Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 1999

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale,

DESCOURS (Charles)

RAPPORT 58 (98-99), Tome I - COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

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Table des matières

• TRAVAUX DE LA COMMISSION
  • I. AUDITION DE MME MARTINE AUBRY,
    MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ
    ET DE M. BERNARD KOUCHNER,
    SECRÉTAIRE D'ÉTAT À LA SANTÉ
  • II. AUDITIONS
    • A. AUDITION DE M. PIERRE JOXE, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES
    • B. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS (CNAMTS)
    • C. AUDITION DE M. BERNARD CARON, PRÉSIDENT DE L'AGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE (ACOSS)
    • D. AUDITION DE M. FRANÇOIS DE PAILLERETS, PRÉSIDENT DE LA CONFÉRENCE NATIONALE DE LA SANTÉ
    • E. AUDITION DE M. EDMOND MALINVAUD, PROFESSEUR HONORAIRE AU COLLÈGE DE FRANCE
    • F. AUDITION DE JEAN-FRANÇOIS CHADELAT, INSPECTEUR GÉNÉRAL DES AFFAIRES SOCIALES
• AVANT-PROPOS
• PREMIÈRE PARTIE
  -
  ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX
  • I. LES LOIS DE FINANCEMENT : UN INSTRUMENT PERFECTIBLE
    • A. AMÉLIORER LE CONTENU DES LOIS DE FINANCEMENT
      • 1. Clarifier les enjeux des lois de financement
        • a) Une confusion entre des soldes tendanciels et des soldes corrigés par la loi de financement
        • b) Deux dispositions normatives difficiles à apprécier
        • c) Des objectifs de dépenses et de recettes votés par le Parlement, mais ne constituant pas un équilibre
        • d) L'utilisation de comptes hétérogènes
        • e) Un discours consacré quasi exclusivement aux comptes du régime général
      • 2. Compléter l'information du Parlement
        • a) Un " vert " loi de financement apparaît nécessaire
        • b) Le calendrier d'examen de la loi de financement devra tenir compte de l'évolution du calendrier d'examen de la loi de finances
        • c) La proposition d'un véritable débat d'orientation sur le financement de la sécurité sociale dans le cadre du débat d'orientation budgétaire
    • B. ASSURER LA TRANSPARENCE DES COMPTES
      • 1. Améliorer le suivi de la loi de financement
        • a) Il est nécessaire de relancer la réforme comptable
        • b) La réforme comptable devrait permettre l'élaboration de tableaux de bord et de suivi incontestables
      • 2. Assainir les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale
        • a) L'Etat employeur
        • b) Les exonérations de cotisations
        • c) Les remboursements de prestations
        • d) Les charges de trésorerie
        • e) Le régime des fonctionnaires
        • f) La question du BAPSA
  • II. LE BILAN D'APPLICATION DES DEUX PREMIÈRES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE : LE RETOUR À L'ÉQUILIBRE DES COMPTES EST FRAGILE
    • A. LA RÉFORME DU FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET LA CROISSANCE RETROUVÉE EXPLIQUENT LA TENDANCE D'UN RETOUR À L'ÉQUILIBRE DES COMPTES SOCIAUX
      • 1. L'évolution de la structure du financement de la sécurité sociale
        • a) L'évolution sur les recettes de l'ensemble de la sécurité sociale
        • b) L'évolution sur les recettes du régime général
      • 2. L'effet des mesures de redressement des deux premières lois de financement
        • a) La substitution CSG/cotisations d'assurance maladie est complexe
        • b) Le bilan financier de la substitution CSG/cotisations est difficile à déterminer
        • c) Le bilan financier de l'ensemble des mesures de redressement apparaît quasiment impossible
      • 3. Les recettes seront supérieures en 1998 aux prévisions de l'an dernier
      • 4. Une réduction des déficits sociaux
        • a) La réduction des déficits sociaux s'explique par une progression des recettes supérieure à celle des dépenses
        • b) Le régime général en 1997
        • c) Le régime général en 1998
    • B. SEULE LA MAÎTRISE DES DÉPENSES PERMET DE TENIR DURABLEMENT L'ÉQUILIBRE DES COMPTES SOCIAUX
      • 1. Le bilan 1997 : des objectifs de dépenses stricts sont réalisables
        • a) Les objectifs de dépenses ont été atteints
        • b) La progression de l'ONDAM a été respectée
        • c) Les frais de gestion des branches du régime général ont pu être contenus
      • 2. Le bilan 1998 : " l'année gâchée "
        • a) Les objectifs de dépenses ont été dépassés
        • b) Le régime général en 1998 : les recettes supplémentaires ne compensent pas entièrement les dépenses supplémentaires
  • III. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT POUR 1999 : LE GOUVERNEMENT SE CONTENTE D'ENGRANGER LES FRUITS DE LA CROISSANCE SANS PRÉPARER L'AVENIR
    • A. LES INCERTITUDES ÉCONOMIQUES MENACENT LA PRÉVISION D'UN ÉQUILIBRE GLOBAL DU RÉGIME GÉNÉRAL EN 1999
      • 1. Les prévisions économiques du Gouvernement sont optimistes
        • a) Les certitudes : un environnement international perturbé et difficilement prévisible
        • b) L'économie française : une reprise constatée dès 1997
        • c) Les hypothèses retenues pour 1999 : une croissance de la masse salariale exagérée
      • 2. Les effets d'un retournement de conjoncture économique sur les finances sociales
        • a) Le rappel historique de 1993 - 1996
        • b) Les effets possibles d'une moindre croissance sur les comptes sociaux en 1999
      • 3. L'évolution tendancielle montre un équilibre global de la sécurité sociale, qui n'est pas atteint par toutes les branches du régime général
        • a) Evolution tendancielle des objectifs de dépenses et de recettes
        • b) Evolution tendancielle des comptes du régime général
    • B. LES MESURES PROPOSÉES PAR LE GOUVERNEMENT
      • 1. Les mesures correctives sur l'équilibre tendanciel ont un impact très limité
        • a) Régime général
        • b) Prévisions de recettes et objectifs de dépenses
      • 2. La politique gouvernementale laisse planer une incertitude de plus sur l'équilibre des comptes
        • a) La loi d'orientation et d'incitation relative à la réduction du temps de travail
        • b) Les emplois-jeunes
      • 3. L'absence de réformes structurelles
        • a) La réforme des cotisations patronales est enlisée par l'accumulation de " diagnostics "
        • b) Le financement du déficit structurel de la branche vieillesse n'est pas assuré
        • c) Le financement de la couverture maladie universelle n'est pas défini
        • d) Le " dispositif permanent de financement des services d'aide aux personnes " n'est pas présent dans le projet de loi initial
        • e) La question de l'affectation des excédents du régime général est esquissée dans des termes inquiétants
    • C. LES ORIENTATIONS DE VOTRE COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
• DEUXIÈME PARTIE
  -
  ASSURANCE MALADIE
  • I. LES SEULES DÉCISIONS IMPORTANTES DU GOUVERNEMENT EN 1998 : DES PÉNALITÉS FINANCIÈRES POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ, SANCTIONS DE SON PROPRE IMMOBILISME
    • A. L'OBJECTIF 1997, POURTANT RIGOUREUX, A ÉTÉ RESPECTÉ
    • B. LA DÉCLINAISON D'UN OBJECTIF 1998 PLUS GÉNÉREUX
      • 1. Un préalable à la répartition de l'ONDAM 1998 : les corrections apportées à l'ONDAM 1997
      • 2. La définition de l'objectif de soins de ville
        • a) L'objectif de dépenses médicales
        • b) Les autres dépenses des soins de ville
      • 3. Le montant des dépenses autorisées des établissements de santé financés par dotation globale
        • a) L'encadrement national des dépenses
        • b) Les dotations régionalisées
        • c) La gestion de la dotation régionale et l'élaboration des budgets hospitaliers
      • 4. L'objectif quantifié national des cliniques privées
      • 5. L'objectif de dépenses des établissements médico-sociaux
    • C. LE DÉRAPAGE DES DÉPENSES EN DÉBUT D'ANNÉE ET LES SANCTIONS FINANCIÈRES PRISES PAR LE GOUVERNEMENT
      • 1. La forte augmentation des dépenses de soins de ville durant les quatre premiers mois de l'année
      • 2. Des sanctions décidées unilatéralement par le Gouvernement
        • a) Les chirurgiens-dentistes
        • b) Les radiologues
        • c) L'industrie pharmaceutique
      • 3. L'assurance maladie placée devant le fait accompli
      • 4. La publication du règlement conventionnel minimal
    • D. L'ONDAM 1998 NE DEVRAIT PAS ÊTRE RESPECTÉ
  • II. UNE POLITIQUE DES SOINS DE VILLE QUI SE RÉSUME À DES CONTRIBUTIONS FINANCIÈRES À LA CHARGE DES PROFESSIONNELS
    • A. MÉDECINE DE VILLE : LE GOUVERNEMENT FAIT LE CHOIX D'UNE MAÎTRISE EXCLUSIVEMENT COMPTABLE DES DÉPENSES
      • 1. Le Gouvernement ne parvient pas à dialoguer avec les médecins
      • 2. Des choix politiques périlleux : l'exemple de la politique de régulation de la démographie médicale
      • 3. Le projet de loi de financement, en instituant des lettres-clés flottantes et des reversements collectifs, multiplie les outils de régulation purement comptables des dépenses médicales
    • B. PHARMACIE : LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE VEUT METTRE FIN À LA POLITIQUE CONVENTIONNELLE DU MÉDICAMENT
      • 1. La politique conventionnelle du médicament et les principaux enjeux de la politique du médicament
      • 2. Au lieu d'améliorer la politique conventionnelle du médicament et de la rendre attractive pour les entreprises, le Gouvernement, avec le concours de l'Assemblée nationale, semble pour l'instant vouloir lui ôter toute crédibilité
  • III. HÔPITAL : SILENCE ! LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE EST MUET SUR L'HÔPITAL PUBLIC, QUI CONSTITUE POURTANT L'ENJEU PRINCIPAL POUR L'AVENIR DU SYSTÈME DE SANTÉ ET DE L'ASSURANCE MALADIE
    • A. MALGRÉ L'URGENCE DES ENJEUX, LE GOUVERNEMENT " FAIT DE LA PROSPECTIVE "
      • 1. Un an et demi après son entrée en fonctions, le Gouvernement... met en place des groupes de travail sur l'hôpital
      • 2. Il ne met pas à profit les résultats des études qu'il a lui-même demandées : ainsi, le dossier des praticiens hospitaliers n'a fait l'objet d'aucune décision malgré une réflexion préalable de qualité
      • 3. Les instruments créés par l'ordonnance du 24 avril 1996 ne sont utilisés qu'avec retard
    • B. IL NE DONNE PAS L'IMPULSION NÉCESSAIRE À L'ADAPTATION DE L'HÔPITAL PUBLIC AUX BESOINS DE LA POPULATION
      • 1. Le Gouvernement semble avoir oublié pendant plusieurs mois de publier les décrets relatifs au fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux
      • 2. Au lieu d'augmenter les dotations du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, le Gouvernement veut les réduire en 1999.
      • 3. L'objectif de dépenses hospitalières pour 1999 : des marges qui semblent plus destinées à financer des mesures salariales qu'à adapter l'hôpital
• ANNEXE
  -
  ASSURANCE MALADIE
  LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES
  PAR LE RAPPORTEUR