DEUXIÈME PARTIE
-
ASSURANCE MALADIE
Après les bons résultats de 1997 qui sont
à
inscrire à l'actif de la réforme Juppé, l'ONDAM 1998,
pourtant peu rigoureux, ne sera pas respecté.
Il faut voir dans cet échec les effets de l'immobilisme du Gouvernement
en matière de santé et d'assurance maladie, que votre rapporteur
avait dénoncé lors de l'examen du projet de loi de financement de
la sécurité sociale pour 1998.
Il est en effet regrettable que les premières décisions du
Gouvernement, entré en fonctions au printemps 1997, aient
été prises au mois de juillet 1998.
Il est également regrettable que ces décisions se soient
résumées à des pénalités financières
infligées aux professionnels et aux industriels de santé,
sanctionnant un dérapage des dépenses que, par son abstention,
voire par certaines déclarations ministérielles, le Gouvernement
avait contribué à favoriser.
Il est enfin regrettable que ces décisions aient été
prises par le seul Gouvernement, qui a ainsi placé l'assurance maladie
devant le fait accompli, et l'a mise dans une position délicate face aux
professionnels de santé.
Pour 1999, le projet de loi de financement présente deux
caractéristiques majeures :
- pour la médecine de ville et le secteur pharmaceutique, il se
résume, dans une large mesure, à la définition de
contributions à la charge des professionnels et des
établissements, véritables " usines à gaz "
instituant une maîtrise purement comptable des dépenses ;
- il est totalement muet en ce qui concerne l'hôpital. Le
Gouvernement ne donne aucune impulsion particulière pour
accélérer la mise en place des outils prévus par les
ordonnances, qu'il ne conteste pourtant pas, et choisit des orientations
financières peu incitatives à l'adaptation du tissu
hospitalier.
I. LES SEULES DÉCISIONS IMPORTANTES DU GOUVERNEMENT EN 1998 : DES PÉNALITÉS FINANCIÈRES POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ, SANCTIONS DE SON PROPRE IMMOBILISME
L'an
dernier, dans son rapport sur le projet de loi de financement de la
sécurité sociale, votre commission avait dénoncé le
relâchement de la politique de maîtrise des dépenses de
l'assurance maladie, le Gouvernement se contentant de constater
l'évolution des dépenses plutôt que de chercher à la
maîtriser. Elle avait également critiqué l'attentisme dont
faisait preuve le Gouvernement dans la mise en oeuvre des réformes de la
sécurité sociale introduites par les ordonnances d'avril 1996 sur
l'hôpital et la médecine de ville.
Les résultats, malheureusement, ne se sont pas fait attendre.
L'année 1998 se caractérise en effet par un important
dérapage des dépenses : malgré les sanctions
financières prises au mois de juillet, il est à craindre que
l'ONDAM 1998 ne soit pas respecté.
A. L'OBJECTIF 1997, POURTANT RIGOUREUX, A ÉTÉ RESPECTÉ
L'ONDAM
1997 avait été fixé à 600,2 milliards de
francs par la première loi de financement de la sécurité
sociale, en progression de 1,7 % par rapport à 1996. Il avait
été réparti en fixant un taux d'évolution identique
aux dépenses des médecins, des hôpitaux et des cliniques :
seul le secteur médico-social s'était vu autoriser une
progression supérieure. Selon la Commission des comptes de la
sécurité sociale, cet objectif a été
respecté, le taux d'évolution des dépenses n'ayant
été que d'1,5 % par rapport aux réalisations de
l'année 1996.
Les
dépenses des médecins généralistes
ont
très faiblement progressé et sont demeurées en
deçà du montant des dépenses autorisées, avec un
écart de 565 millions de francs. Cette somme a donc fait l'objet
d'un reversement aux médecins, d'un montant de 9.000 francs par
médecin, au printemps de l'année 1998. Le respect de l'objectif
s'est également traduit par une revalorisation tarifaire du C intervenue
au mois d'avril 1998.
L'objectif de
dépenses des médecins spécialistes
,
cependant, n'a pas pu être respecté, ni pour les honoraires
(+ 1,8 % réalisé pour 1,4 % autorisé), ni
pour les prescriptions (+ 1,2 % réalisé pour 0,5 %
autorisé). Les médecins spécialistes ont choisi de ne pas
reverser une somme correspondant à la fraction de l'écart total
prévue par la réglementation (140 millions de francs au
titre des honoraires et 10 millions de francs à celui des
prescriptions ; ils ont préféré que leur objectif de
dépenses pour 1998 soit réduit de cette somme.
Les
établissements de santé sous dotation globale
, dont
l'objectif 1997 s'élevait à 233 milliards de francs ont, à
160 millions de francs près, respecté leur objectif.
L'objectif de
dépenses du secteur médico-social
a
été dépassé de 200 millions de francs. En
revanche, les
dépenses des cliniques privées
(40,6 milliards de francs) ont été inférieures
d'1,3 milliard de francs à l'objectif.
ONDAM
Objectif et réalisations 1997
|
milliards de francs |
1996
|
1997
|
1997
|
Evolution 97/96 |
|
Objectif national hors marge de manoeuvre |
590,4 |
600,0 |
599,5 |
1,5 % |
|
I. Métropole |
577,3 |
586,8 |
585,9 |
1,5 % |
|
I.1. Soins de ville |
256,6 |
261,8 |
261,3 |
1,8 % |
|
I.2. Versements aux établissements |
320,7 |
325,0 |
324,6 |
1,2 % |
|
I.2.1. Etablissements sanitaires |
243,0 |
242,8 |
243,5 |
0,2 % |
|
I.2.1.1. Etablissements sanitaires sous DG |
230,9 |
233,2 |
233,4 |
1,1 % |
|
I.2.1.2. Autres établissements sanitaires |
11,3 |
8,9 |
9,5 |
ns |
|
I.2.1.3. Honoraires du secteur public |
0,7 |
0,7 |
0,6 |
ns |
|
I.2.2. Médico-social |
39,3 |
40,2 |
40,4 |
2,8 % |
|
I.2.2.1. Médico-social (E.I. - A.H.) |
27,0 |
27,3 |
27,5 |
1,9 % |
|
I.2.2.1. Médico-social (personnes âgées) |
12,4 |
12,9 |
13,0 |
4,6 % |
|
I.2.3. Cliniques privées |
38,4 |
41,9 |
40,6 |
5,9 % |
|
II. Ressortissants français à l'étranger |
0,9 |
0,8 |
0,9 |
1,9 % |
|
III. Prestations DOM |
12,3 |
12,4 |
12,7 |
3,2 % |
|
Marge de manoeuvre résiduelle |
0,0 |
0,2 |
0,0 |
|
|
Objectif national |
590,4 |
600,2 |
599,5 |
1,5 % |
Source : direction de la sécurité sociale (DEFF-BES)