B. LA DÉCLINAISON D'UN OBJECTIF 1998 PLUS GÉNÉREUX
L'objectif national de dépenses de l'assurance maladie a été fixé, par la loi de financement de la sécurité sociale, à 613,8 milliards de francs, soit une progression de 2,27 % par rapport à l'objectif 1997 qui a été respecté : il s'agissait donc d'une progression " nette " autorisée, à la différence du scénario attendu pour 1999.
1. Un préalable à la répartition de l'ONDAM 1998 : les corrections apportées à l'ONDAM 1997
Tant
pour apprécier la réalisation de l'ONDAM 1997 que pour cadrer
l'ONDAM 1998, les chiffres de 1997 ont fait l'objet d'un retraitement
justifié par l'évolution des règles relatives aux
dépenses et à leur suivi : les objectifs de dépenses 1998
devaient en effet être calculés, non par rapport aux
dépenses réellement réalisées, mais par rapport
à l'ONDAM 1997.
Ce rebasage a concerné tous les postes de dépenses. Il s'est
traduit par :
- la prise en compte des conséquences du basculement des anciens
établissements à prix de journée préfectoral sous
régime contractuel, à la suite des ordonnances d'avril 1997 ;
- le rebasage prévu par l'accord tripartite entre l'Etat,
l'assurance maladie et les cliniques privées ;
- la mise en conformité du périmètre des statistiques
avec les champs des objectifs de dépenses des médecins. En
particulier, les dépenses relatives aux prothèses internes, qui
avaient été comptabilisées à tort dans les
statistiques 1996, ont été retirées en 1997. De
même, le système statistique actuel n'ayant qu'imparfaitement
permis d'isoler les dépenses d'antirétroviraux des statistiques
de suivi, les dépenses retenues pour le constat ont été
minorées d'un montant équivalent à l'estimation que l'on
pouvait faire des dépenses d'antirétroviraux liquidées
comme celles de médicaments ordinaires ;
- la prise en compte de l'incidence des règles de ventilation
statistique et de l'amélioration de la qualité des
données. En effet, les prescriptions dont le prescripteur n'est pas
codé sont ventilées selon des règles qui diffèrent
d'un régime à l'autre, et qui peuvent avoir une incidence sur le
taux d'évolution des dépenses lorsque la masse des prestations
non ventilées décroît, ce qui a été le cas en
1997. Ces améliorations statistiques ont permis de mieux rendre compte
de la réalité des faits.
Enfin, conformément aux engagements pris dans l'avenant à la
Convention d'objectif et de gestion, l'impact des décisions de l'Etat
survenant en cours d'année et susceptibles d'augmenter les
dépenses médicales a été neutralisé : les
dépenses observées ont été minorées de
50 millions de francs pour tenir compte des conséquences de la
modification transitoire du mode de calcul de la marge des officines et de
l'autorisation qui a été accordée aux industriels
d'écouler leurs stocks de médicaments
revignettés.
2. La définition de l'objectif de soins de ville
A la
suite de la publication de la loi de financement pour 1998, un avenant à
la convention entre l'Etat et la CNAMTS a, conformément aux dispositions
de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale,
défini l'objectif soins de ville, qui comprend, pour les risques
maladie, maternité, invalidité et accidents du travail :
- la rémunération des soins dispensés en cabinet de
ville ou en établissements privés par les professions
médicales, les auxiliaires médicaux, les directeurs de
laboratoires, ainsi que ceux délivrés par les praticiens
exerçant à l'hôpital public ;
- les dépenses résultant de l'exécution des
prescriptions des professions médicales délivrées en ville
;
- les prestations en espèces, à l'exclusion des
indemnités journalières maternité et des rentes d'accident
du travail ;
- et les forfaits scanners et IRM exécutés en ville.
Le montant de cet objectif a été fixé à
267,5 milliards de francs pour l'ensemble des régimes d'assurance
maladie. L'avenant annuel précise que le suivi de sa réalisation
sera effectué à partir des résultats de la CNAMTS, de la
MSA, de la CNMSS, du régime des mines et de celui de la SNCF, dont les
dépenses de soins de ville représentent 98 % des
dépenses tous régimes.
L'Etat et la CNAMTS ont prévu que, si des décisions
étaient prises, en cours d'année, par les pouvoirs publics pour
des raisons de santé publique graves et imprévues, il pourrait
être procédé à leur évaluation et, le cas
échéant, à une modification de l'avenant.
a) L'objectif de dépenses médicales
Le
périmètre de cet objectif a été défini par
l'annexe annuelle à la convention d'objectifs et de gestion.
Il comprend les dépenses suivantes :
ANNEXE
A L'AVENANT ANNUEL
DE LA CONVENTION D'OBJECTIFS ET DE GESTION
Le
champ de l'objectif de dépenses médicales
1.
Il concerne les dépenses présentées au
remboursement hors dépassement engendrées par l'activité
des médecins libéraux, pour tous les régimes et pour les
trois risques (maladie, maternité, accidents du travail).
Ces dépenses sont ventilées en honoraires et prescriptions des
généralistes, honoraires et prescriptions des spécialistes.
Les forfaits scanner et IRM sont inclus dans les honoraires des médecins
spécialistes.
La population de médecins libéraux est constituée des
médecins exerçant libéralement :
- soit à leur cabinet ou au domicile du malade,
- soit dans des établissements d'hospitalisation privée,
- soit à l'hôpital pour ceux qui disposent d'un secteur
privé à l'hôpital.
2. L'objectif des dépenses médicales ne concernant que
les médecins libéraux, un certain nombre de dépenses sont
exclues du champ :
- Les dépenses correspondant à des honoraires et des
prescriptions qui ne sont pas liées à l'activité des
médecins libéraux : honoraires et prescriptions des sages-femmes,
des dentistes et des médecins exerçant en centres de
santé,
prescriptions des médecins hospitaliers publics.
- Les dépenses prises en charge par des associations :
. forfaits de soins à domicile,
. forfaits de soins courants et de sections de cure médicale
des
établissements pour personnes âgées,
. dotations de soins de long séjour,
. forfaits de réadaptation fonctionnelle,
. forfaits de dialyse à domicile,
. insuffisance respiratoire chronique gérée par les
associations.
- Les dépenses n'engageant pas la responsabilité des
médecins libéraux :
. les prestations en espèces maternité,
. les rentes accidents du travail.
- Les dépenses résultant de la prescription par les
médecins libéraux des médicaments antirétroviraux,
des médicaments visés à l'article 1.2 du présent
avenant (médicaments actuellement réservés à
l'usage hospitalier dont le statut pourrait être modifié en cours
d'année), des prothèses internes et des produits d'origine
humaine.
3. Les postes statistiques concernés par le champ défini
ci-dessus sont donc, pour les trois risques (maladie, maternité,
accident du travail) :
- HONORAIRES
. consultations
. visites
. actes en K, KE
. actes en KC, KCC (à compter de son entrée en vigueur) et
forfaits chirurgie
. actes en SPM
. actes en Z, ZN
. actes en P
. honoraires de surveillance
. forfaits d'accouchement
. frais de déplacement des médecins
. forfaits thermaux
. autres honoraires
. forfaits scanner
. forfaits IRM
. rémunération forfaitaire annuelle au titre du
médecin référent
- PRESCRIPTIONS
. actes en SFI
. frais de déplacement des sages-femmes
. actes en AMI, AIS
. actes en AMC, AMK
. actes en AMO, AMY, AMP
. frais de déplacements des auxiliaires médicaux
. médicaments
91(
*
)
. actes en B
. actes en KB, PB, TB
. TIPS, dont :
- accessoires et pansements
- optique
- orthopédie
. cures thermales
. frais de transport des malades
. indemnités journalières maladie et accidents du travail
Sera également incluse dans le champ défini ci-dessus, toute
nouvelle lettre-clé (ou tout autre mode de rémunération)
qui serait le cas échéant créée au cours de
l'année 1998.
L'Etat et la CNAMTS sont convenus que les médicaments
antirétroviraux et les médicaments réservés
à l'usage hospitalier, mais dont le statut pourrait changer en 1998, qui
n'entrent pas dans le périmètre de l'objectif, feront l'objet
d'un suivi spécifique de façon à pouvoir déduire
les dépenses y afférent du montant des dépenses
médicales 1998.
Le montant de l'objectif des dépenses médicales a ensuite
été établi par les dispositions conventionnelles relatives
aux médecins généralistes et aux médecins
spécialistes.
Elles ont respectivement prévu :
|
|
Dépenses remboursables |
Taux de remboursement |
Dépenses remboursées |
||
|
|
Objectif 1997 " rebasé " |
Evolution 1998/1997 |
Objectif 1998 |
|
Objectif 1998 |
|
Omnipraticiens |
180.456 |
1,8 % |
183.704 |
0,780.047 |
143.375 |
|
Honoraires |
36.729 |
1,8 % |
37.391
|
0,76.941 |
28.769
|
|
Prescriptions |
143.727 |
1,8 % |
146.313 |
0,78.329 |
114.606 |
|
Spécialistes |
81.205 |
1,6 % |
82.517 |
0,83.245 |
68.691 |
|
Honoraires |
49.352 |
1,6 % |
50.149
|
0,84.272 |
42.262
|
|
Prescriptions |
31.852 |
1,6 % |
32.368 |
0,81.653 |
26.429 |
Si
l'objectif applicable aux médecins spécialistes a
été calculé sur une base de progression de 1,8 %, il a
ensuite été réduit du montant du reversement au titre de
1997 : il a donc été fixé à 1,6 %.
Le règlement conventionnel applicable aux médecins en l'absence
de convention médicale, pris par arrêté du 10 juillet 1998,
n'a pas modifié les objectifs des médecins
généralistes et spécialistes à la suite de
l'annulation des deux conventions médicales par le Conseil
d'Etat.
b) Les autres dépenses des soins de ville
Ainsi
que l'indique l'annexe b au présent projet de loi, ces autres
dépenses, qui s'élèvent à 55,4 milliards de
francs, comprennent essentiellement :
- les soins dentaires et les honoraires des sages-femmes, encadrés
par deux objectifs nationaux prévisionnels ;
- les prescriptions exécutées en ville mais prescrites par
d'autres prescripteurs que les médecins libéraux (essentiellement
les médecins hospitaliers). Ces prestations sont, pour partie,
encadrées par les objectifs quantifiés nationaux s'imposant aux
professionnels prescrits (infirmières,
masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes,
biologie, transports).
En fait, les parties conventionnelles n'ont, pour la plupart des professions,
pas fixé d'objectif pour 1998.
Il s'agit notamment :
- des chirurgiens-dentistes ;
- des infirmières,
- des masseurs-kinésithérapeutes,
- des orthophonistes.
3. Le montant des dépenses autorisées des établissements de santé financés par dotation globale
L'article L. 174-1 du code de la sécurité
sociale
prévoit que sont financés par dotation globale :
- les établissements publics de santé ;
- les établissements de santé privés à but non
lucratif admis à participer à l'exécution du service
public hospitalier ;
- les établissements de santé à but non lucratif
ayant opté pour ce mode de financement.
a) L'encadrement national des dépenses
L'article L. 174-1-1 du code de la sécurité
sociale dispose que, chaque année, les ministres de la santé, de
la sécurité sociale, du budget et de l'économie
déterminent, en fonction de l'ONDAM voté par le Parlement :
- l'objectif provisionnel de dépenses des établissements
visés à l'article L. 174-1 ;
- et, corrélativement, le montant total annuel des dépenses
hospitalières prises en compte pour le calcul de la dotation globale et
des tarifs de prestations de ces établissements.
Est en effet encadré un montant global correspondant à l'ensemble
constitué par la dotation globale et les produits de l'activité
hospitalière (tickets modérateurs, forfaits journaliers, etc.).
Tableau de passage des versements de l'assurance maladie
(ONDAM)
aux dépenses hospitalières
autorisées
|
|
|
Dépenses d'assurance maladie |
|
Dépenses hospitalières encadrées* |
|
|
|
|
|
|
|
Parlement |
|
Objectif
national de dépenses d'assurance maladie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ministère |
|
Objectif
prévisionnel d'évolution des dépenses des
établissements prises en charge par l'AM (versements sous forme de DG)
:
|
|
Montant
total annuel des dépenses hospitalières (prises en compte pour le
calcul de la DGF et des tarifs)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Répartition en dotations régionales |
|
|
|
|
|
|
|
A R H |
|
Arrêté fixant le montant de la dotation globale annuelle et les tarifs de prestations |
|
Ventilation de la dotation régionale entre les établissements |
Estimation de la structure des recettes
* Dépenses encadrées : total classe 6 - recettes issues des
activités subsidiaires.
Ainsi, un arrêté du 6 janvier 1998 a fixé à
238,3 milliards de francs (+ 2,2 %) l'objectif
prévisionnel des dépenses d'assurance maladie (résultant
de l'ONDAM), et à 253,3 milliards de francs (+ 2 %) le
montant total des dépenses encadrées prises en compte pour le
calcul de la dotation globale.
b) Les dotations régionalisées
Puis une
circulaire du 16 décembre 1997 a délégué aux
directeurs d'agences régionales de l'hospitalisation les dotations
régionalisées, déterminées en fonction du taux
d'évolution de 2 %.
Ce taux se décompose en :
0,59 % de mesures nationales, constituées essentiellement par
la mise en oeuvre de l'accord salarial dit " Zucarelli " dans la
fonction publique hospitalière ;
1,41 % d'évolution des dotations régionalisées.
Ce taux couvre la reconduction des moyens et le financement de mesures
spécifiques, telles que :
- le basculement de la cotisation maladie sur la CSG ;
- le recrutement d'emplois-jeunes ;
- le recrutement de praticiens adjoints contractuels ;
- le plan de lutte contre les infections nosocomiales ;
- le développement de la formation médicale continue.
Selon la circulaire du 16 décembre précitée, les
dotations régionalisées ont été réparties en
fonction de deux critères :
- un critère de besoins théoriques fondé sur les taux
de recours à l'hospitalisation appelé critère de la
" population hospitalisable " ;
- un critère d'efficience économique mesuré à
travers la valeur moyenne du point ISA produite par le programme de
médicalisation des systèmes d'information (PMSI).
Selon ladite circulaire,
" pour chaque région est
calculée une dotation cible. Cette cible est établie, pour les
activités de médecine, chirurgie et obstétrique hors
enseignement et recherche (MCO), pour moitié à partir du premier
critère, la valeur du ratio " dépenses hospitalières
par habitant hospitalisable dans le secteur public " et pour moitié
à partir du second critère, la valeur moyenne nationale du point
ISA. S'agissant des activités " hors MCO " (soins de suite,
psychiatrie, sujétions particulières comme le SMUR ou les
écoles, activité d'enseignement et de recherche), la cible est
calculée entièrement à partir de la valeur moyenne
nationale du ratio " dépenses hospitalières par habitant
hospitalisable dans le secteur public ".
" Les données 1996 sur les valeurs de point ISA ont
été utilisées pour le calcul de la
péréquation. La durée théorique de
résorption complète des inégalités de ressources,
sur la base de ce modèle, a été fixée à
16 ans.
" Les données relatives à la population hospitalisable
tiennent compte des dernières données démographiques
disponibles, c'est-à-dire les estimations démographiques
réalisées par l'INSEE pour 1995 et les enquêtes de
morbidité de 1990 et 1993. D'autre part, elles intègrent les
patients hospitalisés pour une durée inférieure à
24 heures, pour une IVG ou une séance de dialyse, ainsi qu'en soins
de suite et de réadaptation.
" Le ratio " population hospitalisable " pour la part
correspondant au secteur public est ensuite déterminé en deux
temps. Dans un premier temps, est calculée une population hospitalisable
de la région, au vu de la taille et de la structure de sa population, et
du recours aux soins hospitaliers observé au niveau national pour chaque
tranche d'âge. Dans un deuxième temps, la population
hospitalisable régionale est répartie entre le secteur public
(établissements publics, privés participant au service public
hospitalier et anciens prix de journée préfectoraux basculant en
financement par dotation globale) et le secteur privé (les autres
établissements) dans l'attente des résultats du PMSI sur le
secteur privé. La répartition s'effectue au prorata du nombre
d'entrées observées dans la région dans les
établissements des deux secteurs.
" Par ailleurs, en réponse aux observations formulées
notamment par le Haut Comité de la Santé Publique, il a
été tenu compte pour la première fois des patients
soignés résidant dans une autre région. Toutefois, seule
une partie des flux de patients entre régions peut être
considérée comme légitime au regard de
considérations géographiques (bassins de population),
économiques (production de soins hospitaliers à moindre
coût) ou d'organisation hospitalière (recours à des
spécialités très coûteuses et nécessitant une
qualification particulière). Le calcul des dotations cibles prend donc
en compte la moitié de ces flux, tels qu'ils ressortent de l'application
Pampers de la CNAMTS (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés). Les dotations régionales de dépenses
hospitalières pour 1998 permettent ainsi de financer des soins à
la population effectivement accueillie par les établissements de
santé de la région. "
Afin de permettre une adaptation progressive des structures
hospitalières des régions qui apparaissent comme les mieux
dotées, un niveau minimum d'évolution des dotations
régionalisées a été fixé à
0,35 %, règle dont ont bénéficié les
régions Ile-de-France et Corse.
Les taux d'évolution des dotations régionales, aux termes de la
circulaire du 7 janvier 1998 qui les a notifiés à titre
définitif, ont été fixés entre 0,35 %
(Ile-de-France et Corse) et 2,55 % (Poitou-Charentes) pour la
métropole, soit une moyenne de 1,41 %.
Les départements d'outre-mer ont bénéficié de
progressions beaucoup plus significatives, entre 2,61 % pour la Martinique
et 3,06 % pour la Guyane.
Au total (métropole + DOM), le taux moyen de progression des dotations a
été de 1,44 %.
c) La gestion de la dotation régionale et l'élaboration des budgets hospitaliers
La
circulaire du 16 décembre 1997 prévoit que "
les
règles de gestion de la dotation régionale, bien que reposant sur
le principe de l'annualité budgétaire, doivent s'inscrire dans
une perspective à moyen terme, à l'aide d'instruments, notamment
le PMSI, qu'il importe d'utiliser avec méthode
".
A l'opposé, la circulaire prévoit aussi un étalement
infra-annuel de l'allocation des ressources, en raison d'une
délégation, par l'administration centrale, en cours d'exercice,
de certaines dotations spécifiques. En effet, le coût de certaines
mesures nationales telles que la hausse des traitements de la fonction
publique, ne peut pas être connu
ex ante
.
On a donc :
- une dotation régionalisée, fixée par la circulaire ;
- une dotation régionale, qui est la somme de la dotation
régionalisée et des enveloppes correspondant aux mesures
nationales qui seront déléguées en cours d'année
(à hauteur de + 0,59 % en moyenne en 1999).
Parmi les outils dont disposent les directeurs d'agences pour répartir
leur dotation, le PMSI est utilisé depuis deux ans. La circulaire du
16 décembre précitée définit les
modalités de cette utilisation :
"
Le PMSI ne saurait être considéré, au regard de
l'objectif de correction des inégalités entre
établissements, comme un instrument exclusif dont la technicité
autoriserait une application universelle et mécanique pour la
détermination des budgets. Les informations fournies par le PMSI doivent
ainsi toujours être croisées avec d'autres données,
notamment celles issues de l'analyse budgétaire classique, sans omettre
des référents plus généraux que sont
l'activité et la place de l'établissement dans le secteur et la
région
.
" Par ailleurs, il y a lieu de tenir compte d'une marge d'incertitude
sur les valeurs du point ISA (indice synthétique d'activité)
pouvant résulter notamment des coefficients de variation des coûts
des groupes homogènes de malades (GHM) tels que les a calculés
l'étude nationale de coûts, aux contraintes de
l'établissement sur le plan architectural (structure pavillonnaire,
monobloc) ou au poids des charges fixes dans certains établissements
justifiant une analyse particulière (cas des charges sociales dans les
établissements privés). Il y a lieu d'être
particulièrement attentif aux causes d'une sous-activité
temporaire (due par exemple à une opération de restructuration)
se traduisant par une forte valeur du point ISA.
" Il convient également de porter attention au développement
de thérapies substitutives lourdes dans certains établissements
de santé (par exemple l'orthopédie au détriment de
l'arthroplastie ou la chirurgie cardiaque au détriment de la pose de
pacemakers) dont la finalité première serait de gonfler le nombre
de points ISA produits. De même, il convient de veiller à ce que
des activités comme la chirurgie ambulatoire ne voient pas leur
développement freiné, du fait d'une application
défavorable du critère PMSI. Des mécanismes correcteurs,
incitatifs au développement de ces activités, pourront
être, au cas par cas, contractualisés avec des
établissements ayant développé ce type d'activité.
L'orientation donnée aux dépenses devra ainsi répondre au
souci premier de satisfaire les besoins de santé. Il faut ainsi
préciser que la politique d'organisation des soins hospitaliers permet
de dégager trois priorités pour les prochaines années.
Elles concernent la chirurgie ambulatoire et les alternatives à
l'hospitalisation, la cancérologie et l'accueil des urgences.
" Une fois les inégalités de moyens clairement
identifiées, il convient cependant de se montrer constant, d'un exercice
à l'autre, dans l'application des mécanismes de correction
budgétaire. Il n'apparaît ainsi pas nécessaire de corriger,
chaque année, la position relative de chaque établissement au
gré des fluctuations marginales de sa valeur du point ISA, sauf si
celle-ci faisait apparaître des écarts importants résultant
d'une évolution significative des pathologies prises en charge.
" Il convient à cet égard de préciser que les
régions dont la valeur du point se révèle sensiblement
inférieure à la moyenne nationale, et qui sont donc normalement
appelées à bénéficier d'un
rééquilibrage favorable, ne sauraient se considérer comme
exonérées de l'exigence d'une répartition plus
équitable, au sein même de leur dotation, des ressources
financières entre les établissements, le principe de la
référence à l'efficience demeurant fondamental y compris
pour les régions moins bien dotées.
" Il faut cependant souligner que ce rééquilibrage des
ressources entre établissements ne saurait être l'objectif
exclusif de la gestion des dotations régionales. Les moyens
complémentaires alloués aux régions devront ainsi
être prioritairement affectés à la satisfaction des besoins
de santé de la population. L'emploi de ces crédits
complémentaires devra ainsi être soigneusement ciblé et
motivé
".
La gestion de ces éléments, par les directeurs d'agences
régionales, s'insère dans le calendrier d'élaboration des
budgets hospitaliers, qui est le suivant :
- au 30 juin, élaboration d'un rapport d'orientation ;
- avant le 15 octobre, délibération du conseil
d'administration sur le budget, présenté par groupes fonctionnels
;
- formulation des observations de l'autorité administrative
(directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation) dans les
45 jours ;
- réponse de l'établissement aux observations du directeur
de l'agence régionale dans les 15 jours ;
- décision du directeur de l'agence régionale de
l'hospitalisation fixant définitivement le montant des autorisations de
dépenses et les prévisions de recettes dans un délai de
30 jours, à compter de la publication de la loi de financement de
la sécurité sociale.
En 1998, tous les budgets ont ainsi pu être approuvés avant le
23 janvier, laissant les hôpitaux fonctionner seulement pendant un
mois avec une dotation globale provisoire.
4. L'objectif quantifié national des cliniques privées
L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée a apporté
une modification importante aux modalités de fixation de l'objectif
quantifié national (OQN) de l'hospitalisation privée.
D'une part, alors que le montant annuel des frais d'hospitalisation à la
charge de l'assurance maladie était, depuis la loi du 31 juillet
1991, défini par accord tripartite entre l'Etat, les caisses et les
fédérations des cliniques privées, il est désormais
fixé, en application de la loi de financement de la
sécurité sociale, par le Gouvernement. Pour 1998, il a
été fixé à 38,7 milliards de francs, soit une
progression de 1,85 % par rapport à l'objectif 1997.
Il faut ajouter à ce montant de dépenses celui des
établissements à prix de journée préfectoral
désormais dans le champ conventionnel, et les établissements ou
prestations hors OQN.
Au total, le montant autorisé des dépenses des cliniques a
été fixé, pour 1998, à 41,8 milliards de
francs.
Une seconde modification résulte de l'ordonnance du 24 avril
1996 : elle se traduit par une régionalisation très
progressive.
En 1998, elle a conduit à la détermination d'une enveloppe de
190 millions de francs prélevée sur l'OQN. Elle a
été décomposée en deux sous-ensembles :
- une enveloppe dite " efficience " d'un montant de
57 millions de francs, qui a pour objectif de tenir compte des premiers
résultats du PMSI privé pour rééquilibrer la
tarification des cliniques privées ;
- une enveloppe dite " contrats " dotée de
133 millions de francs destinée à financer les objectifs
prioritaires des contrats d'objectifs et de moyens qui seront conclus entre les
ARH et les cliniques avant le 31 décembre 1998.
Cette enveloppe constitue le moyen, pour les agences régionales de
l'hospitalisation, de pouvoir accompagner des opérations dans le secteur
privé s'inscrivant dans la logique de recomposition du tissu
hospitalier, et de mise en place de complémentarités, voire de
coopérations entre hospitalisation publique et hospitalisation
privée.
5. L'objectif de dépenses des établissements médico-sociaux
L'objectif de dépenses du secteur médico-social, qui ne s'intégrait pas encore, pour l'année 1998, dans un mécanisme de régulation des dépenses, a été fixé à 41,5 milliards de francs pour 1998. Cette augmentation correspond à une progression de 2,4 % pour les établissements hébergeant des personnes handicapées et de 4,7 % pour ceux qui accueillent des personnes âgées.