C. LES ORIENTATIONS DE VOTRE COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
Face
à ce constat, et tout en considérant que le Parlement devra
tôt ou tard revoir la copie du projet de loi de financement pour 1999, la
commission avance un certain nombre de propositions qui seront
développées dans les trois rapports sectoriels (assurance
maladie, famille et assurance vieillesse).
•
Pour l'utilisation des marges disponibles à
l'adaptation de l'offre de soins
La commission estime, comme le Conseil d'administration de la CNAMTS, qu'il
convient d'utiliser les marges disponibles pour adapter l'offre de soins,
plutôt que de se contenter d'accompagner l'évolution des
dépenses. Aussi, propose-t-elle de réduire d'un milliard de
francs le montant de l'ONDAM, et d'affecter ces crédits à
l'accompagnement social des opérations de restructuration
hospitalières.
Par ailleurs, inquiète des annonces gouvernementales en la
matière, la commission a choisi de déterminer, pour cette
année, dans la loi le numerus clausus des médecins : il sera
fixé au même niveau qu'en 1998.
•
Pour la mise en place de mécanismes de régulation des
dépenses simples, médicalisés et efficaces
En matière de
régulation des dépenses
médicales
, le dispositif de reversements en vigueur, issu des
ordonnances Juppé, posait problème. Alors que le Gouvernement
souhaite aller jusqu'au bout de la régulation comptable et collective
que ce dispositif comportait, la commission propose au contraire d'aller
jusqu'au bout de l'individualisation de la responsabilité des
médecins à laquelle il faisait aussi appel.
Ainsi, tirant les leçons du passé, elle veut instituer un
mécanisme simple, médicalisé et efficace de maîtrise
des dépenses. Collectivement organisé par les partenaires
conventionnels, il laisse les médecins maîtres de
déterminer les conditions d'exercice de leur responsabilité
individuelle.
Garantissant le respect des objectifs tout en organisant l'amélioration
des pratiques médicales individuelles et collectives, il répond
au double souci de favoriser la qualité des soins dont
bénéficient les français et d'en limiter le coût.
Il tourne le dos aux usines à gaz comptables inventées par le
projet de loi.
Très attachée à améliorer les conditions de la
maîtrise des dépenses pharmaceutiques
et le bon usage des
médicaments dans des conditions compatibles avec le développement
industriel, de la recherche et de l'emploi, la commission refuse
d'entériner la mort de la politique conventionnelle du médicament
inscrite dans le projet de loi. Elle veut au contraire améliorer cette
politique conventionnelle en renforçant ses exigences pour les
laboratoires dans le cadre d'un objectif opposable de dépenses
pharmaceutiques défini annuellement par le gouvernement en fonction de
l'ONDAM.
Elle ne rejette pas le principe de la taxation proposée par le projet de
loi, ni son assiette, ni son taux, mais veut en faire un instrument
encourageant les entreprises à accepter une régulation
conventionnelle sérieuse.
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Pour un projet cohérent et complet sur les
retraites
Ayant pris acte de la mesure " symbolique " que constitue la
création d'un fonds de réserve pour les retraites par
répartition, la commission juge inutile de " faire semblant ",
comme le fait le projet de loi, d'attribuer à ce fonds un embryon de
ressources, de peaufiner la composition d'un Comité de surveillance ou
de préciser les régimes bénéficiaires.
Alors même que restent parfaitement indéterminés à
la fois la nature des " vraies " ressources qui l'alimenteront et qui
devront se chiffrer en centaines de milliards de francs, l'affectation de ces
fonds, leur mode et leur horizon de placement ou enfin les modalités de
gestion qui devront être cohérentes tant avec l'origine des
ressources qu'avec l'objectif des emplois.
En revanche, elle considère que la mise en place d'un tel fonds de
réserve relève, à l'évidence, d'un
texte
d'ensemble, cohérent et complet
, incluant des mesures permettant de
faire cesser les déficits d'aujourd'hui, de clarifier la situation des
régimes spéciaux et de définir un véritable
régime des fonctionnaires de l'Etat.
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Pour un traitement équitable de la branche famille
La commission estime que la situation financière excédentaire de
la branche famille ne justifie aucunement de nouvelles économies :
elle rejette en conséquence le décalage de la majoration
d'âge pour les allocations familiales qui n'a aucun fondement au regard
des objectifs de la politique familiale.
Afin de souligner
le poids des charges indues
pesant sur la branche
famille au titre des prestations qu'elle gère pour le compte de l'Etat,
la commission propose un abattement d'un milliard de francs sur les frais de
gestion de la CNAF au titre de la gestion et du contrôle du RMI.
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Pour l'affirmation sans ambiguïté de la compensation
intégrale des exonérations de cotisations
La commission propose de réaffirmer solennellement le principe,
posé par la loi du 25 juillet 1994, de la compensation intégrale
pour la sécurité sociale des exonérations de charges
sociales postérieures à cette loi. Ce principe est l'un des
fondements de la clarification indispensable des relations et des
responsabilités entre l'Etat et les régimes sociaux.
La commission s'oppose à la remise en cause de ce principe
, que
ce soit pour :
- les exonérations de cotisations dans le cadre d'incitation
à la réduction du temps de travail, au nom d'une prétendue
" neutralité " de la mesure ;
- les dispositifs, antérieurs à 1994 et donc non
compensés, que le Gouvernement proroge au-delà de leur
échéance en les modifiant, telle l'exonération des charges
liée à l'embauche d'un premier salarié ; la commission
estime qu'il y a novation juridique et donc compensation intégrale de
ces nouvelles exonérations en application de la loi de 1994 ;
- les dispositifs, également antérieurs à la loi de
1994, dont le taux d'exonération est fortement majoré, telle
l'exonération portée de 30 % à 100 % pour les
associations d'aide à domicile ; la commission considère qu'elles
doivent être compensées à hauteur de la majoration du taux
d'exonération.
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Pour une vraie taxe de santé publique sur les tabacs
Attachée aux objectifs de la politique de santé publique, la
commission propose de convertir la majoration du taux de la taxe sur les
tabacs, introduite par l'Assemblée nationale, mais, en l'état,
sans affectation précise sinon au " pot commun " du budget
général, en une " taxe de santé publique "
directement affectée à la CNAM.
•
Pour un projet de loi de financement rectificatif tirant les
conséquences d'un projet initial incertain
La commission des Affaires sociales considère que le Gouvernement,
conformément à la loi organique, serait bien inspiré de
soumettre au Parlement, à la fin du printemps, un projet de loi de
financement rectificatif de la sécurité sociale pour 1999 :
- tirant, d'une part, les conséquences sur les équilibres de
la sécurité sociale des réformes urgentes que le
Gouvernement renvoie au premier semestre de l'année prochaine :
mesures structurelles indispensables dans le domaine des retraites dont la
commission considère qu'elles doivent intervenir dès le
début de 1999, projet de loi instituant une couverture maladie
universelle dont le dépôt doit intervenir avant la fin de
l'année, réforme de l'assiette des cotisations employeurs sur
laquelle le Gouvernement annonce qu'il arrêtera sa position dans les
semaines qui viennent ;
- faisant le point, d'autre part, sur l'évolution des
dépenses et des recettes au vu, notamment, de l'évolution de la
conjoncture ; la commission considère qu'il ne serait guère
acceptable qu'une nouvelle fois le Parlement ne soit saisi d'une dérive
des comptes qu'à l'occasion de la seule ratification en fin
d'année d'un décret majorant le plafond de recours à
l'emprunt par les régimes de sécurité sociale.
•
Pour une réflexion sur l'évolution des lois de
financement
Abordant l'examen de la troisième loi de financement depuis la
réforme constitutionnelle de 1996, la commission constate que cette
réforme constitue un progrès considérable et l'amorce
d'une évolution profonde ; elle constate également que cet
instrument est perfectible. Elle entend, en conséquence, constituer un
groupe de travail chargé de proposer une amélioration de la
présentation des lois de financement et, au-delà d'une
multiplication vaine des annexes, de la qualité et de la
cohérence des informations fournies au Parlement.
Cette réflexion, à laquelle la commission entend associer
étroitement l'ensemble des acteurs de la loi de financement, conduira au
dépôt d'une proposition de loi.