- L'ESSENTIEL
- I. LA SÉCURITÉ SOCIALE A
DÉSORMAIS UNE PLACE PRÉPONDÉRANTE DANS LE FINANCEMENT DES
ORGANISMES ET FONDS SANITAIRES
- II. UNE PROCÉDURE BUDGÉTAIRE
DÉROGATOIRE LAISSANT UNE PLACE AMOINDRIE AU PARLEMENT
- III. RÉFORMER LA PROCÉDURE
BUDGÉTAIRE DES OFFROB POUR UNE DÉCISION PLUS DÉMOCRATIQUE
ET UNE GESTION PLUS EFFICACE
- I. LA SÉCURITÉ SOCIALE A
DÉSORMAIS UNE PLACE PRÉPONDÉRANTE DANS LE FINANCEMENT DES
ORGANISMES ET FONDS SANITAIRES
- LISTE DES RECOMMANDATIONS
- LISTE DES PRINCIPAUX SIGLES
- AVANT-PROPOS
- I. LES OFFROB : UN ENSEMBLE
HÉTÉROCLITE DONT LE FINANCEMENT A CONNU UN MOUVEMENT DE
SOCIALISATION INACHEVÉ
- A. LA SÉCURITÉ SOCIALE, PAR SES
BRANCHES MALADIE, AT-MP ET AUTONOMIE, A UN RÔLE DE FINANCEMENT DES
ORGANISMES SANITAIRES
- B. DEPUIS 2015, UN MOUVEMENT DE SOCIALISATION DU
FINANCEMENT DES ORGANISMES SANITAIRES EST À L'oeUVRE
- 1. Un financement des organismes sanitaires
initialement réparti entre l'État et la sécurité
sociale
- 2. Le transfert de subventions auparavant
portées par l'État à la sécurité
sociale : une dynamique structurante depuis 2015
- a) Les subventions accordées par
l'État à sept organismes sanitaires ont été
transférées à la sécurité sociale depuis
2015
- b) Ces transferts ont été
justifiées par le Gouvernement par une volonté de simplifier et
de rendre plus cohérent le financement des Offrob
- c) Pourtant, certains transferts ont
résulté en une complexification du mode de financement
- d) Des transferts unilatéraux
- e) La cohérence de certains transferts peut
être remise en question
- (1) Le cas de l'EHESP
- (2) Le cas du CNG
- (3) Le cas de Santé publique France
- a) Les subventions accordées par
l'État à sept organismes sanitaires ont été
transférées à la sécurité sociale depuis
2015
- 3. En conséquence, le recul de la place de
l'État dans le financement des organismes sanitaires
- a) L'État continue de soutenir diverses
agences disposant de missions sanitaires mais non financées par la
sécurité sociale, via divers programmes budgétaires
- b) L'État n'est toutefois plus un financeur
significatif des Offrob, à l'exception de l'Oniam
- c) Par conséquent, le programme 204,
qui portait principalement les dotations de l'État aux Offrob, semble
avoir perdu sa raison d'être
- a) L'État continue de soutenir diverses
agences disposant de missions sanitaires mais non financées par la
sécurité sociale, via divers programmes budgétaires
- 4. Le CNG, l'EHESP et la HAS ont également
connu une révision de leurs modalités de financement dans le sens
d'un renforcement de la place de l'assurance maladie dans leurs recettes
- 1. Un financement des organismes sanitaires
initialement réparti entre l'État et la sécurité
sociale
- C. LES SUBVENTIONS DE LA SÉCURITÉ
SOCIALE AUX AGENCES ET FONDS QU'ELLE FINANCE REPRÉSENTENT DES MONTANTS
IMPORTANTS ET EN FORTE AUGMENTATION
- 1. Les subventions de la sécurité
sociale en faveur des Offrob représentent des montants de plusieurs
milliards d'euros, exceptionnellement élevés depuis la crise
sanitaire liée à l'épidémie de covid-19
- a) L'effort total des régimes obligatoires
de base en faveur des Offrob a atteint 6,7 milliards d'euros en 2022,
dont 2,6 milliards de transferts pérennes
- (1) Les subventions exceptionnelles au
bénéfice de Santé publique France liées à la
gestion de la crise sanitaire liée à l'épidémie de
covid-19
- (2) Les subventions exceptionnelles au
bénéfice de l'ANS dans le cadre du Ségur de la
santé
- (3) En 2022, l'effort pérenne de la
sécurité sociale au bénéfice des Offrob atteint
2,6 milliards d'euros
- b) Le financement des Offrob par les
régimes obligatoires de base atteint 3,2 milliards d'euros en 2023,
soit 1,3 % de l'Ondam fixé en PLFSS pour 2023
- c) Le financement des Offrob repose principalement
sur la branche maladie
- a) L'effort total des régimes obligatoires
de base en faveur des Offrob a atteint 6,7 milliards d'euros en 2022,
dont 2,6 milliards de transferts pérennes
- 2. Les montants de subvention versés par
les régimes obligatoires de base sont en nette augmentation depuis dix
ans
- 3. La question de la compensation des subventions
transférées à la sécurité sociale
- 4. Le pilotage des dotations par le fonds de
roulement et l'inflation devraient avoir un effet haussier sur le soutien des
régimes obligatoires de base aux Offrob
- 1. Les subventions de la sécurité
sociale en faveur des Offrob représentent des montants de plusieurs
milliards d'euros, exceptionnellement élevés depuis la crise
sanitaire liée à l'épidémie de covid-19
- A. LA SÉCURITÉ SOCIALE, PAR SES
BRANCHES MALADIE, AT-MP ET AUTONOMIE, A UN RÔLE DE FINANCEMENT DES
ORGANISMES SANITAIRES
- II. LA SÉCURITÉ SOCIALE, UN
FINANCEUR IMPORTANT VOIRE MONOPOLISTIQUE OCCUPANT UNE PLACE SOUVENT MARGINALE
DANS LA GOUVERNANCE DES OFFROB
- A. SI LA PART DE LA SUBVENTION DE LA
SÉCURITÉ SOCIALE DANS LES RECETTES DES OFFROB VARIE, LA
SÉCURITÉ SOCIALE EST SOUVENT UN FINANCEUR IMPORTANT, VOIRE
MONOPOLISTIQUE
- B. LA SÉCURITÉ SOCIALE NE JOUE QU'UN
RÔLE MARGINAL DANS LA GOUVERNANCE DE LA PLUPART DES OFFROB, VOIRE NE
SIÈGE MÊME PAS DANS LES INSTANCES
- 1. Malgré son importance dans les recettes
des Offrob, la sécurité sociale est souvent peu, voire pas
représentée dans leur gouvernance
- 2. Le mouvement de socialisation du financement
des Offrob ne s'est pas accompagné d'une modification dans la
gouvernance des organismes
- 3. Les GIP entre l'État et l'Uncam :
une fiction juridique ne dénotant pas d'une réelle
communauté de moyens
- 4. L'État exerce un contrôle de fait
sur la majorité des Offrob
- 1. Malgré son importance dans les recettes
des Offrob, la sécurité sociale est souvent peu, voire pas
représentée dans leur gouvernance
- C. CELA FAIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
UN FINANCEUR AVEUGLE
- A. SI LA PART DE LA SUBVENTION DE LA
SÉCURITÉ SOCIALE DANS LES RECETTES DES OFFROB VARIE, LA
SÉCURITÉ SOCIALE EST SOUVENT UN FINANCEUR IMPORTANT, VOIRE
MONOPOLISTIQUE
- III. UN FINANCEMENT SOCIAL JUGÉ
OPÉRATIONNEL ET FLEXIBLE PAR LES OFFROB, MAIS MANQUANT DE PILOTAGE ET DE
TRANSPARENCE
- A. UN FINANCEMENT OPÉRATIONNEL ET
FLEXIBLE
- B. UNE PROCÉDURE TROP ANNUALISÉE ET
MANQUANT DE TRANSPARENCE
- C. CERTAINES AGENCES DÉPLORENT UN
FINANCEMENT INSUFFISANT
- 1. Le sixième sous-objectif de l'Ondam, une
enveloppe fermée pilotée indépendamment des besoins
- 2. Des insécurités liées au
pilotage par le fonds de roulement
- 3. Le financement des nouvelles missions n'est pas
systématique
- 4. Un plafond d'emplois jugé contraignant
par certains Offrob
- 5. L'EFS est affecté par divers chocs
exogènes conduisant à une inadéquation entre recettes et
dépenses
- 6. La prise en compte par le pouvoir politique des
besoins de certains opérateurs
- 7. Des situations de financement disparates
- 1. Le sixième sous-objectif de l'Ondam, une
enveloppe fermée pilotée indépendamment des besoins
- A. UN FINANCEMENT OPÉRATIONNEL ET
FLEXIBLE
- IV. L'INSUFFISANCE DE L'INFORMATION PARLEMENTAIRE
ENTOURANT LE FINANCEMENT PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE, UNE MENACE POUR
LA SINCÉRITÉ DE LA BUDGÉTISATION ET POUR
L'ADÉQUATION DES RESSOURCES AUX MISSIONS DES ORGANISMES
CONCERNÉS
- A. UNE INFORMATION PARLEMENTAIRE INSUFFISANTE,
VOIRE INCOHÉRENTE
- 1. Le financement des Offrob échappe
aujourd'hui largement à l'autorisation et au contrôle
parlementaires
- a) Des crédits évaluatifs, et non
limitatifs, qui apparaissent inadaptés à la nature de certaines
subventions
- (1) Contrairement aux crédits
budgétaires, les crédits votés en PLFSS sont des
crédits évaluatifs, qui peuvent être dépassés
sans qu'un PLFRSS n'apparaisse nécessaire
- (2) Le caractère évaluatif des
crédits votés en PLFSS répond à la nature
particulière des dépenses financées
- (3) Certaines subventions aux Offrob étant
de la même nature que les subventions aux opérateurs de
l'État, le caractère évaluatif des crédits semble
peu adapté
- b) Des crédits qui ne font pas tous l'objet
d'un vote explicite en projet de loi de financement de la
sécurité sociale
- (1) La dotation de la sécurité
sociale à quatre des quinze Offrob fait l'objet d'une mention explicite
dans les PLFSS
- (2) Les dotations aux onze autres Offrob ne font
l'objet que d'un vote implicite, sur la base de l'annexe 2 au PLFSS, en
tant que sous-ensemble du sixième sous-objectif de l'Ondam
- (3) La modification par arrêté du
montant de subvention accordé aux Offrob, une limitation au droit
d'information des parlementaires qui ne saurait trouver à s'appliquer en
cas de financement par l'État
- c) Une information insuffisante, voire
incohérente dans l'annexe 2 au PLFSS
- (1) L'absence de justification au premier euro et
la présentation des comptes par fonction de dépenses rendent
insatisfaisante l'information sur l'usage qui est fait des ressources
publiques
- (2) Des erreurs et des incohérences sont
à déplorer dans l'annexe 2 au PLFSS pour 2023
- (3) Dans le cas de l'ANDPC, aucune information n'a
été fournie aux parlementaires sur le montant de la subvention
des régimes obligatoires pour 2023, qui représentera pourtant
plusieurs centaines de millions d'euros
- (4) Une information renseignant insuffisamment sur
la trajectoire de l'évolution des dépenses
- a) Des crédits évaluatifs, et non
limitatifs, qui apparaissent inadaptés à la nature de certaines
subventions
- 2. La débudgétisation des agences
sanitaires a donc eu pour conséquence une limitation de la portée
de l'autorisation parlementaire
- 1. Le financement des Offrob échappe
aujourd'hui largement à l'autorisation et au contrôle
parlementaires
- B. LE CADRE JURIDIQUE DU FINANCEMENT DES OFFROB A
RÉCEMMENT ÉTÉ RÉNOVÉ SANS TOUTEFOIS
RÉPONDRE À L'ENSEMBLE DES ENJEUX
- C. L'INSUFFISANCE DE L'INFORMATION PARLEMENTAIRE
EST PORTEUSE DE RISQUES POUR LA SINCÉRITÉ DE LA
BUDGÉTISATION, POUR L'EFFICIENCE DU FINANCEMENT ET POUR
L'ADÉQUATION DES RECETTES AUX MISSIONS DES OFFROB...
- 1. Des organismes dont l'efficience de la gestion
a pu faire l'objet de réserves dans des rapports passés, sans que
le Parlement ne puisse débattre des contributions
accordées
- 2. L'insuffisance du financement de certains
organismes, auxquels le Parlement ne peut pas attribuer les dotations
adéquates
- 3. L'utilisation de dotations accordées par
la sécurité sociale à Santé publique France pour
abonder des fonds de concours à des programmes du budget de
l'État : une pratique critiquable, à rebours des
principes du droit budgétaire
- 1. Des organismes dont l'efficience de la gestion
a pu faire l'objet de réserves dans des rapports passés, sans que
le Parlement ne puisse débattre des contributions
accordées
- D. ... FACE AUXQUELS UN DÉVELOPPEMENT DE LA
PORTÉE DE L'INFORMATION ET DE L'AUTORISATION PARLEMENTAIRE
APPARAÎT NÉCESSAIRE
- 1. Inscrire dans la loi les dotations aux
Offrob
- 2. Renforcer encore les informations fournies dans
l'annexe 2 au PLFSS
- a) Harmoniser les informations de l'annexe 2 avec
celles du jaune opérateurs
- b) Développer une vision par nature et par
fonction du budget des Offrob
- c) Renforcer la pluriannualité pour
renseigner sur la trajectoire passée et future des comptes des
Offrob
- (1) Une vision rétrospective
nécessaire
- (2) Une vision prospective exigée
organiquement mais non encore respectée
- a) Harmoniser les informations de l'annexe 2 avec
celles du jaune opérateurs
- 1. Inscrire dans la loi les dotations aux
Offrob
- A. UNE INFORMATION PARLEMENTAIRE INSUFFISANTE,
VOIRE INCOHÉRENTE
- I. LES OFFROB : UN ENSEMBLE
HÉTÉROCLITE DONT LE FINANCEMENT A CONNU UN MOUVEMENT DE
SOCIALISATION INACHEVÉ
- EXAMEN EN COMMISSION
- LISTE DES PERSONNES ENTENDUES
ET DES CONTRIBUTIONS ÉCRITES
- ANNEXES
- I. L'AGENCE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE
(SANTÉ PUBLIQUE FRANCE)
- II. LE FONDS POUR LA MODERNISATION ET
L'INVESTISSEMENT EN SANTÉ (FMIS)
- III. LE FONDS DE CESSATION ANTICIPÉE
D'ACTIVITÉ DES TRAVAILLEURS DE L'AMIANTE (FCAATA)
- IV. L'AGENCE DU NUMÉRIQUE EN SANTÉ
(ANS)
- V. LE FONDS D'INDEMNISATION DES VICTIMES DE
L'AMIANTE (FIVA)
- VI. L'AGENCE NATIONALE DU DÉVELOPPEMENT
PROFESSIONNEL CONTINU (ANDPC)
- VII. L'OFFICE NATIONAL D'INDEMNISATION DES
VICTIMES D'ACCIDENTS MÉDICAUX (ONIAM)
- VIII. L'AGENCE NATIONALE DE SÉCURITÉ
DU MÉDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTÉ (ANSM)
- IX. LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
(HAS)
- X. L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE (ABM)
- XI. L'ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES EN
SANTÉ PUBLIQUE (EHESP)
- XII. LE CENTRE NATIONAL DE GESTION (CNG)
- XIII. L'ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DU
SANG (EFS)
- XIV. L'AGENCE TECHNIQUE DE L'INFORMATION SUR
L'HOSPITALISATION (ATIH)
- XV. L'AGENCE NATIONALE D'APPUI À LA
PERFORMANCE (ANAP)
- I. L'AGENCE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE
(SANTÉ PUBLIQUE FRANCE)
- TABLEAU DE MISE EN oeUVRE ET DE SUIVI
DES RECOMMANDATIONS
Dotations de la sécurité sociale : sortir de la logique du financement à l'aveugle
Rapports d'information
Rapport d'information n° 877 (2022-2023), déposé le