Séance du 1er décembre 2023

Mme la présidente. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures.)

Mme la présidente. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

Mme la présidente. L’ordre du jour appelle la discussion en nouvelle lecture du projet de loi, considéré comme adopté par l’Assemblée nationale en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2024 (projet n° 77, rapport n° 84, avis n° 80).

Dans la discussion générale, la parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée auprès du ministre de la santé et de la prévention, chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, nous voici réunis ici pour examiner en nouvelle lecture le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, seconde étape avant l’adoption du budget de notre système de protection sociale.

Ce budget est, je le rappelle, supérieur en volume à celui de l’État. Il contribue chaque jour à financer le fonctionnement de nos hôpitaux et à rembourser nos frais de santé. Il permet que soient versées chaque mois nos prestations de solidarité et nos retraites. Il vise également à investir et à faire face aux grandes transformations démographiques, sociales et environnementales, qui appellent des adaptations indispensables.

Mesdames, messieurs les sénateurs, comme chaque année, l’examen du budget de la sécurité sociale débute par la recherche, dans un contexte donné, d’un équilibre dont l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) est l’expression.

Vous avez déjà débattu de cette question en commission, et je suis bien consciente des réserves exprimées par le Sénat sur les engagements de l’Ondam rectifié pour 2023.

Chacun le sait, le contexte dans lequel nous construisons cet objectif est marqué par une dégradation des comptes de la sécurité sociale, un dynamisme marqué des dépenses de santé et une pression inflationniste qui reste forte.

Pour tenir compte de cette situation, l’Ondam 2023 a été rectifié à hauteur de 2,8 milliards d’euros, ce qui permet d’intégrer notamment la dynamique des soins de ville et les revalorisations salariales destinées à aider les soignants à faire face à la hausse générale des prix.

Cela étant, personne n’a nié que d’autres moyens pourraient être mis en œuvre.

Ainsi, je sais que l’inflation affecte fortement les établissements de santé. Plusieurs d’entre vous m’ont fait part de leurs inquiétudes concernant les hôpitaux de leur territoire. Le Gouvernement sera au rendez-vous : il les accompagnera et leur permettra de supporter les coûts auxquels ils sont confrontés. Avec Aurélien Rousseau, nous nous y sommes engagés devant l’ensemble des fédérations hospitalières et les parlementaires ; je réitère cet engagement aujourd’hui.

Je sais aussi que vous avez exprimé votre désaccord avec la trajectoire exprimée dans l’Ondam pour 2024. Aussi, je vous rappelle que cet Ondam, que vous avez rejeté, et que nous avons rétabli à l’Assemblée nationale, est en hausse de 3,2 % hors dépenses liées à la crise sanitaire. Ce chiffre est bien supérieur à l’inflation prévisionnelle ; il représente un montant de 8 milliards d’euros supplémentaires, qui serviront notamment à mieux rémunérer celles et ceux qui nous soignent au quotidien.

Une augmentation des moyens doit être gagée par de nouvelles mesures de maîtrise de la dépense publique et d’efficience.

En effet, si le déficit de la branche maladie s’élève cette année à près de 10 milliards d’euros, en baisse significative par rapport au déficit de 21 milliards d’euros enregistré en 2022, ce montant reste élevé et rend indispensable la recherche d’une plus grande soutenabilité de nos finances publiques, et ce pour garantir la solidité dans le temps du système de santé et permettre aux mesures de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale de produire leur plein effet dès aujourd’hui.

Notre objectif est de diminuer les dépenses d’environ 3,5 milliards d’euros. Nous l’atteindrons grâce aux efforts de tous et sans pénaliser personne, avec comme maîtres-mots l’efficience, la pertinence et la responsabilisation de chacun.

Nous y parviendrons : en effet, il faut être cohérents avec les ambitions et la trajectoire que nous nous sommes fixées ; il faut également que l’Ondam redevienne progressivement un outil de pilotage – davantage qu’un outil de validation – qu’il conviendra de mieux maîtriser. Le Gouvernement est particulièrement attentif à cette ambition plus large qu’il partage – je le sais – avec chacune et chacun d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs.

Pour ce faire, nous continuerons de nous appuyer sur le dialogue, que je qualifierai d’exigeant et de responsable, engagé avec le Sénat. Je sais en effet que, malgré nos points de désaccord, nous nous rejoignons tous sur la nécessité de soutenir le système de santé et de protéger nos concitoyens.

Mesdames, messieurs les sénateurs, il n’est pas nécessaire d’être d’accord sur tout pour faire confiance, débattre, construire et avancer.

En revanche, ce qui est indispensable – c’est un point sur lequel nous ne transigerons pas –, c’est la confiance permise par la transparence.

Pour atteindre ses objectifs en matière de maîtrise des dépenses, le Gouvernement s’est toujours ouvert aux députés et aux sénateurs sur les différentes mesures qu’il envisageait, y compris celles au sujet desquelles la réflexion est toujours en cours.

Je pense bien entendu au travail que nous menons autour de la question de la participation forfaitaire et des franchises.

Ce point a déjà été largement évoqué dans le débat public et parlementaire. Et, comme le ministre Aurélien Rousseau s’y est engagé, les représentants de la Nation seront informés de manière transparente. J’en veux pour preuve le maintien par le Gouvernement, dans le texte qui vous est soumis aujourd’hui – vous pouvez le constater par vous-mêmes –, de l’amendement de Mme la rapporteure Corinne Imbert, qui tend à faire en sorte que les projets de modifications réglementaires à ce sujet soient présentés aux commissions des deux assemblées avant l’adoption du décret.

Nous avons toujours assumé nos positions, et nous veillerons à ce qu’un débat démocratique et institutionnalisé puisse se tenir sur cette question. C’est essentiel pour les parlementaires, mais aussi pour les assurés, qui sont les premiers concernés.

Doter notre système de santé et de protection sociale d’un budget est une étape indispensable. Mais le travail ne s’arrête pas là.

La soutenabilité que j’évoquais se bâtit tout au long de l’année.

Au-delà de la problématique des franchises, nous devons dès maintenant engager ou poursuivre un certain nombre de travaux, sans attendre le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, afin de conforter nos efforts en termes de maîtrise des soins de ville et de mieux lutter contre la fraude.

Je sais combien tous les groupes parlementaires – je pense en particulier à Élisabeth Doineau, Bernard Jomier, Nathalie Goulet, mais aussi à bien d’autres – sont attachés au développement rapide d’outils de soutenabilité à la fois efficaces et justes.

Je pense évidemment aux rendez-vous non honorés ; c’est une question qui a été discutée ici comme à l’Assemblée nationale. Si ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n’est pas le meilleur vecteur législatif pour agir le plus efficacement, je m’engage à ce que nous travaillions pour aboutir à des avancées concrètes, notamment dans le cadre de la négociation conventionnelle.

L’accès aux soins et la prévention sont des sujets essentiels, qui ne se limitent pas au présent projet de loi. Cependant, le texte a permis de « cranter » plusieurs avancées tangibles, qui seront mises en place très rapidement.

Je tiens à en mentionner quelques-unes – la liste n’est pas exhaustive : les rendez-vous de prévention, qui seront généralisés dès le mois de janvier, la réforme de la tarification à l’activité (T2A), qui devrait se déployer rapidement, ou des actions plus ciblées, comme l’activité physique adaptée (APA), une mesure que je défends personnellement et que le Sénat a contribué à introduire dans ce texte par voie d’amendement.

Dans ce domaine, le travail se poursuit : je pense bien sûr à la commission mixte paritaire sur la proposition de loi dite Valletoux, qui se réunira dans les prochains jours, et sur laquelle nous pensons, Aurélien Rousseau et moi-même, qu’un accord est non seulement possible, mais aussi souhaitable, si l’on veut que la loi produise rapidement ses effets.

Je me réjouis également que les négociations conventionnelles avec les médecins libéraux aient pu reprendre dans une dynamique positive ; j’espère également qu’elles redémarreront prochainement avec les pharmaciens.

Je pense enfin à la mise en œuvre du grand plan en faveur de l’accès aux soins que j’ai eu l’occasion de présenter cet été, et dont certains résultats sont déjà visibles.

Il s’agit de mesures et de solutions très concrètes : 4 000 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), 10 000 assistants médicaux, 100 médicobus, une couverture intégrale de la population grâce aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). À terme, ces dispositifs permettront à près de deux millions de patients supplémentaires d’avoir accès à un médecin.

Je ne reviendrai pas sur le « paquet médicament », mais je tiens, là encore, à replacer ces dispositions dans un contexte plus général.

Je rappelle notamment que, sous l’impulsion d’Aurélien Rousseau, une charte de bonnes pratiques a été signée mercredi dernier par l’ensemble des acteurs de la chaîne du médicament – industriels, dépositaires, grossistes-répartiteurs, pharmaciens d’officine et hospitaliers –, afin que les Français ne soient pas la variable d’ajustement d’un système qui s’est dérégulé, alors que les stocks existent.

Nous continuons également d’investir structurellement dans notre souveraineté industrielle et cherchons à renforcer notre attractivité dans le secteur des produits de santé.

Mesdames, messieurs les sénateurs, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale répond, je le crois, à l’aspiration des Français à maintenir un système de protection sociale équitable, ambitieux et pérenne.

En tout état de cause, il faut doter notre pays d’un budget et notre sécurité sociale de moyens. Le résultat des discussions budgétaires n’est ainsi pas à envisager comme une fin en soi, mais comme un préalable essentiel à la poursuite du travail.

J’ai évoqué plusieurs chantiers, mais il y en a bien d’autres. Je sais par exemple que vous êtes nombreux à vous investir dans la lutte contre la financiarisation du système de santé ou à agir pour renforcer notre politique en matière de santé mentale et de santé des femmes.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 constitue un socle solide sur lequel nous pourrons continuer à avancer avec réalisme et détermination. (Mme Véronique Guillotin applaudit.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure générale. (Applaudissements au banc des commissions. – M. Olivier Henno applaudit également.)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, après l’échec de la commission mixte paritaire, l’Assemblée nationale a discuté du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale en nouvelle lecture.

Les modalités d’examen du texte par l’Assemblée nationale ont été proches de celles de l’année dernière, puisque le Gouvernement a recouru à l’article 49, alinéa 3, de la Constitution sur la quasi-totalité des articles. Les députés n’ont en effet débattu que de l’article liminaire et de la première partie.

Bis repetita placent, en quelque sorte.

Toutefois, contrairement à ce qui fut le cas l’an dernier, les apports du Sénat à ce texte, bien qu’insuffisants, ne sont pas négligeables ; on pourrait même dire que c’est mieux.

D’un point de vue quantitatif, sur les près de 300 amendements adoptés par le Sénat, un peu plus de la moitié ont survécu dans le texte considéré comme adopté par l’Assemblée nationale. À titre de comparaison, seulement un peu plus d’un amendement du Sénat sur trois avait été conservé l’an passé.

Du fait du recours à l’article 49.3 à l’Assemblée nationale, le Sénat est, s’agissant de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, non seulement le véritable lieu du débat parlementaire, mais aussi celui de l’élaboration parlementaire de la loi.

Au-delà des statistiques, il faut évidemment adopter une approche plus qualitative et se pencher sur la nature des principales mesures qui ont été conservées dans ce texte.

Tout d’abord, le Gouvernement a maintenu trois apports du Sénat que l’on peut qualifier de « politiques ».

Premièrement, le Gouvernement a repris, avec une rédaction différente, la mesure qui tend à supprimer les dispositions prévoyant une contribution des régimes complémentaires de retraite au titre de la solidarité financière du système de retraite.

Deuxièmement, comme vous l’avez rappelé, madame la ministre, il a accepté, pour ce qui est de l’assurance maladie, de maintenir la consultation des deux commissions des affaires sociales sur toute modification des montants de la participation forfaitaire ou de la franchise annuelle.

Troisièmement, l’exécutif a accepté de transformer en expérimentation la fusion optionnelle des sections « soins » et « dépendance » des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et des unités de soins de longue durée.

Le Gouvernement a également accepté plusieurs améliorations techniques significatives. J’en mentionnerai deux.

Grâce à l’apport de notre collègue Frédérique Puissat, il a été possible de maintenir le droit d’option accordé aux branches professionnelles pour le recouvrement par les Urssaf de leurs contributions conventionnelles de formation professionnelle et de dialogue social.

Le Gouvernement a en outre accepté, dans le cadre de la disposition définissant les salaires maximaux permettant de bénéficier des « bandeaux famille » et des « bandeaux maladie » en multiples du Smic de 2023 – et non plus du Smic de l’année en cours –, l’inscription dans la loi d’un plancher égal à 2 Smic de l’année en cours.

Certains des principaux apports du Sénat n’ont en revanche été conservés que partiellement.

Ainsi, le Gouvernement est revenu sur la suppression de la neutralisation de l’augmentation des plafonds de compensation de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) aux départements de la prestation de compensation du handicap (PCH) et de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), qui découle du transfert de 0,15 point de contribution sociale généralisée (CSG) de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) à la CNSA. Il a préféré maintenir l’une de ces dispositions, introduite au Sénat, qui prévoit, en 2024, le versement par la CNSA de 150 millions d’euros supplémentaires aux départements pour le financement de l’APA, soit tout de même 100 millions d’euros de moins que ce que prévoyait la mesure que le Sénat avait votée.

Je le précise, mes chers collègues, ceux qui ont déposé des amendements trouveront dans le rapport écrit un tableau retraçant le sort de chacun d’entre eux.

En définitive, il me semble que nous devons tous nous réjouir que le Gouvernement ait accepté de jouer le jeu du débat parlementaire ici, au Sénat.

Toutefois, il était inévitable que des points de désaccord subsistent sur des aspects essentiels du texte, des sujets de dissension qui, pour la plupart, sont d’ailleurs proches de ceux apparus l’année dernière, et qui devraient vraisemblablement subsister année après année.

Voici la liste de quelques-uns de nos principaux désaccords : le caractère à la fois peu réaliste et, paradoxalement, optimiste de la trajectoire financière quadriennale ; le montant de l’Ondam pour 2023 et 2024 ; le refus par le Gouvernement des mesures de régulation ou de renforcement du contrôle du Parlement en cas de dépassement de l’Ondam ; le refus du Gouvernement que le Parlement se prononce sur le montant des dotations que les régimes obligatoires de base de sécurité sociale versent aux fonds, organismes et agences qu’ils subventionnent ; la suppression du transfert, institué par le Sénat, de 2 milliards d’euros de recettes de la branche maladie vers la branche famille, en conséquence du transfert de charge équivalent voté dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Par ailleurs, le texte rétablit la possibilité pour le Gouvernement de réduire par arrêté, et ce dès 2023 et sans plafonnement, la compensation à l’Unédic du dispositif de réduction dégressive des contributions patronales d’assurance chômage. La proposition du Sénat d’instituer une phase d’expérimentation pour la période 2025-2027 en vue d’affiner la réforme du financement des activités de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) des hôpitaux n’a, quant à elle, pas été retenue.

Il est donc temps de constater que la poursuite de la navette ne servirait plus à grand-chose, d’autant que le Gouvernement recourra très probablement une nouvelle fois à l’article 49.3 lors de la lecture définitive et qu’il a déjà clairement indiqué ce qu’il souhaitait retenir de nos propositions.

De ce fait, mes chers collègues, la commission des affaires sociales vous propose d’adopter une motion tendant à opposer la question préalable, afin de marquer nos désaccords sur le fond et sur la méthode. (Applaudissements au banc des commissions. – M. Vincent Louault applaudit également.)

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, nous voilà réunis pour examiner en nouvelle lecture ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, et pour nous prononcer sur la motion tendant à opposer la question préalable déposée par la commission des affaires sociales.

Nous avons passé toute une semaine à débattre des différentes dispositions de ce projet de loi. Je tiens à saluer la qualité du dialogue que vos collègues du Gouvernement et vous-même avez établi, madame la ministre. Il s’agissait de véritables échanges, au terme desquels il n’est pas scandaleux – je le dis comme membre de l’opposition – que les positions de la majorité l’aient emporté.

Mais – car il y a un « mais » –, comme tout le monde le sait, ce texte a été adopté pour la deuxième année consécutive via l’utilisation de l’article 49.3, une procédure qui, j’y reviendrai, rend inutile, plus encore que les années précédentes, la poursuite de l’examen du texte.

Le débat parlementaire doit être respecté. Ce respect implique que l’on en suive les principes et que l’on cesse de faire croire qu’il existe quand ce n’est pas le cas. Il n’y a donc pas de suspense : le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain votera la motion tendant à opposer la question préalable.

Nous ne pouvons pas continuer à examiner le budget de la sécurité sociale de cette façon. Madame la ministre, vous avez vous-même évoqué les prémices d’un consensus autour de la nécessité de piloter autrement ce budget. Si un accord politique se dessine, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n’en emprunte pas le chemin, tant il s’éloigne des fondements d’un nouveau mode de délibération. C’en est du reste une faiblesse congénitale.

De fait, ce texte se contente de tracer un sillon pour les années à venir, tant à travers son mode d’examen que dans ses tendances structurelles, c’est-à-dire une trajectoire financière qui fait plonger le déficit de la sécurité sociale pour longtemps.

Nous ne pouvons pas continuer ainsi, car les indicateurs de résultats de notre système de santé se dégradent et les acteurs exerçant dans les différents champs de l’offre de soins sont dans des situations désormais très difficiles. Ainsi, les usagers du système de santé, nos concitoyens, n’arrivent plus à accéder à un ensemble de soins, et l’hôpital, tout comme le secteur des soins de ville, est en grande difficulté.

Nous ne pouvons pas allouer 255 milliards d’euros, comme nous le faisons avec ce texte, sans transformer le processus d’attribution.

Dans les départements – j’en ai moi-même visité un certain nombre ces deux dernières années –, les acteurs du système de santé sont conscients des problèmes qui se posent. Ils se rendent bien compte des pénuries, comprennent qu’il est nécessaire de combattre ce phénomène et d’améliorer la répartition des médicaments, mais ils veulent savoir comment les décisions ont été prises.

Or, quand ces décisions sont prises sans concertation avec les acteurs du territoire, professionnels de santé et élus locaux, ils ne comprennent plus et se révoltent contre les pénuries, contre la désorganisation de l’offre de soins, contre son pilotage ultracentralisé, qui, à bien des égards, apparaît technocratique.

Madame la ministre, vous avez à juste titre évoqué un dialogue réel avec le Sénat, mais notre assemblée n’est que le miroir des territoires, la caisse de résonance des élus locaux et des professionnels de santé sur le terrain. Bien entendu, le dialogue avec la Haute Assemblée est indispensable, mais il l’est aussi à un niveau décentralisé. Si un dialogue direct ne s’établit pas, nous ne susciterons que de l’incompréhension et, au fond, du rejet dans les années à venir.

Enfin, permettez-moi de vous dire que l’utilisation à répétition de l’article 49.3 à l’Assemblée nationale fragilise profondément notre démocratie.

D’ailleurs, nous, sénateurs, n’avons jamais été autant sollicités, que ce soit dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale ou du projet de loi de finances, par les organisations professionnelles, associatives, syndicales pour déposer des amendements. C’est la preuve qu’elles ne trouvent plus d’écho à l’Assemblée nationale ; et nous n’avons aucune fierté à en tirer, car c’est un problème pour notre démocratie. À cause de ce déséquilibre, notre assemblée a de plus en plus de mal à respecter les délais qui lui sont impartis pour examiner les textes de loi.

Le Gouvernement doit désormais renoncer à l’article 49.3. Il nous faut poser les bases d’un nouveau contrat politique et, peut-être aussi, redonner la parole au peuple. En tout cas, cessons d’examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale dans de telles conditions.

Mme la présidente. La parole est à Mme Pascale Gruny.

Mme Pascale Gruny. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, les projets de loi de financement de la sécurité sociale se suivent et se ressemblent.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Eh oui !

Mme Pascale Gruny. Une fois de plus, ce sont les dispositions retenues par le seul Gouvernement que nous examinons aujourd’hui.

Je commencerai en évoquant les principaux apports du Sénat retenus dans le texte qui nous est soumis.

Tout d’abord, il faut saluer le maintien de la suppression des dispositions prévoyant une contribution de l’Agirc-Arrco au titre de la solidarité financière du système de retraite, en faveur de laquelle le Sénat avait voté à une large majorité.

Ensuite, nous nous réjouissons de la consultation des commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat sur tout projet de texte réglementaire modifiant les montants de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale.

De même, la mise en place d’une expérimentation avant la généralisation de la réforme du modèle de financement des Ehpad par la fusion des sections « soins » et « dépendance » est appréciable.

Enfin, nous nous félicitons d’avoir rendu possible l’accès à la pension d’orphelin à un plus grand nombre de bénéficiaires.

Après ces quelques notes positives, j’en viens aux mesures qu’avec constance et cohérence, notre groupe a fait adopter, mais qui n’ont pas été reprises par le Gouvernement.

Dans un souci de transparence et de lisibilité des comptes publics, nous avons voté le principe d’une clause de retour devant le Parlement en cas de dépassement de l’Ondam. Comme pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, vous n’avez pas retenu cette mesure, qui aurait permis au Parlement d’exercer sa mission de contrôle.

Jugeant insincère et incohérent l’Ondam pour 2024, le Sénat a supprimé l’article 43. Le Gouvernement l’a rétabli sans surprise, mais à l’identique, sans tenir compte des charges réelles des établissements de santé au regard de l’inflation ni d’une évaluation des dépenses qui pourraient résulter des négociations conventionnelles en cours.

Par ailleurs, pour réaffirmer notre refus de voir le Gouvernement transférer les indemnités journalières pour congé de maternité, nous avons voté le transfert de 2 milliards d’euros de taxe sur les salaires de la branche maladie vers la branche famille.

Alors qu’il est devenu urgent de relancer la politique familiale, mise à mal ces dernières années, vous décidez de lui porter un nouveau coup en privant la branche famille de ces 2 milliards d’euros. Là encore, vous ne nous avez pas suivis, et nous le regrettons vivement.

Parmi les mesures de bon sens que le Gouvernement n’a pas souhaité conserver figurent également le maintien de la prise en compte des horaires atypiques de garde pour les parents travaillant la nuit ou le week-end – c’est vraiment regrettable pour ces familles – ou encore la mesure visant à lutter contre la multiplication des annulations de dernière minute des rendez-vous médicaux.

Vous n’avez pas non plus suivi la voie de la sagesse pour réformer le financement des activités médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), qui représentent pas moins de 75 milliards d’euros.

Après la mise en œuvre complexe – c’est un euphémisme – des réformes de la psychiatrie et des soins médicaux de suite et de réadaptation, le Sénat a considéré qu’il était nécessaire de passer par une phase d’expérimentation pour mieux appréhender les effets de cette réforme, qui pourraient avoir des conséquences préjudiciables sur nos hôpitaux. Vous n’avez pas non plus maintenu cette mesure dans le texte.

Vous avez finalement décidé de mettre en place la substitution des médicaments biologiques similaires dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Alors que cette mesure représente un potentiel d’économies important pour les comptes de la sécurité sociale, votre proposition nous semble moins ambitieuse que celle du Sénat, qui prévoyait une possibilité de substitution pleine et entière de tous les médicaments biosimilaires.

En matière de lutte contre la pénurie de médicaments, le ministre Aurélien Rousseau a déclaré devant notre assemblée, en parlant de la dispensation à l’unité des médicaments, que cette disposition était « un peu déclamatoire ». Cette mesure est en effet très complexe pour les officines, notamment pour des raisons d’organisation matérielle. Surtout, elle semble inefficace dans la plupart des situations où l’on observe des tensions dans l’approvisionnement. Alors, pourquoi l’avoir rétablie ?

Nous regrettons également l’obstination du Gouvernement à vouloir réaffecter une partie des recettes de l’Unédic vers l’apprentissage et Pôle emploi. Alors que la dette du gestionnaire de l’assurance chômage s’élève à 56 milliards d’euros, cette mesure freinera son processus de désendettement.

Nous ne comprenons pas non plus le refus du Gouvernement de mettre en place l’expérimentation d’un dispositif de transition pour les jeunes adultes afin de les sortir des établissements pour enfants et de leur offrir l’accompagnement spécifique dont ils ont tant besoin. Pourtant, le 11 octobre dernier, la ministre des solidarités et des familles s’y est montrée favorable.

Enfin, en matière de lutte contre la fraude, les mesures sont en définitive bien timides et, encore une fois, moins ambitieuses que celles votées par le Sénat.

Pour conclure, au-delà des apports du Sénat qui n’ont pas été retenus, nous sommes très préoccupés par ce PLFSS qui abandonne tout objectif de retour à l’équilibre.

La question des ressources de la branche autonomie se posera très rapidement, dans un contexte de vieillissement de la population et – encore – d’insatisfaction des besoins.

Quant à la branche maladie, nous considérons que la remise à plat de son financement est nécessaire pour ne pas saborder notre système de santé – en très mauvaise santé.

Pour l’ensemble de ces raisons, le groupe Les Républicains votera la motion tendant à opposer la question préalable présentée par la rapporteure générale au nom de la commission des affaires sociales. (Mme la rapporteure générale de la commission des affaires sociales applaudit.)