Audition du Pr Joël MENKES, membre de l'Académie nationale de médecine (mardi 4 décembre 2012)
M. Alain Milon , président . - Mes chers collègues, nous recevons cet après-midi M. le Professeur Joël Menkès, qui a bien voulu venir jusqu'à nous pour faire part de son expérience à la commission d'enquête.
Une publication récente a fait état des réticences qu'inspire au Pr Menkès la diffusion des thérapies non conventionnelles à l'hôpital. Un rapport est d'ailleurs en cours d'élaboration, à l'Académie de médecine, sur le thème des médecines non conventionnelles dans les hôpitaux publics.
Avant de donner la parole à M. Menkès, je précise que la commission d'enquête a souhaité que la réunion d'aujourd'hui soit ouverte au public et à la presse ; un compte rendu en sera publié avec le rapport.
J'attire l'attention du public ici présent qu'il est tenu d'assister à cette audition en silence. Toute personne qui troublerait les débats, par exemple en donnant des marques d'approbation ou d'improbation, sera exclue sur le champ.
Je rappelle à l'attention du Pr Menkès que notre commission d'enquête s'est constituée sur la base du droit de tirage annuel du groupe RDSE, dont M. Jacques Mézard, notre rapporteur, est président.
Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, demander à M. Menkès de prêter serment.
Je rappelle (pour la forme bien sûr) qu'un faux témoignage devant notre commission serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.
Monsieur Joël Menkès, veuillez prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, levez la main droite et dites : « Je le jure ».
M. Joël Menkès . - Je le jure.
A la suite de votre exposé introductif, mon collègue Jacques Mézard, rapporteur de la commission d'enquête, vous posera quelques questions. Puis les membres de la commission d'enquête vous solliciteront à leur tour.
M. Menkès, vous avez la parole.
M. Joël Menkès, membre de l'Académie nationale de médecine . - Il s'agit d'un problème très important, qui doit être maîtrisé pour éviter qu'il ne prenne trop d'ampleur.
L'exercice de la médecine conventionnelle a beaucoup changé : des ordinateurs s'interposent désormais entre médecin et patient, mettant à mal la relation humaniste qui s'instaurait traditionnellement entre eux. La perte de contact et d'écoute qui en découle est considérable : il arrive désormais que des patients soient soignés pendant plusieurs mois sans jamais avoir fait l'objet d'un examen clinique par un médecin, mais sur la foi d'examens multiples et complémentaires réalisés par des appareils ! La médecine progresse de nos jours par des comparaisons entre les effets d'un traitement et ceux d'un placebo, en raisonnant sur des échantillonnages et des statistiques, ce qui, là encore, réduit ou fait disparaître le facteur humain.
Les médecines complémentaires, elles, accordent une grande importance à celui-ci. En acupuncture, par exemple, les effets obtenus dépendent beaucoup de la relation avec le thérapeute. Et la crainte des effets secondaires des médicaments, ou des vaccins, contribue à détourner les patients des traitements conventionnels. Les thérapies complémentaires se présentent comme des médecines douces, naturelles, et offrent une explication à tout. Elles joignent même souvent, pour ainsi dire, le geste au diagnostic, ce qui est un avantage aux yeux de beaucoup de patients.
Pour ma part, je n'ai jamais découragé un patient qui croyait à ce type de traitement d'y avoir recours, pourvu que cela n'interfère pas avec la médecine conventionnelle. Mais j'ai été surpris d'apprendre que ces thérapies, que je considérais comme accessoires, et dont l'efficacité demande encore à être évaluée, faisaient leur entrée à l'hôpital ! On n'a jamais réussi à établir autre chose que l'existence d'une « certaine différence » entre l'effet de ces techniques et celui d'un placebo, malgré de nombreuses publications, qui ont fait elles-mêmes l'objet de méta-analyses... Mais on sait bien que la manière de donner un médicament a déjà beaucoup d'impact : même si la sensibilité à cette composante varie entre les patients, des études de la résonance magnétique fonctionnelle du cerveau montrent que son fonctionnement est modifié par des paroles adressées sur un ton amical.
L'inconvénient des médecines complémentaires, en revanche, peut être sérieux dès lors que des individus s'en servent pour profiter de la faiblesse transitoire d'une personne qui souffre et l'attirer dans un système sectaire. Elles comportent aussi des risques : la pratique de l'acupuncture avec des aiguilles non stérilisées a ainsi conduit à des cas de transmission d'hépatites ou du sida ; et une simple manipulation des cervicales, telle que la pratique l'ostéopathie, peut provoquer des lésions vasculaires qui causent des complications neurologiques - même si c'est extrêmement rare. Surtout, l'application de ces thérapies sans diagnostic médical préalable peut aboutir à des pertes de chance dans le cas de maladies graves : processus tumoraux ou atteintes osseuses par exemple.
Ces thérapies complémentaires faisaient l'objet d'une formation universitaire réservée aux personnels de santé : homéopathie, ostéopathie, médecine manuelle, mésothérapie... Mais l'annonce de la prise en charge de ces pratiques par les hôpitaux universitaires a suscité une grande émotion. L'AP-HP déclare que cela permettra de mieux en évaluer l'efficacité. C'est vrai, mais il faut être vigilant, car dans certains services où les traitements sont difficiles à supporter, où la dépression, l'anxiété, l'angoisse fragilisent les patients, des dérives sont possibles. Un rapport est en cours à l'académie, mais n'a pas encore été validé en assemblée générale. Il portera sur l'ostéopathie, la chiropraxie, l'acupuncture, les traitements manuels, l'hypnose et le taï-chi.
L'hypnose peut avoir une utilité. Je me souviens d'un service de pédiatrie où les enfants arrivaient en hurlant de peur, et où on parvenait à les calmer simplement en leur parlant sur un ton calme, un peu comme ce qu'on voit faire sur scène lors de démonstrations publiques. Cela permettait d'éviter d'utiliser des produits aux effets secondaires indésirables. L'autohypnose fonctionne également, j'en ai moi-même fait l'expérience. Les images obtenues par résonnance magnétique fonctionnelle montrent bien que certaines aires du cerveau s'activent davantage lorsqu'on cherche à attirer l'attention du sujet par ces techniques de répétition. Pour autant, il ne faut pas en faire un traitement habituel dans nos hôpitaux universitaires.
En cancérologie, 40 % des services utilisent des médecines complémentaires. J'ai été surpris d'apprendre qu'il existait une dérive sectaire importante dans ces différentes institutions. Certaines personnes qui pratiquent ce type de « médecines » complémentaires finissent par demander au patient de renoncer à la médecine conventionnelle. Si c'est en fin de parcours, pourquoi pas ? Mais si c'est en début de traitement, c'est très grave. Il faut donc être extrêmement vigilant.
M. Jacques Mézard , rapporteur . - Vous avez mis en évidence un aspect qui nous paraît, au fil des auditions, de plus en plus important : l'importance de l'accueil et de l'écoute qu'on réserve aux malades. Il faut de la science, mais aussi de l'humanisme. La manière dont on écoute un malade et dont on lui parle a une influence importante sur sa réceptivité au traitement. Pour autant, l'entrée dans les hôpitaux publics de médecines complémentaires, vis-à-vis desquelles on ne dispose pas véritablement d'une évaluation cartésienne et qu'on présente toujours comme pouvant être utiles mais jamais comme potentiellement nocives, impose, comme vous l'avez dit, la plus grande vigilance. Comment appréciez-vous le risque que cela fait courir ?
M. Joël Menkès . - La plus mauvaise appellation pour ces pratiques aurait été « médecines douces ». « Médecine alternative » ne convenait pas non plus car quand il y a un traitement efficace il n'y a pas d'alternative, « Médecine non conventionnelle » ne voulait pas dire grand-chose. L'adjectif « complémentaire » était le meilleur. Certaines personnes ont, en effet, besoin d'un soutien en complément du traitement qu'elles suivent.
Ce type de « médecine » était mis à la disposition du public de façon ponctuelle dans certains services, mais sans représentation particulière : le directeur acceptait d'ouvrir une consultation destinée à prendre en charge les malades adressés par le service. Il semble que les choses doivent changer, mais en ce qui concerne l'Assistance publique, dans un premier temps, seuls les personnels médicaux devraient pouvoir exercer ces techniques complémentaires.
Y a-t-il des données factuelles sur l'efficacité de ces traitements ? Il est prouvé que l'ostéopathie peut agir modérément sur certaines douleurs vertébrales. L'ostéopathie crânienne, en revanche, n'a jamais fait la preuve de son efficacité, non plus que celle qui s'attaque à des pathologies intestinales ou gastriques. Nous avons auditionné ce matin le jeune représentant du Syndicat des ostéopathes non médecins - auquel les décrets de 2000 et de 2007 ont ouvert des possibilités. J'ai été surpris de constater que la manière dont ils présentent leur pratique a complètement changé : alors qu'ils la disaient holistique dans les années 2000 - et donc supérieure aux techniques qui ne soignaient que des pathologies d'organe - ils adoptent aujourd'hui une démarche scientifique visant à démontrer son utilité. Ils souhaiteraient bénéficier d'une formation théorique identique à celle des médecins, comme c'est le cas aux Etats-Unis, au lieu des trois mille heures annuelles et des limites imposées en France à leurs activités. Ils se sont rapprochés des chiropracteurs. Cette pratique, inventée aux Etats-Unis au XIX e siècle, consiste à rétablir la bonne santé en agissant sur la sub-luxation des vertèbres, vue comme la cause de tous les maux. En faisant craquer le dos, on remet en place les circuits, ce qui permet à l'énergie de se répandre dans tout l'organisme, qui guérit aussi. Eux aussi souhaitent bénéficier d'une formation qui les mettrait à même de démontrer scientifiquement l'utilité de leur pratique.
Il existe depuis longtemps, au sein des services hospitaliers, des consultations de ce type. On peut donc admettre qu'on en crée ouvertement, mais dans un cadre bien défini : d'abord, en employant des médecins formés à ce type de traitements.
M. Alain Milon , président . - Dans le rapport qui nous a été remis par la directrice de l'AP-HP, trois catégories d'intervenants sont habilités à exercer la médecine complémentaire : les chefs de services et les médecins, mais aussi les associations qui interviennent dans les structures cliniques ou les locaux de l'hôpital dans le cadre d'une convention et à titre gratuit pour les patients, ou bien dans le cadre d'une convention de mise à disposition des locaux du domaine public de l'AP-HP et qui peuvent demander une participation financière aux patients. Ces intervenants pourront exercer leur activité en dehors de l'hôpital mais avec le sceau de l'hôpital !
M. Joël Menkès . - C'est un énorme problème et je trouve ça très contestable. Sortir ces pratiques de l'obscurité en permettant qu'elles soient répertoriées et mieux connues, pourquoi pas ? Mais ouvrir la porte aux hôpitaux me semble dangereux.
M. Jacques Mézard , rapporteur . - Pour résumer : en dehors de l'ostéopathie pour les problèmes vertébraux, aucune de ces pratiques n'a d'efficacité démontrée. Vous paraît-il sain qu'elles puissent être enseignées dans le cadre d'études médicales, et que cet enseignement puisse donner lieu à la délivrance de diplômes universitaires ?
M. Joël Menkès . - De tels diplômes existent depuis longtemps ! Ils ont été surtout développés par une faculté dont le doyen était un grand admirateur de toutes ces pratiques ésotériques. Il est difficile de revenir en arrière à présent qu'il y a une reconnaissance légale. La question est de savoir jusqu'où il faut ouvrir la porte à ces formations complémentaires. Les études de médecine manuelle sont réservées aux médecins, et dans certains cas aux sages-femmes, par exemple pour l'acupuncture. Il n'est pas souhaitable qu'elles soient ouvertes à tous. Ces formations complémentaires ne donnent que la possibilité d'inscrire sur son ordonnance, si l'on en a, un diplôme d'acupuncture, d'ostéopathie ou de mésothérapie.
A la suite de l'extension de la possibilité d'exercer l'ostéopathie par des non-médecins, les écoles d'ostéopathie se sont multipliées dans des proportions déraisonnables : il y en avait moins de dix, il y en a désormais près de soixante-dix, qui ont formé en trois ans, sans qualification pratique, quelque cinq à six mille jeunes qu'on retrouve à présent sur le marché du travail et qui n'ont aucune chance de trouver un débouché dans ce métier ! Quand on voit dans certains quartiers des plaques d'ostéopathes à toutes les portes, on peut craindre que ces jeunes ostéopathes, pour subsister, se mettent au service de réseaux dangereux.
Installer ces pratiques à l'hôpital permettra-t-il de mieux les évaluer ? C'est un vieux débat. Pour ma part je n'en suis pas persuadé, mais je pense qu'il faut les cantonner au rôle relativement restreint de prise en charge de la douleur.
M. Alain Milon , président . - Le Centre d'analyse stratégique, que nous allons auditionner, propose de labelliser les offres de formation en pratiques non conventionnelles en écoles privées et d'augmenter l'offre de formation à ces pratiques dans le cadre des études médicales et paramédicales, afin d'organiser la compatibilité des médecines conventionnelle et non conventionnelle. Que pensez-vous du fait qu'une telle légitimation soit offerte à des pratiques non éprouvées par un organisme aussi officiel ?
M. Joël Menkès . - Je pense que c'est très dangereux pour les malades, et qu'il faut surtout s'abstenir de donner un contenu global à ce type de prise en charge thérapeutique. Créer, en quelque sorte, une chaire de médecines douces ou, dans un hôpital, un service dédié aux médecines non conventionnelles, serait une très mauvaise idée.
Mme Catherine Deroche . - La médecine est sans doute moins humaniste de nos jours, mais comment expliquez-vous que des médecins aillent vers les médecines non conventionnelles ?
M. Joël Menkès . - Il arrive qu'ils y croient ! Mais c'est souvent pour des raisons matérielles et personnelles...
Mme Muguette Dini . - Nous évoquons aujourd'hui les médecines complémentaires, dont l'efficacité n'est pas prouvée en effet, non plus d'ailleurs que l'innocuité. Mais comment ce sujet se rattache-t-il à l'étude des conséquences sur le secteur de la santé des dérives sectaires ? Toutes les médecines complémentaires ne donnent pas lieu à des dérives sectaires...
M. Joël Menkès . - Je crois que toute forme de médecine peut produire ce type de dérive, pour peu qu'elle soit appliquée à une personne fragile. Et certains individus, qui ont tous les titres requis, ont des comportements parfaitement néfastes, même si ces comportements ne sont pas, en règle générale, orientés vers la recherche d'un avantage matériel ou d'une domination, affective ou sexuelle, sur un groupe. Autrefois, un chef de service hospitalier était souvent, tant pour ses malades que vis-à-vis des pharmaciens, un véritable guide, voire un dictateur. C'est une grande tentation dans notre métier.
Mme Catherine Génisson . - Ma question est d'ordre pratique : comment ces thérapies complémentaires sont-elles prises en charge par la sécurité sociale ?
M. Joël Menkès . - Les médecines complémentaires ont connu des évolutions parallèles. L'ostéopathie, par exemple, fut inventée pendant la guerre de Sécession. Andrew Taylor Still, fils d'un pasteur, a une révélation en voyant un squelette : tout se tient, tout est lié ! Pendant des années il exhume des centaines de cadavres d'Indiens pour les disséquer et parfaire sa connaissance de l'anatomie - qui devint impressionnante. Il développe une théorie, selon laquelle le bon étagement des os est la condition du bon fonctionnement de l'organisme. Il faut dire que la médecine conventionnelle avait très mal soigné ses trois enfants qui avaient été atteints de méningite : on comprend qu'il ait voulu faire mieux. Il commence par soulager, avec sa nouvelle technique, des patients atteints d'asthme ou de constipation. Le succès considérable qu'il a le conduit à fonder une école, tout en obtenant un diplôme qui fait de lui, aux Etats-Unis, un médecin à part entière. Ses élèves devaient s'engager à ne prescrire aucun médicament et à ne recourir qu'à la pratique de l'ostéopathie. Cette technique se répandit ensuite en Angleterre et en Europe - et notamment en France, qui fut très accueillante pour l'ostéopathie.
Peu après un nommé Palmer s'aperçut qu'après avoir fait craquer les vertèbres cervicales d'un sourd son ouïe semblait être redevenue bonne. Il fonda la chiropraxie, qui se focalisa, davantage que l'ostéopathie qui comportait toute une philosophie générale, sur la guérison de pathologies localisées dans le corps : sub-luxations des vertèbres, dérèglements articulaires, etc. Les chiropracteurs devenaient docteurs en chiropraxie, au terme d'études de haut niveau. En Angleterre et dans les pays Scandinaves, cette pratique prospéra, alors qu'en France ce fut plutôt l'ostéopathie qui se développa. Les chiropraticiens se considèrent comme des scientifiques, par opposition aux ostéopathes qu'ils voyaient comme des philosophes : ils faisaient des thèses de science ! Quand le Pr Auquier a présenté en 2002 son rapport sur l'ostéopathie à l'Académie de médecine, les chiropracteurs ont publié un livre très détaillé pour réfuter, point par point, ses arguments montrant que l'ostéopathie n'était pas fondamentalement utile. Ces deux branches ont tendance, actuellement, à se réunifier.
M. Jacques Mézard , rapporteur . - Avez-vous été confronté à des pratiques sectaires dans le milieu médical ?
M. Joël Menkès . - J'ai soigné un jour une jeune fille atteinte d'une polyarthrite grave et destructrice et qui s'était refusée à tout traitement parce qu'elle appartenait à une secte naturopathe qui lui prescrivait de ne consommer que des aliments crus. Nous l'avons hospitalisée pour un bilan, mais comme elle est venue à l'hôpital avec une caisse d'aliments crus, dont il a été impossible de l'amener à se défaire, l'odeur pestilentielle qui régnait dans sa chambre au bout de quelques jours nous a contraints à la renvoyer.
J'ai également eu à Cochin une élève, fort compétente au demeurant, qui m'a convaincu d'organiser au sein de mon service une étude expérimentale des effets de la mésothérapie. Les difficultés pratiques furent nombreuses (comment constituer deux groupes de patients parfaitement comparables ?), mais il en est résulté qu'aucune différence notable n'était observable entre les effets de la mésothérapie et ceux d'un placebo. La publication de ces résultats a déclenché un tollé invraisemblable, à telle enseigne que cela reste, plus de vingt ans après, la seule étude sur la question !
Mais il faut reconnaître que certains individus obtiennent parfois des résultats prodigieux. Ainsi certains kinésithérapeutes parviennent-ils, en prenant en compte les aspects psychologiques des souffrances qu'ils traitent, à des guérisons spectaculaires.
M. Alain Milon , président . - Merci. Votre expérience nous sera utile.