III. LA NÉCESSITÉ DE TIRER TOUTES LES LEÇONS DE CETTE CRISE
La crise de la canicule a été vécue, à juste titre, comme un véritable drame national. Cette tragédie est à l'origine d'une prise de conscience non seulement des risques sanitaires de l'hyperthermie et de l'isolement d'une partie des personnes âgées, mais plus encore de l'importance de l'effort que la nation doit fournir pour faire face aux défis du vieillissement.
Compte tenu des conditions dans lesquelles notre pays a fait face à la crise de l'été dernier, il ne peut s'agir que d'une oeuvre de longue haleine qui concerne chaque Français.
LES RAPPORTS PUBLIÉS ET LES ÉTUDES
RÉALISÉES SUR LA CANICULE
DEPUIS LE MOIS D'AOÛT
2003
Les différents aspects de la crise de la canicule ont été largement traités dans une série de rapports, ouvrages et études :
le rapport de la mission d'expertise et d'évaluation du système de santé pendant la canicule 2003, présenté par le Docteur Françoise Lalande, le Professeur Sylvie Legrain, le Professeur Alain-Jacques Valleron et le Docteur Dominique Meyniel ;
le rapport de la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la crise sanitaire et sociale déclenchée par la canicule 56 ( * ) ;
le rapport d'étape des docteurs Hémon et Jougla de l'Inserm intitulé « Surmortalité liée à la canicule d'août 2003 - Estimation de la surmortalité et principales caractéristiques épidémiologiques » ;
le rapport réalisé par l'Institut de veille sanitaire (InVS) « Impact sanitaire de la vague de chaleur d'août 2003 en France : bilan et perspectives ;
le rapport « continuité et permanence des soins libéraux pendant l'été 2003 » de l'IGAS ;
le rapport de la mission d'enquête de l'IGAS sur les « fermetures de lits en milieu hospitalier durant l'été 2003 » ;
l'étude de la CNAMTS consacrée à « l'activité quotidienne des médecins libéraux durant la canicule d'août 2003 » ;
l'ouvrage du Professeur Lucien Abenhaïm : « Canicules » - novembre 2003 ;
les chiffres mensuels publiées par l'Insee sur le nombre des décès en France ;
les données relatives à la mortalité
dans les autres pays européens.
Depuis le mois d'août 2003, afin de tirer les enseignements de cette tragédie sanitaire, de nombreuses initiatives ont déjà été prises :
• le plan « vieillissement et solidarités » , annoncé au mois de novembre 2003, vise à accélérer la médicalisation des maisons de retraite, à développer l'accueil temporaire et à faire bénéficier 100 000 personnes âgées supplémentaires du dispositif des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) d'ici à l'année 2008 ;
• de nouveaux financements pour les personnes âgées, à hauteur de 850 millions d'euros par an, dans le cadre d'une caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et l'institution d'une journée de travail non rémunérée accompagnée d'une contribution de 0,3 % à la charge des employeurs publics et privés et d'une contribution de 0,3 % sur les revenus des placements et les revenus du patrimoine, doivent en assurer la pérennité ;
• dans le cadre des dispositions du projet de loi relatif aux responsabilités locales, le département aura la responsabilité d'élaborer le schéma départemental d'organisation sociale et médicosociale ;
• le projet de loi de santé publique prévoit la redéfinition de l'organisation du système d'alerte et des missions de l'InVS, l'informatisation et la réforme du circuit des certificats de décès, et le renforcement du dispositif du plan blanc ;
• la préfecture de police de Paris, en matière de sécurité civile, a mis en oeuvre, pour l'Ile-de-France, un dispositif opérationnel plus réactif ;
• les établissements d'hébergement pour personnes âgées feront l'objet d'un « plan bleu » sur le modèle du « plan blanc » des établissements hospitaliers ;
• le « plan urgence » du ministre de la santé permettra, sur les cinq prochaines années, d'affecter 489 millions d'euros à la création de 10 000 postes et à l'ouverture de 15 000 lits supplémentaires.
Tout en se félicitant de l'ampleur des dispositions du plan « vieillissement et solidarités », la mission note qu'il ne peut s'agir que d'une première réponse partielle, au regard de l'évolution démographique de notre pays. Le nombre des personnes âgées de plus de 85 ans, dont 26 % sont hébergées aujourd'hui en maisons de retraite, devrait doubler entre 2005 (1 055 000) et 2020 (2 099 000). A tendances inchangées, le besoin de création de places nouvelles en institution pourrait ainsi atteindre 250 000 en 15 ans.
Les propositions de la mission commune d'information du Sénat tiennent naturellement compte de cet ensemble de mesures et s'inscrivent dans les actions déjà engagées.
Mme Rose-Marie Van Lerberghe a parfaitement illustré, lors de son audition, l'ampleur du défi que représente la couverture des besoins sanitaires d'une population vieillissante : « Je me suis rendue dans deux établissements de personnes âgées, qui n'ont pas enregistré de morts dues à l'hyperthermie, Bretonneau et Vaugirard. Pourquoi n'ont-ils pas enregistré de morts ? Le personnel prenait la température des personnes âgées 4 fois par jour, au minimum. Dès que la température dépassait les 38 degrés, les personnes étaient placées sous perfusion. Je rappelle que seules les infirmières peuvent poser des perfusions, pas les aides-soignantes. L'intensité de soins infirmiers à mettre en oeuvre est impossible pour les maisons de retraites. La collectivité se rend-elle compte de l'effort demandé ? »
Elle a également estimé qu'il convenait de repenser l'organisation même de l'hôpital dans notre pays : « Il faut également se poser la question en termes de filière. De plus en plus, l'hôpital prend en charge les personnes âgées. 50 % des personnes de plus de 75 ans iront à l'hôpital l'année prochaine. Or, notre hôpital est organisé sur le principe des spécialisations, qui fait que l'on ne voit qu'une petite partie de la personne. La gériatrie nous apprend la vision globale. En effet, chez les personnes âgées, il faut prendre en compte les interactions, les médicaments, etc. Je pense donc qu'il est indispensable de mettre en place, dans chaque hôpital disposant d'un service d'accueil des urgences (SAU), une unité de soins de gériatrie aiguë. Les gériatres pourront ainsi montrer à leurs collègues ce que signifie la prise en charge de personnes âgées (problèmes de contention, incontinence, etc). L'hôpital doit intégrer la culture des soins aux personnes âgées. Enfin, il faut apprendre à raisonner en termes de fluidité et d'offre de soins entre les urgences, le premier aval, le deuxième aval, etc. »
A. UNE NÉCESSAIRE PRÉPARATION AUX RISQUES CLIMATIQUES
Comme il a été indiqué plus haut, cette préparation passe d'abord par une coopération renforcée avec les services météorologiques et par la mise en place d'une chaîne d'alerte entre Météo France, l'Institut de veille sanitaire et la direction générale de la santé.
1. La sensibilisation de la population et des professionnels
La sensibilisation de la population passe par des conseils pratiques et une action prolongée de communication en direction du grand public.
Le caractère très simple de la plupart de ces préconisations apparaît paradoxalement comme un handicap, dans la mesure où une large partie de la population les considère comme superflues.
Le Professeur San-Marco a formulé les commentaires suivants lors de son audition : « La solution est tout à fait triviale -ce qui a pu paraître choquant pour certains- : il suffit simplement de mouiller la peau avec un linge. En outre, à Marseille, nous préconisons depuis plusieurs années l'utilisation d'un brumisateur. Nous avons fait le test à un certain nombre de patients, en les vaporisant sur le visage et sur les parties non couvertes. La sensation est tellement agréable que les personnes âgées y ont désormais recours, ne serait-ce que pour le plaisir, accessoirement pour le confort et très accessoirement pour la survie. »
Les effets de ces mesures simples ont été perceptibles lors de la crise de l'été 2003, la ville de Marseille et le département des Bouches-du-Rhône ayant enregistré moins de décès que les départements voisins. Interrogé sur les causes de cet écart, le Professeur San-Marco a notamment mentionné l'importance de la campagne de prévention et de formation qui a été menée de longue date dans l'agglomération : « Les explications sont nombreuses. Je ne prétends pas que cet état de fait tient seulement à l'action que nous menons depuis 1983, mais je vais vous en dire quelques mots. La volonté du Laboratoire, avec le Comité départemental de l'éducation pour la santé et l'Assistance publique, a été d'entretenir la mémoire de ce que nous avions vécu depuis 1983, année où nous avons recensé entre 300 et 500 morts. Nous avons donc entretenu cette mémoire et l'avons rendue opératoire en donnant des conseils à la population, à distance, et au corps médical général, par la distribution de plaquettes. Un des gisements importants du corps médical a été représenté par les maisons de retraite. Avec le Laboratoire de gérontologie, nous avons organisé des séances destinées aux médecins et aux personnels administratifs des maisons de retraite, en mentionnant simplement l'importance de refroidir la peau avec des linges ou des brumisateurs. »
DES PRÉCONISATIONS DE BASE INSUFFISAMMENT DIFFUSÉES
Les communiqués de presse diffusés cet été par le secrétariat d'Etat aux personnes âgées insistaient sur des préconisations élémentaires comme :
- boire plusieurs fois par jour et augmenter au moins d'un demi-litre par jour les apports quotidiens en eau estimés à 1,5 litre ;
- consommer une alimentation suffisamment salée ;
- humidifier les parties découvertes du corps, se doucher les jambes ;
- ne pas sortir sans un chapeau ou entre 10 heures et 17 heures ;
- fermer les volets, bien ventiler et aérer les appartements la nuit.
Au Centre hospitalier régional d'Orléans, où une délégation de la mission d'information s'est rendue en décembre 2003, les initiatives prises spontanément pendant la période caniculaire ont consisté à :
- disposer des draps mouillés aux fenêtres ;
- distribuer un brumisateur à chaque résident ;
- acheter des « sacs à glaçons » ;
- réquisitionner tous les ventilateurs disponibles.
M. Hubert Falco, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a souligné devant la mission combien, malgré leur utilité, les circulaires émanant de ses services, le 12 juillet 2002 et le 27 mai 2003, avaient été alors raillées pour leur caractère « simpliste ».
Lors de son déplacement en Belgique, la mission a pu constater que les maisons de retraite avaient spontanément pris des mesures simples, telles que :
- la distribution de petites bouteilles d'eau de 0,5 litre, au lieu des bouteilles normales de 1,5 litre, beaucoup moins maniables pour les pensionnaires ;
- la mise à disposition des personnes âgées d'une eau colorée, aromatisée à la menthe ou à la grenadine, différente chaque jour de la semaine pour les inciter à boire...
Le Professeur San-Marco a regretté, devant la mission, qu'il ait fallu l'expérience de la canicule de l'été 2003 pour sensibiliser l'opinion à ces problèmes : « Pendant vingt ans, nous avons mené cette action, avec le Comité départemental de l'éducation pour la santé et le Laboratoire de santé publique, quasiment dans l'indifférence générale. Mes collègues médecins ont bien rigolé à l'écoute de nos propositions en faveur de gestes aussi « bêtes ». Pendant des années, nous sommes passés pour des imbéciles. Telle fut l'ambiance pendant vingt ans. »
Il a également considéré qu'il était possible de modifier les comportements de nos concitoyens et de diffuser avec succès les messages de prévention : « A contrario, progressivement, des personnes m'ont dit qu'elles avaient toujours fait cela et que je n'avais pas besoin de leur faire de recommandations. Cela signifie qu'elles se sont appropriées ces gestes simples et qu'elles n'ont plus à nous en remercier. Ces personnes ont retrouvé et donc traduit les bonnes pratiques séculaires. De ce fait, la mortalité a diminué. Cela signifie que nous avons réussi à faire repasser dans les usages un certain nombre de gestes et de précautions. Par exemple, de moins en moins de personnes nous demandent les précautions à prendre si elles emmènent leur enfant à la plage entre 10 heures et 16 heures. Elles savent aujourd'hui qu'il ne faut pas exposer un enfant sur une plage au milieu de la journée, mais le matin tôt et le soir tard. »
2. Le développement de la climatisation
Le développement de la climatisation dans les hôpitaux et les maisons de retraite apparaît comme l'une des solutions permettant de faire face à une crise sanitaire liée à la canicule. L'exemple de Chicago en 1995 montre que, grâce à des séjours réguliers dans des locaux climatisés, les organismes des personnes fragiles, affaiblies par la forte chaleur, retrouvent rapidement des forces.
Il a été indiqué à la mission qu'un séjour relativement court de 2 à 4 heures par jour était suffisant pour assurer la récupération. On notera également que les autorités grecques avaient pris des initiatives judicieuses, lors de la crise d'Athènes en 1987, en laissant ouverts la nuit les lieux publics climatisés.
De même, les salles de cinéma, les grands magasins, les supermarchés, les églises, les musées, les piscines, ou les bibliothèques climatisées peuvent jouer un rôle utile dans ces circonstances caniculaires.
Si la plupart des interlocuteurs de la mission ont souligné le rôle bénéfique de la climatisation, des différences d'appréciation se sont manifestées concernant l'intensité de l'effort d'équipement à engager.
Le Professeur Lucien Abenhaïm a ainsi prôné la généralisation de la climatisation en se fondant sur l'exemple des Etats-Unis : « Le premier équipement qui nous fait défaut est la climatisation. La climatisation refroidit en été et joue un rôle de chauffage en hiver. Une étude américaine en maison de retraite montre que le risque de décès en maison climatisée est cinquante fois inférieur. La climatisation est donc un facteur de protection maximal. Nous n'aurions certainement pas connu cette épidémie si nous en étions équipés. D'ailleurs les valeurs d'alerte retenues par Météo France sont celles retenues par les Américains: 26, degrés à Chicago. Pourquoi les Américains ne voient-ils pas de décès à des températures qui chez nous faisaient mourir en masse ? Parce qu'ils ont une climatisation généralisée. Tous les autres facteurs sont extraordinairement marginaux par rapport à celui-ci. »
A une climatisation généralisée, dont le coût serait nécessairement important et l'impact environnemental non négligeable, la mission a exprimé sa préférence pour la solution préconisée par le Professeur San-Marco, consistant à rendre obligatoire, dans les établissements où sont hébergées les personnes âgées, une salle climatisée au minimum, où les pensionnaires pourraient séjourner ensemble ou à tour de rôle. En utilisant le « split system », climatiser une pièce de 30 m² coûterait ainsi 15 000 euros environ . Ce développement plus limité de la climatisation est en outre de nature à limiter les risques de légionellose, qui tend à se développer dans les hôpitaux.
3. L'élaboration de plans d'action en cas de canicule
a) La définition d'un plan national pour les températures extrêmes
Le risque zéro n'existe pas et il serait irréaliste d'envisager des plans pour prévenir l'ensemble des risques. Il reste que la gravité de la crise sanitaire provoquée par la canicule a résulté en partie de l'absence d'anticipation et de plan préexistant d'organisation des secours pour faire face à l'urgence. Tout en rappelant que les préfets avaient réagi avec « rapidité et efficacité » en 1999 pour limiter les conséquences des tempêtes, alors qu' « aucun plan tempête n'avait été initié », M. Nicolas Sarkozy a reconnu qu'il était « nécessaire d'avoir conscience » d'une crise comme celle de cet été pour y faire face.
Par ailleurs, et comme il a déjà été indiqué, des événements similaires sont susceptibles de frapper à nouveau notre pays et la fréquence de ces épisodes climatiques extrêmes devrait augmenter dans les années à venir, selon les climatologues auditionnés par la mission.
On rappellera, en vue de limiter les effets des grands froids, que des plans de secours spécifiques déterminant avec précision les responsabilités et les missions de chaque acteur existent déjà, issus des expériences passées. La France a désormais l'expérience d'une vague de chaleur brutale et longue : elle doit en tirer les conséquences en termes de prévention, mais également anticiper la gestion d'une nouvelle crise.
A cet égard, le ministre de l'intérieur a confirmé lors de son audition la création prochaine d'un plan permettant une action rapide et efficace contre les conséquences d'une canicule.
La mission souhaite que l'élaboration de ce plan puisse résulter d'un travail interministériel, qu'il soit décliné aux niveaux pertinents et qu'il recouvre l'ensemble des situations de « températures extrêmes », à l'exemple des mesures annoncées par le préfet Proust pour la zone de défense de Paris.
b) Le plan parisien « températures extrêmes »
Le plan « températures extrêmes », élaboré par la préfecture de police de Paris, tire les leçons des difficultés rencontrées dans la gestion de la crise estivale à Paris, qui ont surtout résulté de la dispersion des informations et du défaut d'une véritable coordination des différents acteurs. Il devrait comporter un dispositif d'alerte et de coordination de ces acteurs (policiers, sapeurs-pompiers, administrations sanitaires et sociales) lors d'un événement climatique exceptionnel.
Comme l'a indiqué le préfet Proust devant la mission, « le drame de cet été souligne la nécessité de la coordination active de tous les services en charge d'une mission de service public dans le respect des charges de chacun. Les structures d'alerte semblent trop cloisonnées (...) ».
Le dispositif est constitué par un état-major de sécurité civile, doté d'un organisme de veille permanente, le centre opérationnel zonal : structure interministérielle au niveau régional , l'état-major de la sécurité civile doit être considéré comme un élément d'aide à la décision du préfet de police et comme une structure souple d'anticipation des crises.
D'après le préfet, ce centre opérationnel « devra recueillir au niveau régional toutes les informations provenant des sapeurs-pompiers, de la brigade et de la grande couronne, des services de police et de gendarmerie mais également des autorités sanitaires, des différentes services déconcentrés de l'Etat, des entreprises publiques de transport, d'EDF, de GDF, du centre de météorologie, des opérateurs de télécommunications et des collectivités locales ».
Constitué d'une trentaine de personnes, ce centre « à l'écoute de la zone de défense », a vocation à produire des synthèses quotidiennes sur les principales informations concernant les risques pouvant faire l'objet d'alertes particulières, et à les diffuser en temps réel par voie électronique aux maires et aux services publics de la région francilienne.
Cette initiative bienvenue ne doit cependant pas conduire à une banalisation de l'alerte, ce qui implique d'apporter une attention toute particulière à la rédaction de ces synthèses. Selon le préfet de police, la mise en place de « niveaux d'alerte » pertinents doit éviter la systématisation tout en informant précisément la population. Enfin, le centre opérationnel devrait également pouvoir être contacté en permanence par téléphone, comme l'a indiqué notre collègue Alain Gournac, lors des travaux de la mission, celui-ci faisant remarquer qu'« il ne faut pas non plus se décharger sur les maires, une fois l'alerte donnée ».
Par ailleurs, M. Jean-François Mattei a indiqué à la mission que la DGS travaillait à l'élaboration d'un plan de prévention, d'alerte et de gestion de crise au plus près des populations.
* 56 Prévoir l'imprévisible, changer de regard sur le vieillissement : deux défis pour demain - Denis Jacquat - n° 1091 - 24 septembre 2003