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Candidatures à un organisme extraparlementaire
M. le président. Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation des sénateurs appelés à siéger au sein de la Commission de suivi des conséquences des essais nucléaires, créée en application de l’article 7 de la loi n° 2010-2 du 2 janvier 2010.
Les commissions des affaires étrangères, de la défense et des forces armées et des affaires sociales ont fait connaître qu’elles proposent respectivement les candidatures de MM. Marcel Pierre Cléach et Guy Fischer pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.
Ces candidatures ont été affichées et seront ratifiées, conformément à l’article 9 du règlement, s’il n’y a pas d’opposition à l’expiration du délai d’une heure.
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Candidature à une commission
M. le président. J’informe le Sénat que le groupe de l’Union centriste a fait connaître à la présidence le nom du candidat qu’il propose pour siéger à la commission des affaires européennes, à la place laissée vacante par M. Pierre Fauchon, dont le mandat de sénateur a cessé.
Cette candidature va être affichée et la nomination aura lieu conformément à l’article 8 du règlement.
Mes chers collègues, à la demande de Mme la présidente de la commission des affaires sociales, nous allons interrompre nos travaux pour quelques minutes.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-huit heures cinquante, est reprise à dix-neuf heures vingt, sous la présidence de M. Roger Romani.)
PRÉSIDENCE DE M. Roger Romani
vice-président
M. le président. La séance est reprise.
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Réforme de l'hôpital
Suite de la discussion d'une proposition de loi
(Texte de la commission)
M. le président. Nous reprenons la discussion, à la demande du groupe UMP, de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, présentée par M. Jean-Pierre Fourcade.
Je rappelle que la discussion générale a été close.
Nous passons à la discussion des articles.
La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi.
M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. Sans répondre à tous les arguments qui ont été invoqués cet après-midi, et qui font partie du débat parlementaire normal, je veux cependant apporter une précision sur le rôle du comité d’évaluation de la mise en œuvre des dispositions relatives à la modernisation des établissements de santé de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, car il n’est pas très bien compris, me semble-t-il.
Le comité d’évaluation déposera en juillet prochain non pas une proposition de loi, mais un rapport complet, dans lequel des mesures seront suggérées. Il reviendra au Gouvernement de transformer ce document en un projet de loi.
M. Guy Fischer. Mais alors, pourquoi cette proposition de loi ?
M. Jean-Pierre Fourcade. Par conséquent, nous ne pourrons discuter des modifications de la législation éventuellement proposées que vers la fin de l’année prochaine.
Entre le débat qui a lieu aujourd'hui et celui que nous mènerons sur les éventuelles propositions que nous aurons formulées, il y aura tout de même un délai certain. En effet, nous sommes au mois de février, le rapport sera déposé en juillet et le texte du Gouvernement ne sera probablement établi que vers la fin de l’année 2011.
Article 1er
Le livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un titre IV ainsi rédigé :
« TITRE IV
« LES SOCIÉTÉS INTERPROFESSIONNELLES DE SOINS AMBULATOIRES
« Chapitre Ier
« Constitution de la société
« Art. L. 4041-1. – Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession de santé.
« Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés civiles régies par les dispositions des chapitres Ier et II du titre IX du code civil et par les dispositions du présent titre.
« Art. L. 4041-2. – La société interprofessionnelle de soins ambulatoires a pour objet :
« 1° La mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité de chacun de ses associés ;
« 2° L’exercice en commun, par ses associés, de certaines activités à finalité thérapeutique relevant de leurs professions respectives.
« Les activités mentionnées au précédent alinéa sont précisées par décret en Conseil d’État.
« Art. L. 4041-3. – Peuvent seules être associées d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires des personnes remplissant toutes les conditions exigées par les lois et règlements en vigueur pour exercer une profession de santé et qui sont inscrites, le cas échéant, au tableau de l’ordre dont elles relèvent.
« Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires ne sont pas soumises aux formalités préalables exigées des personnes candidates à l’exercice individuel des professions de santé.
« Art. L. 4041-4. – Une société interprofessionnelle de soins ambulatoires doit compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical.
« Le tribunal peut, à la demande de tout intéressé, prononcer la dissolution de la société si cette condition n’est pas remplie.
« Il peut accorder à la société un délai maximal de six mois pour régulariser la situation. Il ne peut prononcer la dissolution si, le jour où il statue sur le fond, cette régularisation a eu lieu.
« Art. L. 4041-5. – Les statuts de la société sont établis par écrit. Un décret en Conseil d’État détermine les mentions figurant obligatoirement dans les statuts.
« Art. L. 4041-6. – Les associés peuvent exercer hors de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires toute activité professionnelle dont l’exercice en commun n’a pas été expressément prévu par les statuts.
« Les statuts déterminent les conditions dans lesquelles un associé peut exercer à titre personnel une activité dont ils prévoient l’exercice en commun.
« Art. L. 4041-7. – Les statuts de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires ainsi que les avenants à ces statuts sont transmis, un mois au moins avant leur enregistrement, aux ordres professionnels aux tableaux desquels sont inscrits les associés.
« Les conditions dans lesquelles les agences régionales de santé reçoivent communication des statuts de la société et de leurs modifications sont prévues par décret en Conseil d’État.
« Chapitre II
« Fonctionnement de la société
« Art. L. 4042-1. – Les rémunérations versées en contrepartie de l’activité professionnelle des associés dont les statuts prévoient un exercice en commun constituent des recettes de la société et sont perçues par celle-ci.
« Par exception, lorsque ces activités sont exercées à titre personnel par un associé, les rémunérations afférentes ne constituent pas une recette de la société.
« Art. L. 4042-2. – (Non modifié) Chaque associé répond sur l’ensemble de son patrimoine, des actes professionnels qu’il accomplit dans le cadre des activités prévues par les statuts de la société.
« La société est solidairement responsable avec lui des conséquences dommageables de ces actes.
« La société et les associés contractent une assurance de responsabilité civile professionnelle.
« Art. L. 4042-3. – Un associé peut se retirer d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, soit qu’il cède ses parts sociales, soit que la société lui rembourse la valeur de ses parts.
« Chapitre III
« Dispositions diverses
« Art. L. 4043-1. – Les activités exercées en commun conformément aux statuts de la société ne sont pas soumises à l’interdiction de partage d’honoraires au sens du présent code.
« Art. L. 4043-2. – Sauf dispositions contraires des statuts, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires n’est pas dissoute par le décès, l’incapacité ou le retrait de la société d’un associé pour toute autre cause. Elle n’est pas non plus dissoute lorsqu’un des associés est frappé de l’interdiction définitive d’exercer sa profession.
« L’associé frappé d’une interdiction définitive d’exercer la profession perd, au jour de cette interdiction, la qualité d’associé. Ses parts dans le capital sont alors rachetées dans un délai de six mois par un associé ou à défaut par la société selon les modalités prévues par les statuts. »
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.
M. Guy Fischer. C’est dans le contexte de la remise du rapport demandé par le Président de la République à Mme Hubert qu’il convient d’appréhender cette proposition de loi, singulièrement le présent article 1er.
Les jeunes médecins, ainsi que les étudiants, plaident aujourd’hui majoritairement pour un exercice de la médecine de proximité qui rompe avec la pratique classique de la médecine générale.
Le caractère libéral de la médecine, parce qu’il est synonyme d’isolement et de conditions de travail peu satisfaisantes, ne répond plus aux attentes des professionnels, qui ont eux-mêmes considérablement évolué. La profession s’est féminisée, et les rythmes de travail soutenus qu’exige l’exercice d’un métier médical en cabinet sont de moins en moins supportés.
Tout cela conduit à favoriser l’exercice hospitalier au détriment de la médecine de proximité, ce qui participe aussi à la formation des déserts médicaux.
Il est naturellement impossible de ne pas tenir compte de ces attentes. En proposant d’adopter cet article 1er, l’auteur de la proposition de loi, comme M. le rapporteur, pense y apporter une réponse satisfaisante.
Pour notre part, nous n’en sommes pas convaincus. Les SISA, ou sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, qui ne sont rien d’autre qu’une nouvelle forme de société de moyens, pourront certes répondre ponctuellement aux aspirations des médecins souhaitant exercer de manière regroupée, mais non pas aux attentes de celles et ceux, praticiens ou étudiants en médecine, qui se prononcent aujourd’hui, de plus en plus en souvent, en faveur du salariat.
Or, curieusement, cette proposition de loi occulte totalement la question du salariat, puisque son auteur se borne à proposer des mesures pour l’exercice libéral. C’est en ce sens que j’affirmais en préambule de mon intervention sur cet article qu’il fallait replacer cette disposition dans le cadre de la remise du rapport de Mme Hubert, dans lequel on n’aborde que de façon marginale l’exercice salarié et l’on se contente de formuler des propositions relatives à l’exercice libéral.
Une telle conception est à l’opposé des mesures que nous considérons utiles pour le renforcement de la médecine de premier recours et de proximité, puisqu’elle exclut d’office, en quelque sorte par dogmatisme, un mode d’exercice.
Pourtant, le rapport Vallancien atteste cet engouement, l’auteur préconisant lui-même une approche globale des propositions destinées à renforcer la médecine de premier recours.
Pour notre part, nous sommes convaincus qu’il ne faut nous interdire aucune piste et qu’il est de notre responsabilité non seulement d’offrir aux futurs professionnels toutes les formes d’exercice, mais aussi, et surtout, d’apporter des réponses concrètes aux difficultés se présentant actuellement dans chacune d’entre elles, qu’il s’agisse de la pratique libérale en cabinet, au sein des maisons de santé, ou encore de l’exercice salarié, avec les centres de santé.
La promotion de la médecine de premier recours passe donc impérativement pour nous par la promotion de toutes les formes d’exercice et par l’adoption des mesures urgentes nécessaires à la pérennisation des structures existantes et actuellement fragilisées.
Tout cela fait défaut à cet article 1er ; c’est pourquoi le groupe CRC-SPG ne le votera pas.
M. le président. L'amendement n° 62, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. Comme je l’ai souligné lors de la discussion générale, la nouvelle forme de société qu’il est prévu ici de créer suscite de très nombreuses interrogations, que M. le rapporteur, malgré toute sa bonne volonté, n’est pas parvenu à dissiper, me semble-t-il.
En effet, la définition des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, ou SISA, a évolué : on en a exclu les personnes morales. Or l’absence de mention de ces dernières pose tout de même problème, en particulier pour les milliers de médecins qui ont fait le choix d’exercer en SCP, sociétés civiles professionnelles, ou en SEL, sociétés d’exercice libéral. A contrario, il faut noter que les SCM, les sociétés civiles de moyens, peuvent comprendre des personnes physiques aussi bien que des personnes morales. Ce point important mériterait tout de même d’être éclairci.
Deuxièmement, les activités mentionnées au présent alinéa seront précisées par décret en Conseil d'État. Voilà donc une société dont l’objet échappe à ses membres et se trouve déterminé par la voie réglementaire ! Il s'agit d’une curiosité tout à fait remarquable (Sourires sur certaines travées du RDSE.), d’autant que sont ici exclues, notamment, les activités de dépistage et de prévention.
Troisièmement, les sociétés interprofessionnelles ne sont pas soumises aux formalités préalables exigées des personnes candidates à l’exercice individuel des professions de santé. Cela n’est pas acceptable : dans la mesure où la société exerce, elle doit être inscrite dans les ordres professionnels de ses membres, qui notifieront à l’agence régionale de santé l’inscription et les modifications de ses statuts.
D’autres points me semblent extrêmement douteux, notamment s'agissant du fonctionnement de la société. Ainsi, la répartition des bénéfices doit se faire sur des critères exclusivement professionnels. Il faudra donc examiner comment chacun contribue à proportion de ses fonctions et de son activité.
Enfin, pour constituer une telle société, il faudra deux médecins, ce qui est bien le moins, mais aussi un auxiliaire médical, par exemple un opticien lunetier ou un podologue, puisque ces professionnels appartiennent à cette catégorie.
Malgré les améliorations qui lui ont été apportées, ce texte présente donc de graves incohérences, me semble-t-il. Je crains qu’un tel dispositif ne porte atteinte au principe du fonctionnement libéral de la médecine, au travers d’une formule qui est très ambiguë et qui, compte tenu de sa complexité, n’aura guère de succès, à mon avis, auprès des jeunes médecins.
Si l’on voulait mettre en place une nouvelle forme de société, il n’y avait qu’à compléter les dispositions régissant le fonctionnement des sociétés civiles de moyens, qui auraient permis de percevoir les financements publics, dans le cadre des expérimentations en cours, et de les facturer pour le compte des associés.
Faute d’avoir eu le temps de rédiger un amendement satisfaisant sur cette question, je propose donc de supprimer l’article 1er.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. J’ai indiqué tout à l'heure dans la discussion générale que la SISA ne me paraissait pas encore parfaitement aboutie.
La commission partage donc quelques-unes des interrogations de Gilbert Barbier, même si, sur certains points, les critiques de ce dernier peuvent paraître excessives. Ainsi, les risques de dichotomie ou de compérage existent partout, mon cher confrère, même en dehors de tout exercice groupé, pluridisciplinaire ou en société.
M. Guy Fischer. « Confrère » ?
M. Alain Milon, rapporteur. J’ai utilisé l’expression à dessein, cher collègue !
M. Guy Fischer. Je vois que l’on est entre soi !
M. Alain Milon, rapporteur. De même, il ne me paraît pas aberrant de prévoir que la SISA compte un nombre minimal d’associés et qu’ils n’appartiennent pas tous à la même profession. J'ajoute que les pharmaciens, puisque nous les avons évoqués tout à l'heure, ne sont pas exclus de ce type de société.
Le problème est que la SISA répond à une nécessité immédiate, comme on l’a souligné tout à l'heure : créer une personne morale susceptible d’émettre des factures et de recevoir une rémunération forfaitaire au titre des activités exercées en commun dans le cadre des expérimentations prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Peut-être aurions-nous dû essayer de trouver une solution plus simple pour répondre à ce problème immédiat et réfléchir plus sereinement à une nouvelle forme de société convenant mieux à l’exercice pluridisciplinaire de la médecine de proximité, s’il en fallait une. Ce n’est pas le choix qui a été fait et, en quelques jours, nous ne pouvions reprendre la question de zéro. Nous avons cependant essayé d’améliorer le texte – je parle sous le contrôle de Mme la présidente de la commission dans affaires sociales.
Il me paraît difficile d’inviter aujourd'hui le Sénat à supprimer une disposition que la commission a adoptée ainsi rédigée.
C'est pourquoi je demande le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis sera défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé. Le Gouvernement partage la position de la commission.
Monsieur Barbier, vous connaissez bien ces questions et, sur les différents textes qui sont soumis au Parlement, vous manifestez régulièrement votre engagement sur ces sujets. Je tiens à vous alerter sur le fait que, si nous n’adoptons pas cet article, c’est toute l’attractivité du dispositif qui se trouvera compromise.
En effet, aucune structure ne permet simultanément de regrouper les professionnels de santé qui relèvent de métiers différents, de percevoir les financements publics – c’est la question des différents niveaux de rémunération...
M. Guy Fischer. C’est surtout cela !
M. Xavier Bertrand, ministre. ... et je pense que cela va dans le bon sens - de redistribuer aussi les sommes entre les membres, de facturer certains actes à l’assurance maladie, de disposer d’un cadre fiscal et social sécurisé – d’autres dispositions relèveront du projet de loi de finances, mais c’est tout simplement parce qu’il ne peut en être autrement pour des dispositions fiscales –, et de bénéficier de règles simplifiées en matière d’entrée et de sortie entre professionnels de santé au sein de la structure, car il ne doit pas s’agir pour eux d’être prisonniers.
Il semble difficile de faire plus simple : la SISA est une SCM adaptée en fonction des nouveaux modes de rémunération ; rien de plus, rien de moins. S’il avait été possible de conserver la SCM telle quelle, nous l’aurions fait, mais elle n’était pas compatible avec les nouveaux modes de rémunération.
Les autres structures – SCP, SEL – n’ont pas de caractère pluriprofessionnel et les reprendre aurait ajouté de la complexité. Or les médecins veulent du temps médical et de la simplification. Ils ont bien raison !
Certes, le nom est nouveau et peut surprendre, mais il s’agit en fait de la SCM adaptée à l’exercice regroupé. Rien d’autre. Je n’ai pas inventé la pierre philosophale ! (Sourires.)
Pour éviter tout risque de compérage – j’ai bien entendu vos craintes –, le décret d'application prévoira clairement que seules la coordination et l’éducation thérapeutiques feront l’objet d’un exercice collectif et d’une rémunération de la société par la sécurité sociale.
Nous sommes bien dans un cadre connu, reconnu, accepté, apprécié par les professionnels de santé. Ma conviction est que l’on propose ici le système le plus simple.
Monsieur Barbier, j’espère vous avoir convaincu.
M. Gilbert Barbier. Pas du tout ! (Exclamations amusées sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)
Mme Isabelle Debré. C’est dommage !
M. Xavier Bertrand, ministre. « À quoi ça sert qu’on se décarcasse ? » Vous connaissez le slogan ! (Sourires.)
Monsieur le sénateur, si cette partie du texte est supprimée, l’équilibre de la proposition de loi s’en trouvera entamé.
M. Jean-Pierre Michel. Non !
M. Xavier Bertrand, ministre. C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement ; sinon, ce serait avec beaucoup de regrets que je serais amené à émettre un avis défavorable.
M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 62 est-il maintenu ?
M. Gilbert Barbier. Je ne suis pas convaincu par les arguments du ministre. Les associés continueront à percevoir des honoraires, ceux-ci seront mis dans un pot commun et une redistribution aura lieu dont on ignore les modalités.
Certes, on peut appeler compérage le fait d’associer le prescripteur et l’exécutant de la prescription dans la même caisse – c’est d’ailleurs le terme utilisé en commission –, mais cela s’appelle surtout de la dichotomie ou bien de l’abus de biens sociaux.
Le système proposé est extrêmement compliqué et, de toute manière, on ne peut demander à un médecin de prescrire des actes à une personne qui versera ensuite le revenu de l’exécution de ces prescriptions dans une caisse commune.
Cela me choque. La médecine libérale, c’est autre chose. Il est vrai que l’on peut salarier tout le monde, comme le propose Guy Fischer, mais je ne suis pas tellement favorable à cette solution.
M. Guy Fischer. Je n’ai pas dit cela !
M. Gilbert Barbier. Dans ce cas, c’est clair, on touche un salaire. Dans le dispositif qui nous est proposé, les revenus, les recettes et les dépenses de la société seront directement liés entre les associés.
Pour toutes ces raisons, je maintiens cet amendement de suppression. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand, ministre. Les rémunérations perçues au titre des honoraires demeureront individualisées et affectées à chacun des médecins. Il ne s’agit pas de collectiviser les recettes, contrairement aux actes de coordination et d’éducation thérapeutiques.
Je vous l’assure : il s’agit d’une SCM adaptée à cet exercice et à cette configuration.
M. le président. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.
M. Jacky Le Menn. Je partage l’analyse de Gilbert Barbier. Je comprends bien l’objectif de l'article 1er ; il est louable. Toutefois, nonobstant le fait que vous indiquiez qu’il s’agit d’une société civile de moyens un peu aménagée, monsieur le ministre, et sans rappeler tous les arguments développés par Gilbert Barbier, sur deux ou trois points clefs l'article 1er n’emporte pas notre conviction et nous préférerions qu’il soit supprimé.
Jean-Pierre Fourcade se plaindra sans doute que, de ce fait, nous ne serons pas en mesure de reprendre le dossier qu’à la fin de l’année et que l’attente risque d’être longue. Toutefois, il faut parfois savoir ralentir un peu le pas pour parvenir à un bon résultat. En l’espèce, il faut retravailler cette question pour arriver à une solution qui donne satisfaction et soit dénuée de toute arrière-pensée et, surtout, atteindre l’objectif que l’on se fixe !
Malgré le travail important, en un temps extrêmement court, qui a été réalisé en commission – je l’ai dit au cours de la discussion générale, il a fallu pas moins de douze amendements du rapporteur pour parvenir à une rédaction satisfaisante de l'article 1er et il y aurait pu y en avoir plus ! –, ce texte est mal fagoté.
Par conséquent, nous soutiendrons cet amendement de suppression.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Notre position est identique.
Les conditions dans lesquelles nous sommes conviés à travailler sur des sujets aussi complexes et techniques ne nous ont pas permis de procéder à des consultations et à des auditions, contrairement à notre habitude.
Par conséquent, nous soutiendrons nous aussi cet amendement de suppression.
Mme Raymonde Le Texier. Dommage !