M. Yves Daudigny. Excellent !
M. Guy Fischer. C’était très intéressant !
M. le président. M. Jacky Le Menn ayant dépassé son temps de parole, il ne restera plus que dix-sept minutes pour les deux derniers orateurs du groupe socialiste. (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)
Mme Raymonde Le Texier. C’est mesquin !
M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange. (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)
Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, en réformant l’hôpital avec la loi HPST en 2009, nous portions un diagnostic sur un corps blessé, afin de mieux prendre en charge ses blessures et fractures, avec toujours cet objectif : mieux accueillir des corps souffrants, eux-mêmes blessés par la maladie.
Cependant, cette réforme nécessaire a produit des inquiétudes, comme si cette réforme chirurgicale avait donné le sentiment de produire quelques infections nosocomiales.
Aussi, nous devons améliorer ce diagnostic par des examens complémentaires, après quelques mois de traitement. C’est tout l’objectif de la mission Fourcade. La proposition de loi examinée aujourd’hui nous donne la possibilité de faire un bilan d’étape, en améliorant les protocoles qui ont guéri et en les distinguant de ceux qui ont compliqué l’état de l’offre de soins en France. Tous les essais de phase 1 ne sont pas forcément à transformer en phase 2, pourrait-on dire.
Au moment où l’hôpital se trouve à la croisée de nombreux défis, qui, pour être tous légitimes, n’en sont pas moins souvent difficiles à concilier, le groupe UMP a cherché à soutenir l’exercice de la médecine de proximité, à mieux informer et protéger les patients par une plus grande transparence et à soutenir le secteur médico-social.
Tout d’abord, il s’agit de soutenir l’exercice de la médecine de premier recours. C’est avec joie que nous avons vu une occasion de réadopter la position initiale du Sénat, lors du débat sur le projet de loi HPST, il y a deux ans, à savoir supprimer la contribution forfaitaire annuelle pour les médecins qui exercent en zones sur-denses, remplacer cela par des mesures incitatives et lever l’obligation faite aux médecins de déclarer leurs absences programmées. Faisons confiance à ceux qui prennent soin de nous jour après jour ! Le volontariat est suffisant.
Le groupe UMP est donc attaché à la médecine libérale et, pour cela, il sera vigilant à ce que l’article 1er ne présente pas une menace pour l’exercice libéral de la médecine. En l’état, cet article pourrait, en effet, donner lieu à des interprétations incertaines.
À titre personnel, je pense qu’une réflexion est encore nécessaire afin d’élaborer le cadre juridique adéquat pour l’exercice pluriprofessionnel de la médecine de proximité.
M. Gilbert Barbier. Très bien !
Mme Marie-Thérèse Hermange. C’est pourquoi j’ai cosigné l’amendement de M. Gilbert Barbier.
Enfin, ont été rétablis les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, fixés par négociation conventionnelle. Je reviendrai sur cette mesure à titre personnel dans la discussion des articles. Il me semble qu’il convient de ne pas multiplier les types de contrats aux champs de compétences mêlés, et qu’il est préférable de distinguer les objectifs poursuivis : permanence des soins ou bonnes pratiques et prévention.
Ensuite, un autre volet concerné par cette proposition de loi est, bien évidemment, la protection des patients.
Le partage des informations sur la santé ne doit pas intervenir, comme l’a dit le rapporteur, sans un consentement du patient, puisque le secret médical appartient à ce dernier. De plus, alors que le dossier médical va être relancé, il est important de ne pas semer de confusion sur la protection des données.
J’ajouterai quelques remarques au sujet des scandales sur les implants et autres prothèses. D’ailleurs, récemment a éclaté un nouveau scandale sur les prothèses mammaires (L’orateur brandit un document.) ; plus de 3 000 femmes ont déjà porté plainte à ce sujet. Ces scandales nous incitent aussi à insister sur la traçabilité des prothèses et sur l’accès des patients à une déclaration de conformité explicite.
En outre, les crises sanitaires que nous avons traversées nous montrent, d’une part, l’importance d’être paré pour agir vite en cas d’épidémie afin d’éviter la propagation et, d’autre part, le bénéfice d’une réserve sanitaire.
L’article 9 bis fait un pas non négligeable en avant pour favoriser la transparence sur les liens entre laboratoires et professions médicales, en préconisant une déclaration des avantages directs ou indirects octroyés par ces sociétés aux professionnels.
Je partage l’avis de M. Gilbert Barbier. Dans la mesure où deux missions sont actuellement en cours, l’une à l’Assemblée nationale et l’autre au Sénat, il était opportun d’attendre.
M. Guy Fischer. C’est vrai !
Mme Marie-Thérèse Hermange. Mais, comme le rapporteur nous a soumis un certain nombre de mesures, je propose de les rendre effectives et, pour cela, je présenterai un amendement visant à prévoir une sanction en cas de manquement à l’obligation de déclaration.
Enfin, pour répondre à la fracture public-privé et médicale et médico-sociale, la loi HPST avait fait un pas de plus pour décloisonner notre système de santé par le renforcement des liens entre public et privé.
Des mesures visent donc à sécuriser le statut juridique des groupements de coopération sociale ou médico-sociale, qui n’ont pas vocation à devenir des établissements sociaux ou médico-sociaux titulaires d’une autorisation. Les groupements de coopération sanitaire d’établissements ont donc été supprimés.
En commission, la procédure applicable aux transformations d’établissements sociaux ou médico-sociaux a été clarifiée. On s’interroge cependant toujours sur des problématiques spécifiques : la transformation d’établissements hospitaliers en établissements médico-sociaux sera-t-elle une solution pour transformer les lits hospitaliers en lits médico-sociaux, au lieu de construire de nouvelles structures ? Nous devons garder ces interrogations à l’esprit.
En attendant, nous nous réjouissons d’avoir fait adopter enfin une mesure favorisant le développement des modes de prise en charge alternatifs destinés à remplacer l’hospitalisation, notamment la dialyse à domicile pour toutes les personnes qui souffrent d’insuffisance rénale.
Pour toutes ces raisons, monsieur le ministre, le groupe UMP qui, en commission comme en séance, s’est efforcé et s’efforcera de perfectionner la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, apporte son soutien à cette proposition de loi. Il espère que, demain, ce dispositif deviendra une norme vivante, non pas qui équarrit et qui menace, mais qui encadre et soutient avec dynamisme la médecine, notamment de proximité. (Applaudissements sur les travées de l’UMP. –M. Gilbert Barbier applaudit également.)
M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny.
M. Yves Daudigny. Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, certains, dont je suis, je l’avoue, auront découvert, à l’occasion de l’examen de cette proposition de loi, le terme de « compérage ». Il me semble justement que nous sommes réunis ici par la grâce d’un exercice de compérage exemplaire ! (Sourires.)
Je voudrais bien vous présumer innocent notre collègue Jean-Pierre Fourcade, mais je serai bien le seul ! (Protestations sur les travées de l’UMP.)
La poignée de dispositions diverses jetée dans cette proposition n’a pas fait illusion une seconde. Les deux dispositions clés de ce texte, qui sont sa seule raison d’être, sautent aux yeux à la première lecture. En titrant : « L’UMP veut se réconcilier avec les médecins », la presse nous prouve qu’elle sait lire aussi. (L’orateur brandit un article de presse.)
M. Guy Fischer. C’est la seule raison d’être de ce texte !
M. Yves Daudigny. Et je cite un excellent quotidien national peu susceptible d’être accusé de malveillance envers le Gouvernement.
Mais souhaitiez-vous réellement dissimuler le message ? À tant que faire, il est vrai, autant qu’il soit le plus largement entendu par ses destinataires.
Cela a été rappelé, Mme la ministre de la santé s’était, dès après le vote définitif de la loi du 21 juillet 2009, publiquement engagée à… ne pas respecter la volonté du législateur et à faire changer la loi ! Il faut donc une loi nouvelle pour défaire l’ancienne. Mme la ministre n’avait bien sûr, pas plus que vous aujourd’hui, monsieur le ministre, ni certitude ni garantie que le Parlement se plierait à sa volonté et se déjugerait, qui plus est dans un si court délai.
Vous êtes donc à la tâche, mon cher collègue, et, apparemment, il vous faut faire très vite. Le rôle n’est pas forcément enviable. Tâche difficile en effet pour le président du Comité d’évaluation de la mise en œuvre des dispositions relatives à la modernisation des établissements de santé de la loi HPST de justifier le dépôt prématuré de cette proposition de loi - votre bilan, monsieur Fourcade, est attendu pour le 21 juillet prochain –, qui comporte une, et une seule disposition relative au titre Ier de la loi !
La précipitation est mauvaise conseillère. Hormis les articles 3 et 4, dont nous venons d’évoquer la raison d’être, la plus grande partie des autres articles de cette proposition n’ont aucune justification pouvant expliquer ce dépôt prématuré.
M. Jean-Pierre Fourcade. Si, les derniers !
M. Yves Daudigny. À cet égard, je veux saluer tout particulièrement la qualité du travail, la lucidité et la hauteur de vue de M. le rapporteur – notamment s’agissant du respect, affirmé aux articles 2 et 12, des droits des patients et de la vie privée ; nous aurions pu, aujourd’hui, cosigner la plupart de ses remarques.
Sur les seize articles de ce texte, M. le rapporteur nous propose en effet de supprimer purement et simplement l’article 6 sur les dispositifs médicaux, l’article 8 sur le financement des réseaux de santé par les ARS, l’article 9 relatif aux fondations hospitalières, l’article 10 sur la réserve sanitaire, l’article 12 sur le consentement présumé des patients pour l’hébergement des données de santé, l’article 13 sur l’Institution nationale des Invalides...
La mise à nu est sévère, et méritée s’agissant de dispositions vraisemblablement rédigées à la va-vite, juridiquement contestables et dépourvues de toute évaluation, comme le relève également M. le rapporteur.
Pour le reste, quelle volée de bois vert !
S’agissant de la « société interprofessionnelle de soins ambulatoires », la SISA, vous déplorez, monsieur le rapporteur, la création d’un « instrument juridique disproportionné » qui fait les frais d’un « excès d’improvisation et d’un texte insuffisamment abouti ».
L’examen des articles suivants est à l’avenant : « inquiétudes justifiées », « disposition dont il n’est nul besoin », « motifs non définis, non plus que les conditions », « mesures ponctuelles qui ne peuvent qu’ajouter à la confusion et à un déficit d’efficience », « objet étranger », « dépourvu de sens », « curieusement rédigé »... »
Le pouvoir réglementaire n’est d’ailleurs pas oublié dans ces compliments s’agissant de l’illégalité de l’ordonnance mentionnée à l’article 5 et des arrêtés jamais pris concernant l’article 6.
Deux dispositions en réchappent qui concernent le secteur médico-social, pourtant réduit à la portion congrue.
L’une – l’article 14 – vise à clarifier la nature juridique des groupements de coopération sociale et médico-sociale, les GCSMS, qui, effectivement, n’ont pas à avoir le statut d’établissement social s’ils ne gèrent pas des autorisations d’établissements ou des services sociaux et médico-sociaux. Cette précision est de bon aloi.
La seconde – l’article 16 – est relative aux appels à projets et vise à donner une base légale à des interprétations juridiquement contestables des textes législatifs et réglementaires reprises par une circulaire du 28 décembre 2010.
Donc, seulement deux petites dispositions sur le secteur médico-social. Est-ce à dire que la loi HPST, qui a fait de l’intégration du secteur médico-social dans le giron des agences régionales de santé l’un de ses objectifs majeurs, a « zéro défaut » moins deux points ?
Il n’en est rien, nous le savons. Les deux mesures phare du volet médico-social de cette réforme, que sont les appels à projets et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, méritent d’autres ajustements, si l’on veut que la loi soit effective et efficiente.
Cette loi, certes, je ne l’ai pas votée, mais je suis un élu républicain. Comme le disaient les Romains, dura lex, sed lex : la loi est dure, mais c’est la loi !
Les amendements que je propose sur ces deux mesures phare du volet médico-social de la loi HPST – les appels à projets et les CPOM –, visent donc non pas à remettre le texte en cause, mais à le rendre effectif en facilitant sa mise en œuvre.
Ces amendements prennent en compte les difficultés de terrain que j’ai pu constater dans mon propre département, qui m’ont été confirmées par l’Association des départements de France et par les fédérations gestionnaires membres de la Conférence des gestionnaires du secteur du handicap.
Je vous invite, monsieur le ministre, à ne pas les rejeter a priori, à ne pas « botter en touche » en promettant des circulaires supplémentaires. Depuis l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, votre ministère m’est déjà redevable de trois circulaires : l’une sur le financement et la mutualisation des évaluations externes dans les établissements sociaux et médico-sociaux ; une autre sur la non-soumission des allocations de l’aide sociale à l’enfance aux cotisations URSSAF ; enfin, une troisième sur la non-requalification en salariat par les URSSAF des interventions des professionnels libéraux dans les EHPAD, les établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes.
M. Yves Daudigny. Nous transmettrons aux services et aux ministres compétents !
Nous reviendrons sur l’ensemble de ces articles, ce qui nous permettra d’évoquer également la désertification médicale – question aujourd’hui essentielle pour le devenir des territoires ruraux –, l’accès financier aux soins – c’est primordial pour garantir l’équité et la justice sociale – et les dépassements d’honoraires.
En attendant, vous conviendrez, mes chers collègues, à la lecture de cette proposition de loi et de ce rapport, qu’il serait de bon sens et de bonne politique de vite remettre sur le métier la plupart de ces dispositions, aussi vite qu’elles ont été préparées ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Michel.
M. Jean-Pierre Michel. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a été adoptée le 21 juillet 2009 et se met lentement en place, même si tous les décrets d’application n’ont pas encore été pris.
Je remarque d’ailleurs que, ce matin, notre assemblée a examiné et voté une proposition de loi fort intéressante, qui permettra aux parlementaires de former des recours pour excès de pouvoir et d’avoir accès au Conseil d’État - ce n’est pas le cas aujourd’hui - lorsque le Gouvernement faillira à sa tâche en ne publiant pas les décrets ou attendra trop longtemps pour s’en acquitter.
Voilà qu’une proposition de loi est déposée par un parlementaire à titre personnel, doit être examinée par notre assemblée en toute urgence, dans un créneau de quatre heures, si j’ai bien compris, monsieur le président. Nous n’arriverons donc probablement pas ce soir au bout de la discussion.
Mais, dans la mesure où cette proposition de loi a vraisemblablement l’accord du ministère de la santé, qui a même dû participer à son élaboration, je suppose que le Gouvernement inscrira la fin de son examen sur son ordre du jour prioritaire.
Pourquoi cette urgence ? On peut s’interroger, mais l’auteur de la proposition de loi nous donne lui-même la réponse lorsqu’il déclare qu’il souhaite supprimer, dans la loi HPST, toutes les mesures anti-médecins. On ne peut être plus clair !
M. Guy Fischer. Voilà la vérité !
M. Jean-Pierre Michel. L’intérêt électoral domine.
M. Guy Fischer. Bien sûr !
M. Jean-Pierre Michel. On ne veut pas que se renouvelle le scénario catastrophe après la réforme Juppé et les élections de 1997.
M. Guy Fischer. Très bien !
M. Jean-Pierre Michel. Je suppose que c’est le but essentiel de l’auteur de cette proposition de loi, et du Gouvernement, qui la soutient.
M. Guy Fischer. C’est du racolage !
M. Jean-Pierre Michel. Mais que fait-on de l’intérêt général ? Que fait-on de l’intérêt de nos concitoyens, qui, de plus en plus nombreux, non seulement dans les milieux ruraux, mais également dans les zones urbaines et périurbaines, sont gravement touchés par la désertification médicale ?
Le Gouvernement soutient cette proposition, comme l’a souligné un grand quotidien du soir : « Les déserts médicaux avancent, le Gouvernement recule ».
Par ailleurs, on ôte aux directeurs d’ARS les quelques maigres mesures dont ils disposaient pour agir contre ce fléau qu’est la désertification médicale, et on accrédite l’idée que les médecins dits « libéraux » – je ne sais d’ailleurs pas très bien ce que signifie ce terme – …
M. Jean-Pierre Michel. … peuvent s’exonérer de toute participation au service public de la santé, alors que la plus grande partie de leurs revenus est issue de la solidarité nationale, par le biais de la sécurité sociale ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)
M. Guy Fischer. Pratiquement 98 % !
M. Jean-Pierre Michel. Certes, la notion de volontariat pour les contrats de santé solidarité est plus aisée à accueillir par les organisations libérales, mais elle ne semble pas à la hauteur des enjeux démographiques des différentes professions de santé et des choix d’exercice observés, comme le montre l’étude récemment publiée par les éditions du groupe Moniteur, Solidarités et territoires, sous la signature du professeur Emmanuel Vigneron, de la faculté de Montpellier. D’ailleurs, la comparaison de la cartographie des médecins dits « libéraux » et de celle des pharmaciens libéraux exerçant en officine est très éclairante sur ce point.
Puisque l’on modifie certaines dispositions de la loi HPST avant même que le comité de suivi ait produit ses conclusions et rédigé son rapport, le groupe socialiste aurait pu déposer des amendements sur tous les articles de la loi sans que l’on puisse parler de cavaliers, puisqu’il s’agit de modifier cette loi. Ainsi, la discussion aurait pu durer plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Mais, parce que nous, monsieur le ministre, nous respectons le Parlement, nous ne l’avons pas fait, et nous attendrons avec impatience le débat qui aura certainement lieu ici, lorsque le rapport du comité de suivi sera enfin déposé.
Quoi qu’il en soit, je voudrais évoquer quelques points qui me semblent importants.
Tout d’abord, je me félicite que les membres de la commission des affaires sociales aient, à l’initiative de M. le rapporteur, souhaité mettre un terme aux groupements de coopération sanitaire détenteurs d’autorisation et érigés en établissements de santé. Cette suppression permet de rétablir la coopération dans le cadre, plus équilibré, des groupements de moyens, dans lesquels les établissements à but non lucratif s’étaient d’ailleurs reconnus avant que la loi HPST ne vienne bloquer cette coopération hospitalière.
Je prends également note, avec satisfaction, du vote par la commission des affaires sociales de l’article tendant à recadrer les groupements de coopération sociale et médico-sociale, en précisant qu’ils ne peuvent devenir de nouveaux établissements sociaux et médico-sociaux.
En revanche, et puisque le but de ce texte était de modifier et d’enrichir la loi HPST, je note qu’un certain nombre de sujets majeurs n’ont pas été traités.
Je pense notamment à la possibilité pour les établissements privés non lucratifs, mais également pour les établissements publics, d’organiser des collaborations avec des professionnels de santé libéraux sans être placés concrètement en situation d’y parvenir, soit parce que lesdits partenaires libéraux risquent de perdre leurs abattements de cotisations sociales conventionnelles lorsque leurs honoraires sont acquittés par les établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, soit parce qu’ils risquent une requalification en contrat de travail par l’URSSAF – à cet égard, les engagements pris par le Gouvernement à l’occasion de la discussion du PLFSS pour 2011 ne sont toujours pas concrétisés, à en croire la lettre adressée par la direction de la sécurité sociale aux URSSAF.
Je pense également à la possibilité pour les praticiens hospitaliers d’être détachés dans les établissements privés d’intérêt collectif, et d’effectuer dans ces établissements leur période probatoire d’une année, comme ils le faisaient auparavant dans les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, les PSPH. Faute de corriger cette disposition, les établissements à but non lucratif seront rapidement dans l’incapacité de recruter de nouveaux médecins. D’ores et déjà, d’importantes difficultés sont à signaler.
Je voudrais également évoquer les fondations hospitalières, qui ont été créées pour faciliter l’organisation du financement de la recherche médicale et permettre son développement. Toutefois, étant donné qu’il existait déjà des fondations de coopération scientifique, on peut se demander s’il était vraiment utile de créer ainsi une nouvelle catégorie.
Ces fondations auraient sans doute pu avoir un intérêt si cette évolution institutionnelle avait été conçue de manière globale, au niveau de l’entité juridique de l’établissement public de santé, et non de manière partielle et ambiguë, ouvrant la porte à de nombreuses dérives.
Je prends donc acte avec satisfaction de l’amendement de suppression proposé par la commission sur l’initiative de M. le rapporteur.
Enfin, je suis plus que réservé sur l’article 1er, et la création d’une nouvelle société, la SISA, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, rebaptisée ainsi par la commission des affaires sociales.
Cet instrument me semble totalement disproportionné par rapport au but recherché, et il sera bien difficile d’organiser ces sociétés.
De surcroît, en tant que juriste, je reste très réservé sur la création d’une nouvelle société d’exercice professionnel, alors que l’on aurait pu mener une réflexion beaucoup plus approfondie en se fondant sur les sociétés civiles interprofessionnelles, régies par l’article 2 de la loi du 29 novembre 1966.
Je souhaitais faire ces quelques observations, sachant que je me réserve bien évidemment le droit, avec mes collègues du groupe socialiste, d’intervenir à l’occasion de la discussion des articles. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand, ministre. Dans l’ensemble, ces prises de position ne m’ont guère étonné, car elles s’inscrivent dans le prolongement des débats sur la loi HPST, dont j’ai pris connaissance, car je n’étais pas alors au banc du Gouvernement.
Il n’en reste pas moins que certains propos m’ont surpris.
Pour notre part, nous avons la conviction qu’il faut favoriser l’exercice libéral et le simplifier pour faciliter l’accès aux soins.
Il semblerait que certains, sur ces travées, n’aient pas l’intention de voter ce texte. Je laisse le soin aux observateurs de faire la part des choses ! (Mme Raymonde Le Texier et M. Guy Fischer s’esclaffent.)
M. Jean-Pierre Michel. Il est drôle !
M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Je sollicite une suspension de séance, monsieur le président, afin que la commission puisse examiner les cinq amendements que le Gouvernement a déposés et dont elle n’a pas encore pu prendre connaissance.
M. le président. Le Sénat va faire droit à votre demande, madame la présidente de la commission des affaires sociales.
