B. LE SYSTÈME D'ALERTE ET DE GESTION DE CRISE N'A PAS PERMIS DE COORDONNER LES EFFORTS D'ACTEURS MULTIPLES ET ÉCLATÉS
1. Des acteurs nombreux et éclatés
La crise de l'été 2003 a monopolisé de nombreux acteurs, tant au niveau national qu'au niveau local. L'enchevêtrement des responsabilités et des compétences impose de rappeler succinctement les différents acteurs concernés par la veille et la gestion de notre système sanitaire et social.
a) Au niveau central
Trois ministères principaux ont exercé des compétences au cours de la crise de la canicule : le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées ; le ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité, duquel dépend le secrétariat d'Etat aux personnes âgées, et le ministère de l'intérieur, de la sécurité et des libertés locales.
Le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées prépare et met en oeuvre la politique du gouvernement dans le domaine de la protection de la santé. Les compétences ministérielles concernant les personnes âgées sont partagées entre deux ministères : le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées au titre de la prise en charge sanitaire, et le ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité au titre de la prise en charge sociale. Au sein de ce dernier ministère, le ministre des affaires sociales exerce la responsabilité générale de la politique sociale en faveur des personnes âgées, sur la base des propositions du secrétaire d'Etat aux personnes âgées, qui exerce une compétence spécialisée et met en oeuvre les décisions gouvernementales.
Au cours de cette crise, le ministère de la santé s'est appuyé sur l'Institut de veille sanitaire et sur deux directions propres -la direction générale de la santé (DGS) et la direction de l'hospitalisation et de l'organisation (DHOS)-, ainsi que sur une direction partagée avec le ministère des affaires sociales, la direction générale de l'action sociale (DGAS).
- Créé par la loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme, l'Institut de veille sanitaire (InVS) est un établissement national de santé publique placé sous la tutelle du ministère de la santé, le chef de file de cette tutelle étant la DGS. Succédant au réseau national de santé publique, sa mise en place est intervenue en mars 1999.
LA MISSION TRÈS LARGE DE L'INVS
La mission de l'Institut est particulièrement large, puisqu'il lui incombe, selon l'article L. 1413-2 du code de la santé publique :
1. d'effectuer la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population, dans le but :
- de participer au recueil et au traitement des données sur l'état de santé de la population à des fins épidémiologiques ;
- de rassembler, analyser et actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions ;
- de détecter tout événement modifiant ou susceptible d'altérer l'état de santé de la population ;
2. d'alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique, quelle qu'en soit l'origine, et de leur recommander toute mesure ou action appropriée ;
3. de mener à bien toute action nécessaire pour identifier les causes d'une modification de l'état de santé de la population, notamment en situation d'urgence.
La réalisation de cette mission et de ces objectifs repose principalement sur la mise en oeuvre et la coordination d'activités de surveillance et d'investigations épidémiologiques, d'évaluation de risque et d'expertise. L'InVS mobilise, anime et coordonne un réseau de santé publique qui comprend des professionnels de santé, des instituts de recherche, des établissements de soins publics ou privés, des caisses d'assurance maladie, des associations de malades et d'usagers.
Pour accomplir cette vaste tâche, l'InVS disposait en 2003 de 270 personnes (238,3 équivalents temps plein réels à la fin août 2003) et d'un budget de 31,874 millions d'euros, contre 23,96 millions d'euros en 2002 et 18,17 millions d'euros en 2001. Il comprend quatre départements scientifiques thématiques -maladies infectieuses ; maladies chroniques et traumatiques (cancer, diabète, maladies cardio-vasculaires...) ; santé-travail ; santé-environnement-, auxquels s'ajoutent deux départements scientifiques transversaux -département international et tropical et département formation-documentation- ainsi que quatre services transversaux.
- La tutelle de cet institut est exercée par la direction générale de la santé . Le partage des compétences entre l'InVS et la DGS est apparemment clair et défini ainsi par M. William Dab, nouveau directeur général de la santé : « La loi confère à l'Institut les compétences qui lui permettent de faire les investigations épidémiologiques et les évaluations de risques. Il est équipé pour et a la compétence pour ce faire. Ce n'est pas le rôle de l'administration de faire ces investigations épidémiologiques. (...) Il appartient à l'Institut de mener les investigations de terrain dont nous avons besoin ensuite, à la DGS, pour agir au nom de la puissance publique ».
La direction générale de la santé a pour mission de définir et conduire la politique de prévention, de développer la qualité des pratiques de santé, et de renforcer la sécurité sanitaire.
- A côté de cette direction, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) a pour mission d'assurer la prise en charge globale du malade, de coordonner les différentes structures et les professionnels de santé, notamment par la création de réseaux et de filières de soins. Dans cette perspective, elle a compétence sur l'ensemble des établissements de santé : publics, non lucratifs participant ou non au service public hospitalier, et lucratifs. Elle intervient aussi dans le financement des activités spécifiques de soins aux personnes âgées, en hébergement et à domicile.
La DHOS s'assure de la qualité, de la sécurité, de la continuité et de la proximité du système de soins. Elle veille à garantir l'égal accès de tous aux soins, ainsi que le respect des droits des usagers. Parmi ses missions, figurent également l'organisation de l'exercice et la gestion des carrières des professionnels de santé. La direction détermine ainsi les besoins en personnel. Elle définit les contenus et le déroulement des formations des professions médicales et paramédicales. Elle élabore les règles relatives à la fonction publique hospitalière et aux médecins hospitaliers et s'assure de leur application. Enfin, elle suit l'évolution des techniques médicales et des stratégies thérapeutiques, afin de mieux anticiper les mutations engendrées dans l'organisation des établissements. Elle concourt aussi au développement de l'utilisation des technologies de l'information et de la communication dans la prise en charge des patients et l'administration des soins.
Pour la mise en oeuvre de ses missions, la DHOS anime et coordonne les travaux des Agences régionales de l'hospitalisation. Elle assure également les relations avec les services déconcentrés.
- La direction générale de l'action sociale (DGAS) , sous tutelle conjointe du ministère de la santé et du ministère des affaires sociales, même si elle dépend en pratique davantage de ce dernier, est responsable de la politique sociale et notamment de la politique en faveur des personnes âgées. Cette direction a la tutelle sur les maisons de retraite, les établissements médicosociaux recevant des personnes âgées, les services de soins des infirmières à domicile, ainsi que la responsabilité de l'application et de l'évaluation de politiques concernant les personnes âgées.
« De manière schématique, a indiqué M. Édouard Couty, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, à propos de la répartition des compétences relatives aux établissements médicosociaux, la direction générale de l'action sociale définit la politique et la met en oeuvre, tandis que notre direction n'est que le comptable et le payeur.
b) Au niveau local
De nombreux acteurs interviennent au niveau local, à différents échelons : interrégional (les cellules interrégionales d'épidémiologie, réseaux déconcentrés de l'InVS, par exemple), régional (les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, les agences régionales de l'hospitalisation), départemental (les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les préfets de département, les conseils généraux, les services départementaux d'incendie et de secours), communal ou zonal (hôpitaux, maisons de retraite, services d'aide ou de soins à domicile, Samu, médecins...).
Parmi ces acteurs, il convient de préciser les missions de certains acteurs dépendant du ministère de la santé ou placés sous sa tutelle.
- Au nombre de 26, les ARH sont des groupements d'intérêt public associant l'Etat et l'assurance maladie, placés sous la tutelle du ministre de la santé. Créées par l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, elles sont chargées :
* de mettre en oeuvre, au niveau régional, la politique hospitalière définie par le gouvernement ;
* d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés, de conclure avec eux des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (COM) et d'arrêter leurs ressources ;
* d'élaborer, en partenariat avec tous les professionnels de santé, les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). Ceux-ci programment l'évolution de l'offre de soins hospitalière, en adéquation avec l'ensemble du système de santé.
Les ARH sont administrées par une commission exécutive où siègent, à parité, les représentants de l'Etat et les représentants administratifs et médicaux des organismes d'assurance maladie. Leurs directeurs sont nommés en conseil des ministres.
- Sous l'autorité du préfet de région et des préfets de département, les DRASS et les DDASS assurent, dans les domaines sanitaire, social et médicosocial, la mise en oeuvre des politiques nationales, la définition et l'animation des actions régionales et départementales. En matière sanitaire, cette autorité est partagée : en effet, pour les questions hospitalières, la DRASS et les DDASS interviennent sous l'autorité du directeur de l'ARH.
Les missions des DRASS et des DDASS s'articulent autour de trois pôles essentiels : la santé publique (politique régionale de santé, politique hospitalière, sécurité sanitaire), la cohésion sociale et le développement social (animation des différents dispositifs d'insertion, de solidarité et d'intégration), la protection sociale (tutelle et contrôle des organismes de sécurité sociale).
L'action des DRASS et des DDASS dans le domaine de la santé est importante. Ainsi, sous l'autorité du préfet de région, la DRASS pilote la politique régionale de santé et assure la prévention de l'apparition d'un risque sanitaire. La DDASS est pour sa part en charge de la maîtrise et du contrôle de la gestion du risque sanitaire au niveau départemental.
- Les cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE), structures mixtes partagées entre l'Etat et l'InVS, au sein des régions, constituent les relais locaux de l'InVS. Elles sont installées dans les DRASS qui assurent leurs moyens de fonctionnement et leur secrétariat.
Les CIRE fournissent aux services déconcentrés de l'Etat un appui méthodologique et d'expertise en épidémiologie d'intervention et en évaluation indépendante des risques sanitaires sur des problèmes de santé particuliers à une région ou à une spécificité régionale forte.
A ce titre, elles apportent un appui technique et méthodologique aux services déconcentrés et elles participent à la mise en oeuvre territoriale des actions de surveillance sanitaire organisées au niveau national par l'InVS. Elles proposent et mettent en oeuvre, dans le cadre d'un programme de travail annuel, des actions de surveillance sanitaire spécifiques au niveau local. Suivant les régions, la CIRE peut disposer d'une petite équipe ou se résumer à un seul médecin inspecteur de santé publique, qui malgré sa bonne volonté, ne peut suffire à assurer un suivi efficace dans tous les domaines. Il serait judicieux d'établir un état des lieux du fonctionnement de ces cellules et de réfléchir à leurs moyens. Là encore, la compétence « personnes âgées » étant à terme complètement basculée sur le département, il y aurait lieu de s'interroger sur une coordination entre les services départementaux et les CIRE sur ce sujet.
A côté de ces structures administratives interviennent de très nombreux autres acteurs. Or, le statut de ces acteurs est très différent, et la répartition des compétences, comme les champs d'action, ne sont pas toujours très clairs. De plus, aucune coordination n'est le plus souvent institutionnalisée, ce qui peut notamment freiner la circulation de l'information.
Ainsi que l'a relevé M. Hubert Falco devant la mission, « la gestion de l'hôpital est centralisée. Pour les maisons de retraite, elle est décentralisée. C'est là que l'on rencontre la plus grosse difficulté et la raison de ce manque de remontées. L'information en provenance de 10 000 maisons de retraite, dont bon nombre ne relève pas d'une organisation pyramidale, comme l'hôpital, ne peut efficacement remonter vers les instances nationales que dans le cadre d'un partenariat étroit avec l'échelon local, en parfaite coordination avec lui ».
2. Une mobilisation réelle des acteurs de terrain
La crise de la canicule a aussi été l'occasion d'observer une très importante mobilisation des acteurs de terrain, à laquelle la mission d'information souhaite rendre un hommage tout particulier.
a) La disponibilité des personnels
Face à une crise sanitaire majeure et totalement imprévue, après les défaillances du système d'alerte et la lenteur de la prise de conscience des administrations centrales et locales, le système hospitalier est apparu, pour reprendre les termes employés par le professeur Pierre Carli, directeur du SAMU de Paris, comme « le dernier recours », « la seule ligne de défense ».
L'ensemble des acteurs auditionnés sur ce point par la mission d'information ont en effet souligné que la mobilisation du personnel hospitalier avait été massive et exceptionnelle.
M. Patrick Pelloux, président de l'association des médecins urgentistes de France, leur a ainsi rendu hommage en ces termes : « Vers le lundi 4 et le mardi 5 août, la température était telle que nous n'arrivions plus à tenir. Le personnel hospitalier était épuisé. Il ne parvenait pas à se reposer la nuit. Le mercredi matin, les bénévoles de la Croix-Rouge nous ont apporté leur aide. Ils ont été d'une efficacité remarquable. Je voudrais saluer le travail efficace réalisé par les infirmières, les médecins, les aides-soignants, les agents hospitaliers, les cadres, les ouvriers de l'hôpital, les administratifs. Toutes ces personnes se sont mobilisées et ont lutté pour limiter au maximum le nombre de morts. Malheureusement, le nombre de décès ne cessait d'augmenter et nous étions toujours dans l'incapacité d'ouvrir de nouveaux lits. Des véhicules de secours cherchaient désespérément des hôpitaux où déposer leurs malades. Le 15, 16 et 17 août, le plan blanc et la mobilisation totale du personnel hospitalier ont permis de faire face à la crise. Le nombre de décès continuait d'augmenter mais nous avons pu gérer la situation de manière convenable. »
Mme Toupillier, conseiller technique à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, a observé pour sa part que les établissements avaient coopéré entre eux : « Il faut souligner l'importante solidarité hospitalière qui s'est mise en place durant toute cette période. Beaucoup d'établissements se sont portés au secours d'autres pour accueillir les patients, dans des situations souvent extrêmes» .
(1) Les services d'urgence en première ligne
Les équipes des 616 services d'urgence, des 350 SMUR et des 100 SAMU de France se sont trouvées en première ligne. Face à un afflux très important de patients, notamment de personnes âgées dans un état critique, elles ont été confrontées à un problème d'engorgement rapide de leurs capacités.
Ce phénomène a été aggravé par le fait que les malades sont très souvent arrivés à l'hôpital dans des états d'extrême gravité, voire désespérés.
(2) L'action des personnels des maisons de retraite
On retrouve les mêmes exemples de dévouement parmi le personnel des établissements accueillant des personnes âgées. Comme l'ont rappelé plusieurs de nos interlocuteurs, que ce soit à Lille ou à Orléans, les maisons de retraite n'ont dans l'ensemble pas alerté sur la gravité de la situation. Habituées à « faire face avec les moyens du bord », elles ont rappelé du personnel, trouvé toutes sortes d'astuces pour inciter les personnes âgées à se dévêtir, à boire. Elles ont tenté d'organiser les locaux au mieux en occultant fenêtres et baies vitrées et dans de nombreux cas fait appel aux familles ou à des bénévoles pour assurer l'hydratation. Les responsables rencontrés ont insisté sur le phénomène de « rebond » constaté après la période de crise : personnel épuisé et forte augmentation de l'absentéisme après coup. Le rapport demandé à ses services par notre collègue Louis de Broissia, président du conseil général du département de la Côte-d'Or, rend bien compte, lui aussi, de la réalité vécue dans un département spécialement atteint par la vague de chaleur.
Le gouvernement a d'ailleurs dégagé, le 15 septembre 2003, une enveloppe exceptionnelle de 40 millions d'euros destinée à assurer le financement des heures supplémentaires réalisées pendant la crise ainsi que les remplacements de personnel qui ont été alors nécessaires.
(3) Le rappel des personnels hospitaliers et le déclenchement du plan blanc
Grâce au plan blanc, autorisant notamment le rappel des personnels, les hôpitaux ont bénéficié d'un renfort décisif au plus fort de la crise. Mais, il convient de noter, comme l'ont fait observer plusieurs intervenants auditionnés par la mission d'information, qu'une partie du personnel était rentrée de congés spontanément.
Le plan blanc permet, au niveau d'un hôpital, de modifier l'ordre des activités programmées, de redéployer le personnel vers les urgences et les services d'aval et de libérer des lits .
Ce plan a été déclenché dès le 11 août 2003 par le directeur du centre hospitalier intercommunal (CHI) de Créteil dans son établissement, puis le lendemain par le préfet du Val-de-Marne dans l'ensemble de son département.
A l'exception du CHI de Créteil, de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et du Centre hospitalier régional d'Orléans qui ont pris des initiatives similaires, la mise en oeuvre du dispositif d'urgence a été tardive. Il a en effet fallu attendre la réunion interministérielle, organisée à l'hôtel Matignon le jeudi 14 août, pour que soit décidée, à l'initiative du Premier ministre, l'extension du plan blanc à l'ensemble du territoire, sous réserve de l'appréciation des préfets dans leurs départements.
LE PLAN BLANC ET SA MISE EN oeUVRE
Le plan relatif à l'afflux de victimes à l'hôpital, plus communément appelé « plan blanc » et dont les modalités sont définies dans le cadre de la circulaire DHOS/HFD n°°2002/284 du 3 mai 2002, vise à pouvoir faire face à une situation de crise.
Il énonce les principes généraux sur la base desquels chaque établissement de santé doit élaborer, en cohérence avec les autres plans d'urgence existants, son plan d'accueil. La responsabilité de ce plan d'accueil incombe au directeur de l'établissement concerné. Il doit être établi en fonction du rôle que l'établissement serait en mesure d'assurer dans une situation d'exception eu égard au potentiel dont il dispose. C'est pourquoi un schéma départemental doit préciser le rôle de chacun des établissements concernés.
Ce plan fait l'objet d'un réexamen annuel. Il est soumis aux différentes instances consultatives et délibératives de l'établissement (conseil d'administration, commission médicale d'établissement, comité technique d'établissement et commission d'hygiène et de sécurité et des conditions de travail).
La décision de le déclencher appartient au directeur de l'établissement concerné ou, par délégation, à l'administrateur de garde, en fonction de critères quantitatifs ou qualitatifs. Le préfet de département, le directeur des affaires sanitaires et sociales et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation sont informés sans délai de cette décision. Son déclenchement s'accompagne de la mise en place d'une cellule de crise. Celle-ci rassemble les compétences pluridisciplinaires nécessaires. Elle coordonne les actions à mettre en oeuvre et prend les décisions adéquates qui s'imposent à l'établissement.
Le déclenchement de l'alerte répond à un protocole précis. Les malades dont l'état le permet sont soit dirigés vers des services moins impliqués, soit transférés vers d'autres établissements. Les moyens de transport doivent être mobilisés en conséquence. Le personnel peut être rappelé.
Les blocs opératoires sont libérés et leurs programmes allégés. L'ensemble des autres services médicotechniques (pharmacie, laboratoires, imagerie...), mais aussi logistiques et généraux, dressent l'état quantitatif et qualitatif des moyens disponibles ou des rappels de personnels possibles. Le centre de transfusion sanguine doit être alerté.
Le récit de la crise fait par Mme Rose-Marie Van Lerberghe, directrice générale de l'AP-HP, permet de mieux saisir l'ampleur de la mobilisation du personnel et des efforts qui ont été déployés pour faire face à la situation : « Je voudrais également témoigner du choc personnel que ce fut pour moi, quand j'ai fait le tour de trois services d'urgences, le dimanche soir. La chaleur à Paris était invraisemblable. Je venais du Midi. Je trouvais qu'il faisait chaud dans le Midi ; ce n'était rien comparé à Paris ! Cet afflux de vieillards dénudés sur des brancards, placés partout où il y avait de la place... pour notre personnel, cela a été dramatique. Plusieurs infirmières pleuraient en parlant de leurs grands-mères. Forcément, chacun est renvoyé à l'image de la vieillesse, de sa famille, etc. Je voudrais saluer le personnel de l'AP, car quand la canicule est arrivée, nous avons tenté de faire face au mieux. »
Elle a souhaité leur rendre un hommage mérité : « J'ai été absolument épatée par la réaction de service public de l'ensemble des équipes. Face à cette situation difficile, d'un point de vue matériel et émotionnel, les équipes ont accepté de reporter leurs congés ou de faire des heures supplémentaires. Pour ne prendre qu'un exemple, nous avons fait revenir, sur la base du volontariat, 400 élèves infirmières. En outre, face à l'adversité, les personnes ont travaillé en équipe et ont fait preuve de créativité (les administratifs prenaient les ventilateurs dans les bureaux pour les mettre dans les salles d'attente). »
b) La mobilisation des autres acteurs
(1) Les sapeurs-pompiers de Paris
• Le rappel des attributions de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) 48 ( * )
Pour des raisons historiques, tout comme Marseille, Paris dispose de sapeurs-pompiers militaires. La brigade des sapeurs-pompiers de Paris 49 ( * ) est en effet une unité militaire de sapeurs-pompiers de l'armée de terre appartenant au Génie, placée, pour emploi, sous l'autorité du préfet de police de Paris agissant dans le cadre de ses attributions en matière de secours et de défense contre l'incendie.
LES ATTRIBUTIONS DU PRÉFET DE POLICE TROUVENT
LEUR FONDEMENT
DANS L'ARRÊTÉ DU 12 MESSIDOR AN VIII
(1
ER
JUILLET 1800)
Responsable de la sécurité dans l'acception la plus globale du terme, le préfet de police exercer ses missions, selon les cas, au titre de l'Etat ou de la ville . Ainsi, le préfet de police doit-il assurer la sécurité des personnes et des biens, lutter contre l'incendie et organiser les secours. Il est également responsable de la délivrance des titres administratifs, de la circulation, des transports et du commerce, de la protection du public (sécurité, hygiène et salubrité dans les locaux recevant du public), mais aussi de la lutte contre les nuisances et de la protection de l'environnement. Ces activités concernent directement la vie quotidienne des parisiens. Dans certains de ces domaines (incendie et secours, gestion des effectifs et des moyens des services de police), la compétence territoriale du préfet de police s'étend aux départements des Hauts-de-Seine, de la Seine-Saint-Denis, du Val-de-Marne et s'exerce conjointement avec les préfets de ces départements (circulation).
Le préfet de police est également le préfet de la zone de défense de Paris, qui regroupe les huit départements de l'Ile-de-France.
Dans ce cadre, il prépare les plans et les mesures de défense à caractère non militaire , qui visent à assurer en toutes circonstances la sécurité des pouvoirs publics et des administrations, à maintenir l'ordre public, à garantir la poursuite des activités indispensables à la vie de la population, à prévenir et à organiser les secours (en cas de catastrophes naturelles), toutes activités susceptibles de nécessiter une coordination régionale. Il coordonne, à cet effet, l'action des préfets des départements de l'Ile-de-France et des services déconcentrés de l'Etat et organise la coopération civilo-militaire. Enfin, en application de la loi d'orientation et de programmation relative à la sécurité du 21 janvier 1995, le préfet de police coordonne également l'action des préfets des départements de l'Ile-de-France pour prévenir les évènements troublant l'ordre public, lorsqu'ils concernent Paris et d'autres départements de cette région.
La brigade des sapeurs-pompiers de Paris est chargée de la prévention, de la protection et de la lutte contre les incendies, à Paris et dans les départements des Hauts-de-Seine, de la Seine-Saint-Denis et du Val-de-Marne, soit une zone de 760 km 2 et 6,2 millions d'habitants. Elle concourt, avec les autres services et professionnels concernés, à la protection et à la lutte contre les autres accidents, sinistres et catastrophes, à l'évaluation et à la prévention des risques technologiques ou naturels, ainsi qu'aux secours d'urgence dans les limites territoriales précitées.
Enfin, elle intervient dans la prévention et l'évaluation des risques de sécurité civile, la préparation des mesures de sauvegarde et l'organisation des moyens de secours, la protection des personnes, des biens et de l'environnement, l'assistance et les secours d'urgence aux personnes en détresse ou victimes d'accidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur évacuation et dans l'élaboration et la mise en oeuvre des mesures prévues en matière de défense civile 50 ( * ) .
Les sapeurs-pompiers répondent aux appels au secours des particuliers qui composent le 18 ou le 112 (numéro européen), soit environ 1 200 interventions par jour. Depuis une dizaine d'années, l'activité de la brigade croît rapidement. En effet, l'efficacité des sapeurs-pompiers est appréciée au quotidien par la population. Selon le colonel Richard Vignon, ces « premiers maillons de la chaîne des secours (...) ont contribué à amortir les conséquences de cette crise ... ».
L'AUGMENTATION DU NOMBRE D'INTERVENTIONS
DES
SAPEURS-POMPIERS DE PARIS
|
Nature d'intervention |
2000 |
2001 |
2002 |
% de l'année |
Variations |
|
|
2000-2002 |
2001-2002 |
|||||
|
Fausses alertes |
8.522 |
10.093 |
10.135 |
2,38 % |
+ 18,93 % |
+ 0,42 % |
|
Incendies |
18.998 |
20.432 |
18.850 |
4,42 % |
- 0,78 % |
- 7,74 % |
|
Accidents de circulation |
35.236 |
30.915 |
27.584 |
6,47 % |
- 14,43 % |
- 10,77 % |
|
Secours à victimes |
274.327 |
289.644 |
280.394 |
65,76 % |
+ 2,21 % |
- 3,19 % |
|
Assistances à personnes |
18.594 |
18.492 |
16.559 |
3,88 % |
- 10,94 % |
- 10,45 % |
|
Faits d'animaux |
2.419 |
1.878 |
2.224 |
0,52 % |
- 8,06 |
+ 18,42 % |
|
Eau Gaz - Electricité |
26.594 |
28.049 |
21.882 |
5,12 % |
- 17,94 % |
- 22,20 % |
|
Protection des biens |
8.498 |
4.675 |
4.583 |
1,07 % |
- 46,07 % |
- 1,97 % |
|
Pollution |
98 |
610 |
79 |
0,02 % |
- 19,39 % |
- 87,05 % |
|
Reconnaissance - Recherches |
40.478 |
44.747 |
44.172 |
10,36 % |
+ 9,13 % |
- 1,29 % |
|
Totaux |
430.764 |
449.535 |
426.172 |
100 % |
- 1,01 % |
- 5,15 % |
|
Par jour |
1.177 |
1.232 |
1.168 |
|
|
|
Le centre de coordination de l'état-major Champerret, que la mission a pu visiter, est en veille permanente, disposant d'un centre opérationnel de crise, d'un centre de réception des appels téléphoniques qui gère un tri et met en alerte les centres de secours, ainsi que d'un pôle de médecins chargé d'un premier bilan médical en cas d'urgence.
• La brigade des sapeurs-pompiers de Paris en première ligne lors de la canicule
Les sapeurs-pompiers de Paris ont dû faire face à un accroissement brutal de leur activité pendant la première quinzaine d'août.
Selon le colonel Vignon, « dans le cadre de la crise sanitaire, l'activité des SDIS n'a jamais connu le degré d'hyperactivité relevé par nos collègues de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris. Ces derniers ont parfois eu à recourir à des engins d'incendie pour transporter des patients vers les centres d'accueil des urgences. Rien de comparable n'a fort heureusement été constaté en région, où les moyens humains et matériels ont permis de répondre aux besoins ».
En revanche, les sapeurs-pompiers de Paris ont connu une « explosion » du nombre de secours à victimes lors de la première quinzaine d'août 2003 : lors du déplacement de la mission à l'état-major de la brigade, le colonel Thibault a précisé qu'après une lente progression régulière jusqu'au 8 août (1 073 et 1 160 départs les 7 et 8 août pour une moyenne constatée de 684 en août 2002) et une légère diminution le week-end, les sapeurs-pompiers ont connu une « suractivité » exceptionnelle avec un pic le 12 août de 1 814 interventions, puis une diminution rapide.
C'est le 8 août que les sapeurs-pompiers de Paris ont pris conscience du caractère anormal de la situation et qu'ils en ont immédiatement informé leur autorité de tutelle, le préfet de police de Paris dont le cabinet suivait tout particulièrement l'activité de la brigade depuis le 5 août. Le 8 août et le 11 août, la brigade va diffuser des communiqués de presse attirant l'attention sur le grand nombre de sorties quotidiennes (plus de 100) pour des malaises liés à la chaleur, principalement chez les personnes âgées.
La brigade des sapeurs-pompiers de Paris va réagir immédiatement . Dès le 9 août, après un échange avec le Samu de Paris, elle va rassembler toutes les glacières et la glace disponibles pour rafraîchir les personnes secourues pendant leur transport jusqu'aux services d'urgence.
Tous les effectifs et le matériel de la brigade ont été mobilisés pour affronter une situation tendue, mais « toujours sous contrôle » selon le colonel Thibault, et alerter les associations de secouristes (Croix Rouge, Fédération nationale de la protection civile...), « afin de renforcer les centres de secours ou de soutenir l'activité de l'Assistance publique des Hôpitaux de Paris », comme l'a précisé M. Jean-Paul Proust, préfet de police de Paris.
Le rapport Lalande a reconnu le rôle essentiel de la BSPP au coeur de la crise estivale : « La brigade a pu faire face à tous les appels, comme à l'accoutumée, en moins de dix minutes, grâce à une mobilisation de tous ses moyens humains et matériels, y compris comme moyens de la sécurité incendie ... ». Lors de son audition devant la mission, M. Nicolas Sarkozy a confirmé cette appréciation en rendant hommage au « travail remarquable » des sapeurs-pompiers.
(2) Une gestion difficile de la crise par les services funéraires
La saturation rapide des chambres funéraires s'est accompagnée d'une réaction efficace de l'ensemble des acteurs
L'absence d'identification immédiate de la crise sanitaire et d'un plan de prévention visant les conséquences de la chaleur ont été à l'origine d'une saturation des chambres funéraires en Ile-de-France.
Les premiers signaux d'alerte apparaissent le 7 août à la société d'économie mixte des pompes funèbres de la Ville de Paris (SEM SF-VP) 51 ( * ) , qui agit dans le cadre de délégations de service public sous l'autorité du maire (réalisation des convois sociaux ; inhumation des indigents), compétent en matière de police des cimetières, et du préfet de police qui, en application des dispositions de l'arrêté des Consuls du 12 messidor an VIII, « assure la salubrité de la Ville en prenant des mesures pour prévenir et arrêter les épidémies, les épizooties, les maladies contagieuses, en faisant observer les règlements de police sur les inhumations » (enlèvement et transport vers une chambre froide agréée en cas de risque pour l'hygiène publique, stockage de moyens d'intervention massive en application du plan ORSEC).
M. Michel Minard, directeur-adjoint des Pompes funèbres générales, a, devant la mission, évoqué une mobilisation totale de son entreprise dès le 8 août, conduisant à rappeler des salariés en vacances, à affecter 175 vendeurs de contrats obsèques aux opérations funéraires, à faire appel aux retraités volontaires, à ouvrir deux maisons funéraires en région parisienne et des chambres funéraires mobiles.
Selon M. Jean-Paul Proust, « les médecins de l'institut médicolégal constatent une augmentation régulière mais peu significative jusqu'au 11 août du nombre de défunts. A partir de la nuit du 11 au 12 août et le 13 août, des défunts sont apportés massivement à l'institut médicolégal qui, au-delà de son aspect judiciaire, sert de morgue pour la ville de Paris et la banlieue immédiate ».
Le cabinet du préfet a alors alerté le cabinet du ministre de l'intérieur de la saturation des chambres funéraires à Paris et en Ile-de-France.
L'INSTITUT MÉDICOLÉGAL (IML)
Créé par une convention passée le 27 avril 1910 entre l'Etat et le département de la Seine, approuvé par une loi du 2 avril 1912, l'IML relève de la préfecture de police de Paris.
Sa mission est de recevoir les cadavres inconnus, d'effectuer les autopsies judiciaires, les expertises médicolégales et d'assurer un enseignement de médecins pour Paris et la petite couronne (Hauts de Seine, Seine Saint Denis, Val-de-Marne).
La réponse des autorités a permis de surmonter le risque sanitaire.
Responsable de la réglementation funéraire, le ministère de l'intérieur a réagi à la crise en prenant des mesures d'urgence tendant à mobiliser l'ensemble des moyens disponibles pour faciliter l'acheminement et l'inhumation des personnes décédées en préservant leur dignité. M. Michel Minard a ainsi salué, devant la mission, la « parfaite collaboration » des services de l'Etat.
Selon M. Nicolas Sarkozy, « des instructions ont été données par deux circulaires, en date du 13 août, signées par le directeur adjoint de mon cabinet aux préfets de la région Ile-de-France ».
La première circulaire informait les préfets des disponibilités funéraires tandis que la seconde leur demandait de déclencher le plan blanc et « de réquisitionner, à chaque fois que les opérateurs funéraires le demandent, des salles à proximité des chambres funéraires ». Selon M. de Lavernée, la sécurité civile a répondu aux « demandes de soutien de la part des sociétés de pompes funèbres » qui auraient besoin de « housses de lits et de moyens de réfrigération ». Les ambulances et tout autre véhicule susceptible de transporter les bières sont également réquisitionnés.
Le lendemain, une autre circulaire étendait ces instructions à l'ensemble du territoire, autorisant les préfets à « adapter la réglementation des cités funéraires en cas de nécessité ». Des convois de camions transportant les cercueils ont ainsi été autorisés à rouler le week-end du 15 août.
Simultanément, à la demande de l'Institut de veille sanitaire, les préfets ont été saisis pour recenser auprès des instances compétentes, le nombre de décès survenus chaque jour depuis le 25 juillet afin de permettre une première estimation.
Ces mesures seront prolongées en Ile-de-France par des dispositifs de coordination des opérateurs funéraires, pilotés par la préfecture de police et destinés à assurer l'accueil des défunts :
- ouverture de capacités supplémentaires de conservation des corps pour l'institut médicolégal, après sa fermeture forcée pour raisons sanitaires le 13 août (à Paris et à Villejuif), les Pompes funèbres générales (réquisition d'une halle de Rungis) et la SEM SF-VP (véhicules réfrigérés stationnés sur un site d'Ivry) ;
- mise en place, du 19 août au 3 septembre, d'un processus spécifique d'inhumation pour éviter que l'afflux des défunts n'engendre un nouveau risque sanitaire pour la population. M. Jean-Paul Proust a précisé qu'il avait porté le délai d'inhumation de six à dix jours « afin que les familles puissent organiser des funérailles dans des conditions de dignité satisfaisantes. D'autre part, le terme du délai d'inhumation des corps déposé à l'institut médicolégal et aux Pompes funèbres de la ville a été fixé au 1 er septembre, puis au 3 septembre, pour permettre aux autorités municipales d'organiser une recherche plus systématique des familles qui ne s'étaient pas manifestées ».
Le risque d'épidémie a pu ainsi être évité et la dignité des funérailles a pu être préservée grâce à la mobilisation notable de tous les acteurs.
Ces efforts sont d'autant plus remarquables que les conditions d'intervention des personnels concernés (employés des opérateurs funéraires, policiers, sapeurs-pompiers, fossoyeurs...) ont été très difficiles en raison de l'état des corps dans les maisons de retraite et surtout à domicile.
• Une suractivité funéraire sans équivalent depuis la Seconde guerre mondiale
Du fait de son ampleur, la crise sanitaire liée à la canicule a vite provoqué une suractivité funéraire sans précédent. « Cette crise est exceptionnelle par le nombre de victimes, car nous n'avions pas connu un tel nombre de morts depuis la fin de la Seconde guerre mondiale », a indiqué M. Minard devant la mission, cette suractivité liée à la canicule s'étant prolongée pendant quatre semaines.
Les Pompes funèbres générales ont ainsi organisé plus de 14 000 obsèques au plan national, soit 40 % de progression par rapport à une année normale ; 4 200 ont été organisées en Ile-de-France, ce qui représente un doublement de l'activité de l'entreprise dans la région à cette période de l'année. Quant à la société d'économie mixte de pompes funèbres de la Ville de Paris, elle a effectué 927 transferts de corps (contre 133 en temps ordinaire), dont 364 enlèvements dans les appartements. Le site d'Ivry a accueilli 217 corps et le site de Thiais 114.
Pour le seul 14 août, le service des cimetières de la Ville de Paris a effectué 103 inhumations ; 1 441 inhumations ont été enregistrées au cours du mois, soit deux fois plus qu'en août 2002.
c) Les médecins libéraux : présents mais peu sollicités
Le rapport Lalande, rédigé il convient de le rappeler dans des délais très courts, et transmis dès le 8 septembre au ministre chargé de la santé, faisait état des « carences de la présence médicale libérale dans de nombreux départements et surtout dans les grosses agglomérations » et estimait nécessaire de s'interroger sur « la proportion de médecins partis en congé » et sur la « réalité de leur participation à la permanence des soins ».
Ces appréciations sévères ont été à l'origine d'une vive polémique.
Le Docteur Michel Ducloux, président du conseil national de l'ordre des médecins, a d'emblée souhaité s'exprimer sur ce point lors de son audition devant la mission : « Les médecins ont été surpris -comme tout le monde- par la durée et l'ampleur de ce phénomène climatique et par le fait qu'aucune veille n'a été déclenchée. Nous avons surtout été surpris par le fait que les médecins ont été mis en cause de façon injuste. Dans la plupart des départements, les médecins étaient présents et ont fait leur métier de manière consciencieuse et efficace, sans pour autant aller devant les caméras pour dire ce qu'ils avaient fait. Je crois qu'à aucun moment, dans aucun département, il n'y a eu de problème. Trois exemples furent particulièrement extraordinaires. Je pense tout d'abord au département du Rhône à propos duquel il a été fait mention de dysfonctionnements considérables. En réalité, sur 53 secteurs de garde dans le département du Rhône, un seul dysfonctionnement a été relevé, qui a été aussitôt corrigé par le président du Conseil départemental du Rhône. Dans d'autres départements, le président du Conseil départemental a rappelé tous les médecins en vacances. Ceux-ci sont alors revenus de leur lieu de villégiature pour assurer la permanence des soins pendant cette période difficile. Je citerai un autre exemple. Dans les Hauts-de-Seine, le nombre de médecins a été doublé ».
De fait, les études réalisées par la suite, celle de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) consacrée à « l'activité quotidienne des médecins libéraux durant la canicule d'août 2003 » et le rapport de l'IGAS, conduisent à un constat plus nuancé. Il apparaît en effet que les médecins libéraux étaient bien présents pendant la crise, mais qu'ils ont été peu sollicités, sauf pour les jeunes enfants. Les chiffres publiés par la Caisse nationale d'assurance vieillesse montrent en effet qu'entre le 1 er et le 18 août 2003, le nombre des généralistes en activité n'a que très légèrement baissé (- 2 %) par rapport à la période correspondante de l'année 2002, même si la diminution a été plus prononcée en fin de semaine et notamment le dimanche 10 août (- 9 %). Cette moindre présence a été compensée par une plus grande activité : sur la même période le nombre d'actes s'est ainsi accru de 2,1 %.
Dans le même sens, le rapport de l'IGAS « continuité et permanence des soins libéraux pendant l'été 2003 » , publié en décembre 2003, a abouti aux conclusions suivantes :
- « les médecins libéraux ont assuré la continuité des soins pendant les jours de semaine du mois d'août 2003 » ;
- « des difficultés ont été constatées pendant cette période pour l'établissement des certificats de décès en région parisienne et sur la fiabilité des tableaux de garde établis pour les nuits et les week-ends, qui ne reflètent pas nécessairement les présences médicales effectives » ;
- « les difficultés relatives à l'établissement et au respect des tableaux de garde des soirs ne sont pas propres à la période de la canicule. »
Une telle situation s'explique par le fait que le réflexe spontané de la grande majorité de la population consiste, en cas de fortes incertitudes pour sa santé ou pour sa vie, à se rendre à l'hôpital plutôt que chez le médecin généraliste.
Interrogée sur ce point lors de son audition par la mission, le Docteur Françoise Lalande, inspecteur général des affaires sociales, a reconnu que le « problème lié à la présence des médecins libéraux a fait polémique, qu'il s'agisse des permanences de garde le week-end et la soirée ou des congés pris assez massivement à cette période par les médecins libéraux » tout en soulignant que la problématique de l'organisation des vacances était beaucoup plus vaste : « Je cite un autre aspect qui paraît évident à tous les étrangers quand on les interroge : les congés des quinze premiers jours du mois d'août. Il n'y a pas que les congés des médecins, même s'ils en font partie. De ce point de vue, la CNAM a fait une étude qui montre, jour par jour, qu'en particulier, les trois week-ends d'août plus le pont du 15 août ont été massivement désertés : congés du mois d'août des médecins, congés du mois d'août à l'hôpital (d'où un problème de services qui fait que, même quand ils paraissent ouverts, ils sont en sous capacité considérable, avec un départ de tous les responsables : dès lors que le chef de service n'est pas là, ce n'est pas le petit jeune qui va alerter sa direction et toute la chaîne d'information et de transmission ne fonctionne pas) et congés du mois d'août de la famille. »
Le décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence devrait permettre d'améliorer cette situation.
d) Le dévouement des familles
Les informations recueillies sur le terrain par la mission ont par ailleurs attesté, d'une façon générale, de l'implication des familles et de leur dévouement vis-à-vis des personnes âgées de leur entourage.
Contrairement à ce qui a pu être soutenu, les cas « d'abandon » des aînés semblent avoir été exceptionnels. Qui plus est, près des deux tiers des victimes vivaient en institution ou se trouvaient à l'hôpital au moment de leur décès.
Il n'en demeure pas moins qu'en Ile-de-France notamment, des personnes isolées, c'est-à-dire vivant dans un logement sans contact avec l'extérieur, sont décédées sans que personne ne s'en rende compte. Mais comme le soulignait M. Hubert Brin, président de l'Union nationale des familles de France , devant Mme Valérie Létard, rapporteur, cette crise a fait redécouvrir aux Français qu'il existait des personnes très âgées devenues « sans famille », après le décès de leurs proches.
Le nombre des corps qui n'ont finalement pas été réclamés par leur famille s'est établi, à Paris, à 81 personnes sur un total de 2 000 décès. Ces cas isolés, qui ont profondément ému l'opinion, révèlent la nécessité de renforcer le lien social et de sauvegarder une solidarité entre les générations.
Au total, l'analyse de la crise de la canicule conduit non pas à mettre en cause le dévouement de tout ou partie du personnel médical, ou des Français dans leur ensemble, mais plutôt à s'interroger sur les défaillances de notre système sanitaire et social.
* 48 Constituée de 5 groupements (3 groupements d'intervention, 1 groupement d'instruction et 1 groupement des services), répartis en compagnies et en centres de secours (77 au total), la Brigade comporte 7.000 hommes et 800 véhicules.
* 49 Le 1 er juillet 1810, l'empereur Napoléon 1 er est invité à une soirée à l'ambassade d'Autriche par le prince de Schwartzenberg, quand éclate un terrible incendie qui cause la mort de dix personnes. C'est à la suite de ce drame que le décret impérial du 18 septembre 1811 met en place le bataillon de sapeurs-pompiers de Paris afin d'organiser la lutte contre le feu. En 1867, le bataillon devient un régiment. Il faudra attendre le 1 er mars 1967 pour que le régiment devienne la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris, rattachée depuis 1965 à l'arme du Génie.
* 50 Décret n° 2000-1162 du 28 novembre 2000 relatif aux missions et à l'organisation de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris.
* 51 Rapport de la mission d'information et d'évaluation de la Ville de Paris sur les conséquences de la canicule à Paris, novembre 2003.