RAPPORT ANNEXÉ A L'ARTICLE PREMIER
I. RAPPORT ANNEXE À L'ARTICLE PREMIER ADOPTE PAR L'ASSEMBLEE NATIONALE EN NOUVELLE LECTURE
Notre
système de protection sociale assure la garantie de droits fondamentaux
et constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de
cohésion sociale.
Le Gouvernement entend donc le renforcer et le consolider. Ainsi nos
régimes de retraite par répartition doivent être
pérennisés et des mécanismes d'épargnes
privés ne sauraient s'y substituer. De même, l'introduction des
assurances privées dans la couverture maladie de base est refusée
par le Gouvernement, elle serait incompatible avec la volonté du
Gouvernement de promouvoir un égal accès de tous aux soins. Le
retour à l'équilibre financier de 1999 s'inscrit dans cette
perspective; notre protection sociale serait menacée si elle devait
vivre à crédit.
Le Gouvernement entend approfondir les solidarités inscrites dans notre
système de protection sociale : l'instauration d'une couverture
maladie universelle, les réformes de l'aide publique apportées
aux familles, la loi de lutte contre l'exclusion, le progrès dans la
couverture des maladies professionnelles témoignent clairement de cette
volonté.
Enfin, la politique du Gouvernement en matière de sécurité
sociale doit s'inscrire dans la politique générale qu'il conduit
en faveur de l'emploi. Après la réforme des cotisations
salariales, le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations
patronales favorable à l'emploi.
A. - UNE POLITIQUE DE SANTÉ AU SERVICE DES POPULATIONS
La politique de santé du Gouvernement s'organise autour de sept objectifs majeurs.
1.
Associer nos concitoyens à la définition de la politique de la
santé
Le Gouvernement étudiera l'opportunité de donner les moyens
financiers aux observatoires régionaux de la santé pour remplir
correctement leurs missions.
Les questions de santé concernent les professionnels de santé,
les associations, les élus et l'ensemble de nos concitoyens. Elles sont
au coeur de leurs préoccupations. Les associer à la
redéfinition de notre politique de santé est essentiel pour
apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer la
qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les
aspirations et les droits des patients. En permettant un débat public
sur les enjeux de la santé, les Etats généraux constituent
un élément essentiel de la démocratie sanitaire que le
Gouvernement entend bâtir.
2. Faire vivre et développer les droits du malade
Le malade est un citoyen bénéficiant de l'ensemble des droits
reconnus à tout être humain. Ses droits à l'information sur
son état de santé, au consentement aux soins qui lui sont
prodigués et au respect de sa dignité à tous les stades de
son traitement nécessitent une plus grande sensibilisation et une
formation adaptée des différents professionnels de santé
à l'exercice de ces droits.
Le développement des procédures de conciliation doit permettre
aux malades s'estimant victimes du non-respect de leurs droits de trouver le
plus rapidement possible une réponse appropriée à leur
situation.
L'inégalité des malades victimes d'accidents sanitaires devant
l'origine ou la nature de ces accidents nécessite d'être
étudiée ainsi que l'indemnisation de l'aléa
thérapeutique.
3. Renforcer la politique de santé publique
a) Accroître la sécurité sanitaire
Les trois institutions créées par la loi du 1er juillet 1998 -
l'Institut de veille sanitaire, l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence
française de sécurité sanitaire des aliments - permettront
de mettre en oeuvre une politique active et cohérente de
sécurité sanitaire.
La sécurité et la qualité des actes de soins seront
renforcées par une politique active de lutte contre les infections
nosocomiales, par le renforcement des normes pour les activités de soins
(périnatalité, réanimation), par la diffusion de
recommandations de bonnes pratiques tant en ville qu'à l'hôpital.
Le Gouvernement s'engage à présenter au Parlement un programme de
lutte contre les infections nosocomiales dès le début de
l'année 1999.
b) Accroître les efforts de prévention des causes de
morbidité et de mortalité évitables
Le Gouvernement a engagé une politique de lutte contre le
saturnisme ; les mesures qui nécessitent une intervention
législative ont été intégrées dans la loi de
lutte contre l'exclusion.
La prévention du suicide chez les jeunes fait l'objet d'un programme
triennal de prévention chez les adolescents et les adultes jeunes,
lancé début 1998. L'objectif retenu est de réduire de
10 % en l'an 2000 le nombre de décès par suicide.
Le Gouvernement mettra en place au début de l'année 1999 un
dispositif d'informations concernant la contraception et un programme de
prévention des grossesses non désirées des adolescentes.
La prévention des dépendances (alcoolisme, tabagisme,
toxicomanie) sera renforcée. S'agissant de l'alcool, les centres
d'hygiène alimentaire et d'alcoologie seront renforcés par leur
prise en charge par l'assurance maladie à compter du 1er janvier
prochain.
Un programme national de dépistage des cancers a été
engagé. La loi de financement prévoit à cet égard
la prise en charge à 100 % des actes de dépistage. Le
dépistage des cancers féminins sera
généralisé dans les trois ans et le dépistage du
cancer du colon étendu. Ce dépistage reposera sur une
organisation permettant un contrôle de sa qualité à toutes
les étapes.
La France a été le premier pays à rendre disponibles
à l'été 1997 les traitements prophylactiques contre le
sida. Progrès majeurs pour les patients, les thérapies
anti-rétrovirales sont maintenant dispensées en officine de
ville. Ces avancées sur le plan thérapeutique n'autorisent aucun
relâchement de l'effort en matière de prévention et
d'information.
L'année 1999 donnera lieu à un plan d'ensemble de lutte contre
l'hépatite C. Ce plan se fonde sur de nouveaux moyens consacrés
à la recherche, un élargissement des campagnes de
dépistage, un accès facilité aux traitements. La politique
de lutte contre l'hépatite C sera organisée autour de pôles
de références associant établissements hospitaliers et
médecins de ville.
La lutte contre le dopage est reconnue comme une priorité nationale de
protection sociale et de la politique de santé publique.
Dans le domaine de la protection de la santé des sportifs, le
Gouvernement étudiera s'il convient de procéder au remboursement
de la consultation médicale nécessaire à l'obtention de la
première licence sportive. Cette préoccupation permettrait de
donner une vraie dimension de prévention à cette première
consultation. Celle-ci doit répondre à un cahier des charges
précis.
c) Mieux prendre en charge la douleur et les soins palliatifs
Le Gouvernement a mis en place un plan sur trois ans pour développer les
soins palliatifs et améliorer la prise en charge de la douleur. Ces deux
plans comportent à chaque fois une information large du public, un
renforcement de la formation initiale et continue des professionnels de
santé et une amélioration de l'organisation des soins. En ce qui
concerne la lutte contre la douleur, le carnet à souches sera
supprimé à la fin de l'année et remplacé par des
ordonnances sécurisées qui seront utilisées pour toutes
les prescriptions. Des protocoles de traitement de la douleur,
déléguant aux infirmiers la prescription d'antalgiques, seront
affichés dans les services d'urgence et de chirurgie. Les outils
permettant d'apprécier l'intensité de la douleur seront
généralisés.
d) Mieux prendre en charge la compensation du handicap auditif
Le handicap auditif est aujourd'hui mieux maîtrisé tant par la
précision audiométrique que par l'évolution des techniques
mises en oeuvre. Mais, en revanche, le cadre réglementaire relatif
à la prise en charge des matériels de compensation du handicap
auditif (audio-prothèses) reste insatisfaisant. C'est pourquoi le
Gouvernement a engagé une étude permettant de dresser un bilan
des prix et des marges réellement pratiqués dans ce secteur qui
sera prochainement élargie à l'ensemble des problèmes
posés par la prise en charge actuelle de ces matériels. A partir
des résultats de cette étude, des propositions visant à
améliorer la prise en charge des appareils destinés à
compenser le handicap auditif seront élaborées.
e) Développer la prévention et les soins dentaires
Sont étendus aux centres de santé et plus
généralement aux structures de soins salariés des mesures
équivalentes aux dispositions régissant les actions de soins et
de prévention prévues par la convention du 18 avril 1997, en
particulier l'actuel bilan de prévention et de suivi des soins dentaires
gratuits pour les jeunes de quinze ans.
f) Engager une véritable politique gérontologique
Le Gouvernement s'engage en 1999 à définir une véritable
politique de gériatrie et de gérontologie s'appuyant sur la
formation de l'ensemble des personnels de santé et sur la coordination
des acteurs intervenant dans le soin aux personnes âgées.
4. Permettre à tous d'accéder aux soins
La poursuite de cet objectif suppose de stabiliser, voire d'accroître
dans la mesure du possible, les niveaux de remboursement de l'ensemble de la
population mais également d'apporter une attention particulière
aux personnes exclues de l'accès aux soins.
Le Gouvernement présentera un projet de loi instaurant une couverture
maladie universelle. Dans le cadre de ce projet de loi, le Gouvernement
n'entend pas se limiter à garantir à tous les résidents
une affiliation à un régime de base. Il entend permettre
réellement un égal accès aux soins en assurant, aux plus
modestes, le bénéfice d'une couverture complémentaire et
du tiers payant.
Le rapport de M. Jean-Claude Boulard, parlementaire en mission, rendu
public en septembre, permet d'éclairer le choix entre les diverses
options pour la mise en oeuvre du projet. Une concertation est engagée
sur la base de ce rapport avec l'ensemble des parties prenantes à ce
projet. Le Gouvernement déposera un projet de loi au cours de l'automne
1998.
5. Améliorer la sécurité au travail et mieux prendre
en charge les maladies professionnelles
Les cas de maladies professionnelles reconnues sont passés d'environ
5 000 en 1990 à 12 700 en 1996. Il n'en demeure pas moins que
les maladies professionnelles sont actuellement sous-déclarées et
que la complexité des procédures contrarie leur reconnaissance.
Cette situation est inacceptable car elle fait obstacle à l'organisation
de la prévention et, pour certaines victimes, à l'exercice de
leurs droits.
Le Gouvernement entend donc :
- Améliorer la sécurité au travail. La protection des
travailleurs contre les risques chimiques et cancérigènes sera
consolidée ; les dispositions relatives à la protection
contre les rayonnements ionisants seront réaménagées.
L'action des médecins du travail dans la prévention des risques
professionnels doit être réaffirmée et
développée. Les conditions de gestion et de fonctionnement des
services de médecine du travail seront clarifiées et
adaptées à partir de la concertation engagée avec les
partenaires sociaux.
- Garantir les droits des victimes. Le Gouvernement propose de revoir les
règles de reconnaissance des maladies professionnelles. La prescription
qui éteint les droits d'une victime ne doit plus courir à partir
de la date de la première constatation médicale de la maladie,
mais à partir de la constatation de l'origine professionnelle de la
maladie. Les droits des victimes de l'amiante seront réouverts. Les
délais de réponse aux demandes de réparation au titre des
maladies professionnelles seront raccourcis.
- Améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le
barème d'invalidité en matière de maladies
professionnelles sera rendu opposable aux caisses de sécurité
sociale. Ce document qui souffre de nombreux et importants défauts sera
réactualisé ; le haut comité médical de
sécurité sociale en est saisi. La réparation des
pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de la réparation des
maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires qui figurent
actuellement dans le code de la sécurité sociale seront
supprimées. Les tableaux des maladies professionnelles seront
adaptés pour tenir compte de l'évolution des connaissances
notamment en matière de cancers professionnels. Le tableau relatif aux
lombalgies sera publié et entrera en application. Les rentes accidents
du travail seront mensualisées dès lors que le taux
d'incapacité du bénéficiaire est égal ou
supérieur à 50 %.
6. Améliorer la qualité des soins et utiliser de
manière optimale les ressources consacrées à la
santé
a) Médecine de ville : moderniser notre système de soins
avec les professionnels de santé
Promouvoir le juste soin, améliorer la coordination des soins entre les
divers professionnels, évaluer la pertinence des pratiques tant
individuelles que collectives, adapter l'offre aux besoins, telles sont les
politiques structurelles qui permettront, en médecine ambulatoire,
à la fois d'améliorer la qualité des soins et d'utiliser
de manière optimale les ressources consacrées à la
santé.
La mise en oeuvre de ces politiques doit reposer sur une politique
conventionnelle forte. Un partenariat actif entre caisses et professionnels de
santé libéraux, au niveau national mais aussi, au plus
près du terrain, dans chaque circonscription de caisse, est à cet
égard nécessaire.
Le Gouvernement entend poursuivre la politique qu'il a engagée autour
des axes suivants :
• La connaissance de l'activité de notre système de
soins ambulatoire doit être améliorée. La
réalisation d'une classification commune des actes est
accélérée. L'objectif est de pouvoir procéder au
codage de l'ensemble des actes et des prestations au cours de l'an 2000. Une
commission pour la transparence de l'information médicale est
constituée afin de garantir la fiabilité et la pertinence des
informations sur l'évolution des dépenses.
• L'informatisation de notre système de santé doit
être mise au service de la qualité des soins et de la
modernisation de la pratique médicale. En mettant en place une mission
pour l'informatisation du système de santé, l'Etat s'est
donné les moyens d'assurer la cohérence des initiatives diverses
qui concourent à ce projet. Le réseau santé social a
été mis en place. Les applications proposées sur ce
réseau vont se développer, leur qualité sera garantie par
une procédure d'agrément. Le Gouvernement proposera au Parlement
les dispositions législatives nécessaires au développement
de Vitale 2.
• L'évaluation des pratiques médicales et
paramédicales doit être développée. Les
modalités d'action du contrôle médical sont en cours de
rénovation. L'évaluation des pratiques par les professionnels de
santé sera développée en s'appuyant notamment sur les
unions régionales de médecins et les instances professionnelles
propres aux professions paramédicales. Le développement de
l'évaluation s'appuiera sur les recommandations de bonnes pratiques
établies par l'ANAES.
• Rendue obligatoire, la formation médicale continue des
médecins n'a pas connu les développements souhaitables. Le
Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives
nécessaires pour lui donner une nouvelle impulsion. Une concertation est
engagée sur ce thème avec les représentants des
médecins libéraux mais également avec les médecins
hospitaliers et salariés.
• Notre système de santé souffre de cloisonnements
excessifs qui nuisent à la qualité des soins et sont source de
dépenses inutiles. Le Gouvernement entend soutenir et favoriser les
initiatives visant à une meilleure coordination des soins. Par ailleurs,
le développement des réseaux pouvant associer médecine de
ville et hôpital, professions médicales et paramédicales,
permet d'améliorer la prise en charge des patients, de mieux concilier
proximité et sécurité. La loi de financement ouvre, en ce
domaine, des possibilités d'actions nouvelles aux partenaires
conventionnels.
• L'exercice des professions paramédicales s'est
profondément transformé au cours de ces dernières
années pour répondre aux besoins de la population et à
l'évolution de la science et des techniques. C'est pourquoi, le
Gouvernement entend clarifier les rôles respectifs des médecins et
des professions paramédicales dans la prise en charge des malades, par
une adaptation des textes les rendant conformes aux pratiques et à leur
évolution souhaitable. Le Gouvernement s'engage par ailleurs à
doter les professions concernées de règles professionnelles et
d'instances professionnelles propres permettant de favoriser les conditions
d'un exercice de qualité.
• Notre système de santé est trop exclusivement
centré sur l'acte curatif. La loi de financement ouvre la
possibilité aux caisses de prendre en charge d'autres activités
telles que la prévention, l'évaluation, l'éducation
sanitaire. Il appartiendra aux caisses et aux professionnels de santé,
dans le cadre conventionnel, de définir les dispositifs adaptés.
• La maîtrise de la démographie médicale est
essentielle pour garantir le meilleur accès aux soins comme pour assurer
la maîtrise des dépenses. Des dispositions législatives
sont proposées au Parlement pour accroître la possibilité
d'action des partenaires conventionnels en ce domaine et les autoriser à
mener des politiques sélectives adaptées à la
diversité des situations.
Des moyens sont nécessaires pour promouvoir l'ensemble de ces
évolutions de notre système de soin ambulatoire. Un fonds d'aide
à la qualité des soins de ville est créé et
doté de 500 millions de francs.
b) Le médicament : rationaliser la prescription et les remboursements
La France se caractérise par un niveau global de consommation de
médicaments très élevé, une surconsommation
avérée pour certaines classes thérapeutiques telles que
les antidépresseurs ou les antibiotiques, un faible développement
des génériques. Cette situation est insatisfaisante au regard des
exigences d'efficience de notre système de santé et
préjudiciable en termes de santé publique. Les maladies
iatrogènes représentent environ un million de journées
d'hospitalisation.
Aussi le Gouvernement a-t-il engagé un ensemble de politiques
structurelles visant à :
- lutter contre la surconsommation médicamenteuse. La taxe sur la
promotion pharmaceutique a été augmentée dès 1998.
La politique conventionnelle conduite par le Comité économique du
médicament vise à obtenir une réduction du volume des
classes où la surconsommation est avérée. Le
développement des recommandations de bonnes pratiques permettra de
réorienter les prescriptions ;
- développer les génériques. Un répertoire complet
des génériques est disponible depuis juillet 1998. Le droit de
substitution accordé aux pharmaciens, sauf refus explicite des
médecins, permettra le développement de ce type de produit ;
- médicaliser le remboursement. La sécurité sociale doit
concentrer ses efforts en matière de remboursement sur les
médicaments dont l'efficacité médicale est
avérée. Les critères de prise en charge des
médicaments seront revus pour tenir compte tant de la gravité de
la maladie que du service médical rendu. Une réévaluation
de l'apport thérapeutique de l'ensemble des médicaments
remboursables sera réalisée au cours des trois ans qui viennent.
Pour conduire l'ensemble de ces évolutions, le Gouvernement entend
s'appuyer sur une politique conventionnelle active.
c) L'hôpital : promouvoir la qualité et adapter l'offre aux
besoins
Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière
aux besoins, favoriser les coopérations entre établissements et
avec la médecine de ville, améliorer l'efficience globale du
système hospitalier, tels sont les objectifs généraux de
la politique hospitalière du Gouvernement.
En particulier, dans un souci d'accroissement de la sécurité
sanitaire et de qualité des soins, la situation des professions
hospitalières à forte pénibilité
(anesthésistes, urgentistes, obstétriciens) doit être prise
en compte. Des améliorations des conditions de travail de ces
professions doivent être envisagées, en particulier au regard de
la législation européenne (directive 93/104/CE) sur la question
du temps de travail. Il importe d'augmenter l'attractivité de ces
professions afin d'apporter une réponse allant dans le sens des
conclusions du rapport Nicolas-Duret.
La promotion de la qualité à l'hôpital passe notamment par
le développement de l'accréditation. Cette procédure
permettra de vérifier sur la base d'une méthodologie fiable, le
niveau de performances sanitaires des établissements. L'ANAES a
établi un référentiel d'accréditation. Il est en
cours de test sur le terrain. Les premières démarches
d'accréditation débuteront en 1999.
Notre offre hospitalière doit poursuivre son adaptation. C'est dans ce
souci que la révision des schémas régionaux d'organisation
sanitaire a été entreprise. Cet exercice de planification
sanitaire est conduit avec le souci d'associer étroitement à la
réflexion les établissements et leurs personnels, mais
également les représentants des usagers et les élus
locaux. Il permettra une meilleure prise en compte des besoins de santé.
La garantie offerte à tous d'un accès à des soins de
qualité passe par l'organisation de réseaux entre
établissements ou entre services qui garantiront à chacun une
orientation vers une structure adaptée à son cas. Une telle
organisation a été définie pour la sécurité
périnatale et la cancérologie. Le Gouvernement entend poursuivre
dans cette voie pour d'autres pathologies.
Le Gouvernement poursuivra son effort de réduction des
inégalités entre régions. Les dotations régionales
seront différenciées à partir des besoins
régionaux, des indicateurs sanitaires et des indicateurs d'efficience.
La régionalisation de l'objectif clinique privé, entamée
en 1998, sera poursuivie. De même, la réduction des
inégalités de dotation entre les hôpitaux, notamment
à partir des indications fournies par le PMSI, sera poursuivie.
Le Gouvernement présentera un rapport sur l'évolution et la place
des services de médecine non spécialisés à
l'hôpital.
7. Assurer la régulation des dépenses
Le Gouvernement est convaincu que seules des politiques structurelles,
destinées tant à accroître la qualité des soins
qu'à assurer une utilisation optimale des ressources, permettront de
maîtriser durablement l'évolution des dépenses de
santé. Toutefois, elles ne pourront porter leurs fruits que
progressivement.
Il est donc nécessaire de maintenir des dispositifs assurant une
régulation globale des dépenses de soins, qui existent à
l'hôpital depuis la mise en place du budget global en 1983 et depuis 1991
pour les cliniques privées. Il serait toutefois nécessaire
d'apprécier au plus juste les dépenses hospitalières qui
ont été comptabilisées dans le poste des prescriptions
réalisées en ville.
Le Gouvernement propose dans le projet de loi de financement un tel
mécanisme de sauvegarde à partir des principes suivants :
- la responsabilité de la régulation ne doit pas reposer sur les
seuls médecins. Ainsi, l'industrie pharmaceutique sera appelée
à contribuer à l'équilibre de l'assurance maladie en cas
d'évolution excessive des dépenses de médicament. De
même, l'évolution des dépenses du secteur
médico-social sera encadrée par une enveloppe globale.
- Les mécanismes de sauvegarde économique sont des dispositifs
d'ultime recours. Ainsi, la loi de financement prévoit une obligation
pour les partenaires conventionnels de négocier en cours d'année
pour dresser un bilan de l'évolution des dépenses et prendre les
mesures correctrices qui pourraient s'avérer nécessaires.
- Le dispositif proposé pour ce qui concerne les médecins
écarte toute idée de sanction individuelle et constitue un
mécanisme de régulation global traduisant la solidarité
économique des médecins et de notre système de protection
sociale.
B.- RÉNOVER LA POLITIQUE FAMILIALE
La politique familiale du Gouvernement s'appuie sur deux convictions : la
reconnaissance du rôle des familles dans la cohésion sociale,
comme lieu de solidarité et de construction de repères pour
l'enfant ; l'importance d'une politique d'appui aux familles, fondée sur
la volonté de répondre à leurs besoins et de conforter
leurs capacités à exercer leurs obligations parentales.
Après une large concertation, le Gouvernement a défini les grands
axes de sa politique familiale lors de la Conférence de la famille du
12 juin.
Cette politique s'articule autour de trois objectifs :
- conforter les parents dans leur rôle éducatif. Le rôle des
familles sera renforcé dans tout processus éducatif, à
l'école, dans le travail social, les activités socioculturelles.
Un réseau d'appui, d'écoute et de conseil aux parents et aux
familles, sera mis en place conjointement par l'Etat et la CNAF ;
- faciliter la vie quotidienne des familles et concilier vie familiale et vie
professionnelle. Le logement est le besoin de base des familles. Afin de
faciliter l'accès des familles modestes au parc privé, les loyers
plafonds de l'ALF seront significativement augmentés dans les trois ans.
Les aides des caisses d'allocations familiales aux communes pour le
développement des crèches seront accrues et mieux
orientées vers les communes les plus pauvres. Les schémas locaux
de développement de l'accueil des jeunes enfants seront
généralisés. Les contrats temps libres (mis en place par
les caisses d'allocations familiales) et les contrats éducatifs locaux
(mis en place à l'initiative du ministère de l'éducation
nationale) seront développés de façon coordonnée.
Le Gouvernement entend mener une réflexion sur la mise en
cohérence des divers dispositifs d'aide à la garde des enfants ;
- instaurer une politique d'aide aux familles plus juste. Après une
large concertation avec les associations familiales et les partenaires sociaux,
le Gouvernement poursuit sa démarche vers plus de justice dans l'aide
aux familles en proposant de rétablir les allocations familiales pour
toutes les familles de deux enfants et en plafonnant l'avantage fiscal
lié au quotient familial. L'impôt sur le revenu jouera ainsi
pleinement son rôle dans la redistribution des revenus et
l'universalité des prestations familiales sera rétablie. Les
allocations familiales seront étendues pour tous les enfants à
charge de leurs parents, jusqu'à l'âge de vingt ans. L'ARS sera
versée à toutes les familles d'un enfant. Les partenaires de la
politique familiale doivent engager une réflexion sur la modulation de
l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant afin de tenir compte du coût
effectif de la scolarité. Les titulaires du RMI percevront les
majorations pour âge. Les majorations pour âge seront exclues des
ressources prises en compte pour calculer le revenu minimum d'insertion. Le
Gouvernement entend mener une réflexion en profondeur sur les jeunes
adultes pour définir un dispositif adapté aux besoins de cette
population qui prenne en compte son nécessaire cheminement vers la
pleine autonomie.
Pour mettre en oeuvre cette politique, à la fois ambitieuse, durable et
cohérente, le Gouvernement a mis en place une délégation
interministérielle chargée d'animer et de coordonner l'action de
l'ensemble des pouvoirs publics et d'être l'interlocuteur des
associations familiales et de toutes les parties prenantes de notre politique
familiale.
C.- FAIRE FACE AU DÉFI DU VIEILLISSEMENT
1. Consolider nos régimes par répartition
La situation financière de nos régimes de retraite est
déséquilibrée. Ceux-ci devront faire face à partir
de 2005 à l'arrivée à l'âge de la retraite des
générations nombreuses nées après la seconde guerre
mondiale.
Le Gouvernement entend aborder les évolutions nécessaires de nos
régimes de retraite sur la base d'un diagnostic précis des
problèmes auxquels ils sont confrontés. L'élaboration de
ce diagnostic a été confiée au Commissariat
général du plan. Il portera sur l'ensemble des régimes de
retraite. Les partenaires sociaux et les représentants des
régimes sont associés à l'établissement de ce
diagnostic afin que l'ensemble des hypothèses qui conditionnent l'avenir
de nos systèmes de retraite soient prises en compte.
C'est sur la base de ce diagnostic partagé que pourra s'ouvrir un
dialogue sur les réformes à entreprendre.
Le Gouvernement prendra les décisions qui s'imposent, guidé par
la volonté :
- de préserver notre système de retraite par répartition,
garant de solidarités essentielles entre actifs et
retraités ;
- de rechercher une meilleure équité tant entre les
générations qu'entre les régimes de retraite.
Dès à présent, pour consolider nos régimes par
répartition, un fonds de réserve est créé.
Doté initialement de 2 milliards de francs, ce fonds pourra recevoir
d'autres apports de ressource dès le courant de l'année 1999.
La loi n° 97-277 du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne
retraite ne constitue pas une bonne solution pour l'avenir de notre
système de retraite ; elle favorise clairement les salariés
aux revenus les plus élevés, privilégie une approche
individuelle et fragilise les comptes de la sécurité sociale.
Elle va à l'encontre de la politique qu'entend mener le Gouvernement
dans le domaine des retraites. En conséquence, le Gouvernement proposera
au Parlement en 1999, dès qu'un support législatif le permettra,
l'abrogation de cette loi.
2. Améliorer la prise en charge de la dépendance
La dépendance physique ou psychique touche aujourd'hui en France environ
700 000 personnes âgées. Ce chiffre est appelé
à croître du fait de l'augmentation du nombre de personnes
âgées. Dès l'an 2000, nous atteindrons un million de
personnes de plus de quatre-vingt-cinq ans.
Or, les dispositifs actuels de prise en charge de la dépendance à
domicile et en établissement apparaissent inadaptés. Ils
relèvent de plusieurs autorités publiques, ils sont très
complexes, bureaucratiques et mal coordonnés.
La loi du 24 janvier 1997 qui a créé la prestation
spécifique dépendance (PSD) ne constitue pas une réponse
à la hauteur des besoins. De plus, sa mise en oeuvre, au vu du rapport
rendu public par le Comité national de coordination
gérontologique, ne paraît pas pleinement satisfaisante, notamment
du fait des inégalités de traitement en résultant selon
les départements.
D'ores et déjà, les dispositions législatives
nécessaires ont été prises pour permettre
d'atténuer les différences excessives entre les montants de PSD
fixés par les conseils généraux pour les personnes
âgées dépendantes accueillies en établissement. Ce
montant minimal ne prendra toutefois tout son sens que lorsque la
réforme de la tarification des établissements pour personnes
âgées dépendantes sera effective. Cette réforme,
dont les décrets devraient paraître cet automne, permettra de
clarifier ce qui, dans les tarifs, relève de l'hébergement, de la
dépendance ou des soins.
Par ailleurs, dans le cadre d'une politique globale de prise en charge des
personnes âgées, il conviendra aussi d'améliorer les
conditions de fonctionnement et de financement des dispositifs d'aide à
domicile à la suite du rapport de l'inspection générale
des affaires sociales et de l'inspection des finances.
D.- FAVORISER L'INSERTION DES HANDICAPÉS
Le Gouvernement conduit une politique pour l'intégration des personnes
handicapées qui prend en compte de manière globale, à tous
les âges de la vie, les différents aspects de l'existence et de la
vie quotidienne. Cette politique s'articule autour de trois axes principaux :
- une socialisation et intégration des jeunes handicapés aussi
précoces que possible, en améliorant notamment leur niveau de
formation générale et en modernisant les dispositifs de formation
professionnelle initiale de droit commun et spécialisés ;
- le développement des différents modes de soutien dans la vie
à domicile et la vie sociale, par un accès facilité aux
aides techniques et par un élargissement des missions des services et
des établissements spécialisés ;
- la nécessité d'apporter parallèlement une réponse
adaptée et durable à l'insuffisance chronique de solutions
d'accueil pour les personnes lourdement handicapées. Le Gouvernement a
souhaité inscrire cet effort dans la durée en prévoyant un
programme pluriannuel (1999-2003) de création de 5500 places
supplémentaires de maisons d'accueil spécialisées et de
foyers à double tarification, de 8500 places de centres d'aide par le
travail et de 2500 places d'ateliers protégés. Ce plan est
destiné notamment à mettre définitivement un terme
à la situation des jeunes adultes maintenus, faute de places, dans des
centres pour enfants. Les capacités rendues ainsi à nouveau
disponibles dans le secteur médico-éducatif devront être
mobilisées en priorité au profit des prises en charge
présentant aujourd'hui le plus de difficultés (polyhandicap,
autisme, handicaps rares) ou méritant d'être encore
développées (services de soins et d'éducation à
domicile). Par ailleurs, seront poursuivis les programmes portant sur des
formes spécifiques de prise en charge encore insuffisamment
développées (autisme, traumatisés crâniens, services
de soins et d'éducation spécialisée à domicile en
appui à l'intégration scolaire).
E.- ASSURER L'ÉQUILIBRE DU RÉGIME GÉNÉRAL ET
RÉFORMER SON MODE DE FINANCEMENT
1. Assurer l'équilibre du régime général
Une sécurité sociale en déficit est une
sécurité sociale affaiblie.
Le Gouvernement a entrepris le redressement du régime
général. Le déficit passe de plus de 33 milliards en
1997 à 13 milliards en 1998. L'équilibre devrait être
atteint en 1999 pour la première fois depuis 1985. Ce redressement,
facilité par la croissance, tient pour l'essentiel aux mesures prises
dans le cadre de la loi de financement pour 1998 qui ont réduit de 21
milliards le déficit tendanciel du régime général.
2. Réformer le mode de financement de la protection sociale pour
favoriser l'emploi
Une réforme d'ampleur a été engagée pour le
transfert des cotisations maladie vers la CSG. Cette réforme a permis :
- un accroissement du salaire net de 1,1 % pour la grande majorité des
salariés ainsi qu'un accroissement du revenu de la grande
majorité des travailleurs indépendants ;
- un rééquilibrage très important des contributions
respectives des revenus du travail et des revenus financiers.
Cette réforme d'équité qui a contribué au soutien
de la consommation et de la croissance doit se prolonger par une réforme
des cotisations patronales.
Le Gouvernement souhaite engager une telle réforme avec pour objectif
d'assurer un financement de la protection sociale plus juste et plus favorable
à l'emploi.
Cette réforme doit s'effectuer sans en faire supporter le coût aux
ménages et sans accroître globalement les
prélèvements sur les entreprises. Cette réforme aura pour
objet de stabiliser le financement de la protection sociale afin d'en assurer
la pérennité, en recherchant une assiette moins sensible aux
variations de la masse salariale des entreprises.
La concertation avec les organisations d'employeurs et de salariés sera
poursuivie en vue d'en fixer les orientations et les modalités
précises avec l'objectif d'aboutir à un projet de loi au premier
semestre 1999. "