Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 : Examen des articles

TITRE IER

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Article 15
Régulation des dépenses dans le champ conventionnel

Cet article vise à renforcer les outils de régulation des dépenses dans les secteurs de la biologie médicale et de l'imagerie. Il fixe à 300 millions d'euros, par ailleurs, pour les années 2025 à 2027, le niveau minimal d'économies à réaliser dans le champ de l'imagerie.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Face au dynamisme des dépenses d'imagerie et de biologie, les outils existants de régulation apparaissent insuffisants

1. Le dynamisme des dépenses de biologie et d'imagerie

a) Le secteur de la biologie s'est fortement concentré et connaît une rentabilité importante

• Les dépenses de biologie apparaissent spontanément dynamiques, portées par une forte croissance des volumes ces dernières années.

Sur la période 2014-2021, la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) estime le rythme spontané d'évolution des dépenses à 3,5 % par an. Celui-ci est notamment porté par une croissance annuelle des volumes de 2,8 % sur la même période. Ce dynamisme est freiné par des baisses tarifaires régulières, fondées sur les gains de productivité observés dans le secteur, qui ont permis de réduire la progression des dépenses de 1,7 % par an en moyenne^313(*). Pour l'année 2025, la croissance spontanée des dépenses s'établirait, d'après le Gouvernement, à 3,2 %^314(*).

La croissance annuelle du nombre d'actes semble s'accélérer. Après exclusion des dépistages relatifs à la covid-19, celle-ci s'est établie à 4 % entre 2019 et 2021, et à 3,9 % entre 2018 et 2019. Selon la Cnam, cette croissance est essentiellement le fait d'une augmentation du nombre d'actes prescrits par ordonnance - 7,7 en moyenne en 2021, contre 7,1 en 2019^315(*). Sur les cinq premiers mois de 2024, d'après le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), l'augmentation des dépenses de biologie est portée par un fort « effet volume » (+ 5,5 %), atténué par des baisses tarifaires (pour un effet prix de - 4,6 %)^316(*).

L'activité de biologie des laboratoires privés est concentrée sur une vingtaine d'actes, parmi le millier d'actes inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), qui représentaient, en 2021, 72 % de l'activité en volume et 56 % des remboursements. Figurent parmi ceux-ci le dosage de la créatine, en très forte croissance, ou de la ferritine^317(*).

• Le secteur apparaît, en outre, particulièrement profitable. D'après la Cnam, en 2022, l'excédent brut d'exploitation (EBE) y atteindrait 25 % du chiffre d'affaires et le résultat net, 26 % du chiffre d'affaires.

Ces indicateurs sont globalement en hausse depuis le milieu des années 2010^318(*). Entre 2016 et 2022, le rapport entre le résultat net et le chiffre d'affaires serait ainsi, d'après la Cnam, passé de 10 % à 26 %.

Excédent brut d'exploitation et résultat net des laboratoires,
rapportés au chiffre d'affaires du secteur (2016-2022)

en %

Source : commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2024)

• Le secteur est caractérisé, enfin, par un très haut niveau de concentration et un mouvement avancé de financiarisation.

Ainsi que le relève un rapport d'information récent de la commission des affaires sociales relatif à la financiarisation de l'offre de soins^319(*), le nombre de structures juridiques a sensiblement diminué dans le secteur. Selon la Cnam, alors la France comptait 2 625 structures à la fin de l'année 2009, elles n'étaient plus que 377 à la fin de l'année 2021. Cette même année, les six plus grands groupes de biologie privés (Biogroup-LCD, Cerballiance, Inovie, Synlab, Eurofins et Unilabs) concentraient à eux seuls 62 % des sites de biologie médicale recensés sur le territoire national^320(*).

Si la place de ces six grands groupes dans l'offre de biologie médicale varie sensiblement d'une région à l'autre, le rapport d'information relevait toutefois que la biologie constituait, en ville, « sans doute le secteur le plus nettement financiarisé. »^321(*)

b) Le dynamisme des dépenses d'imagerie s'est accéléré ces dernières années

• Les dépenses relatives aux actes d'imagerie médicale, en ville, proviennent tant de la rémunération des actes techniques d'imagerie, relevant de la classification commune des actes médicaux (CCAM), que de la prise en charge, sous forme de forfaits techniques, des frais d'amortissement et de maintenance des appareils d'imagerie lourde.

Le rapport à la CCSS de juin 2021 estimait qu'en 2019, la quasi-totalité des honoraires des radiologues provenaient des actes d'imagerie (69 % du total) et des forfaits techniques (29 %), le reste correspondant à d'autres actes techniques ou consultations^322(*).

D'après la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux, les revenus des radiologues se classent parmi les plus élevés au sein des spécialités médicales exerçant en libéral. En 2019, ainsi, le revenu libéral moyen des radiologues s'élevait à 202 600 euros, contre 146 200 euros pour l'ensemble des spécialistes et 116 800 euros pour l'ensemble des médecins, y compris les médecins généralistes^323(*).

La part relative des actes et des forfaits techniques varie sensiblement en fonction de la technologie utilisée. Les forfaits constituaient ainsi, d'après la Cour des comptes, en 2020, près des deux tiers des dépenses en matière d'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou de scannographie^324(*). Ces actes d'imagerie lourde représentaient, en 2019, 48 % des montants remboursés par l'assurance maladie pour seulement 19 % des actes réalisés^325(*).

• Ces dépenses ont connu une croissance soutenue ces dernières années.

D'après la Cnam, les remboursements d'assurance maladie du régime général pour les activités d'imagerie médicale - hors échographie - en secteur libéral ont, ainsi, crû de 6,2 % par an en moyenne entre 2021 et 2023, contre 3 % par an en moyenne entre 2013 et 2019.

En 2023, ces remboursements s'élevaient à 3,4 milliards d'euros, dont 1,4 milliard d'euros de forfaits techniques. Les actes relevant de la radiologie et de l'imagerie médicale représentaient, à eux seuls, 41 % des sommes remboursées et 42 % des actes relevant de la CCAM.

Montants remboursés pour les actes d'imagerie et forfaits techniques (2010-2023)

(en millions d'euros)

Source : commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2024)

Cette augmentation est, pour l'essentiel, portée par une croissance des volumes, en particulier en matière d'imagerie lourde. La Cour des comptes observe, ainsi, que sur la période 2017-2019, le nombre total d'examens a augmenté de 3,4 %, les progressions les plus marquées concernant l'imagerie lourde et, notamment, l'IRM qui a connu une croissance de 12,9 %^326(*). Sur la période 2019-2021, le nombre total d'actes n'a augmenté que de 0,7 %, grâce notamment à la diminution de 4,8 % des actes de radiologie. Toutefois, la croissance constatée des dépenses a été portée par l'augmentation du nombre de scannographies, plus onéreuses^327(*).

• Enfin, l'imagerie de ville est, comme la biologie médicale, fréquemment citée parmi les secteurs faisant l'objet d'un phénomène de financiarisation.

La Cnam relève ainsi, en 2024, que « Dans ce secteur, la financiarisation du système de santé conduit au regroupement croissant des professionnels dans des sociétés d'exercice libéral mais aussi au développement des activités de radiologie par certains centres de santé. »^328(*)

Le rapport d'information précité de la commission des affaires sociales du Sénat a, par ailleurs, constaté la progression de groupes d'imagerie privés financiarisés, portés par des besoins d'investissement importants et des départs en retraite de nombreux praticiens détenteurs de cabinets indépendants et à la recherche de repreneurs. D'après certains acteurs interrogés, ce mouvement de financiarisation pourrait toucher 20 % à 30 % du secteur, pourtant traditionnellement fragmenté^329(*).

2. Les dispositifs existants de régulation des dépenses

a) Les accords triennaux de maîtrise des dépenses de biologie

• Les tarifs de biologie médicale dépendent, d'une part, de leur inscription et de leur cotation au sein de la nomenclature - exprimée en nombre de lettres-clés - et, d'autre part, de la valeur de la lettre clé associée, fixée par la convention conclue entre l'assurance maladie et les directeurs de laboratoires de biologie médicale (LBM)^330(*).

Deux principaux outils permettent, ainsi, à l'assurance maladie de procéder à des baisses tarifaires dans le secteur. D'une part, une diminution de cotation ciblée peut viser un ou plusieurs actes pour réduire leur valeur exprimée en nombre de lettres-clés. D'autre part, une baisse de la valeur de la lettre-clé permet de réduire, à due proportion, le tarif associé à chacun des actes inscrits. L'avenant 11 à la convention nationale, signé le 10 janvier 2023, a ainsi prévu une baisse du prix de la lettre B à compter du 1^er février 2023, pour la fixer à 0,26 euro en France métropolitaine, à 0,30 euro dans les Antilles et à 0,32 euro en Guyane et à la Réunion^331(*).

• Permises par les gains de productivité réalisés par le secteur et justifiées par la croissance spontanée des dépenses, des mesures de régulation des dépenses de biologie médicale ont été mises en oeuvre ces dernières années.

Entre 2006 et 2013, ainsi, l'assurance maladie a, à plusieurs reprises, diminué la cotation de nombreux actes de biologie médicale afin contenir la progression spontanée des dépenses.

Surtout, depuis 2014, des protocoles triennaux ont été conclus avec la profession, permettant une régulation couplée des prix et des volumes des actes courants de biologie, à l'exclusion des actes innovants ou relevant de la gestion de crise sanitaire.

Trois protocoles ont, ainsi, été mis en oeuvre pour les années 2014 à 2021, qui ont permis de contenir la croissance des dépenses de biologie entrant dans leur champ :

- le protocole pour la période 2014-2016, d'abord, qui a fixé un objectif de croissance annuelle des remboursements de 0,25 % ;

- le protocole pour la période 2017-2019, ensuite, qui a reconduit le même objectif ;

- le protocole triennal pour les années 2020-2022, enfin, qui a porté cet objectif de croissance à 0,4 % pour 2020, 0,5 % pour 2021 et 0,6 % pour 2022^332(*).

Compte tenu de la très forte croissance du chiffre d'affaires du secteur observée durant la crise sanitaire, et l'effet inflationniste des dépenses liées à la covid-19 se trouvant hors du champ de la régulation, la LFSS pour 2023 a prévu qu'un nouvel accord devrait être conclu avant le 1^er février 2023 afin de générer une économie d'au moins 250 millions d'euros dès la première année. Dans le cas contraire, elle autorisait le Gouvernement à baisser unilatéralement les tarifs des actes de biologie médicale non liés à la gestion de la crise sanitaire, par arrêté, afin d'atteindre cet objectif d'économies^333(*).

Malgré un vaste mouvement de contestation de la profession, les partenaires conventionnels ont pu signer :

- l'avenant 11 à la convention nationale, le 10 janvier 2023, portant une baisse de la lettre-clé B pour l'année 2023 et définissant un cadre de travail en vue de la définition d'une trajectoire pluriannuelle pour 2024-2026^334(*) ;

- un nouveau protocole triennal pour les années 2024 à 2026, le 27 juillet 2023^335(*), prévoyant une progression des dépenses de 0,4 % par an sur la période et diverses mesures de maîtrise des volumes destinées à y contribuer.

• Ces protocoles se sont révélés efficaces pour maîtriser les dépenses de biologie médicale ces dix dernières années.

D'après la Cnam, les dispositifs de régulation négociés ont permis de réaliser, entre 2014 et 2021, 545 millions d'euros d'économies et de contenir à 0,9 % l'augmentation annuelle moyenne des dépenses, pour une croissance spontanée estimée à 3,5 % par an sur la même période.

Ces économies ont été réalisées, principalement, par la mise en oeuvre de baisses ciblées de cotation. Des baisses temporaires généralisées de l'ensemble des actes de biologie, par la diminution de la valeur de la lettre B, ont été activées en 2016 et 2018 pour des rendements de 26 et 21 millions d'euros.

Alors que le dynamisme des dépenses apparaît largement fondé sur la croissance des volumes, l'efficacité des efforts de maîtrise du nombre d'actes apparaît, en revanche, plus faible. La Cnam relève, ainsi, que « Le bilan de la gestion du risque est plus contrasté avec un rendement de 104 millions d'euros sur la période 2014-2021, en partie imputable aux actions visant à réduire le nombre de dosages en vitamine D ^336(*)».

Économies réalisées dans le cadre des protocoles de biologie depuis 2014

en millions d'euros

Source : commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2022)

b) La régulation des dépenses d'imagerie

Les actes d'imagerie comme les forfaits techniques font l'objet d'une régulation tarifaire limitée.

• Les tarifs des actes d'imagerie médicale dépendent de leur inscription dans la CCAM, de leur hiérarchisation au sein de celle-ci et des tarifs fixés conventionnellement.

L'inscription d'un acte à la nomenclature et sa hiérarchisation sont décidées par l'Uncam, après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et sur la base d'un rapport du Haut conseil des nomenclatures, établi en application d'une méthode préalablement validée par la commission de hiérarchisation des actes professionnels^337(*). La tarification des actes d'imagerie est fixée par la convention médicale conclue entre l'Uncam et les syndicats représentatifs des médecins^338(*).

En conséquence, et ainsi que le relevait la Cour des comptes en 2022, « Une modification des tarifs des actes n'est possible que dans le cadre d'un avenant à la convention médicale (...), dont les délais de conclusion sont généralement incompatibles avec les besoins d'une régulation infra-annuelle des dépenses »^339(*).

• Les forfaits techniques ont pour objectif de rémunérer les frais d'amortissement et de fonctionnement de l'appareil (locaux, équipement principal et annexe, maintenance, personnel non médical, consommables, frais de gestion, assurance, etc.)^340(*).

Ces forfaits sont également fixés par la convention médicale^341(*). Ils font l'objet d'avis de la commission des équipements matériels lourds d'imagerie médicale, transmis au directeur général de l'Uncam et, par lui, aux syndicats représentatifs des médecins généralistes et spécialistes.

La LFSS pour 2017^342(*) avait permis au directeur général de l'Uncam, à défaut d'accord conventionnel sur l'évolution des forfaits techniques après avis de la commission des équipements matériels lourds d'imagerie médicale, de fixer unilatéralement ces forfaits. La Cour des comptes relevait toutefois, en 2022, les limites de cette procédure en constatant que « l'Uncam n'a pas accès aux données comptables des exploitants d'appareils, ce qui l'empêche de connaître le niveau réel des coûts en question »^343(*).

Pour améliorer l'information de l'Uncam, la LFSS pour 2023^344(*) a autorisé celle-ci à conduire, tous les trois ans, une étude nationale des charges du secteur, comprenant le recueil, auprès d'un échantillon représentatif de professionnels, d'éléments relatifs à l'évolution des charges associées aux équipements, à l'organisation ou au fonctionnement des structures les utilisant^345(*).

La même LFSS a supprimé la faculté confiée à l'Uncam de fixer unilatéralement les forfaits techniques. Elle a, en revanche, permis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dans un délai de quatre mois à compter de la promulgation de la loi, d'arrêter ces tarifs^346(*).

• Afin de contenir leur progression, plusieurs protocoles de régulation des dépenses d'imagerie ont été mis en place ces quinze dernières années.

Alors que des mesures ponctuelles de maîtrise des dépenses avaient été prises au coup par coup à partir de 2007, pour un montant total d'économies de 228,5 millions d'euros, des protocoles d'accord pluriannuels ont été conclus par l'Uncam et la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) à compter de 2010 permettant :

- pour la période 2011-2012, des baisses tarifaires et une réduction des volumes, pour un montant total d'économies de 166,7 millions d'euros ;

- pour la période 2013-2015, des baisses tarifaires et la diminution des forfaits techniques, pour un montant total d'économies estimé, en 2016, à 176 millions d'euros.

La Cour des comptes observait toutefois, dans une communication à la commission des affaires sociales du Sénat d'avril 2016, que ces protocoles d'accord n'avaient permis de compenser « ni l'augmentation du recours à l'imagerie ni la hausse du nombre d'actes », et qu'ils n'avaient davantage « développé de vision prospective de l'évolution des dépenses entre les techniques d'imagerie en fonction de leur bénéfice médical »^347(*).

Plus récemment, un protocole a été conclu entre l'Uncam et la FNMR, couvrant la période 2018-2020, et portant des objectifs en matière pertinence des actes. Le rapport à la CCSS de juin 2021 observait, toutefois, que ces objectifs n'avaient été que très partiellement atteints - à hauteur de 60 % en 2018 et 30 % en 2019. Ainsi que le relevait la Cour des comptes en 2022, « cette insuffisance de résultats n'a pas été compensée par des mesures tarifaires »^348(*).

Les négociations engagées en vue du renouvellement de ce protocole, arrivé à expiration en 2020, se sont interrompues en raison de la revendication, portée par la FNMR, de la suppression de la faculté, pour le directeur général de l'Uncam, de fixer unilatéralement le montant des forfaits techniques.

Dans son rapport dit « Charges et produits » pour 2025, la Cnam souligne que pour « contenir les montants remboursés en lien avec les actes d'imagerie, un nouveau protocole d'accord pour les années 2025 à 2027 pourrait être négocié avec la profession, avec comme objectif de réaliser des économies de l'ordre de 100 millions d'euros par an et revenir ainsi sur une tendance historique d'évolution de cette dépense dans la lignée des protocoles signés avec la profession depuis 2007 »^349(*).

• Enfin, la convention médicale de 2024350(*) porte des engagements réciproques des partenaires conventionnels en faveur d'une meilleure maîtrise des volumes. La diminution des actes d'imagerie redondants ou non pertinents figure, ainsi, parmi les 15 programmes d'actions partagés identifiés en matière de pertinence et de qualité des soins^351(*).

La convention fixe pour objectif commun de diminuer de 8 % les actes d'imagerie identifiés^352(*). Pour cela, l'assurance maladie s'est, notamment, engagée :

- à construire des campagnes d'information régulières pour les prescripteurs, coconstruites avec les représentants des radiologues ;

- à renforcer le rôle du médecin radiologue, en lui permettant de modifier la demande initiale d'imagerie ;

- à outiller les professionnels avec, par exemple, la mise à disposition de lettres d'adressage types ou la saisine de la HAS sur des recommandations alternatives tenant compte de l'offre de soins.

En contrepartie, les médecins se sont notamment engagés :

- à respecter les recommandations de bonne pratique sur les demandes d'imagerie médicale et respecter le principe de sobriété des prescriptions ;

- à s'assurer de l'absence d'examens redondants, notamment par la consultation du dossier médical partagé (DMP) avant chaque demande d'imagerie^353(*).

B. L'article 15 vise à renforcer la régulation des dépenses dans les secteurs de la biologie et de l'imagerie

Le présent article vise à renforcer les outils de régulation des dépenses dans ces deux secteurs et à garantir, pour les années 2025 à 2027, un niveau minimal d'économies dans le champ de l'imagerie.

1. La création de nouveaux outils de régulation des dépenses

Le I de l'article rétablit, d'abord, trois articles du code de la sécurité sociale afin de confier aux partenaires conventionnels, à l'Uncam et au Gouvernement de nouveaux outils de maîtrise des dépenses.

Le 1° du I modifie l'intitulé de la section 2.2 du chapitre II du titre VI du livre I^er de la partie législative du code de la sécurité sociale, pour y faire figurer les accords de maîtrise des dépenses créés par l'article 15. Cette section serait, ainsi, renommée « Accords de maîtrise des dépenses, accords de bon usage et contrats de bonne pratique des soins ».

Le 2° du I rétablit, au sein de cette section, trois articles abrogés.

• L'article L. 162-12-18 rétabli porterait les dispositions relatives aux nouveaux accords de maîtrise des dépenses. Ces accords pourraient être conclus, à l'échelle nationale et dans les champs de l'imagerie et de la biologie, respectivement par les parties à la convention médicale^354(*) et par les parties à la convention des LBM^355(*). Ils définiraient pour une période pluriannuelle :

- des objectifs quantitatifs ou une trajectoire de maitrise des dépenses ;

- les engagements des partenaires conventionnels mis en oeuvre pour respecter ces objectifs ;

- les modalités de suivi du respect de ces objectifs ;

- les mesures correctrices, enfin, pouvant être adoptées en cas de non-respect, annuel ou infra-annuel, des objectifs ou de la trajectoire définis.

L'Uncam devrait informer de son intention d'ouvrir une négociation en vue de la conclusion d'un accord de maîtrise des dépenses les organisations syndicales représentatives de la profession concernée, l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) et les conseils nationaux des ordres professionnels.

La validité de l'accord de maîtrise des dépenses serait subordonnée au respect des conditions applicables aux conventions professionnelles. En conséquence, les accords devront être signés par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national et ayant réuni, aux élections à l'Union régionale des professionnels de santé (URPS), au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national^356(*).

Le directeur général de l'Uncam devrait transmettre l'accord signé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, qui l'approuveraient dans des conditions identiques à celles applicables à la convention médicale. En conséquence, les accords seront réputés approuvés si les ministres n'ont pas fait connaître aux signataires, dans le délai de 21 jours à compter de la réception du texte, qu'ils s'opposent à son approbation du fait de sa non-conformité aux lois et règlements en vigueur, pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ou, enfin, parce qu'il est porté atteinte au principe d'égal accès aux soins^357(*).

• L'article L. 162-12-19 rétabli prévoit qu'en cas de non-respect des objectifs quantitatifs ou de la trajectoire fixés par un accord de maîtrise des dépenses, constaté annuellement ou en cours d'année, et lorsque les mesures correctrices ne sont pas adoptées ou se révèlent insuffisantes, le directeur général de l'Uncam peut, par dérogation aux dispositions prévoyant la fixation de ces tarifs par les conventions professionnelles^358(*), décider unilatéralement de baisses de tarifs.

Les conditions d'application de ces dispositions devraient être fixées par décret en Conseil d'État. Selon l'étude d'impact jointe au PLFSS déposé, ce décret devra notamment définir les conditions dans lesquelles le non-respect des objectifs fixés pourra être constaté et autoriser, en conséquence, les baisses unilatérales^359(*).

• Enfin, l'article L. 162-12-20 rétabli permet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de saisir, afin de concourir au respect de l'Ondam, les partenaires conventionnels pour qu'un accord de maîtrise des dépenses soit conclu dans un délai de quatre mois à compter de la saisine.

À défaut d'accord valablement conclu dans ce délai, l'article autorise les ministres à adopter par arrêté des mesures de baisse des tarifs pendant une durée de quatre mois.

2. La fixation d'un niveau minimal d'économies pour l'imagerie

Enfin, le II de l'article 15 fixe à 300 millions d'euros, pour les trois prochaines années, le niveau minimal d'économies devant être réalisé dans le champ de l'imagerie.

Pour ce faire, il prévoit qu'en l'absence, au 30 avril 2025, d'accord de maîtrise des dépenses d'imagerie médicale permettant de réaliser un tel montant d'économies sur les années 2025 à 2027, le directeur général de l'Uncam peut procéder, jusqu'au 30 juin 2025, à des baisses de tarifs d'imagerie permettant d'atteindre le montant d'économies prescrit.

L'étude d'impact jointe au projet de loi déposé anticipe, en conséquence, « une économie de l'ordre de 100 millions d'euros par an au cours des trois prochaines années »^360(*).

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

Le Gouvernement a transmis cet article au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

1. Sur les accords de maîtrise des dépenses et l'imagerie

• Constatant leur forte croissance spontanée dans les secteurs de la biologie médicale et de l'imagerie, la commission a jugé souhaitable la mise en place d'outils supplémentaires de maîtrise des dépenses d'assurance maladie dans ces deux secteurs.

Elle a, en conséquence, favorablement accueilli les dispositions relatives aux nouveaux accords de maîtrise des dépenses, susceptibles de favoriser la recherche, par l'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé, de mesures négociées de régulation des prix et des volumes. Elle observe, à cet égard, que les protocoles triennaux négociés dans le champ de la biologie médicale ont permis, depuis 2014, de réaliser plus de 500 millions d'euros d'économies et de réguler, ainsi, efficacement des dépenses pourtant dynamiques.

Afin de renforcer l'implication des représentants des professionnels de santé dans l'application des accords de maîtrise des dépenses, la commission a adopté, à l'initiative de sa rapporteure, un amendement n° 140 prévoyant que ces derniers fixent les modalités de suivi, par les partenaires conventionnels, du respect des objectifs fixés et des engagements pris.

• La commission juge nécessaire la conclusion d'un tel accord dans le secteur de l'imagerie médicale, marqué ces dernières années par une croissance très rapide des dépenses, supérieure à 6 % par an. Elle relève que la Cour des comptes observe, dans son rapport de 2022 relatif au secteur, que « les dispositifs de régulation des dépenses de soins de ville consacrées à l'imagerie médicale apparaissent neutralisés : le protocole conclu avec les représentants de la profession est arrivé à expiration et les perspectives de conclusion à court terme d'un nouvel accord sont incertaines, les actions de gestion du risque par les organismes d'assurance maladie sont suspendues et le recours à la procédure de révision des forfaits techniques reste difficile... »^361(*).

Dans ce contexte, la commission a approuvé les dispositions du présent article fixant un objectif d'économies, pour la période 2025-2027, sur les dépenses d'imagerie médicale d'au moins 300 millions d'euros. Elle a toutefois souhaité laisser aux partenaires conventionnels davantage de temps pour négocier ces mesures, en allongeant le délai dans lequel les partenaires conventionnels devront négocier un nouvel accord de maîtrise des dépenses.

À l'initiative de sa rapporteure, la commission a, en conséquence, adopté un amendement n° 142 repoussant :

- du 30 avril au 30 juin 2025, la date à laquelle devra être conclu un accord de maîtrise des dépenses dans le champ de l'imagerie ;

- du 30 juin au 31 juillet 2025, la date jusqu'à laquelle le directeur général de l'Uncam pourra, en l'absence d'accord conclu avant le 30 juin, baisser unilatéralement les tarifs pour atteindre le montant d'économies prescrit.

2. Sur la faculté pérenne de baisser unilatéralement les tarifs

• La commission, qui demeure attachée à l'exercice conventionnel et au caractère négocié des tarifs applicables aux professionnels libéraux, a, en revanche, accueilli avec circonspection les dispositions visant à confier au directeur général de l'Uncam et aux ministres une faculté pérenne de baisser unilatéralement les tarifs.

Ce type de mesures doit, selon elle, demeurer exceptionnel et requérir un vote du Parlement. La LFSS pour 2023 autorisait, ainsi, le Gouvernement à baisser unilatéralement les tarifs des actes de biologie médicale dans le cas où ne serait pas conclu, avant le 1^er février 2023, un accord permettant la réalisation d'une économie d'au moins 250 millions d'euros dans le secteur^362(*). Le présent projet de loi soumet, par ailleurs, le même type d'autorisation à la décision du Parlement.

La commission craint qu'à l'inverse, une autorisation pérenne de baisser unilatéralement les tarifs confiée à l'assurance maladie ou au Gouvernement n'affaiblisse excessivement l'exercice conventionnel et n'écarte durablement les professionnels de santé de la recherche de solutions de maîtrise des dépenses.

Elle souligne, au surplus, que la croissance des dépenses de biologie et d'imagerie est largement portée par une augmentation des volumes qui requiert, pour être jugulée, la coopération des professionnels de santé. Les programmes d'actions partagés^363(*) créés par la dernière convention médicale et visant à améliorer la pertinence des prescriptions comme la qualité des soins constituent, à cet égard, une innovation intéressante. Assortis d'un nouvel observatoire conventionnel de la pertinence et de la qualité des soins^364(*), chargé de suivre la dynamique des dépenses de prescription et la mise en oeuvre des programmes d'actions, ils permettront d'associer durablement les professionnels de santé à l'effort d'efficience nécessaire.

Pour ces raisons, la commission a adopté un amendement n° 141 de sa rapporteure, supprimant du texte transmis les dispositions qui autorisent, d'une part, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et, d'autre part, le directeur général de l'Uncam, à procéder unilatéralement à des baisses de tarifs dans le cas où aucun accord de maîtrise des dépenses n'aurait été conclu, ou dans celui où l'accord existant se révélerait insuffisant.

Elle appelle les partenaires conventionnels à prendre en compte le contexte financier actuel de l'assurance maladie et à oeuvrer en faveur d'une meilleure efficience de la dépense de santé. Le Gouvernement pourra, en cas de blocage, demander à nouveau au Parlement l'autorisation de procéder à une baisse de tarifs.

3. Sur l'indépendance des professionnels de santé et le maillage territorial de l'offre de soins

• Le récent rapport d'information de la commission des affaires sociales du Sénat relatif à la financiarisation de l'offre de soins a souligné le risque qu'une régulation des dépenses fondée pour l'essentiel sur des baisses tarifaires n'affaiblisse les structures indépendantes dans des secteurs partiellement ou majoritairement financiarisés.

Il relevait ainsi que la maîtrise des dépenses dans ces secteurs apparaît délicate, « a fortiori lorsque cette régulation a vocation à promouvoir une modération tarifaire justifiée par les gains d'efficience observés chez les grands groupes financiarisés, que les structures indépendantes ne seraient pas en capacité de générer »^365(*). En 2019, l'Autorité de la concurrence relevait également : « Au final, cette volonté de réduction des dépenses publiques, dans un contexte plutôt favorable à l'augmentation des volumes, pourrait se traduire par une baisse des marges unitaires et ainsi renforcer les incitations des acteurs à se concentrer pour augmenter leurs volumes propres. »

La taille des sites de biologie médicale et, en conséquence, leur degré de vulnérabilité financière variant grandement d'un territoire à l'autre, les baisses de prix peuvent également avoir un effet sur l'accès territorial aux soins. Une étude de 2023 du cabinet de conseil Roland Berger soulignait ainsi l'existence de départements concentrant « une part élevée de petits sites, plus vulnérables financièrement », et présentant, en conséquence, un risque renforcé de « baisse de l'accès au service pour la population »^366(*).

Auditionné par la rapporteure, le réseau Les Biologistes indépendants a également souligné les risques de concentration et de financiarisation associés aux politiques déployées de régulation tarifaire^367(*).

En conséquence et à l'initiative de la rapporteure, la commission a adopté un amendement n° 139 visant à inclure, parmi les éléments définis par les accords de maîtrise des dépenses, des objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l'offre de soins et de protection de l'indépendance des professionnels de santé. Les partenaires conventionnels seraient également chargés de suivre la réalisation de ces objectifs et d'adopter, dans le cas contraire, des mesures correctrices.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 15 bis (nouveau)
Réguler les structures de soins non programmés

Cet article, inséré à l'Assemblée nationale par un amendement du Gouvernement, vise à reconnaître et à réguler les structures de soins non programmées.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Le développement non régulé des structures de soins non programmés

1. La faiblesse de l'offre de soins ambulatoires : un contexte propice au développement des structures de soins non programmées

• L'accès aux soins de premier recours souffre d'insuffisances. Les études montrent que la désertification médicale progresse dans de nombreux territoires, en lien avec une démographie médicale déclinante. Les effectifs de médecins généralistes sont passés de 100 000 en 2012 à 94 500 en 2021, soit une baisse de 5,6 %. En parallèle, le ministère de la santé indique que 700 000 patients chroniques en ALD ne disposent pas de médecin traitant.

Cette raréfaction de l'offre de soins ambulatoires déborde sur l'hôpital, dont les services d'urgence sont régulièrement saturés. Également confrontés à une pénurie de médecins urgentistes, de nombreux hôpitaux ont choisi de mettre en place des organisations graduées au sein de leurs services d'urgences, avec une régulation renforcée de l'accueil des patients, voire des ouvertures modulées.

• En parallèle, la demande de soins tend à s'accroître, sous l'effet du vieillissement de la population et de la chronicisation croissante de certaines pathologies. Les usagers du système de santé sont de plus en plus en attente de réponses rapides voire immédiates à leurs besoins de soins, y compris pour ce qui relève de prises en charge bénignes et non urgentes.

Les structures de soins non programmées constituent alors une réponse à cette demande et peuvent contribuer à favoriser l'accès aux soins dans des territoires sous-denses, tout en désengorgeant les services hospitaliers d'accueil des urgences.

• Les soins non programmés recouvrent à la fois une activité régulée, qui correspond à l'offre organisée dans le cadre du service d'accès aux soins (SAS) et de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), mais aussi une activité non régulée, hors SAS et hors PDSA. Pour mémoire, la PDSA s'étend de 20 heures à 8 heures tous les jours, et comprend les dimanches et jours fériés ainsi que le samedi après-midi à partir de 14 heures.

L'offre de soins non programmés revêt des formes diverses : elle peut être assurée par des cabinets médicaux, éventuellement constitués en maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), par des centres de santé, ou par des établissements de santé accueillant des soins non programmés en journée, éventuellement avec le concours de médecins libéraux.

Dans ce contexte, l'organisation de l'accès aux soins de premier recours apparaît déterminante pour réguler la demande de soins non programmés.

2. Des dérives anticipées et désormais identifiées

• Si les agences régionales de santé (ARS) ont entrepris de cartographier l'offre de soins non programmés sur leur territoire, le nombre de ces structures ne semble pas recensé de façon systématique à ce jour.

La création des structures de soins non programmés répond à des initiatives locales, qui peuvent résulter ou non d'un projet de territoire. La création de ces structures ne nécessitant pas d'autorisation préalable, les ARS n'ont aujourd'hui aucun droit de regard sur leur ouverture, ni aucune capacité à en réguler étroitement le fonctionnement.

Néanmoins, l'assurance maladie et le ministère de la santé partagent le constat d'une prolifération de ces structures, qui peuvent prospérer sur des pratiques tarifaires peu éthiques, et contribuer à fragiliser le modèle d'exercice de la médecine libérale.

• L'identification des enjeux et des potentielles dérives associées à l'émergence et au développement des structures de soins non programmés n'est pas nouvelle. En 2018, un rapport du député de la Charente Thomas Mesnier sur l'organisation de l'accès aux soins non programmés relevait l'importance d'encadrer l'activité de ces structures. Il soulignait, à propos du développement de cette nouvelle offre :

« Si un tel effort de renfort et d'organisation de ce service public confié aux médecins n'était pas entrepris, il ne fait guère de doute que des initiatives privées à but lucratif, qui sélectionnent les patients, et dont on voit déjà l'émergence, se développeront de façon désorganisée avec le risque qu'elles encouragent une approche consumériste, ignorant les parcours de soins et la recherche d'un égal accès aux soins sur le territoire, et qu'elles contribuent au désengagement des professionnels de santé. »

• L'assurance maladie s'est clairement saisie de cette question à l'occasion de la dernière convention médicale signée en juin 2024 avec les syndicats de médecins libéraux. Dans ses articles 49 à 52, cette convention organise des dispositifs visant à « améliorer la prise en charge des soins non programmés tout en évitant certaines dérives constatées »^368(*). En particulier, les mesures retenues par les partenaires conventionnels visent à renforcer l'accueil et l'offre en amont de la PDSA, pour recentrer cette dernière sur l'urgence, et à privilégier la prise en charge des soins non programmés dans un cadre régulé.

Mesures inscrites dans la convention signée entre l'assurance maladie
et les médecins libéraux le 4 juin 2024

1. Prise en charge non programmée en dehors des horaires de la PDSA

Pour valoriser les prises en charge non programmées hors PDSA, la convention prévoit :

- la possibilité pour les médecins effecteurs de coter une majoration supplémentaire lorsqu'ils acceptent de prendre en charge un patient en dehors de sa patientèle médecin traitant entre 19 heures et 21 heures sur demande de la régulation SAS^369(*) ;

- la possibilité pour les médecins traitants de coter une majoration supplémentaire lorsqu'ils acceptent de prendre en charge un patient de leur patientèle médecin traitant entre 19 heures et 21 heures sur demande du centre de régulation médicale des urgences^370(*) ;

- la création d'une majoration pour les visites à domicile lorsque le médecin intervient chez le patient dans un délai de 24 heures suivant l'appel de la régulation SAS, facturable uniquement si la visite est facturée à tarif opposable^371(*).

Ces majorations permettent de valoriser les médecins qui ouvriraient des créneaux supplémentaires en fin de journée ou accepteraient de se déplacer au domicile du patient, pour prendre en charge des soins non programmés, dans un cadre régulé, et limiter ainsi le report sur les horaires de PDSA.

2. Prise en charge non programmée aux horaires de la PDSA

Afin de mieux encadrer la rémunération des prises en charge non régulées, aux horaires de la PDSA, la convention prévoit de leur appliquer une majoration de 5 euros, non cumulable avec les majorations de PDSA pour les actes régulés^372(*). Par ailleurs, la convention introduit :

- une revalorisation du tarif des visites à domicile aux horaires de la PDSA à partir du 1^er janvier 2026 ;

- une définition de la notion d'urgence pour l'application de certaines majorations, ces dernières n'étant plus facturables en téléconsultation ;

- la clarification, enfin, des conditions de facturation de certains actes techniques.

3. Un renforcement des actions de contrôle

Dans une circulaire relative à la mise en oeuvre de la convention médicale, l'assurance maladie souligne : « Afin de s'assurer du bon usage des majorations facturées dans le cadre de la prise en charge de soins non programmés et s'assurer qu'elles permettent réellement de répondre aux besoins des patients, les partenaires conventionnels ont marqué leur volonté de mener des plans de contrôles par les caisses primaires »^373(*).

Constatant, par ailleurs, dans son dernier rapport dit « Charges et produits », que certains centres de soins non programmés « ont une pratique d'optimisation, d'une part, peu compatible avec les règles de prise en charge par l'assurance maladie et, d'autre part, qui peut conduire à une désorganisation des territoires », l'assurance maladie juge « opportun, dans un contexte de rationalisation des soins non programmés et des valorisations associées, et également pour s'assurer de leur intégration au sein de l'offre de ville et en partenariat avec l'offre hospitalière, de stabiliser le cadre de régulation des centres de soins non programmés à travers la diffusion d'un cahier des charges national. »^374(*)

• À l'occasion d'un récent rapport sur la financiarisation de l'offre de soins^375(*), enfin, le Sénat a également mis l'accent sur les pratiques de facturation opportunistes voire abusives employées par des centres de soins non programmés, appelant à conditionner l'ouverture de tout centre de soins primaires à une autorisation préalable par le directeur général de l'ARS.

B. Une volonté de réguler l'offre des structures de soins non programmés

Le présent article propose de créer un nouveau chapitre au sein du titre II « Autres services de santé » du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, qui comprend déjà un chapitre relatif aux centres de santé (chapitre III). Ce chapitre III quinquies, intitulé « Structures de soins non programmées » serait constitué d'un unique article L. 6323-6.

1. Les structures et les professionnels concernés par la mesure

Le premier alinéa du nouvel article L. 6323-6 du code de la santé publique précise que les structures de soins non programmées sont des cabinets médicaux ou des centres de santé pratiquant des soins de premier recours et exerçant à titre principal une activité de soins non programmés. Les conditions de leur organisation, de leur accessibilité, les modalités d'orientation des patients et les activités qu'elles assurent sont définies dans un cahier des charges. Ce cahier des charges est fixé par décret.

Le deuxième alinéa indique que les professionnels exerçant dans ces structures se déclarent - s'ils sont libéraux - ou sont déclarés - lorsqu'ils sont salariés par un centre de santé - à la caisse primaire d'assurance maladie et à l'ARS compétentes. En outre, les professionnels exerçant au sein de ces structures sont tenus de participer au service d'accès aux soins (SAS) et à la PDSA.

Le troisième alinéa prévoit que le bénéfice de certains financements ou actes remboursables peut être conditionné au respect de dispositions inscrites dans l'une des conventions professionnelles mentionnées à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale^376(*).

2. Des conditions d'application largement renvoyées au niveau réglementaire

Enfin, le quatrième et dernier alinéa renvoie l'essentiel des conditions d'application du présent article au décret, notamment les modalités de définition de l'activité de soins non programmés et de fixation du cahier des charges.

II - La position de la commission

• La commission souscrit à la nécessité de fixer un cadre de régulation général à l'activité et au fonctionnement des structures de soins non programmées qui ont largement proliféré ces dernières années.

En complément des mesures de régulation tarifaire inscrites dans la convention signée entre l'assurance maladie et les médecins libéraux en juin 2024, l'inscription dans la loi des principes régissant le fonctionnement de ces structures permettra de sécuriser l'insertion de ces structures dans l'offre de soins locale et de prévenir les dérives actuellement constatées.

• Toutefois, la commission constate que l'article, dans sa version issue des travaux de l'Assemblée nationale, renvoie l'essentiel de la définition de ce cadre de régulation à la voie réglementaire. En conséquence, pour fixer clairement l'intention du législateur, la commission propose :

- de préciser que l'activité de soins non programmés ne recouvre pas la prise en charge des patients relevant de l'urgence vitale (amendement n° 143), ceux-ci devant être orientés vers des services d'accueil des urgences (SAU) ;

- de prévoir que le contenu du cahier des charges au respect duquel seraient tenues les structures de soins programmés est fixé par arrêté, sur le modèle de ce qui est applicable aux maisons de santé, qu'il précise notamment les délais de prise en charge des patients, et que les projets de santé élaborés par les centres de santé et les maisons de santé^377(*) respectent le cahier des charges précité (amendement n° 144) ;

- d'indiquer que les conditions dans lesquelles les professionnels exerçant au sein des structures de soins non programmés sont tenus de participer au SAS et à la PDSA sont déterminées par décret (amendement n° 145).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 15 ter (nouveau)
Avancer la date d'entrée en vigueur de la réforme
du financement pour le traitement du cancer par radiothérapie

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit d'avancer la date de mise en oeuvre de la réforme du financement de la radiothérapie au 1^er octobre 2025 au lieu du 1^er janvier 2026.

La commission propose d'adopter cet article sans modification

I - Le dispositif proposé

A. Une réforme attendue qui s'inscrit dans un cadre plus global de réforme du financement des activités hospitalières

La réforme du financement par forfait de l'activité de traitement du cancer par radiothérapie adoptée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024^378(*) vise à améliorer l'adéquation des financements de ces traitements avec l'évolution des techniques et des matériels médicaux.

Des modèles de tarification distincts

Le secteur public ou privé non lucratif facture à l'assurance maladie son activité de radiothérapie - les séances de préparation ou d'irradiation - selon des tarifs associés à des groupements homogènes de séjours (GHS).

Ces règles de codage datent de 2010 et intègrent la facturation des techniques de modulation d'intensité ou en conditions stéréotaxiques.

Dans le secteur libéral, les structures facturent à l'acte selon la classification commune des actes médicaux (CCAM), sur le fondement, pour les séances d'irradiation, d'une codification inchangée depuis 2004 alors qu'elle devait être transitoire.

Source : Cour des comptes, RALFSS 2022

Le mode de financement actuel apparaît inadapté en ce qu'il désincite à l'innovation : les nouvelles techniques permettent un nombre réduit de séances, au bénéfice du patient, mais se révèlent finalement moins rémunératrices pour les établissements de santé. Comme le soulignait alors la Cour des comptes : « la tarification à la séance n'incite pas les établissements aux évolutions de prise en charge permettant de réduire le nombre de séances, comme cela est possible grâce à l'hypofractionnement »^379(*). La Cour pointait également un risque d'une évolution des dépenses liées à l'activité de radiothérapie non maitrisée. Ainsi, la Cour constatait que les dépenses de radiothérapie avaient augmenté, entre 2015 et 2020, beaucoup plus fortement que l'enveloppe globale de l'Objectif national de dépenses d'Assurance maladie (Ondam) qui lui était destinée.

La réforme issue de la LFSS pour 2023 prévoyait alors que l'activité de traitement du cancer par radiothérapie soit financée par des forfaits déterminés notamment au regard de la technique de radiothérapie utilisée et des caractéristiques des patients. Elle vise également à uniformiser les modes de financement selon les secteurs afin d'éviter les distorsions tarifaires et une mauvaise allocation des ressources entre les secteurs public et privé non lucratif d'une part et le secteur privé lucratif d'autre part.

La commission avait alors salué « une mesure bienvenue au regard de l'évolution des distorsions connues et de l'évolution des protocoles ». Elle avait toutefois regretté que cette réforme ne s'intègre pas mieux avec celle plus globale du financement des activités hospitalières ainsi qu'avec la révision de la nomenclature des actes de radiothérapie. Le Gouvernement avait d'ailleurs finalement inséré cette réforme au sein de l'article 49 de la LFSS pour 2024 afin de l'intégrer pleinement dans la réforme du financement de la tarification des activités.

B. Avancer au 1^er octobre 2025 la date d'entrée en vigueur de la réforme

Le présent article, issu d'un amendement du rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, prévoit d'avancer cette date d'entrée en vigueur. L'amendement prévoyait initialement une date d'entrée en vigueur au 1^er janvier 2025, ce qui, pour le Gouvernement, était « techniquement impossible à mettre en oeuvre ». Il a été sous-amendé en séance afin de remplacer cette date par une échéance de compromis fixée au 1^er octobre 2025 afin, selon les propos du rapporteur général en séance, de « ne pas mettre les professionnels en difficulté pour des raisons techniques ».

En application de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, cette disposition concerne à la fois les activités de traitement du cancer par radiothérapie, mais aussi les activités de traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale.

II - La position de la commission

La commission s'est interrogée sur la pertinence d'avancer de trois mois l'entrée en vigueur d'une réforme systémique des financements de la radiothérapie. Cependant, tous les acteurs s'accordent sur la nécessité de revoir ce modèle de financement. La commission rappelle que les premiers travaux en ce sens ont été engagés il y a plus de 10 ans dans le cadre de l'expérimentation prévue par la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Il importe de mettre fin dans les meilleurs délais à l'obsolescence du modèle de financement des actes de radiothérapie et de dialyse, au regard de l'évolution des pratiques et des enjeux sous-jacents au développement de cette activité. Dès lors, avancer l'entrée en vigueur des dispositions législatives relatives à la forfaitisation des actes de radiothérapie et de dialyse au 1^er octobre 2025 permettrait, sans mettre les acteurs de terrain en difficulté, d'assurer l'application effective de la réforme dès le 1^er janvier 2026.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 15 quater (nouveau)
Demande de rapport sur le référentiel des actes innovants
hors nomenclature

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, consiste en une demande de rapport visant à évaluer la prise en charge des actes inscrits au référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN).

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Le RIHN, un registre permettant la prise en charges d'actes innovants de biologie et d'anatomopathologie non encore inscrits à une nomenclature justifiant le remboursement en droit commun

La prise en charge des actes de biologie médicale et d'anatomocytopathologie est conditionnée à une inscription à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), inclue dans la liste des actes et prestations définissant les actes et prestations remboursables réalisés par les professionnels de santé^380(*).

Toutefois, à l'instar de l'accès précoce pour les médicaments, il existe un dispositif de prise en charge précoce, transitoire et dérogatoire pour les actes innovants^381(*) de biologie médicale et d'anatomocytopathologie dans l'attente d'une inscription à la NABM : l'inscription sur le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN), créé par une instruction de la DGOS en date du 31 juillet 2015^382(*) et depuis consacré par la loi^383(*). Cette prise en charge est conditionnée au recueil de données permettant l'évaluation ultérieure de l'acte.

L'inscription sur le RIHN s'opère sur une période de trois ans, à l'issue desquels la Haute Autorité de santé (HAS) évalue l'acte en vue d'une éventuelle inscription sur la NABM si les données cliniques et médico-économiques recueillies tendent à démontrer l'existence d'un service attendu suffisant. Les actes insuffisamment matures peuvent être maintenus au sein du RIHN pour une période de deux ans, et les actes suffisamment matures sont également maintenus au sein du RIHN jusqu'à l'avis de la HAS concernant l'inscription à la NABM.

B. Le passage à une prise en charge de droit commun, insuffisamment dynamique, conduit à créer un goulet d'étranglement et à maintenir une prise en charge au titre du RIHN pour des actes ne présentant plus de caractère innovant

Toutefois, d'importantes carences dans le recueil des données conduisent à créer un goulet d'étranglement au sein du RIHN en empêchant ou ralentissant l'évaluation en vue d'une prise en charge de droit commun : la HAS note que « cela a fortement limité les évaluations en sortie de RIHN en vue du remboursement par l'Assurance maladie ».

Il en résulte un manque de dynamisme dans le passage du RIHN à la NABM : entre 2015 et 2021, seuls sept actes du RIHN ont été inscrits à la NABM. Par conséquent, année après année, un stock d'actes « bloqués » sur le RIHN s'est constitué. Les mesures visant à fluidifier la sortie du RIHN, prévues par l'article 51 de la LFSS pour 2023^384(*), n'ont pas permis de pallier ces faiblesses, comme l'avait pressenti la commission des affaires sociales du Sénat lorsqu'elle avait eu à se prononcer sur ces dispositions.

C. Un financement sur une enveloppe fermée, incompatible avec le stock d'actes bloqués sur le RIHN et à la source de surcoûts pour les établissements et d'un accès à l'innovation réduit pour les patients

Le financement des actes inscrits sur le RIHN^385(*) est assuré sur l'Ondam, par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général d'aide à la contractualisation (Migac)^386(*) et, plus précisément, par la dotation au titre des missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri).

L'enveloppe dédiée, nommée Merri G03, est fermée et dotée de 493,29 millions d'euros pour 2022.

Dans ces conditions, l'engorgement du RIHN lié au goulet d'étranglement en sortie génère une importante tension sur le financement des actes du RIHN. Le stock d'actes « bloqués », qui ne présentent plus nécessairement de caractère innovant, sature à lui seul l'enveloppe et fait obstacle à la prise en charge de nouveaux actes innovants.

Le coût des actes innovants de biologie ou d'anatomocytopathologie, parfois important, doit donc être supporté par les établissements de santé sur leur budget propre, une fois l'enveloppe nationale consommée : il en résulte une atteinte à « l'équité d'accès aux actes inscrits sur le RIHN » puisque seuls certains établissements peuvent consentir à l'effort financier nécessaire.

Pour l'année 2021, selon la direction de la sécurité sociale, la dotation « a permis de couvrir 51 % des coûts supportés par les établissements de santé pour ces activités (le coût associé aux activités prises en compte pour le calcul correspondait à un total de 790 M€ pour une enveloppe limitée à 406 M€) ».

Les premiers pénalisés en sont les patients, dont l'accès à l'innovation en biologie se trouve réduit, à rebours de l'objectif affiché du RIHN.

D. Le dispositif proposé : une demande de rapport sur le RIHN

L'article 15 quater consiste en une demande de rapport afin d'évaluer le RIHN et le niveau de financement des actes innovants de biologie et d'anatomopathologie hors nomenclature par rapport aux besoins. Ce rapport doit aboutir à des propositions pour améliorer la prise en charge des actes innovants de biologie et d'anatomopathologie.

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales avait exprimé toutes ses réserves sur la réforme proposée par l'article 51 de la LFSS pour 2023, que l'article 15 quater entend évaluer. La rapporteure avait alors affirmé « douter fortement que la réponse apportée soit suffisante pour renverser la tendance », notant notamment que le calendrier annoncé pour la gestion dynamique de la liste n'était « pas des plus rassurants ».

Force est de constater que, plus de deux ans après l'entrée en vigueur de ces dispositions, la situation du RIHN n'a pas fondamentalement évolué. Le goulet d'étranglement qui étreint la prise en charge précoce des actes innovants de biologie et d'anatomocytopathologie est toujours présent, les actes désormais courants continuent de s'accumuler sur le RIHN dans l'attente de leur inscription à la NABM et, en bout de chaîne, les pertes de chance induites pour les patients perdurent.

Par conséquent, la commission des affaires sociales soutient sans réserve l'esprit de cet amendement.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 15 quinquies (nouveau)
Demande de rapport sur le bilan des articles 33 et 36 de la LFSS 2023
et sur l'indexation automatique du tarif des actes infirmiers
sur le taux d'inflation

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, consiste en une demande de rapport visant à réaliser le bilan des articles 33 et 36 de la LFSS pour 2023 et à étudier l'opportunité de la mise en place d'un mécanisme d'indexation automatique du tarif des actes infirmiers sur l'inflation

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : une demande de rapports au Gouvernement sur trois sujets distincts relatifs aux compétences et aux modalités d'exercice du métier d'infirmier

A. L'extension de la compétence d'administration et de prescription des vaccins par les pharmaciens, les sages-femmes et les infirmiers

L'article 33 de la LFSS pour 2023 a étendu la compétence d'administration et de prescription de vaccins aux pharmaciens, sages-femmes et infirmiers ainsi qu'aux étudiants en troisième cycle des études de médecine et aux étudiants en troisième cycle des études pharmaceutiques.

Il encadre strictement ces nouvelles compétences en précisant que la liste des vaccins et, le cas échéant, les personnes susceptibles d'en bénéficier, seraient déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de la HAS et de l'ANSM pour ce qui est de la prescription, et de la seule HAS pour ce qui est de l'administration.

Les décrets du 8 août 2023 précisent les modalités dans lesquelles les sages-femmes^387(*), d'une part, et des pharmaciens d'officine, des infirmiers et des pharmaciens exerçant au sein des pharmacies à usage intérieur, des professionnels de santé exerçant au sein des laboratoires de biologie médicale et des étudiants en troisième cycle des études pharmaceutiques^388(*), d'autre part, peuvent exercer ces nouvelles compétences.

L'extension des compétences vaccinales chez les infirmiers

En application de L. 4311-1 du code de la santé publique et du décret n° 2023-736 du 8 août 2023 pris pour son application, les infirmiers peuvent désormais :

- prescrire l'ensemble des vaccins mentionnés dans le calendrier des vaccinations aux personnes âgées de onze ans et plus, à l'exception de certains vaccins chez les personnes immunodéprimées ;

- administrer l'ensemble des vaccins mentionnés dans le calendrier des vaccinations aux personnes âgées de onze ans et plus ;

- prescrire et administrer les vaccins contre la grippe saisonnière aux personnes âgées de onze ans et plus.

L'article R. 4311-5-1 du code de la santé publique précise que dans « le cas où l'infirmier n'a pas suivi l'enseignement spécifique à la prescription de vaccins dans le cadre de sa formation initiale » il doit justifier d' « une attestation de formation délivrée par un organisme ou une structure de formation respectant les objectifs pédagogiques [...] permettant de connaître notamment les caractéristiques des maladies à prévention vaccinale, la traçabilité des vaccinations et les principales recommandations du calendrier vaccinal ».

B. L'expérimentation tendant à autoriser les infirmiers à signer les certificats de décès.

L'article 36 de la LFSS pour 2023 prévoyait d'expérimenter, pendant un an et dans la limite de six régions, l'autorisation des infirmiers à signer les certificats de décès. L'objectif de cette expérimentation est d'évaluer la faisabilité et l'acceptabilité par les infirmiers diplômés d'État de cette nouvelle compétence ainsi que les conséquences sur l'amélioration des délais de certification. Constatant les difficultés rencontrées dans de nombreux territoires pour faire appel, dans un délai raisonnable, à un médecin dont la signature du certificat de décès permet d'engager les démarches funéraires, la commission avait soutenu cette expérimentation.

Toutefois, fin 2023, presqu'un an après le vote de cette disposition par le Parlement, l'expérimentation n'était toujours pas lancée. C'est pourquoi, le Sénat avait alors adopté dans le cadre de l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels un amendement visant à étendre l'expérimentation prévue à l'ensemble du territoire national et à aligner ses modalités de financement sur celles appliquées aux médecins.

Le décret d'application de ces nouvelles dispositions ayant été publié le 23 avril 2024, l'expérimentation dans sa forme actuelle n'est mise en oeuvre que depuis cette date et doit se poursuivre jusqu'au 25 avril 2025. Elle fait l'objet d'un suivi quantitatif hebdomadaire par les ARS ainsi que d'une évaluation qualitative à intervalles réguliers par les services de l'État. Le présent article demande au Gouvernement de transmettre un rapport au Parlement sur cette expérimentation.

C. L'opportunité de la mise en place d'un mécanisme d'indexation automatique du tarif des actes infirmiers sur l'inflation

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) précise les modalités de cotation des actes infirmiers remboursés par l'assurance maladie. Un acte est défini par une lettre-clé, permettant de respecter le secret professionnel, déterminant une valeur unitaire et affectée d'un coefficient permettant de déterminer son tarif. Ainsi la valeur de chaque acte peut être déterminée par la formule : (lettre-clé) x coefficient.

La valeur des lettres-clés est négociée entre les syndicats représentatifs de la profession et l'Ucam (Union nationale des caisses d'assurance maladie). Les lettres-clés des principaux actes réalisés par les infirmiers [AMI (acte médico-infirmier), AIS (acte de soins infirmier) et DI (démarche de soins infirmiers)] n'ont pas fait l'objet d'une revalorisation significative depuis 2009. Cette absence de revalorisation pèse aujourd'hui fortement sur l'activité des infirmiers.

Dans ce cadre, le présent article vise à demander un rapport sur l'opportunité de modifier le système de revalorisation des actes infirmiers en y intégrant une indexation sur l'évolution de l'inflation.

II - La position de la commission

• La commission des affaires sociales constate que l'article 16 bis du texte transmis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 47-1 de la Constitution, pérennise l'expérimentation visant à autoriser les infirmiers à certifier les décès (cf. commentaire de l'article 16 bis). Dès lors, la demande d'un rapport au Parlement sur la question semble sans objet. La rapporteure a souhaité, par son amendement n° 146, supprimer, par cohérence, cette demande de rapport.

• Concernant l'extension des professionnels pouvant prescrire et administrer des vaccins aux personnes de 11 ans et plus, la commission avait estimé que cette disposition permettait de répondre aux attentes des professionnels de santé et de participer à l'amélioration de la couverture vaccinale sur l'ensemble du territoire. Une telle extension était par ailleurs conforme aux recommandations formulées par la Haute Autorité de santé. La commission a estimé pertinent d'établir un bilan de l'application de cette disposition au regard de son caractère essentiel pour l'amélioration de l'organisation des soins. En effet, le bilan de la campagne de vaccination 2023-2024 réalisé par Santé publique France montre une dégradation de la couverture vaccinale contre la grippe^389(*) et une stabilisation de l'adhésion à la vaccination à 83,7 %.

Dans ce cadre, l'amélioration de la protection de la population vis-à-vis des maladies infectieuses et l'adhésion à la vaccination constituent un enjeu majeur de santé publique.

• Enfin, concernant la question de la revalorisation des actes infirmiers, la commission des affaires sociales soutient sans réserve l'esprit de cette demande, adoptée à l'unanimité à l'Assemblée nationale, qui vise à mettre en lumière les difficultés rencontrées quotidiennement par les infirmiers dans l'exercice de leur métier. L'absence ou la faible revalorisation des actes ainsi que l'augmentation des charges induite par l'inflation mettent en danger la viabilité économique de certains cabinets d'infirmiers.

Toutefois, afin que cette demande de rapport ne se transforme pas en prétexte pour reculer une nouvelle fois l'examen d'une loi spécifique à la profession, la rapporteure a déposé un amendement n°146 afin d'avancer le délai dans lequel ce rapport devra être rendu par le Gouvernement et d'en modifier le champ pour l'intégrer pleinement aux travaux préparatoires à l'examen de ce futur texte.

Dans ce cadre, la commission appelle le Gouvernement, à agir au plus vite en faveur d'une véritable redéfinition du métier infirmier, en lien avec la revalorisation de leurs compétences. En effet, elle estime que le malaise et les difficultés que connaît la profession ne relèvent pas de la seule revalorisation de leurs actes mais d'une réflexion plus globale sur l'attractivité du métier et la reconnaissance de son rôle central dans notre offre de soins. Ce travail, auquel la commission des affaires sociales prendra toute sa part, permettra ensuite à la négociation conventionnelle d'établir les modalités de revalorisation et de tarification des nouveaux actes.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 16
Extension du champ de l'accompagnement
à la pertinence des prescriptions

Cet article vise à étendre la procédure d'accompagnement à la pertinence des prescriptions, mise en place par la LFSS pour 2024 pour les produits de santé et prestations associées, aux actes remboursables et transports prescrits.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Pour renforcer l'efficience des dépenses de santé, l'assurance maladie cherche à améliorer la pertinence des prescriptions

1. La notion de pertinence des prescriptions et les enjeux financiers associés

· La pertinence des soins et prescriptions constitue un enjeu sanitaire et financier majeur pour l'assurance maladie et fréquemment mis en avant.

Selon la Haute Autorité de santé (HAS), « un soin est qualifié de pertinent lorsqu'il est nécessaire, en phase avec les besoins du patient, et approprié dans son indication. La pertinence des soins permet d'éviter les traitements inadéquats avec des risques potentiels pour les patients et des dépenses inutiles pour la collectivité. C'est une notion évolutive (...) en raison de l'évolution des techniques ou des connaissances »^390(*).

L'amélioration de la pertinence des soins est recherchée par l'assurance maladie dans le cadre d'une politique dite de « maîtrise médicalisée » des dépenses de santé. Celle-ci regroupe l'ensemble des actions mises en oeuvre pour réduire le nombre d'actes et produits non justifiés médicalement ou pour lesquels il existe, à efficacité égale, des actes et des produits de moindre coût^391(*).

Les enjeux attachés à la pertinence des soins et à l'efficience des dépenses de santé sont également soulignés à l'international. Un rapport de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) de 2017 estimait, ainsi, que « près d'un cinquième des dépenses de santé apportent une contribution nulle, ou très limitée, à l'amélioration de l'état de santé de la population. En d'autres termes, les pouvoirs publics pourraient dépenser beaucoup moins dans ce domaine sans que cela n'ait d'impact sur la santé des patients »^392(*).

· La pertinence des soins constitue également, pour les professionnels de santé, une obligation légale et déontologique.

Si la liberté de prescription figure parmi les « principes déontologiques fondamentaux » listés par le code de la sécurité sociale^393(*), les médecins sont toutefois tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, « d'observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins »^394(*).

Le code de déontologie médicale fait, par ailleurs, obligation au médecin, dès lors qu'il accepte de répondre à une demande, d'assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science^395(*). Compte tenu de ces données, le médecin doit limiter ses prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins^396(*).

Si les recommandations de bonnes pratiques produites par la HAS demeurent, en elles-mêmes, dépourvues de caractère contraignant, elles participent toutefois, selon une jurisprudence établie du Conseil d'État, à la réunion et à la mise à disposition des professionnels de santé des données acquises de la science, sur lesquelles doivent être fondés les soins^397(*).

· Le montant des dépenses remboursables associées à des prescriptions médicales est élevé et croissant ces dernières années.

D'après la Cnam, il s'établit en 2022 à 57 milliards d'euros, les principaux postes de prescription étant les médicaments (18,5 milliards d'euros), les indemnités journalières (12,5 milliards d'euros) et les dispositifs médicaux de la liste des produits et prestations remboursables (6,7 milliards d'euros). Entre 2019 et 2022, les dépenses remboursables prescrites ont, par ailleurs, connu un taux de croissance annuel moyen (TCAM) de 3 %, compris entre 6,7 % et 1,1 % selon les postes^398(*). Les prescriptions de médecins généralistes représenteraient, en 2022, près de 74 % du total des prescriptions médicales, soit 42,1 milliards d'euros.

Montant remboursable en 2022 et TCAM 2019-2022
par poste de prescription

(en milliards d'euros et en %)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2024)

Sur l'ensemble de ces postes, des marges de progrès dans l'efficience des dépenses de santé sont identifiées.

En matière de médicaments, l'assurance maladie observe, par exemple, d'importants phénomènes de surprescription - en nombre de patients ou en durée de traitements unitaires -, et un volume important de prescriptions réalisées hors des indications thérapeutiques remboursables (ITR) qui demeurent, en principe, les seules prises en charge.

Les indications thérapeutiques remboursables

En vue de leur admission au remboursement, les médicaments disposant d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) du fait d'une balance bénéfice / risque favorable^399(*) doivent être évalués par la Haute Autorité de santé (HAS)^400(*) qui apprécie, notamment, le bien-fondé de l'inscription du médicament au regard du service médical rendu^401(*).

L'inscription sur les listes des spécialités remboursables est prononcée, indication par indication, sur le fondement de cet avis^402(*). On parle alors d'indication thérapeutique remboursable (ITR).

Les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable des produits lorsqu'ils prescrivent une spécialité en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement^403(*). L'assurance maladie indique, toutefois, identifier de nombreuses prescriptions hors ITR ne portant pas cette mention^404(*).

En matière de dispositifs médicaux, l'assurance maladie indique constater un taux de croissance élevé des dépenses, de l'ordre de 4 % par an en moyenne depuis 2016, et souhaiter lutter « contre le gaspillage observé de certains dispositifs médicaux en cohérence avec les objectifs nécessaires de sobriété. » Les compléments nutritionnels oraux, les dispositifs d'autosurveillance de la glycémie ou les pansements prescrits suite à une intervention chirurgicale apparaissent prioritairement visés^405(*).

Une progression très dynamique des dépenses de biologie médicale est également observée. La Cnam constate, notamment, la persistance d'actes peu utiles dans le parcours de soins. Seuls 9 % des dosages de vitamine D, par exemple, correspondraient à l'une des six indications recommandées par la HAS. De la même manière, les triples dosages ou les doubles dosages des hormones thyroïdiennes ne seraient justifiés que dans de très rares cas^406(*).

En matière d'imagerie, une forte croissance des volumes d'actes est observée, qui conduit la Cnam à recommander, notamment, aux médecins requérants de s'assurer systématiquement de l'absence d'examens redondants par une consultation préalable du DMP^407(*). L'Académie nationale de médecine a également mis en avant, dans un rapport de 2021, que « seulement une demande d'imagerie sur sept était correctement libellée » et mentionnait, notamment, l'indication ou le motif de l'examen, pour permettre au radiologue de répondre efficacement à la demande^408(*).

Enfin, en matière de transports, le très fort taux de progression des dépenses, qui ont augmenté de 9,3 % entre 2022 et 2023, a poussé l'assurance maladie à élaborer une feuille de route pluriannuelle de maîtrise des dépenses de transport et le législateur, dans la LFSS pour 2024, à favoriser le développement du recours aux transports partagés lorsque l'état du patient est jugé compatible avec cette modalité de prise en charge^409(*).

2. Les outils mis en place par les pouvoirs publics et l'assurance maladie

Afin d'améliorer la pertinence des prescriptions, de maîtriser les dépenses d'assurance maladie et de promouvoir le bon usage, plusieurs outils ont été mis en place par le législateur et l'assurance maladie.

· La procédure d'accord préalable permet, ainsi, au service du contrôle médical de l'assurance maladie de confirmer la prise en charge d'un acte ou d'un traitement avant son exécution. Elle a vocation à s'appliquer aux actes et traitements lorsque :

- leur nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque de non-respect de ces indications ou de mésusage ;

- leur justification, du fait de leur caractère innovant ou risqué, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

- ils sont particulièrement coûteux pour l'assurance maladie, ou le recours à une autre prestation se révèle moins coûteux^410(*).

À défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai de 15 ou, pour les prestations les plus complexes ou coûteuses, de 21 jours, l'accord est réputé avoir été donné^411(*).

La procédure d'accord préalable s'applique, notamment, à certains examens et analyses de laboratoire, à certains appareillages médicaux et aux transports de plus de 150 kilomètres, en série, en avion ou en bateau^412(*).

· Certains médicaments sont, par ailleurs, soumis à des règles particulières de prescription.

Il en va ainsi des médicaments soumis à prescription restreinte : médicaments réservés à l'usage hospitalier^413(*), médicaments à prescription hospitalière^414(*), à prescription initiale hospitalière^415(*) ou dont la prescription est réservée à des médecins spécialistes^416(*).

Les médicaments d'exception, par ailleurs, ne sont pris en charge qu'après information du service du contrôle médical et s'ils sont prescrits dans le respect d'indications prévues par une fiche d'information thérapeutique^417(*).

La prescription de médicaments classés comme stupéfiants ne peut, enfin, s'effectuer que par une ordonnance papier sécurisée, indiquant en toutes lettres la quantité prescrite, les doses ou concentrations de substances^418(*).

· La convention médicale, conclue le 4 juin 2024, vise également à renforcer et valoriser la pertinence des prescriptions et la qualité des soins. Elle mobilise, pour ce faire, plusieurs leviers.

La convention fixe, d'abord, 15 programmes d'actions partagés, reposant sur des engagements réciproques de l'assurance maladie et des médecins et assortis d'objectifs permettant de suivre leur mise en oeuvre^419(*). Les engagements de l'assurance maladie visent, notamment, à mieux diffuser les référentiels de bonne pratique définis par la HAS et le ministère, à développer un accompagnement dédié et à mieux outiller les médecins, en leur permettant d'analyser leur pratique et de la comparer à celle de leurs confrères^420(*).

Les médecins s'engagent, de leur côté, à prescrire aux meilleurs standards de pertinence et par ordonnance numérique, ainsi qu'à recourir à l'ensemble des téléservices de l'assurance maladie^421(*).

Exemples de programmes d'actions partagés
engagés par la convention médicale de 2024

1. Programme n° 2 : Lutte contre l'antibiorésistance^422(*)

Constatant que, malgré une baisse tendancielle observée depuis 2012, la France restait en 2021 au 5^e rang des pays européens en matière de consommation d'antibiotiques, avec une utilisation supérieure de 30 % à la moyenne européenne, le programme n° 2 vise à diminuer la prescription d'antibiotiques de 10 % dès 2025 et de 25 % à l'horizon 2027.

2. Programme n° 4 : Conformité des prescriptions médicales aux indications thérapeutiques remboursables (ITR)^423(*)

Mettant en avant des problèmes importants de conformité - un tiers des remboursements actuels de médicament de la classe des antidiabétiques analogues GLP-1 seraient réalisés hors ITR - la convention vise à promouvoir l'utilisation des outils d'accompagnement à la prescription de l'assurance maladie pour les molécules sélectionnées par le ministère :

- nouvelle procédure d'accompagnement à la pertinence des prescriptions ;

- ordonnances de médicaments d'exception, pour une liste de molécules que l'assurance maladie s'engage à actualiser.

3. Programme n° 10 : Diminution des actes d'imagerie redondants ou non pertinents^424(*)

Constatant que la dynamique des dépenses d'imagerie s'est accrue de plus de 200 millions d'euros, fin 2023, par rapport au tendanciel de ces dernières années, le programme n° 10 vise à diminuer les actes d'imagerie redondants voire inutiles et à améliorer la pertinence des demandes.

La convention met également en place quatre dispositifs d'intéressement, devant permettre un partage financier des économies permises par l'amélioration de la pertinence et de la sobriété des prescriptions, parmi lesquels figurent :

- un dispositif d'intéressement à la prescription de médicaments biosimilaires, dès l'initiation du traitement ou en remplacement d'un médicament bioréférent^425(*) ;

- un dispositif d'intéressement à la dé-prescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), dans les situations jugées non pertinentes selon les recommandations de bonnes pratiques de la HAS^426(*).

La convention met en place, en outre, un nouveau ratio de sobriété annuel^427(*), devant permettre :

- de mieux informer les médecins sur leur pratique de prescription, en comparant le montant correspondant à une moyenne nationale après correction pour tenir compte des caractéristiques de sa patientèle ;

- de rémunérer les médecins ayant les pratiques de prescription les plus sobres.

Enfin, la convention médicale prévoit la création d'un observatoire national de la pertinence et de la qualité, chargé de suivre la réalisation des objectifs partagés. En cas d'écart, les partenaires se sont engagés à proposer ensemble des actions correctives^428(*).

· La LFSS pour 2024^429(*) a inséré, enfin, dans le code de la sécurité sociale une nouvelle procédure d'accompagnement des professionnels à la pertinence des prescriptions. Celle-ci prévoit que la prise en charge par l'assurance maladie d'un produit de santé et de ses prestations associées peut être subordonnée au renseignement, sur un formulaire, par le prescripteur d'éléments relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription lorsque le produit et les prestations présentent :

- un intérêt particulier pour la santé publique ;

- un impact financier pour les dépenses d'assurance maladie ;

- ou un risque de mésusage.

Lorsque le recours à ce formulaire est exigé, celui-ci doit être présenté au pharmacien ou à un autre professionnel de santé en vue de la prise en charge par l'assurance maladie du produit de santé et des prestations concernées^430(*).

Un décret du 30 octobre 2024^431(*) est venu préciser les modalités de mise en oeuvre de la procédure, en prévoyant notamment :

- que ce document indique si la prescription respecte les indications ouvrant droit au remboursement ou les recommandations de la HAS ;

- que, pour l'établissement de ce document, le prescripteur a, en principe, recours à un téléservice dédié ou, par exception, peut compléter un questionnaire disponible sur le site de l'assurance maladie qu'il doit adresser, par voie postale ou système de communication sécurisé mis en place par l'assurance maladie, au service du contrôle médical placé auprès de l'organisme d'assurance maladie de l'assuré^432(*).

Ce nouveau dispositif a vocation, selon l'assurance maladie, à « accompagner les prescripteurs lors de la prescription de certains médicaments présentant un risque de mésusage (hors ITR) en les aidant à s'assurer du respect de l'ITR (...). Cet accompagnement a priori du respect de l'ITR prendra la forme d'un nouveau téléservice simple et rapide directement accessible par le prescripteur permettant des vérifications sur trois ou quatre critères principaux uniquement. 

L'assurance maladie indique que les premiers médicaments concernés par ce dispositif seront les antidiabétiques analogues du GLP-1 puis les benzodiazépines, mais précise que des réflexions sont menées « pour augmenter le panel des produits qui feront l'objet d'un accompagnement à la prescription »^433(*).

B. L'article 16 étend et précise la procédure d'accompagnement à la pertinence des prescriptions

L'article 16 vise, d'une part, à étendre la procédure d'accompagnement à la pertinence des prescriptions aux actes et transports de patients prescrits et, d'autre part, à préciser ses modalités d'application.

· Pour ce faire, le 1° du I rétablit l'article L. 162-1-7-1 du code de la santé publique, abrogé.

Cet article prévoirait désormais que la prise en charge par l'assurance maladie d'un produit de santé et de ses prestations associées, d'un acte inscrit au remboursement^434(*) ou d'un transport de patient peut être subordonnée, en cas d'impact financier pour l'assurance maladie ou de risque de mésusage, à la présentation par le patient d'un document, établi par le prescripteur, indiquant, à l'exclusion de toute autre donnée médicale, que sa prescription respecte les indications ouvrant droit au remboursement ou les recommandations de la HAS.

Afin d'établir ce document, le prescripteur doit renseigner, dans des conditions prévues par voie réglementaire, des éléments permettant de vérifier si sa prescription s'inscrit ou non dans le cadre de ces indications ou recommandations, transmis au service du contrôle médical.

Lorsqu'il constate l'absence du document, ou lorsque ce document indique qu'une prescription ne s'inscrit pas dans les indications remboursables ou les recommandations, le professionnel appelé à exécuter la prescription doit recueillir l'accord du patient pour délivrer ou réaliser les produits, actes et prestations non pris en charge.

La liste des produits, actes et prestations soumis à cette procédure devrait être fixée par arrêté par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale. Ces arrêtés précisent la nature des informations à renseigner par le prescripteur pour transmission au service du contrôle médical.

· Le 2° du I abroge, en conséquence, l'article L. 162-19-1 du code de la sécurité sociale portant l'actuelle procédure d'accompagnement à la pertinence des prescriptions.

· Le 3° du I modifie l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale pour ajouter la nouvelle procédure d'accompagnement à la pertinence des prescriptions parmi les conditions auxquelles peut être subordonnée la prise en charge de certaines prestations d'assurance maladie. Les caisses d'assurance maladie sont chargées, avec l'appui des services médicaux et dans le respect du secret professionnel et médical, d'en vérifier le respect.

Les assurés sociaux et les professionnels de santé ayant réalisé les actes ou prestations, ou délivré les produits sont tenus, le cas échéant, de fournir à la caisse ou au service du contrôle médical les éléments nécessaires à ces vérifications. En cas d'anomalie, la caisse ou le service médical apprécient les responsabilités respectives de chacun de ces acteurs.

· Enfin, le II de l'article rend ces dispositions applicables à Mayotte.

· La fiche d'évaluation préalable annexée par le Gouvernement au projet de loi déposé indique que, dans les faits, l'extension de cette procédure devrait concerner principalement les prescriptions de transport et d'examens de biologie. Elle précise que « dans un second temps, cette mesure pourrait être étendue à d'autres actes, comme les examens d'imagerie médicale ».

S'agissant des transports, le Gouvernement indique souhaiter inciter le prescripteur à prioriser les prescriptions de transports destinées aux patients présentant des déficiences ou des incapacités, en réservant les ambulances aux seuls patients le nécessitant. Dans l'hypothèse d'un report de 10 % des transports vers un mode de prise en charge moins onéreux, une économie de 114 millions d'euros pourrait être réalisée à compter de 2027.

En matière de biologie, le Gouvernement indique espérer une économie de 47 millions d'euros par an, en visant en particulier :

- les dosages de vitamine D, dont le mésusage est évalué à 25 millions d'euros ;

- les dosages du taux de thyréostimuline (THS), dont le mésusage est évalué à environ 15 millions d'euros ;

- les examens cytobactériologiques des urines, dont le mésusage est évalué à 36 millions d'euros.

Enfin, le Gouvernement précise souhaiter déployer, dans un premier temps, la mesure auprès des prescripteurs de ville, en l'absence de visibilité sur la date de déploiement du téléservice à l'hôpital^435(*).

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

Le Gouvernement a transmis cet article au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

· La commission juge que la pertinence des prescriptions constitue un enjeu sanitaire et financier de premier plan.

À côté des baisses tarifaires et de la limitation du volume des actes de soins, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé constitue un levier de régulation financière acceptable par l'ensemble des parties prenantes, censé n'affecter la prise en charge du patient que pour en améliorer la qualité thérapeutique au regard des données acquises de la science.

Malgré les moyens affectés à cette politique, la commission relève que d'importantes marges de progrès semblent demeurer. La Cour des comptes observait encore, en 2023, que « la maîtrise médicalisée des dépenses mise en oeuvre par l'assurance maladie n'est pas parvenue à ce jour à mettre un terme aux actes et prescriptions inutiles et redondant »^436(*).

La Cour relevait, notamment, de nombreuses lacunes dans les actions mises en oeuvre : « multiplication des messages sans réelle priorisation ni persistance dans le temps ; données communiquées aux professionnels pour qu'ils situent leur pratique insuffisamment individualisées ; ciblage des prescripteurs à partir d'écarts calculés par rapport à la moyenne et non par rapport à une bonne pratique ; campagnes visant les praticiens de médecine générale et insuffisamment les spécialistes, les praticiens hospitaliers ou les autres professionnels de santé... »^437(*).

À cet égard, la commission souligne que d'importants progrès ont été réalisés à l'occasion la conclusion, en 2024, de la nouvelle convention médicale. La mise en place de programmes d'actions partagés, de dispositifs d'intéressement et d'indicateurs permettant aux médecins de situer leur pratique de prescription constituent des avancées réelles, susceptibles de mieux associer les praticiens aux efforts d'amélioration de la pertinence.

· Parce que la maîtrise médicalisée des dépenses requiert la coopération active de l'ensemble des professionnels impliqués dans la chaîne de prescription et de dispensation, la commission a souligné être attentive à la manière dont les nouveaux outils mis en place sont accueillis et pris en main par les praticiens.

À cet égard, elle regrette que les dispositions du présent article aient suscité une assez large incompréhension, exprimée lors des auditions conduites par la rapporteure. Les professionnels ont, en particulier, indiqué craindre que la procédure mise en place se révèle lourde, et réduise encore le temps que chacun d'entre eux est susceptible d'accorder à la prise en charge du patient. Ils ont également exprimé des inquiétudes relatives au champ de la procédure, lequel apparaît peu limité par les dispositions transmises.

Pour tenir compte de ces inquiétudes et afin de favoriser une entrée en vigueur réussie de la procédure, la commission a adopté plusieurs amendements de sa rapporteure visant à recentrer le dispositif.

L'amendement n° 147, d'abord, précise que celui-ci n'aurait vocation à s'appliquer qu'à des produits de santé, actes et transports présentant un coût particulièrement élevé pour l'assurance maladie ou un risque avéré de mésusage. En visant l'ensemble des produits, actes et transports ayant un « impact financier pour l'assurance maladie », les dispositions transmises semblaient pouvoir concerner l'ensemble des prestations remboursables.

L'amendement n° 150, ensuite, précise au niveau législatif qu'un téléservice dédié est mis à la disposition du prescripteur pour le renseignement des éléments destinés à justifier sa prescription. La commission souligne l'importance attachée à la simplicité d'utilisation de ce téléservice, afin de ne pas réduire inutilement le temps médical disponible.

En outre, l'amendement n° 149 supprime les références aux recommandations de la HAS. Si ces dernières contribuent à la mise à disposition des professionnels de santé des données acquises de la science, aux côtés, notamment, des recommandations internationales ou des productions des sociétés savantes, elles demeurent dépourvues de caractère contraignant. En conséquence, faire du respect des recommandations de la HAS un critère nécessaire au remboursement du produit, de l'acte ou du transport prescrit n'a pas paru opportun à la commission. Celle-ci soutient pleinement, en revanche, la nécessité de faire respecter le périmètre des ITR.

· Enfin, la commission a souhaité faire de cette procédure un outil utile pour lutter contre les actes redondants.

Pour ce faire, elle a adopté un amendement n° 148 de la rapporteure, permettant de demander au prescripteur de confirmer qu'il a consulté le dossier médical partagé (DMP) du patient préalablement à sa prescription. Il appartiendra au Gouvernement de désigner par arrêté les produits, actes et prestations soumis à cette obligation.

La commission relève, à cet égard, que la consultation préalable du DMP figure parmi les engagements des médecins, dans le cadre de la dernière convention médicale, visant à réduire les actes d'imagerie redondants^438(*).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article additionnel après l'article 16
Favoriser l'utilisation du DMP

Cet article additionnel vise à favoriser la consultation et l'alimentation du dossier médical partagé (DMP) par les professionnels de santé exerçant en ville comme en établissement de santé. Pour cela, il intègre la consultation et le renseignement du DMP parmi les critères conventionnels de rémunération des professionnels libéraux et parmi les critères de l'incitation financière à la qualité des établissements de santé.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Le rôle du dossier médical partagé dans la maîtrise des dépenses de santé

• Malgré leur montant élevé et leur place dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), les dépenses de soins de ville apparaissent insuffisamment régulées.

Les soins de ville constituent le premier objectif de l'Ondam en montant et excèdent, depuis 2021 en exécution^439(*) et depuis 2022 en prévision^440(*), 100 milliards d'euros par an. Parmi elles, les honoraires des professionnels de santé représentent presque 40 % du total et les produits de santé, plus de 30 %^441(*).

Malgré leur importance, les dépenses de soins de ville apparaissent, de manière structurelle, difficilement régulables. La Cour des comptes a, par exemple, souligné que les écarts entre la prévision en LFSS initiale et l'exécution constatée du sous-objectif soins de ville étaient fréquemment supérieurs à ceux constatés pour les établissements de santé^442(*). La prépondérance de la rémunération à l'acte des professionnels libéraux, l'absence de régulation prix-volume et la faible responsabilisation des patients sont fréquemment citées parmi les facteurs explicatifs.

Pour contenir le dynamisme spontané des dépenses de soins de ville, les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses ont, toutefois, été renforcés ces dernières années. Celle-ci répond à l'obligation, faite aux médecins, d'observer la plus stricte économie, dans leurs actes et prescriptions, compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins^443(*). Autrement dit, la maîtrise médicalisée consiste à limiter les actes et prescriptions non justifiés au regard des données acquises de la science^444(*) et, à efficacité égale, à privilégier les solutions les moins onéreuses.

La maîtrise médicalisée a acquis une place importante dans les outils de régulation des dépenses de santé, particulièrement en ville^445(*). En 2025, 900 millions d'euros d'économies nouvelles sont attendus des actions de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude, qui visent également à assurer la pertinence des prescriptions^446(*). Ces actions viseront principalement les indemnités journalières, pour 440 millions d'euros, et les professionnels de santé, pour 200 millions d'euros.

Répartition des mesures de maîtrise médicalisée
et de lutte contre la fraude en 2025

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les documents annexés au PLFSS pour 2025

• En permettant aux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient de prendre connaissance des consultations, actes et prescriptions précédemment réalisés, le dossier médical partagé (DMP) constitue un outil important de coordination des soins, d'organisation des parcours et d'amélioration de la pertinence des prescriptions. Celui-ci est susceptible de contribuer, en particulier, à limiter le nombre d'actes inutiles ou redondants.

Depuis la loi « santé » de 2019, le DMP est adossé à l'espace numérique de santé (ENS, ou « Mon espace santé »)^447(*), créé automatiquement pour chaque patient en l'absence d'opposition expresse de ce dernier^448(*).

Lancé en janvier 2022, ce dispositif a permis une très forte augmentation du nombre de documents téléchargés dans les DMP. La mission d'information de la commission des affaires sociales relative aux données de santé a toutefois souligné, en 2023, que cette croissance devait être relativisée, le niveau d'appropriation de l'outil variant d'un secteur à l'autre et selon la profession considérée. Elle soulignait, en particulier, que le rythme de versement en médecine de ville demeurait encore décevant^449(*).

Nombre de documents versés dans le DMP
par habitant en rythme annuel (janvier 2021 - septembre 2024)

Source : Données publiées par l'Agence du numérique en santé

Dans son rapport relatif à l'application des lois de la sécurité sociale de 2024, la Cour des comptes observe également :

- que malgré l'augmentation sensible du nombre de documents chargés annuellement dans les DMP (56 millions en 2022, 148 millions en 2023), ce flux reste nettement inférieur à l'objectif de 250 millions fin 2023, du fait notamment de la réticence de nombreux médecins libéraux à procéder aux vérifications d'identité de patients nécessaires^450(*), et au retard pris dans la mise à jour de certains logiciels professionnels ;

- que le nombre de consultations du DMP demeure faible, en établissement de santé comme en ville : en mars 2023, seuls 22 établissements auraient consulté un DMP^451(*).

L'utilisation du DMP constitue pourtant une obligation légale pour l'ensemble des professionnels de santé. Quel que soit leur mode et leur lieu d'exercice, ceux-ci sont chargés de reporter dans le DMP les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins^452(*) dont la liste est fixée par un arrêté de 2022^453(*). Celle-ci comprend, notamment, les comptes rendus d'examens de biologie médicale ou d'imagerie, la prescription de produits de santé ou d'examens de biologie ou d'imagerie, ainsi que le volet de synthèse médicale réalisé par le médecin traitant au moins une fois par an.

II - La nécessité de renforcer les outils d'incitation à l'utilisation du DMP en ville et en établissement de santé

• Observant que les incitations à utiliser l'outil « apparaissent éclatées et ne concernent qu'inégalement les différentes professions de santé », le rapport de la mission d'information sénatoriale recommandait notamment de renforcer les incitations conventionnelles à l'utilisation du DMP et de les étendre à l'ensemble des professions de santé en demeurant dépourvues^454(*).

La Cour des comptes suggère, par ailleurs, dans son rapport précité, de faire de l'utilisation du DMP l'un des critères des dotations d'incitation financière à la qualité (IFAQ) versées aux hôpitaux publics et aux cliniques privées^455(*).

• Afin d'améliorer l'efficience des dépenses de santé et la coordination entre professionnels, la commission juge indispensable de renforcer incitations financières à l'utilisation du DMP par les professionnels. C'est pourquoi, à l'initiative de sa rapporteure, elle a adopté un amendement n° 152 portant article additionnel en ce sens.

Le 1° de ce nouvel article vise à modifier l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale relatif aux conventions régissant les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels de santé libéraux, pour prévoir que celles-ci fixent les conditions de rémunération des professionnels de santé en fonction de la consultation et du renseignement du DMP. Les partenaires conventionnels pourront s'emparer de ces dispositions pour intégrer ce critère, notamment, aux dispositifs de rémunération forfaitaire portés par les conventions.

Le 2° de l'article ajoute, par ailleurs, le développement du numérique, la consultation et le renseignement des DMP des patients parmi les indicateurs fondant l'IFAQ dont bénéficient les établissements de santé.

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 152.

Article additionnel après l'article 16
Responsabilisation des patients dans la prise de rendez-vous

Cet article additionnel vise à mettre à la charge des patients n'honorant pas un rendez-vous auprès d'un professionnel de santé, en ville, une somme forfaitaire, au bénéfice de l'assurance maladie. Cette somme peut être partiellement reversée au professionnel de santé en indemnisation, dans les conditions fixées par les conventions professionnelles.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Les rendez-vous non honorés : un phénomène fréquent source de gaspillage du temps médical

• Si l'appréciation du phénomène demeure délicate et donne lieu à des estimations variables, la proportion des rendez-vous pris auprès d'un professionnel de santé en ville qui ne seraient pas honorés apparaît toutefois significative.

L'Académie nationale de médecine et le Conseil national de l'ordre des médecins ont ainsi publié, au début de l'année 2023, un communiqué soulignant leur inquiétude face à ce phénomène, qu'ils estiment concerner 6 à 10 % des patients disposant d'un rendez-vous chaque semaine^456(*). Près des deux tiers de ces défections concerneraient un premier rendez-vous.

La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), sans pouvoir établir de chiffrage précis, recommande toutefois la plus grande prudence sur ces données et évoque un taux d'annulation des rendez-vous qui pourrait s'établir entre 3 et 4 %^457(*). Consciente des difficultés induites par les rendez-vous non honorés, elle proposait toutefois, dans son rapport dit « Charges et produits » pour 2024^458(*), l'organisation d'une campagne nationale d'information sur le bon usage du système de santé et, notamment, la conduite à tenir en cas d'annulation de rendez-vous. Celle-ci a été lancée le 8 octobre 2023^459(*).

Cette estimation est cohérente avec les statistiques publiées annuellement, désormais, par Doctolib. Celles-ci révèlent que le taux de rendez-vous non honorés sans information préalable du praticien - que la plateforme nomme « pas venu, pas prévenu » - s'élevait à 3,3 % pour les médecins en juin 2024, contre 4,1 % en février 2023. Celui-ci varie sensiblement d'une profession ou d'une spécialité à l'autre, et atteint 4,7 % pour les chirurgiens-dentistes^460(*).

• Les rendez-vous non honorés peuvent avoir plusieurs conséquences indésirables sur le système de santé.

D'une part, lorsque le patient n'annule pas son rendez-vous suffisamment en avance pour permettre au professionnel d'accueillir un autre patient, les rendez-vous non honorés entraînent une perte de temps de consultation pour le professionnel de santé, particulièrement préjudiciable dans le contexte de tension démographique actuel. L'Académie nationale de médecine et l'ordre des médecins estimaient, ainsi, à près de deux heures le temps perdu chaque semaine par les médecins^461(*).

D'autre part, lorsqu'aucune consultation n'a pu être organisée en lieu et place du rendez-vous non honoré, le professionnel de santé est susceptible de subir une perte de rémunération. Les honoraires associés à une consultation ne peuvent, en effet, être réclamés par les professionnels de santé qu'à l'occasion d'actes réellement effectués^462(*).

S'il est toujours possible aux professionnels, hors les cas d'urgence ou ceux dans lesquels ils manqueraient ainsi à leurs devoirs d'humanité, de refuser leurs soins pour des raisons professionnelles ou personnelles^463(*), et ainsi de refuser un patient n'ayant pas honoré ses précédents rendez-vous, cette protection apparaît faible. Elle ne permet pas d'indemniser le professionnel de santé pour le temps perdu, ni de responsabiliser réellement les patients. Elle se révèle, par ailleurs, inefficace face aux nouveaux patients, pour lesquels le taux de rendez-vous non honorés sans information préalable apparaît sensiblement plus élevé : selon Doctolib, il atteignait 5,4 % en juin 2024^464(*).

II - La nécessité de responsabiliser davantage les patients et de permettre l'indemnisation des professionnels

• La commission juge indispensable de responsabiliser davantage les patients dans la prise de rendez-vous. Elle souhaite, de cette manière, contribuer à réduire le nombre de rendez-vous annulés au dernier moment ou auxquels les patients ne se présentent pas, sans raison légitime et sans en informer le praticien, pour augmenter le temps de consultation des professionnels de santé.

Dans le même objectif, elle souhaite que les actions de sensibilisation des patients mises en oeuvre par l'assurance maladie puissent être poursuivies et intensifiées.

• En conséquence et à l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté un amendement n° 151, semblable à ceux qu'elle avait déjà adoptés lors de l'examen de la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé^465(*) et du PLFSS pour 2024^466(*). Celui-ci vise à mieux responsabiliser les patients et à permettre l'indemnisation des professionnels de santé.

Le 1° de ce nouvel article insérerait, au sein du code de la sécurité sociale, un nouvel article prévoyant qu'un décret en Conseil d'État fixe les conditions dans lesquelles, lorsqu'un rendez-vous auprès d'un professionnel de santé de ville n'a pas été honoré par l'assuré, une somme forfaitaire est mise à la charge de ce dernier. Son montant serait fixé par décret et affecté à l'assurance maladie.

La somme pourrait être réglée directement par l'assuré à sa caisse, prélevée sur son compte bancaire avec son autorisation ou récupérée, par l'organisme d'assurance maladie, sur les prestations postérieures de toute nature.

Le 2° modifie les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux conventions régissant les relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie, pour prévoir que ces dernières peuvent fixer les modalités et conditions d'indemnisation des professionnels au titre des rendez-vous non honorés pour lesquels l'assurance maladie a mis une somme forfaitaire à la charge de l'assuré.

Pour chaque profession concernée^467(*), les partenaires conventionnels pourraient ainsi décider qu'une partie de la somme forfaitaire acquittée par l'assuré est reversée en indemnisation au professionnel de santé.

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 151.

Article additionnel après l'article 16
Sécurisation de la carte Vitale

La commission a adopté, à l'initiative de la rapporteure pour la branche maladie, un amendement portant article additionnel, visant à mieux sécuriser la carte Vitale afin de lutter contre la fraude aux prestations sociales.

Cet amendement portant article additionnel inscrit dans la loi le principe que la carte Vitale, qu'elle soit matérielle ou dématérialisée, présente un caractère sécurisé.

Il vise également à favoriser et à accélérer le déploiement de l'application sécurisée « carte Vitale », en incitant financièrement les professionnels de santé à accepter la carte Vitale dématérialisée et en avançant au 1^er juillet 2025 la généralisation du déploiement de cette application à l'échelle nationale.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - La sécurisation des cartes Vitale est un impératif pour lutter efficacement contre les fraudes aux prestations sociales

A. Le défaut de sécurisation de carte Vitale génère une fraude évitable aux prestations sociales

Alors que la branche Maladie accusera, à en croire les estimations du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, un déficit prévisionnel de 13,4 milliards d'euros en 2025, il n'est plus temps d'attendre pour agir contre la fraude aux prestations de l'assurance maladie, dont le poids sur les finances sociales n'est plus à démontrer.

Dans son rapport 2023 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale^468(*), la Cour des comptes estime entre 1,1 et 1,3 milliard d'euros le coût de la fraude et des fautes sur un champ ne recouvrant que six catégories d'actes et prestations à la charge de l'assurance maladie (soins infirmiers et de masso-kinésithérapie, actes des médecins généralistes, produits de santé délivrés par les pharmacies d'officine, transport de patients et complémentaire santé solidaire), ne recouvrant que 27 % du total des prestations légales versées par la branche.

L'extrapolation de ces données, certes fragile sur un plan statistique, porterait donc entre 4,1 et 4,8 milliards d'euros l'estimation du montant total de la fraude et des fautes aux prestations d'assurance maladie.

Le détournement des cartes Vitale constitue un mécanisme de fraude répandu.

Les stratagèmes de fraude découlant de l'insuffisante sécurisation de la carte Vitale sont nombreux et divers. Les principaux sont la facturation de soins fictifs en tiers payant par un professionnel de santé, l'utilisation d'une carte Vitale détournée au bénéfice d'une personne ne remplissant pas les conditions nécessaires à une prise en charge par l'assurance maladie ou l'utilisation d'une carte Vitale d'un assuré dont les droits sont fermés.

1. Aucune donnée ne permet d'étayer l'affirmation des pouvoirs publics selon laquelle le nombre de cartes Vitale surnuméraires serait résiduel

Comme le note la Cour des comptes, « l'existence de plusieurs cartes Vitale au nom d'un même assuré peut faciliter ces détournements ». Si le précédent Gouvernement n'a eu de cesse d'affirmer que le nombre de cartes surnuméraires n'excédait pas les 1 000 unités, la preuve n'en a jamais été fournie. La Cour des comptes entendait expertiser ce chiffrage, mais n'a jamais été mise en mesure de le faire, faute de transmission des données nécessaires pour lui permettre d'effectuer une comparaison entre le nombre de cartes Vitale en validité par tranche d'âge et la structure démographique de la population ressortant des recensements de l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee).

Le système d'opposition aux carte Vitale en cas de perte ou de vol, prévu à l'article R. 161-33-3 du code de la sécurité sociale, n'apparaît, quant à lui, aujourd'hui pas suffisamment efficient pour être un vecteur efficace de lutter contre la fraude.

2. Les insuffisances dans la vérification de la validité des cartes Vitales avant versement des prestations

Si, en droit, la fin du bénéfice des droits aux prestations d'assurance maladie entraîne l'impossibilité d'utiliser la carte Vitale^469(*), les professionnels de santé^470(*) n'opèrent pas systématiquement de vérification que les droits d'un assuré sont ouverts sur le service dédié de l'assurance maladie^471(*), ce qui peut entraîner des versements indus.

B. L'expérimentation bienvenue d'une application « carte Vitale » sécurisée, comportant des éléments biométriques

1. Une application « carte Vitale » sécurisée

Afin de lutter contre la fraude et d'accompagner le mouvement de dématérialisation rendu possible par la révolution numérique, la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) et le groupement d'intérêt économique (GIE) Sesam Vitale ont développé une application « carte Vitale », téléchargeable depuis un smartphone ou une tablette.

Cette application s'inscrit dans une logique de sécurisation de la carte Vitale.

Elle contient, comme l'application France Identité, des éléments biométriques. L'assuré doit en effet photographier son visage et sa pièce d'identité^472(*) pour permettre l'activation de l'application, conditionnée à la concordance entre les deux images et la correspondance entre le numéro de sécurité sociale déclaré et les données du justificatif d'identité.

En outre, elle repose, comme de nombreuses applications, sur un mécanisme d'authentification à deux facteurs, ce qui est une source de sécurisation du dispositif.

Enfin, l'application « carte Vitale » procède à une synchronisation en temps réel de la situation d'ouverture des droits, ce qui fait obstacle à l'utilisation de l'application par un assuré ne justifiant plus des conditions d'ouverture des droits aux prestations de l'assurance maladie.

2. Une expérimentation au déploiement lent progressif

Démarrés en 2017, les travaux sur l'application « carte Vitale » ont abouti à une expérimentation engagée en 2019 et étendue, en 2023, de deux à six départements.

En 2024, l'expérimentation a été étendue à dix-sept départements supplémentaires, et couvre désormais vingt-trois départements. La généralisation de l'expérimentation est attendue pour fin 2025, selon la Cnam.

La carte Vitale dématérialisée, déjà inscrite dans la loi^473(*), viendrait en complément et non en remplacement de la carte Vitale matérielle.

II - Le dispositif proposé : l'inscription dans la loi du caractère sécurisé de la carte Vitale, et l'accélération du déploiement de l'application « carte Vitale » sécurisée

Depuis plusieurs années, le Sénat décrie l'insuffisance de la sécurisation de la carte Vitale et les fraudes associées, qui constituent des dépenses évitables pour l'assurance maladie dans un contexte financier contraint et dégradé.

L'inaction face à l'ampleur de la fraude à la carte Vitale serait d'autant moins audible que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale réclame des efforts conséquents à tous les assurés, et, plus largement, à tous les acteurs du système de santé, afin d'endiguer le déficit de nos finances sociales.

En responsabilité, la commission des affaires sociales du Sénat a donc adopté un amendement visant à renforcer la sécurisation de la carte Vitale et à accélérer le déploiement de l'application « carte Vitale » sécurisée.

Le 1° de l'amendement portant article additionnel inscrit dans la loi le caractère « sécurisé » de la carte Vitale, qu'elle soit sous forme matérielle ou dématérialisée. Si elles sont adoptées, ces dispositions contraindront les pouvoirs publics à tirer les conséquences de la volonté du législateur et à mener des actions devant limiter l'envergure de la fraude à la carte Vitale.

Le 3° de l'amendement prévoit d'accélérer le calendrier de généralisation de l'expérimentation de l'application « carte Vitale » sécurisée : aujourd'hui prévue fin 2025, elle serait avancée au 1^er juillet.

Afin d'accompagner le déploiement rapide de l'application sécurisée pour rendre le versement des prestations sociales plus sûr et améliorer le service rendu aux professionnels comme aux assurés, le 2° de l'amendement prévoit enfin des mécanismes conventionnels de rémunération des professionnels de santé qui auraient mis à jour leur logiciel et accepteraient l'utilisation de la carte Vitale dématérialisée.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

Article additionnel après l'article 16
Amélioration de la coordination entre assurance maladie obligatoire et complémentaires santé en matière de lutte contre la fraude

La commission a adopté, à l'initiative de la rapporteure pour la branche maladie, un amendement portant article additionnel, visant à mieux coordonner l'action de l'assurance maladie obligatoire et celle des complémentaires santé en matière de lutte contre la fraude.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - La coopération entre assurance maladie obligatoire et complémentaires santé : un angle mort de la lutte contre la fraude

A. Des défaillances dans la lutte contre la fraude, liées à une organisation en silo entre assurance maladie obligatoire et complémentaires santé

En matière de lutte contre la fraude, l'assurance maladie obligatoire (AMO) et l'assurance maladie complémentaire (AMC) semblent aujourd'hui agir chacune de leur côté, sans réelle coordination. La récente mission d'information sénatoriale sur les complémentaires santé^474(*) pointe ainsi du doigt une organisation de la lutte contre la fraude « en silo ».

Alors que la branche Maladie accusera, à en croire les estimations du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, un déficit prévisionnel de 13,4 milliards d'euros en 2025, il n'est pourtant plus temps d'attendre pour agir contre la fraude aux prestations, compte tenu des enjeux financiers associés et de l'objectif d'intérêt public sous-tendu. Lors de leur audition par la mission d'information précitée, deux organismes complémentaires avaient communiqué les montants de fraude qu'ils avaient détectées sur leur périmètre : 52 millions d'euros pour Malakoff Humanis et 45 millions d'euros pour Harmonie mutuelle. On peut imaginer qu'avec davantage de coordination et de coopération pour détecter les cas de fraude, ce à quoi AMO comme AMC ont intérêt, ces montants pourraient encore s'accroître.

B. Un cadre législatif restrictif, inadapté aux enjeux actuels

Pour expliquer les difficultés d'articulation entre AMO et AMC en matière de lutte contre la fraude, la mission d'information précitée pointe du doigt un « cadre législatif restrictif » et « inadapté aux enjeux actuels du traitement des données de santé ».

Lorsqu'une fraude est suspectée par l'assurance maladie et que celle-ci déclenche les contrôles et enquêtes nécessaires, l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale, qui traite de la question, se borne en effet à poser le principe d'une information des complémentaires santé qui pourraient être affectées par le mécanisme de fraude suspecté, lorsque ces dernières peuvent être identifiées.

Le même article ne prévoit, réciproquement, aucune modalité d'information de l'assurance maladie obligatoire en cas de suspicion d'une fraude chez une complémentaire santé.

Selon France Assureurs, cette « base légale pour un échange d'informations sur la fraude [n'est] ni suffisante ni opérante »^475(*). Le directeur général de la Cnam ne voit pour sa part « que des avantages à ce que l'on partage mieux avec les complémentaires santé les éléments dont nous disposons » pour renforcer la lutte contre la fraude^476(*).

II - Le dispositif proposé : améliorer la coordination et la coopération entre AMO et AMC en matière de lutte contre la fraude

L'amélioration de la coordination entre AMO et AMC, et notamment l'instauration d'un cadre de transferts de données sécurisé permettant une approche commune de la détection des fraudes pourrait constituer une opportunité pour lutter plus efficacement contre la fraude.

Tel est l'objet de l'amendement portant article additionnel adopté par la commission des affaires sociales.

En son 1°, il remplace l'information des complémentaires santé affectées lorsque l'assurance maladie déclenche une procédure pour fraude par un nouveau mécanisme. Celui-ci prévoit, lorsqu'une plainte pour fraude est déposée au nom ou pour le compte de l'assurance maladie, que celle-ci soit tenue de communiquer au procureur de la République le nom et les coordonnées des complémentaires concernées ainsi que toute information qu'elle détiendrait sur le préjudice causé auxdites complémentaires - ce qui constitue une nouveauté.

En son 2°, l'amendement insère un nouvel article L. 114-9-1 au code de la sécurité sociale, régissant les modalités de partages d'informations entre AMO et AMC en cas de suspicion de fraude préalable à une potentielle action en justice. Il ouvre la possibilité que l'AMO et l'AMC puissent mutuellement se communiquer des données en cas de suspicion de fraude.

Un partage de données de l'AMO serait possible lorsque les investigations menées par l'assurance maladie en cas de suspicion de fraude semblent concluantes, tandis qu'un partage de données de l'AMC serait conditionné à la connaissance, par la complémentaire santé, d'informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude^477(*).

Les échanges de données ainsi prévus seraient circonscrits dans le respect du droit à la protection des données, et encadrés, dans le détail, par un décret en Conseil d'État pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

Seules les informations strictement nécessaires à l'identification de l'auteur ou de la nature des faits de fraude suspectés pourront être communiquées^478(*) par l'assurance maladie à la complémentaire santé, et celle-ci ne pourra pas conserver ces données au-delà d'une durée strictement nécessaire afin de préparer, d'exercer et de suivre une action en justice. Une information est également prévue lorsque l'AMO procède à un déconventionnement.

Les mêmes limites s'appliqueraient aux données transférées de l'AMC vers l'AMO, si ce n'est que les informations transmises pourraient être conservées le temps de déclencher ou poursuivre une procédure de contrôle ou d'enquête, de préparer, d'exercer et de suivre une action en justice, ou de prononcer certaines autres sanctions, comme des déconventionnements ou des sanctions administratives.

Les données échangées, qui transiteront par un intermédiaire présentant un haut niveau de sécurité^479(*), ne pourront être utilisées qu'à des fins de lutte contre la fraude sous peine de sanctions pénales et devront être supprimées sans délai si la suspicion est levée. Une obligation de secret professionnel s'appliquera pour tous les collaborateurs des complémentaires santé qui auraient à transmettre des données à l'assurance maladie, ou à connaître des données qui en proviennent.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 16 bis (nouveau)
Signature des certificats de décès par les infirmiers

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à pérenniser l'expérimentation autorisant, pour un an, les infirmiers volontaires à signer des certificats de décès.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Les certificats de décès sont établis par les médecins et, par expérimentation, par les infirmiers

1. La signature des certificats de décès par les médecins

• La signature d'un certificat de décès est réservée par la loi, en principe, aux médecins ou futurs médecins.

Le code général des collectivités territoriales prévoit, ainsi, que l'autorisation de fermeture d'un cercueil ne peut être délivrée qu'au vu d'un certificat attestant le décès, établi par :

- un médecin en activité ou retraité, quels que soient la spécialité et le secteur conventionnel ;

- un étudiant en cours de troisième cycle des études de médecine en France ;

- un praticien à diplôme étranger hors Union européenne (Padhue) autorisé à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine^480(*).

Il ne peut être fait appel, pour établir un certificat de décès, à un médecin retraité sans activité qu'en cas d'impossibilité pour un médecin en activité de le faire dans un délai raisonnable^481(*).

La possibilité de signer des certificats de décès a été ouverte aux étudiants de troisième cycle et Padhue en PCC par la loi « Santé » de 2019^482(*), afin de réduire les délais de signature et de permettre aux familles d'engager sans attendre les opérations consécutives à un décès.

• L'établissement d'un certificat de décès constitue un enjeu administratif, médico-légal, de santé publique et de veille sanitaire. Celui-ci comprend^483(*) :

- un volet administratif (commune du décès, date et heure de décès, nom, prénoms, date de naissance du défunt, etc.) ;

- un volet médical relatif aux causes du décès ;

- un volet médical complémentaire, lorsqu'une autopsie médicale a dû être réalisée dans le but d'obtenir un diagnostic sur les causes du décès^484(*), ou lorsqu'une autopsie judiciaire a été ordonnée^485(*).

Seuls les volets administratif et médical sont établis par le médecin, l'étudiant ou le Padhue qui constate et atteste, sur place, le décès. Le volet médical complémentaire est établi par le médecin qui procède à l'autopsie médicale ou judiciaire^486(*).

Le volet médical est transmis à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ou à l'organisme chargé par lui de gérer le système de collecte des certificats de décès^487(*).

• Les certificats de décès réalisés au domicile du patient sont pris en charge par l'assurance maladie, à hauteur d'un tarif forfaitaire que les médecins sont tenus de respecter^488(*). Ce tarif forfaitaire est fixé, par arrêté, à 100 euros et rémunère la visite réalisée comme les frais afférents^489(*).

Un décret précise que ne sont valorisés et pris en charge que les certificats de décès réalisés :

- la nuit entre 20 heures et 8 heures ;

- les samedis, dimanches, jours fériés, lundis précédant un jour férié et vendredis suivant un jour férié ;

- dans les zones sous-denses déterminées par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS)^490(*).

2. L'expérimentation autorisant les infirmiers à signer les certificats de décès

• Constatant qu'il demeure difficile, dans certains territoires, de faire appel à un médecin, un étudiant ou un Padhue dans un délai raisonnable, et compte tenu de la détresse des familles contraintes d'attendre, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 a autorisé les infirmiers, à titre expérimental et pour un an, à signer les certificats de décès^491(*).

Un arrêté devait fixer la liste des territoires participants, dans la limite de six régions.

• Constatant que les actes réglementaires nécessaires à son application n'avaient toujours pas été pris, presque un an après l'adoption de la LFSS pour 2023, la loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels de décembre 2023^492(*) a étendu l'expérimentation à l'ensemble du territoire national.

Les modalités de cette expérimentation ont, depuis, été précisées par décret^493(*). Celui-ci prévoit notamment :

- que les infirmiers volontaires peuvent établir et signer le certificat de décès d'une personne majeure, lorsque celle-ci est décédée à son domicile ou dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), à l'exclusion des situations où le caractère violent de la mort est manifeste ;

- que la participation est ouverte aux infirmiers diplômés d'État (IDE), inscrits au tableau de l'ordre et diplômés depuis au moins trois ans ;

- que les infirmiers volontaires bénéficient d'une formation de douze heures au moins, à l'épidémiologie et à l'examen clinique du processus mortel, ainsi qu'aux aspects administratifs et juridiques des certificats de décès ;

- que peuvent faire appel aux infirmiers volontaires les services d'aide médicale urgente (Samu), les services de police ou de gendarmerie, ou le médecin traitant qui ne peut se déplacer au domicile d'un patient décédé.

B. L'article 16 bis vise à pérenniser la faculté donnée aux infirmiers de signer les certificats de décès

L'article 16 bis, issu d'un amendement de Mme Nicole Dubré-Chirat (Ensemble pour la République) adopté par l'Assemblée nationale, vise à pérenniser l'expérimentation permettant aux infirmiers de signer les certificats de décès.

Pour ce faire, il complète l'article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales, afin de prévoir que l'autorisation de fermeture du cercueil peut être délivrée au vu d'un certificat attestant le décès, établi par un infirmier dans des conditions déterminées par un décret pris après avis du Conseil national de l'ordre des infirmiers.

II - La position de la commission

La commission a accueilli très favorablement ces dispositions. Elle juge nécessaire la pérennisation de l'expérimentation lancée en avril 2024, qu'elle avait elle-même proposé d'étendre à l'ensemble du territoire national lors de l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels^494(*).

Elle observe, à cet égard, que la pérennisation de l'expérimentation apparaît attendue par les professionnels de santé impliqués. Le Conseil national de l'ordre des infirmiers (CNOI), auditionné, a ainsi affirmé devant la commission : « Les certificats de décès rédigés par les infirmiers sont (...) de bonne qualité et aucune difficulté de mise en oeuvre n'a été relevée. Nous attendons du PLFSS qu'il pérennise cette mesure. À défaut, l'expérimentation s'achèvera en avril 2025 »^495(*).

Lors de la même audition, le Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) a souligné que « La mesure répond à un besoin de proximité de la famille à un moment particulier et à une pression de l'état civil pour pouvoir enclencher ce qui est la fin d'un chemin. »^496(*)

La rapporteure a souligné que cette pérennisation devrait être accompagnée par les pouvoirs publics. Elle relève que, d'après le CNOI, moins de 50 % des infirmiers volontaires ont pu être, jusque-là, formés.

À son initiative, la commission a adopté un amendement n° 155 réécrivant l'article 16 bis, pour prévoir que les frais relatifs à l'examen nécessaire à l'établissement du certificat de décès sont, par dérogation aux dispositions régissant les conventions professionnelles des infirmiers, pris en charge par l'assurance maladie ou la branche autonomie dans des conditions fixées par arrêté.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 16 ter (nouveau)
Demande de rapports portant d'une part, sur les travaux du Haut conseil des nomenclatures et, d'autre part, sur l'établissement d'une liste annuelle des mesures prioritaires destinées à améliorer la pertinence des soins

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, prévoit la transmission au Parlement de deux rapports portant d'une part, sur les travaux du Haut conseil des nomenclatures et, d'autre part, sur une étude annuelle des mesures prioritaires destinées à améliorer la pertinence des soins.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. L'établissement d'une liste annuelle de mesures prioritaires relatives à l'amélioration de la pertinence des soins

Le présent article issu d'un amendement de Frédéric Valletoux et plusieurs de ses collègues et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à demander au ministre chargé de la santé d'établir chaque année et préalablement à l'examen par le Parlement de la loi de financement de la sécurité sociale, une liste de mesures prioritaires destinées à améliorer la pertinence des soins dispensés aux assurés.

La notion de pertinence des soins peut se définir comme la « réalisation d'un soin approprié, strictement nécessaire, adapté aux besoins des patients et conforme aux meilleurs standards cliniques »^497(*). La commission des affaires sociales a depuis plusieurs années fait de l'amélioration de la pertinence des soins un enjeu stratégiquement clé pour la pérennité de notre système de santé. Dans son rapport de 2017 sur l'amélioration de la pertinence des soins, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, alors rapporteur général, indiquait alors qu'améliorer la pertinence des soins revenait à « protéger le patient des risques potentiels de l'intervention inutile ou excessive du système de santé, mais aussi du sous usage ou du mésusage des soins »^498(*).

Des soins non appropriés, sans valeur ajoutée pour la santé sont synonymes de dépenses non pertinentes pour le système de santé. Dans un rapport de janvier 2017, l'OCDE montrait que près d'un cinquième des dépenses de santé « apportent une contribution nulle, ou très limitée, à l'amélioration de l'état de santé de la population »^499(*). Le Panorama de la santé 2023 de l'OCDE montre que la France reste, avec la Grèce et l'Espagne, parmi les pays prescrivant le plus d'antibiotiques au sein de l'OCDE^500(*) alors même que, selon le rapport, « la surconsommation, la sous-consommation ou le mésusage des antibiotiques et d'autres médicaments sur ordonnance contribuent à la résistance accrue aux antimicrobiens et représentent des dépenses inutiles ».

Dans ce cadre, le présent article prévoit que le Gouvernement remette au Parlement, chaque année avant le 15 septembre, une liste de mesures prioritaires destinées à améliorer la pertinence des soins. Cette liste devra intégrer des objectifs chiffrés et inclure un bilan des mesures entreprises l'année précédente.

B. La demande de rapport au Parlement relatif aux travaux du Haut conseil des nomenclatures

Le Haut conseil des nomenclatures, créé par l'article 38 de la loi de financement de sécurité sociale pour 2020, a pour mission de définir une méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et d'étudier les nouveaux actes et les prestations en vue de leur inscription sur la liste des actes et prestations (LAP) définie par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

En effet, alors que, du fait notamment de l'évolution rapide des techniques médicales, la classification commune des actes médicaux (CCAM) ne décrivait plus correctement la totalité des actes réalisés par les médecins, le législateur avait souhaité engager une révision complète des plus de 13 000 actes actuellement présents dans la CCAM. Cette nomenclature n'avait pas été revue depuis 2004 et, en l'absence d'une telle révision, les tarifs de la CCAM restent calculés sur des bases anciennes, conduisant à une perte d'efficience du système de soins. Ainsi, des actes obsolètes sont encore inscrits tandis que des actes plus récents et plus fréquents ne sont pas eux-mêmes décrits.

L'article 38 de la LFSS pour 2020 prévoyait alors que l'ensemble des actes et prestations inscrits sur une liste mentionnée à l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale feraient l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation dans un délai de cinq ans, soit au cours de l'année 2025.

Dans ce cadre, le présent article souhaite que le Gouvernement transmette au Parlement, avant le 15 juillet 2025, un rapport sur les travaux réalisés par le Haut conseil et comportant des pistes d'amélioration de ses travaux.

II - La position de la commission

La commission soutient la nécessité de mener à bien le travail de révision de la nomenclature des actes. Toutefois, au regard du calendrier des travaux du Haut conseil sur la réforme de la classification des actes médicaux qui devraient s'achever à la fin de l'année 2025, il lui parait peu pertinent de solliciter un rapport en juillet 2025, alors que la phase finale des travaux sera certainement engagée. Par ailleurs, conformément à la loi, le Haut conseil publie chaque année un rapport annuel permettant de préciser l'avancée de ses activités.

Dès lors, estimant cette demande de rapport superflue et conformément à sa pratique habituelle relative à de telles demandes, elle a adopté un amendement n° 156, à l'initiative de sa rapporteure, visant à supprimer le II du présent article.

En revanche, au regard du caractère essentiel de l'amélioration de la pertinence des soins et de la nécessité d'inscrire cet objectif dans l'ensemble des réflexions sur le financement de la sécurité sociale, la commission a considéré que la transmission, chaque année par le Gouvernement, d'une liste des mesures prioritaires d'amélioration de la pertinence des soins constituerait un élément important de l'amélioration de l'information du Parlement.

Toutefois, la commission veillera à ce que cette liste établie par le Gouvernement ne vienne pas dupliquer le travail réalisé chaque année par la Caisse nationale d'assurance maladie dans le cadre du rapport sur l'évolution des charges et des produits de l'Assurance Maladie, ainsi que les travaux de la Haute Autorité de santé, mais puisse constituer une véritable feuille de route politique réalisée en bonne coordination avec les différents acteurs.

Sous réserve de ces observations, elle a souhaité conserver cette disposition dans le texte.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 17
Conventionnement des entreprises de taxis avec l'Assurance maladie

Cet article vise à réformer les relations conventionnelles entre l'Assurance maladie et les taxis en renforçant les prérogatives de la convention nationale, notamment en matière de régulation tarifaire.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Face à la croissance des dépenses de transport sanitaire, des modalités de régulation progressivement renforcées

1. Sur prescription médicale, l'assurance maladie prend en charge les frais de transport des assurés obligés de se déplacer pour recevoir des soins

a) Des conditions de prise en charge encadrées

Aux termes de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie obligatoire prend en charge les « frais de transport des personnes se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état »^501(*). Les frais de transport encourus au titre d'une convocation, par exemple du service médical de l'Assurance maladie, sont également remboursables.

Cette prise en charge est conditionnée à une prescription médicale^502(*) justifiée par l'état de santé du patient et précisant le mode de transport retenu^503(*) et le motif du déplacement. Le cas échéant, elle peut être soumise à l'accord préalable de l'Assurance maladie^504(*).

Les différents modes de transports pouvant faire l'objet d'une prise en charge
par l'Assurance maladie obligatoire

L'assurance maladie peut couvrir différents modes de déplacement^505(*), faisant intervenir différentes professions.

Les transporteurs sanitaires, conventionnés avec l'assurance maladie^506(*), peuvent opérer des ambulances, permettant le transport couché, ou des véhicules sanitaires légers (VSL), permettant le transport assis de trois patients au plus.

Les frais de transport en taxi peuvent également faire l'objet d'une prise en charge lorsque l'entreprise est signataire d'une convention avec la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), établie sur le modèle d'une convention-type nationale^507(*). Il convient de noter que la régulation des taxis revient au ministère chargé des transports, et non au ministère chargé de la sécurité sociale, comme les transporteurs sanitaires.

L'assurance maladie peut également rembourser des frais liés à la prise de transports en commun terrestres, maritimes ou aériens, ainsi qu'à l'utilisation de transports individuels.

La prise en charge des frais de transport s'opère, en principe, sur la base du mode de transport le moins onéreux compte tenu des conditions de transport et de la prescription médicale^508(*).

Un transport assis professionnalisé, en taxi ou VSL, peut par exemple être prescrit lorsque le patient présente une déficience rendant nécessaire le respect de règles d'hygiène particulières, une déficience physique rendant nécessaire une aide au déplacement sans portage, ou une déficience intellectuelle rendant nécessaire l'aide d'une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l'équipe soignante^509(*).

b) Un taux de prise en charge limité à 55 % en droit commun, mais en pratique proche de 100 %

L'Assurance maladie prend à sa charge une part des frais de transport des patients dans la limite d'un tarif, appelé base de remboursement.

• La base de remboursement

Pour les véhicules sanitaires légers, la base de remboursement est déterminée, en fonction des caractéristiques du trajet, par la convention nationale conclue avec l'Assurance maladie. Celle-ci fixe un forfait dépendant des caractéristiques géographiques (Île-de-France, zones urbaines, zones rurales et zones montagneuses), dû pour chaque trajet, auquel s'ajoute un tarif kilométrique proportionnel à la distance parcourue et, le cas échéant, une survalorisation pour les trajets courts. Dans certains cas, la prise en charge et des majorations peuvent être facturables. Des préceptes analogues sont applicables aux ambulances.

Pour les taxis conventionnés, les tarifs applicables sont indexés sur les tarifs des courses dont les composantes sont fixées, dans chaque département, par des arrêtés préfectoraux sur la base d'un cadrage national. Ils reposent sur trois paramètres : le forfait de prise en charge, le tarif kilométrique et le tarif horaire ; auquel peuvent s'ajouter des frais d'approche ou des suppléments.

• Le taux de prise en charge

Conformément aux dispositions de l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale, le taux de prise en charge des dépenses de transport sanitaire par l'assurance maladie obligatoire est de 55 %. Sur décision de l'Uncam^510(*), ce taux a récemment évolué à la baisse : avant le 1^er août 2023, la prise en charge de l'assurance maladie représentait 65 % des frais de transport.

Par dérogation, les patients en ALD présentant des déficiences ou incapacités bénéficient d'une prise en charge à 100 % des bases de remboursement^511(*) sur leurs frais de transport si ces derniers sont en lien avec l'ALD^512(*).

Cette particularité explique que, dans les faits, la sécurité sociale prenne en charge 93,3 %^513(*) des dépenses de transport sanitaires^514(*) en 2022 ; soit une part bien supérieure au taux de prise en charge de droit commun. Cela classe la France parmi les pays qui assurent la meilleure prise en charge du transport sanitaire^515(*) - la dépense publique est par exemple de 70,7 % en Belgique, de 61,3 % en Autriche ou de 46,5 % en Suisse.

Au titre de l'acquittement de la franchise médicale^516(*), dont le montant a récemment doublé^517(*), la prise en charge par l'assurance maladie est minorée de quatre euros^518(*) par transport sanitaire, dans la limite de huit euros par jour^519(*) et cinquante euros par an^520(*).

2. La dynamique importante des dépenses de transport sanitaire, portés par l'augmentation de la prévalence des affections de longue durée et un recours accru aux taxis plutôt qu'aux transporteurs sanitaires

a) Les frais de transport : un poste de dépenses particulièrement dynamique pour l'assurance maladie

En 2023, les dépenses de transport sanitaire ont atteint 6,3 milliards d'euros en base de remboursement, un total en hausse de 9 % selon le rapport « Charges et produits » pour 2025, ce qui confirme l'accélération de la montée en charge de ce poste après une croissance annuelle moyenne de 3,7 % sur la période 2016-2022.

Évolution de la dépense remboursable en transport sanitaire de 2016 à 2023

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données du rapport « Charges et produits » 2025

b) La hausse des frais de transport est portée par un effet volume lié à la hausse de la prévalence des ALD

La hausse des dépenses remboursables de transport est d'abord liée à un effet volume. Le nombre d'assurés ayant eu recours, sur l'année, à un transport sanitaire a augmenté de 580 000 entre 2019 et 2023 et atteint désormais 6,45 millions - il s'agit là d'une hausse de 10 % en quatre ans.

Évolution du nombre d'assurés ayant recouru à un transport sanitaire depuis 2016

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données du rapport « Charges et produits » 2025

Cette évolution s'explique notamment par le vieillissement de la population et l'accroissement de la prévalence des affections de longue durée, qui lui est corrélé. Les frais de transports des assurés en ALD constituent, en 2022, 90,7 % de l'effort total de la sécurité sociale sur ce champ, l'oncologie et la dialyse représentant, à eux seuls, plus du tiers de la dépense.

L'effet volume se répercute inégalement sur les acteurs : le chiffre d'affaires moyen des entreprises cumulant taxis conventionnés, VSL et ambulances a augmenté de 41 % entre 2017 et 2021, tandis que les entreprises ne disposant que de taxis conventionnés ont vu leur chiffre d'affaires se contracter de 15 % sur la période. Le secteur est marqué par une vague de concentration, avec l'absorption de plus petites entreprises par des entreprises bicéphales disposant d'une vaste flotte de véhicules. La flotte de taxis monocéphale reste principalement composés de petites entreprises voire d'artisans, travaillant sur des plages horaires souvent étendues.

c) La part des taxis au sein de ces dépenses est en constante augmentation, ce qui génère un effet prix

Cet effet volume se double d'un effet prix, qui procède de deux dynamiques.

D'une part, on note une augmentation des dépenses moyennes remboursées par trajet pour l'ensemble des transporteurs, notamment imputables aux revalorisations conventionnelles. La dernière en date est l'avenant 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires, entré en vigueur en mai 2023. La dépense moyenne a ainsi augmenté de 33 euros à 35 euros entre 2018 et 2023 pour les VSL, et de 98 euros à 115 euros pour les ambulances, qui bénéficient également d'un changement globalement favorable de tarification des transports urgents préhospitaliers dans le cadre du service d'aide médicale urgente (Samu). Les taxis suivent la même tendance, avec une dépense moyenne en hausse de huit euros depuis 2018, et qui atteint désormais 61 euros.

Évolution de la dépense moyenne en base de remboursement
par mode de transport

Source : Rapport « Charges et produits » 2025.

Ces revalorisations interviennent dans un contexte inflationniste, marqué par une hausse du prix du carburant et du salaire minimum, si bien que, malgré la hausse de la dépense solvabilisée par l'assurance maladie, les marges du secteur ont tendance à se réduire. Là encore, la situation est marquée par une grande hétérogénéité : les entreprises de taxis conventionnés dégagent un excédent brut d'exploitation en part du chiffre d'affaires allant de 13 % pour celles disposant de plus de trois taxis en flotte à 27 % pour celles n'en disposant que d'un seul, tandis qu'il plafonne entre 5 % et 8 % pour les entreprises bicéphales. Les purs transporteurs sanitaires à faible flotte sont particulièrement en difficulté, avec une rentabilité en nette baisse et limitée, en 2021, à 2 % (10 % en 2017).

D'autre part, la structure des transports remboursés se déforme progressivement avec un déport des VSL vers les taxis, en moyenne plus onéreux. Cela conduit à renforcer la dynamique de renchérissement de la prise en charge des frais de transport par l'Assurance maladie. La part des taxis dans les dépenses remboursées est ainsi passée de 39,1 % en 2016 à 45,8 % en 2023, avec une hausse de 870 000 assurés transportés chaque année sur la période. Sur la même période, on constate que la part des VSL est en retrait de 3,7 points, et que le nombre d'assurés transportés n'a connu qu'une augmentation contenue (+ 150 000).

Répartition des dépenses remboursées par mode de transport

Source : Rapport « Charges et produits » 2025

3. Les outils de régulation mis en place visent à privilégier les modes de transports les moins onéreux

Face au dynamisme des dépenses de transport sanitaire, les pouvoirs publics et l'Assurance maladie ont mis en place plusieurs dispositifs de régulation destinés à privilégier les modes de transport les moins onéreux maîtriser la croissance constatée des volumes prescrits.

a) Le développement recherché du transport partagé

• Permettant d'améliorer la réponse aux besoins de transport, de réduire l'empreinte écologique du secteur et de réduire le coût des trajets, le transport partagé constitue l'un des axes de maîtrise des dépenses privilégiés par l'Assurance maladie.

Majoritaire dans certains pays d'Europe, la part du transport partagé parmi les véhicules sanitaires légers augmente depuis trois ans en France mais demeure inférieure à 20 %. L'Assurance maladie indiquer viser un taux de transport partagé de 30 % à la fin de l'année 2024, de 45 % à la fin de l'année 2025 et de plus de 50 % à la fin de l'année 2026^521(*).

Taux annuels de transport partagé parmi les véhicules sanitaires légers

En % des trajets facturés

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2024)

Afin d'atteindre ces objectifs, des actions sont entreprises afin d'inciter transporteurs, prescripteurs et patients à recourir davantage à ce mode de transport.

• La LFSS pour 2024^522(*), d'abord, vise à inciter financièrement les patients à accepter le transport partagé.

Pour ce faire, la loi prévoit désormais que, lorsqu'un patient refuse un transport partagé en VSL ou taxi conventionné, alors que son état de santé est jugé compatible avec une telle solution par le prescripteur, la prise en charge de ses frais de transport sera réduite par l'application d'un coefficient de minoration^523(*) et il ne pourra bénéficier d'une dispense d'avance de frais^524(*).

Le décret nécessaire pour l'application de ces dispositions n'a, toutefois, toujours pas été publié.

• La convention médicale de 2024 fait, ensuite, du développement du transport partagé l'un des programmes d'actions partagés définis, en matière de pertinence et de qualité des soins, par les partenaires conventionnels^525(*).

Constatant que le tiers des dépenses de transport sont issues de prescriptions réalisées par des professionnels libéraux et que, parmi celles-ci, 58 % sont réalisées par des médecins généralistes, les médecins se sont notamment engagés :

- à respecter la règle de la prescription du transport le moins onéreux compatible avec l'état de santé du patient ;

- à encourager le transport partagé, sauf exception liée à l'état de santé du patient.

L'Assurance maladie, de son côté, s'est engagée à mettre en oeuvre des actions renforcées d'information et d'accompagnement et à mener une campagne de présentation des nouvelles règles relatives aux transports partagés à destination de l'ensemble des publics concernés - prescripteurs, transporteurs, assurés^526(*).

• Enfin, l'Assurance maladie a également mis en place plusieurs outils conventionnels destinés à inciter les transporteurs à proposer du transport partagé.

L'avenant n° 10 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés a, ainsi, mis en place un dispositif d'intéressement des transporteurs aux économies obtenues par le recours au transport partagé^527(*) et, à l'inverse, une pénalité applicable aux entreprises réalisant moins de 5 % de transport partagé^528(*).

L'avenant n° 11, conclu en 2022, a par ailleurs conditionné la revalorisation tarifaire qu'il porte à la réalisation de gains d'efficience par le développement des transports partagés^529(*).

L'Assurance maladie indique envisager, enfin, de faire du transport partagé « l'un des axes majeurs des discussions » conventionnelles à venir avec les taxis^530(*).

b) L'amélioration de la pertinence des transports et la lutte contre la fraude

Au-delà du développement du transport partagé, diverses mesures de régulation ont été mises en place par l'Assurance maladie afin d'améliorer la pertinence des prescriptions de transports, d'inciter à l'utilisation du véhicule personnel ou des transports en commun et de lutter contre la fraude.

• Les outils de régulation visent, d'abord, à améliorer la pertinence des prescriptions de transport, en ville comme à l'hôpital, en assurant l'effectivité du principe selon lequel ces frais sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux^531(*).

À l'hôpital, l'Assurance maladie vise, notamment, à accompagner le déploiement de plateformes de commande de transports permettant de vérifier la conformité des prescriptions à l'état de santé du patient. D'après elle, « À terme, tous les établissements qui prescrivent un grand nombre de transports, notamment les centres hospitaliers universitaires (CHU), devront mettre en place ce type de plateformes. » Dans certains établissements, elle envisage également d'expérimenter le recours à des salariés de l'Assurance maladie, en lien avec les services centralisés de commande de transports, chargés de rappeler la réglementation et d'accompagner les prescriptions^532(*).

En ville, la convention médicale de 2024 prévoit notamment le déploiement d'outils de data visualisation permettant au médecin de suivre son activité de prescription de transports et de la comparer à celle de ses confrères^533(*). Les médecins se sont également engagés à orienter les patients pouvant se déplacer sans assistance vers l'utilisation d'un véhicule personnel ou des transports en commun.

• L'assurance maladie a, par ailleurs, mis en oeuvre diverses mesures destinées à inciter les patients à l'utilisation du véhicule personnel et des transports collectifs, lorsque leur état de santé le permet.

La plateforme numérique « Mes remboursements simplifiés » permet, ainsi, aux assurés de déclarer en ligne leur demande de remboursement liée à une prescription médicale de transport et d'y joindre des pièces justificatives.

• Enfin, plusieurs outils ont été mis en place afin de lutter contre la fraude en matière de prescription et d'effection de transports sanitaires.

L'assurance maladie a déployé des outils de géolocalisation permettant de vérifier la conformité de la facturation et la réalité des courses effectuées. L'avenant n° 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévoit, à cet égard, la mise en place d'une tarification majorée qui bénéficie aux transporteurs équipés de véhicules disposant d'un système de géolocalisation certifié par l'assurance maladie^534(*).

L'assurance maladie prévoit également la généralisation du service électronique de facturation intégré (SEFI), permettant une facturation intégrée au logiciel métier du transporteur, à l'ensemble des taxis conventionnés^535(*).

c) Les limites de la régulation conventionnelle actuelle des taxis

Malgré l'augmentation rapide des dépenses de transport sanitaire en taxi, portée par la place croissante du taxi dans les modes de transport utilisés, la régulation conventionnelle demeure, dans ce secteur, aujourd'hui fortement limitée.

• En matière de répartition territoriale de l'offre, la loi permet seulement :

- de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement ;

- à l'organisme local d'assurance maladie de refuser les demandes de conventionnement des entreprises de taxis lorsque le nombre de véhicules faisant l'objet d'une convention dans le territoire excède un nombre fixé par le directeur général de l'ARS pour le territoire concerné sur le fondement de critères tenant compte des caractéristiques démographiques, géographiques et d'équipement sanitaire du territoire ainsi que du nombre de véhicules affectés au transport de patients^536(*).

• En matière de régulation tarifaire, les conventions conclues entre les entreprises et les organismes locaux d'assurance maladie se bornent à fixer les tarifs de responsabilité, lesquels sont indexés sur les tarifs des courses fixés par arrêtés préfectoraux sur la base d'un cadrage national.

La dernière convention-type, portée par une décision de décembre 2023 du directeur général de l'Uncam^537(*), prévoit ainsi :

- la prise en compte partielle, pour 2024, de la revalorisation des tarifs préfectoraux, après abattement de 30 % ;

- une augmentation des taux de remise, en fonction de la croissance observée des montants remboursés de transports de taxi entre l'année 2022 et 2023 : si le taux de croissance est compris entre 3,5 et 7 %, par exemple, l'augmentation des taux de remise doit compenser à hauteur de 50 % l'augmentation des tarifs préfectoraux^538(*).

• D'après la fiche d'évaluation préalable annexée par le Gouvernement au projet de loi déposé, met en avant plusieurs difficultés associées à l'encadrement actuel du conventionnement :

- les conditions pouvant être définies au conventionnement des taxis ne permettent pas de poursuivre « un double objectif de pertinence et d'adéquation des ressources aux besoins des territoires » ;

- les conventions-types ne permettraient pas une régulation économique efficace du secteur ;

- des facturations au patient, de gré à gré, sont observées dans certains territoires et conduiraient à majorer le reste à charge du patient, sans possibilité d'action pour l'assurance maladie^539(*).

B. L'article 17 vise à refondre le cadre conventionnel applicable aux entreprises de taxis

Afin de mieux maîtriser la croissance des dépenses associées et d'améliorer leur efficience, l'article 17 du PLFSS propose de refondre les dispositions du code de la sécurité sociale encadrant les relations conventionnelles entre l'Assurance maladie et les entreprises de taxis.

• Pour ce faire, le I de l'article remplace, à l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, les dispositions régissant le conventionnement des taxis par de nouvelles dispositions.

Celles-ci prévoient que les frais de transport en taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si l'entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie, pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention-cadre nationale.

Serait annexée à cette convention-cadre une convention type déterminant :

- les conditions de réalisation des transports ;

- les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance de frais ;

- les conditions, relatives aux besoins territoriaux de transport des patients, subordonnant l'accès et le maintien du conventionnement des entreprises de taxis, qui peuvent être adaptées au niveau local ;

- les montants forfaitaires facturables par trajets et les tarifs kilométriques facturables, qui peuvent être différents selon les départements, ainsi que les suppléments facturables, notamment pour le transport de personnes à mobilité réduire (PMR) et, le cas échéant, les conditions de facturation de suppléments locaux ;

- les règles de facturation et de tarification des transports partagés ;

- le cas échéant, des dispositifs d'aide à l'équipement des taxis conventionnés ;

- les conditions d'évolution des montants forfaitaires, des tarifs kilométriques, des suppléments et des tarifs des transports partagés sur la période de validité de la convention.

Au niveau départemental, la convention conclue entre les entreprises de taxis et l'organisme local d'assurance maladie préciserait les conditions au conventionnement et les dispositions tarifaires applicables dans le territoire concerné. L'entreprise de taxi conventionnée ne pourrait facturer, pour un transport de patient, que les frais définis dans la convention locale, sous peine d'une amende ne pouvant excéder, pour une personne morale, 15 000 euros^540(*).

La convention-cadre nationale serait établie par le directeur général de l'Uncam, après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, est approuvée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Elle est réputée approuvée si les ministres n'ont pas fait connaître leur opposition au directeur général, dans un délai de 21 jours à compter de la réception du texte.

• Le II supprime le quatrième alinéa de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, qui permettait aux organismes locaux d'assurance maladie de refuser des demandes de conventionnement lorsque le nombre de véhicules conventionnés dans le territoire excédait un nombre fixé par le directeur général de l'ARS.

La nouvelle architecture conventionnelle permettant de définir des conditions au conventionnement, relatives aux besoins territoriaux constatés, ces dispositions deviendraient inutiles.

• Le III prévoit que les conventions conclues par l'organisme local d'assurance maladie antérieurement à l'entrée en vigueur de la présente loi demeureront en vigueur pendant un délai de deux mois à compter de la publication de la convention-cadre nationale.

II - Le dispositif transmis au Sénat

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par un amendement rédactionnel du rapporteur général, adopté par l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

• La commission a favorablement accueilli ces dispositions, destinées à améliorer la régulation de l'offre territoriale de transport sanitaire en taxi et les outils de maîtrise des dépenses à la disposition de l'assurance maladie.

Elle relève, à cet égard, que les dépenses de transport sanitaire ont fortement augmenté depuis 2016, et que ce mouvement semble s'accélérer ces dernières années. Le taux de croissance de 9 % constaté en 2023, apparaît, à cet égard, inquiétant.

Compte tenu du contexte financier de la branche, la commission soutient les efforts déployés par l'assurance maladie pour maîtriser la croissance des dépenses de transport sanitaire et inciter les professionnels de santé à respecter les conditions légales et réglementaires de prescription. Elle invite les partenaires conventionnels à suivre avec attention l'application des engagements partagés portés, en la matière, par la convention médicale de 2024.

La commission a jugé que les dispositions du présent article, en permettant à l'assurance maladie de mieux réguler la répartition territoriale de l'offre et les tarifs remboursables par l'assurance maladie au titre du transport en taxi, favorisaient utilement la poursuite de tels efforts.

Elle alerte néanmoins sur les mesures visant à renforcer les conditions d'accès au conventionnement pour les taxis. Si celles-ci peuvent être utiles localement, dans des départements particulièrement bien dotés, il ne faut pas oublier que les taxis jouent un rôle déterminant dans l'accès territorial aux soins, notamment dans les territoires ruraux.

• La commission a souligné que l'efficacité de cette politique de régulation dépendrait, en partie, de la capacité de l'assurance maladie à y associer, dans les territoires, les entreprises de taxis.

En conséquence, à l'initiative de sa rapporteure, elle a adopté un amendement n° 161 permettant à la convention-cadre nationale de définir des dispositifs d'intéressement, destinés à valoriser la participation des entreprises de taxis aux efforts de maîtrise des dépenses et de lutte contre la fraude. Elle souhaite par là permettre à l'assurance maladie de rémunérer, notamment, le développement de l'offre de transports partagés et la mise en place d'outils de géolocalisation, permettant de contrôler la réalité des courses effectuées par les taxis conventionnés.

La commission juge que les dispositifs d'intéressement et de modulation tarifaire prévus dans le cadre de la convention nationale des transporteurs sanitaires constituent des exemples intéressants, dont l'assurance maladie pourrait s'inspirer.

Dans la même logique, la commission a adopté un amendement n° 160 de sa rapporteure, visant à prévoir que des aides à l'équipement puissent être versées aux entreprises de taxis en vue de l'acquisition d'outils de géolocalisation. Ceux-ci, déjà déployés sur plus de la moitié des véhicules sanitaires légers et ambulances, concourent, en effet, à l'efficience du transport sanitaire et à la lutte contre la fraude. 

• Enfin, à l'initiative de sa rapporteure, la commission a adopté un amendement n° 157 insérant les dispositions relatives au conventionnement des taxis dans un nouvel article L. 322-5-2-1 du code de la sécurité sociale, distinct de celui portant les dispositions générales applicables à la prise en charge des transports sanitaires.

La commission a également adopté deux amendements rédactionnels, n° 158 et 159.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 17 bis (nouveau)
Renforcer l'accès aux soins gynécologiques des femmes
en situation de handicap

Cet article, inséré à l'Assemblée nationale par un amendement du Gouvernement, vise à faciliter l'accès aux soins gynécologiques des femmes en situation de handicap et à promouvoir un accompagnement à la vie affective et sexuelle.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. L'expérimentation « Handigynéco » : une réponse aux difficultés d'accès aux soins gynécologiques des personnes en situation de handicap

1. Des difficultés d'accès aux soins gynécologiques et à la prévention en santé sexuelle

• Selon les données d'une enquête réalisée en 2016-2017, un tiers seulement des femmes en situation de handicap résidant dans un établissement social ou médico-social bénéficiait d'un suivi gynécologique régulier. Selon cette même enquête, plus d'un quart d'entre elles n'avait jamais eu de frottis cervico-utérin et près de neuf sur dix n'avaient jamais réalisé de mammographie^541(*).

Les difficultés d'accès aux soins des personnes en situation de handicap, et notamment d'accès aux soins gynécologiques, sont multifactorielles. Elles s'expliquent notamment par le manque d'accessibilité des locaux et l'absence de matériel adapté, le défaut de formation des professionnels aux spécificités des différents handicaps et la faible mobilité des personnes handicapées. En outre, lorsqu'elles éprouvent des difficultés de communication et d'expression, les personnes en situation de handicap peuvent nécessiter une durée de consultation plus longue pour répondre à leurs besoins, y compris en termes de compréhension des enjeux de la consultation.

• Face à ces constats, la feuille de route en santé sexuelle pour 2021-2024 qui décline la Stratégie nationale de santé sexuelle, a défini une action 18 consistant à « tenir compte des besoins particuliers liés aux situations de vie des personnes en situation de handicap ». L'expérimentation « Handigynéco » constitue une traduction concrète de cette action.

2. L'expérimentation du programme « Handigynéco » vise à répondre à ces difficultés

• Initialement déployée en Île-de-France, l'expérimentation du programme « Handigynéco » a ensuite été développée en Bretagne et en Normandie en 2022, avant d'être généralisée au niveau national en 2023. Pour appuyer la mise en oeuvre de l'expérimentation, des crédits ont été délégués à hauteur de 3,268 millions d'euros au sein du fonds d'intervention régional (FIR).

La démarche « Handigynéco » consiste à faire intervenir des sages-femmes ou des médecins préalablement formés aux spécificités du handicap dans des établissements accueillant des personnes en situation de handicap. Elle vise à favoriser l'accès à la prévention et aux soins courants de gynécologie des femmes accueillies en FAM et MAS, ainsi qu'à sensibiliser l'ensemble des usagers et les professionnels de ces établissements à la vie affective et sexuelle.

Étapes du déploiement de la démarche « Handigynéco »

Source : ARS Île-de-France, Vyv3 Île-de-France

Dans ce cadre et pour accompagner les ARS dans la conduite de leurs actions, la direction générale de la santé a diffusé une note datée du 16 février 2024 relative à l'organisation d'une offre en santé sexuelle permettant l'accès à une prise en charge gynécologique et à une information /sensibilisation à la vie affective et sexuelle, adaptées aux personnes en situation de handicap accueillies en foyer d'accueil médicalisé (FAM) et en maison d'accueil spécialisée (MAS). Cette note rappelle que les publics visés par le dispositif « Handigynéco » doivent bénéficier :

- d'un suivi gynécologique régulier, qui recouvre une information sur la sexualité, la contraception et l'hygiène, les examens gynécologiques de dépistage des infections sexuellement transmissibles et des cancers du col de l'utérus et du sein), ainsi que d'éventuels examens complémentaires ;

- d'une sensibilisation à la santé sexuelle, c'est-à-dire à la vie affective et sexuelle, incluant les enjeux relatifs aux violences sexistes et sexuelles.

• À l'occasion de la conférence nationale du handicap du printemps 2023, la nécessité de renforcer la prévention en santé et de rendre plus accessible l'offre en santé sexuelle a été réaffirmée. Précisément, le projet de généraliser le dispositif d'accès aux soins gynécologiques « Handigynéco » a été inscrit dans les objectifs de la conférence nationale^542(*).

En 2023, en Île-de-France et en Normandie, ce sont respectivement 36 sages-femmes qui ont été formées en Île-de-France et 29 en Normandie ; 100 FAM et MAS ont participé à l'expérimentation en Île-de-France pour 520 femmes suivies, et 66 structures en Normandie pour 412 femmes suivies. En revanche, il n'existe pas à ce jour d'évaluation nationale du dispositif.

B. La création d'un dispositif pérenne d'accès aux soins gynécologiques pour les personnes en situation de handicap accueillies en établissement médicosocial

Le présent article modifie le code de la santé publique (I) et le code de la sécurité sociale (II) pour créer un dispositif d'accès aux soins gynécologiques des femmes en situation de handicap pris en charge dans les conditions de droit commun par l'assurance maladie.

1. Des consultations longues de gynécologie médicale et des séances d'éducation à la vie sexuelle et affective pour les usagers accueillis en établissement médicosocial

Au sein du code de la santé publique, le I du présent article modifie le chapitre I^er « Politique de santé » du titre I^er du livre IV de la première partie « Protection générale de la santé ».

• En premier lieu, il insère un nouvel article L. 1411-6-4 après l'article L. 1411-6-2 consacré aux rendez-vous de prévention^543(*). Ce nouvel article crée :

- des consultations longues de gynécologie médicale au bénéfice des femmes en situation de handicap accueillies ou résidant dans un établissement médicosocial ;

- des séances d'éducation à la vie sexuelle et affective et de sensibilisation aux violences sexuelles et sexistes pour l'ensemble des personnes accueillies ou résidant dans ces mêmes établissements.

Les établissements visés sont ceux mentionnés aux 2°, 7° et 12° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, c'est-à-dire les établissements qui assurent une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés (2°), ceux qui accueillent des personnes handicapées, qui apportent une assistance à domicile ou assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert (7°), et les établissements ou services à caractère expérimental (12°). Ces établissements incluent principalement les FAM et les MAS.

• En second lieu, l'article L. 1411-7 du code de la santé publique est modifié pour tirer les conséquences de l'insertion du nouvel article L. 1411-6-4. La référence à ce nouvel article est ainsi directement mentionnée aux 1° et 6° de l'article L. 1411-7 afin que l'objet, le nombre et la périodicité des consultations de gynécologie et des séances d'éducation et de sensibilisation soient définis par un arrêté du ministre chargé de la santé.

2. Une prise en charge par l'assurance maladie dans les conditions de droit commun

• Les modifications apportées au code de la sécurité sociale visent à assurer une prise en charge des consultations longues de gynécologie médicale dans les conditions de droit commun.

À cette fin, un 5° bis est inséré à l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale qui liste les frais couverts par l'assurance maladie, pour y inscrire la couverture des frais relatifs « aux actes et aux traitements à visée préventive » réalisés au titre de l'article L. 1411-6-4 précité.

La référence à ce nouveau 5° bis est insérée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 du même code, afin de prévoir la participation des assurées à la prise en charge des prestations mentionnées à l'article L. 1411-6-4, soit des consultations longues de gynécologie médicale, dans des conditions de droit commun. En conséquence, celles-ci seront prises en charge à hauteur de 70 % par l'assurance maladie obligatoire, moins la participation forfaitaire de deux euros pour les assurés majeurs, et de 30 % par les complémentaires santé.

• Enfin, à l'instar des rendez-vous de prévention, il est créé un article ad hoc, en l'espèce l'article L. 162-38-3, pour prévoir que le tarif des consultations longues de suivi gynécologique et en santé sexuelle créées par l'article L. 1411-6-4 du code de la santé publique sera défini par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et de la santé. Ce faisant, cet article déroge à diverses dispositions du code de la sécurité sociale régissant les relations des professionnels de santé avec l'assurance maladie :

- l'article L. 162-1-7, qui fixe le principe du remboursement ou de la prise en charge par l'assurance maladie des actes et prestations inscrits sur la liste des actes et prestations (LAP) et qui détermine la procédure d'inscription sur cette liste ;

- l'article L. 162-5, qui porte sur les conventions nationales régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins et en déterminent le contenu ;

- l'article L. 162-9, qui porte sur les conventions nationales régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et, notamment, les sages-femmes, et en déterminent le contenu ;

- l'article L. 162-14-1, qui mentionne les diverses conventions nationales régissant les relations de l'assurance maladie avec les professions de santé ainsi que les accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé.

Évaluation du coût du dispositif « Handigynéco »

Le coût de la mesure pour l'assurance maladie obligatoire est évalué à 2,8 millions d'euros par an, pour la prise en charge à 70 % d'une consultation longue de suivi gynécologique fixée à 52 euros.

Cette évaluation se fonde sur l'hypothèse d'un taux de recours à 60 %, qui est celui observé en région Île-de-France au cours du déploiement de l'expérimentation.

En revanche, le Gouvernement ne précise pas le coût associé à la réalisation des séances collectives et des ateliers d'éducation à la vie affective et sexuelle.

II - La position de la commission

• La commission soutient l'économie générale de cette mesure, qui contribue à mettre en oeuvre la feuille de route en santé sexuelle et favorise le droit à la santé pour les personnes en situation de handicap.

Le recours à un arrêté ministériel pour déroger au champ de la négociation conventionnelle apparaît justifié par la complexité que peut représenter l'organisation de négociations interprofessionnelles - médecins et sages-femmes - pour une mesure très ciblée.

• La commission souhaite néanmoins insister sur plusieurs points :

- la mise en oeuvre des consultations longues de suivi gynécologique doit s'inscrire dans le cadre d'un parcours gynécologique global, en articulation avec les professionnels de santé exerçant en ville, les cabinets d'imagerie médicale, les laboratoires de biologie médicale et, le cas échéant, les établissements de santé ;

- les professionnels de santé appelés à intervenir dans les établissements sociaux et médicosociaux visés doivent être formés aux spécificités du handicap, et les professionnels exerçant au sein des FAM et des MAS doivent également être formés à accompagner les personnes accueillies dans le cadre d'une éducation à la vie affective et sexuelle.

• Par ailleurs, la commission souligne l'ambiguïté du texte qui lui est soumis, qui fait référence à la prise en charge des seuls actes et traitements « à visée préventive » réalisés au titre de cette nouvelle mesure. Dès lors que les consultations longues de gynécologie médicale constituent des actes de soins courants et ont vocation à être pris en charge dans les conditions de droit commun, cette précision semble superflue.

La commission propose d'adopter le présent article modifié par un amendement de consolidation rédactionnelle n° 162.

Article 17 ter (nouveau)
Annualisation des examens de prévention bucco-dentaire
pour les jeunes de 3 à 24 ans

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à réviser la périodicité des examens de prévention bucco-dentaire pour les jeunes de 3 à 24 ans, afin de passer d'un examen tous les trois ans à un examen par an, conformément aux stipulations de la convention nationale des chirurgiens-dentistes.

Corrélativement, comme le prévoit ladite convention, il revoit le modèle de prise en charge de ces examens afin d'associer les complémentaires santé au financement tout en maintenant le principe d'une dispense intégrale d'avance de frais.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Le dispositif M'T Dents prévoit un examen de prévention bucco-dentaire tous les trois ans pour les jeunes de 3 à 24 ans, intégralement pris en charge par l'Assurance maladie

1. Le dispositif M'T Dents, le programme de prévention bucco-dentaire à l'attention des enfants et des jeunes adultes

Le dispositif M'T Dents, introduit en LFSS pour 2005^544(*) et déployé à compter de 2007, consiste en une série d'examens de prévention bucco-dentaire intégralement pris en charge par la sécurité sociale, à l'attention de l'enfant et du jeune adulte. Les examens bucco-dentaires de prévention, réalisés par un chirurgien-dentiste ou un médecin qualifié en stomatologie en ville ou en établissement, sont proposés tous les trois ans.

Le dispositif M'T Dents poursuit plusieurs objectifs, à la frontière entre le préventif et le curatif. Lors de l'examen de prévention, le praticien est ainsi chargé de vérifier la santé des dents et des gencives du patient, et d'agir en faveur de l'éducation thérapeutique du patient^545(*), notamment en prodiguant des conseils d'hygiène bucco-dentaire individualisés pour chaque âge. En tant que de besoin, le dentiste peut, en outre, lors de cet examen, réaliser un acte de soins, ou proposer un ou plusieurs rendez-vous complémentaires si plusieurs actes sont nécessaires.

L'examen bucco-dentaire peut, le cas échéant, être complété par des radiographies ou par un programme de soins^546(*).

Le dispositif, initialement cantonné à des examens dans l'année suivant les six ans, neuf ans et douze ans de l'enfant, a connu un élargissement de son champ en LFSS pour 2019^547(*) et propose désormais un examen de prévention dans l'année suivant le troisième anniversaire de l'enfant, puis tous les trois ans jusqu'à l'année suivant le vingt-quatrième anniversaire de l'assuré.

Les examens de prévention bucco-dentaire présentent, aux termes de l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique, un caractère obligatoire pour les mineurs : charge est alors laissée au praticien d'attester de la réalisation de ces examens sur le carnet de santé de l'enfant. Les examens prévus pour les majeurs sont, quant à eux, facultatifs.

2. Le régime de prise en charge dérogatoire, fondé sur la gratuité, vise à assurer une participation aussi large que possible des assurés, mais n'empêche pas un taux de non-recours proche de 50 %

a) Un régime de prise en charge intégrale avec dispense d'avance de frais

Afin d'assurer une participation aussi large que possible au dispositif, le législateur a fait le choix d'exonérer les examens bucco-dentaires de prévention de ticket modérateur, dans le cadre du dispositif M'T Dents^548(*). Il s'agit là d'une prise en charge à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale, dérogatoire du droit commun, qui prévoit un ticket modérateur de 40 %^549(*) sur les honoraires des chirurgiens-dentistes et les soins dentaires^550(*).

Sur présentation de la carte vitale^551(*) et du formulaire M'T Dents reçu par courrier ou courrier électronique, cette prise en charge à 100 % s'applique à la fois sur l'examen bucco-dentaire en lui-même, mais également sur les soins conservateurs^552(*), chirurgicaux et radiographiques qui sont prescrits ou réalisés au cours de l'examen bucco-dentaire de prévention, sous réserve que ceux-ci soient commencés dans les trois mois suivant l'examen et se terminent dans les six mois^553(*). Les soins prothétiques et orthodontiques ne sont, en revanche, pas compris dans le dispositif^554(*).

Les actes des chirurgiens-dentistes n'étant pas soumis à une participation forfaitaire^555(*) et les dépassements d'honoraires en la matière étant proscrits, le reste à charge sur le dispositif M'T Dents est nul pour les assurés, quel que soit leur âge.

En outre, le tiers-payant s'applique de droit à l'ensemble des examens conduits dans le cadre du dispositif M'T Dents : les assurés sont donc également dispensés de toute avance de frais.

b) Une participation au dispositif encore insuffisante, mais des résultats certains

Malgré le régime de prise en charge dérogatoire retenu et le caractère obligatoire des examens pour les mineurs, un important non-recours au dispositif persiste et concerne près de la moitié de la population visée. Selon les données de la Drees, en 2022, le taux de recours atteignait 51,6 %, un total assez stable par rapport à 2021 (51,1 %). Le dispositif a connu une baisse de participation durable et sensible depuis la crise sanitaire, de l'ordre de 5 points.

Cette moyenne cache toutefois des disparités dans le recours en fonction des examens, le taux de participation diminuant avec l'âge.

Pour les assurés qui recourent au dispositif, les résultats sont certains : les examens M'T Dents détectent au moins une carie chez 40 % des participants, et 70 % d'entre eux ont suivi, après leur examen de prévention, des soins dentaires leur permettant de voir leur affection totalement ou partiellement soignée.

B. La convention nationale conclue avec les chirurgiens-dentistes prévoit de renforcer l'ambition de ces examens de prévention bucco-dentaire, avec le concours des complémentaires santé

Dans le cadre de l'objectif « Génération sans carie », la convention nationale des chirurgiens-dentistes libéraux, signée le 21 juillet 2023 par l'Uncam, l'Unocam et les syndicats représentatifs de chirurgiens-dentistes libéraux, prévoit une révision de la périodicité des examens de prévention bucco-dentaire.

L'article 24.2.1 de la convention prévoit ainsi qu'à compter du 1^er janvier 2025, les jeunes de 3 à 24 ans inclus bénéficient chaque année - et non tous les trois ans - d'un examen de prévention et des soins nécessaires. Cette périodicité correspond à l'espacement maximal recommandé entre deux consultations chez le chirurgien-dentiste afin de prévenir autant que faire se peut l'apparition de pathologies bucco-dentaires.

La convention^556(*) prévoit également une revalorisation de 10 euros de l'ensemble des actes associés aux examens de prévention bucco-dentaire.

Pour financer l'investissement supplémentaire requis, la convention envisage d'associer les complémentaires santé au financement de la campagne. Celles-ci sont, du reste, les principales financeuses des soins bucco-dentaires avec 56,5 % de la consommation de soins et de biens médicaux associée en 2022. L'article 24.2.1.4 de la convention précitée stipule ainsi que « les partenaires conventionnels conviennent de mettre en place un groupe de travail pour définir les modalités pratiques de mise en place, de portage et de suivi conjoint par l'Assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires de cet examen annuel de prévention ».

La convention fixe toutefois explicitement le principe d'« une absence de reste à charge » pour les bénéficiaires, avec un engagement des partenaires conventionnels à « définir et proposer les solutions » pour ce faire.

Par ailleurs, le même article de la convention prévoit explicitement que l'assuré bénéficie « de l'examen de prévention sans avance de frais », ce qui suppose d'appliquer le tiers-payant à la fois sur la part obligatoire et sur la part complémentaire.

C. Le dispositif proposé : transposer dans la loi les dispositions conventionnelles permettant d'annualiser les examens de prévention bucco-dentaire chez les jeunes

L'article 17 ter vise à retranscrire dans la loi la révision de la périodicité de l'examen de prévention bucco-dentaire pour les jeunes de 3 à 24 ans, et la réforme des modalités de financement qui en découle.

Cet article est issu de deux amendements identiques du Gouvernement et de Cyrille Isaac-Sibille et ses collègues du groupe Démocrates, adoptés par l'Assemblée nationale et retenus par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

1. L'annualisation des examens de prévention bucco-dentaire

Le I de l'article 17 ter modifie l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique, qui régit les examens de prévention bucco-dentaire, afin de prévoir que ces derniers puissent avoir lieu annuellement entre l'année qui suit le troisième anniversaire de l'enfant et celle qui suit le vingt-quatrième anniversaire du jeune adulte. Le 1° procède à cette modification pour les assurés mineurs, pour lesquels le caractère obligatoire des examens est maintenu, et le 2° pour les majeurs.

2. L'association des complémentaires santé au financement des examens de prévention bucco-dentaire

Le II de l'article 17 ter prévoit la réforme du mode de financement des examens de prévention bucco-dentaire, conformément aux stipulations de la convention nationale.

Le 1° du II ajoute les examens de prévention bucco-dentaire aux situations dans lesquelles un ticket modérateur s'applique, en modifiant l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

En conséquence, le 2° du II retire ces examens de la liste de situations associées à une exonération de ticket modérateur, figurant à l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

De même, le 3° du II réécrit l'article L. 162-1-12 du code de la sécurité sociale sans conserver la mention d'une prise en charge en totalité par les régimes obligatoires de base d'assurance maladie.

Les complémentaires santé, qui prennent en charge l'intégralité du ticket modérateur dans le cadre du contrat responsable et solidaire^557(*), seraient désormais associées au financement des examens de prévention bucco-dentaire.

3. Le maintien d'un principe de dispense d'avance de frais, y compris sur la part complémentaire nouvellement créée

Le 3° du II réécrit l'article L. 162-1-12 du code de la sécurité sociale afin de maintenir le principe d'une dispense d'avance de frais pour l'assuré au titre des examens de prévention bucco-dentaire et des soins associés réalisés dans les six mois suivants, sauf pour les inlay-onlay, les soins prothétiques et d'orthopédie dento-faciale, hors du champ du dispositif. À l'exception des inlay-onlay, non mentionnés explicitement dans l'article en vigueur, il s'agit d'une reprise d'un principe déjà contenu dans l'article L. 162-1-12 du code de la sécurité sociale, avec l'ajout du caractère intégral de la dispense d'avance de frais, afin de couvrir également la part prise en charge par l'assurance maladie complémentaire.

4. Une entrée en vigueur à compter du 1^er avril 2025

Le III de l'article 17 ter prévoit une entrée en vigueur des réformes conventionnelle et législative des examens de prévention bucco-dentaire à compter du 1^er avril 2025.

II - La position de la commission

La commission souscrit pleinement à l'objectif de ce dispositif, judicieusement introduit par les partenaires conventionnels au sein de la convention nationale avec les chirurgiens-dentistes signée le 21 juillet 2023. Elle se félicite donc de cette transcription législative fidèle à l'intention des partenaires conventionnels, qui permettra la mise en oeuvre effective des mesures qu'il contient.

La périodicité actuelle de l'examen, soit une fois tous les trois ans, ne correspond pas avec la fréquence de consultations de routine chez le chirurgien-dentiste recommandée par les autorités sanitaires. La Cnam estime, par exemple, qu'« un contrôle régulier au moins une fois par an chez son chirurgien-dentiste est indispensable ».

Par conséquent, si le dispositif M'T Dents participe sans conteste à démocratiser l'hygiène bucco-dentaire et à améliorer la santé bucco-dentaire, la fréquence de réalisation des examens est insuffisante pour inculquer, dès le plus jeune âge, les bons réflexes de suivi avec une consultation au moins une fois par an chez le chirurgien-dentiste.

Dans le contexte financier particulièrement dégradé que connaît la branche Maladie, la participation des organismes complémentaires au financement des examens de prévention bucco-dentaire apparaît comme une condition sine qua non au renforcement du dispositif et à son annualisation, qui contribuera à faire naître, chez les assurés, l'automatisme de consulter au moins une fois par an son chirurgien-dentiste afin de prévenir l'apparition de pathologies bucco-dentaires ou, le cas échéant, de traiter ces pathologies à un stade précoce.

Il en résultera à la fois une amélioration de la santé bucco-dentaire en population générale, et, à terme, une diminution des dépenses de soins dentaires.

La convention prévoyant explicitement une absence de reste à charge associée à la réalisation de ces examens et la dispense d'avance de frais pour les bénéficiaires, retranscrite par le présent article, la réforme des modalités de financement de l'examen bucco-dentaire doit être neutre pour les assurés. C'est pourquoi la commission a adopté plusieurs amendements en ce sens. L'amendement n° 164, adopté par la commission, précise dans la loi que la prise en charge totale du ticket modérateur sur les examens de prévention bucco-dentaire rentre dans le cahier des charges du contrat responsable et solidaire, qui concerne 95 % de la population couverte par une complémentaire santé. Enfin, l'amendement n° 163 de la commission spécifie dans la loi que le tiers-payant sur l'examen de prévention bucco-dentaire doit s'appliquer obligatoirement et intégralement sur la part couverte par l'AMO comme sur la part couverte par l'AMC.

Enfin, la commission appelle le Gouvernement à procéder par lettre de couverture pour garantir, à titre dérogatoire, la prise en charge intégrale par l'assurance maladie des frais liés aux examens de prévention bucco-dentaire pour les seuls assurés qui ne disposent pas de complémentaire santé et qui pourraient, à ce titre, être exposés à un reste à charge - cela pourrait concerner 3 % à 4 % des bénéficiaires.

La commission des affaires sociales s'inquiète toutefois du taux de participation au dispositif, aujourd'hui encore insuffisant du fait d'un manque de sensibilisation à l'importance du suivi bucco-dentaire, et appelle le Gouvernement, la Cnam et les organismes de complémentaire santé à renforcer la communication sur le sujet, notamment à destination des publics défavorisés, dont le taux de participation est particulièrement bas. Elle appelle donc à ce que les « campagnes de sensibilisation [...] à la santé orale et à la réalisation annuelle de l'EBD » mentionnées par l'article 24 de la convention soient pleinement déployées.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 17 quater (nouveau)
Créer des centres de santé et de médiation en santé sexuelle

Cet article, inséré à l'Assemblée nationale par un amendement du Gouvernement, vise à créer une nouvelle catégorie de centres de santé, les centres de santé et de médiation en santé sexuelle.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Des indicateurs de santé sexuelle défavorables qui justifient un renforcement de l'offre de prévention, de dépistage et de soins

1. Une recrudescence du VIH et des IST constatée prioritairement parmi certaines populations

• Selon Santé publique France, environ 5 000 personnes ont découvert leur séropositivité VIH en 2023. Ce nombre est en augmentation régulière depuis 2020 et touche plus particulièrement les personnes nées à l'étranger (55 %), notamment les femmes contaminées lors de rapports hétérosexuels, ainsi que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (40 %). En outre, 43 % des infections sont découvertes à un stade tardif de l'infection et 27 % à un stade avancé.

Par ailleurs, l'incidence des infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes est également en augmentation régulière depuis 2020. En revanche, les taux de dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes s'améliorent, en particulier l'infection à Chlamydia trachomatis, l'infection à gonocoque et la syphilis.

• Afin de favoriser l'accès au dépistage, le dispositif VIH-Test, qui permet la réalisation d'un dépistage gratuit sans ordonnance et sans rendez-vous depuis le 1^er janvier 2022, a été étendu au dépistage de quatre nouvelles IST depuis le 1^er septembre 2024. Désormais, tout patient peut se rendre en laboratoire de biologie médicale pour bénéficier d'un dépistage incluant à la fois le VIH et les infections suivantes : chlamydia trachomatis, gonocoque, syphilis et hépatite B. Ces dépistages sont pris en charge à 100 % pour les moins de 26 ans et à 60 % pour le reste de la population.

2. Une expérimentation probante de centres de santé sexuelle d'approche communautaire à Paris, Lyon, Marseille et Montpellier

L'expérimentation de centres de santé sexuelle d'approche communautaire répond à l'action n° 15 de la première feuille de route 2018-2020 de la stratégie nationale de santé sexuelle (SNSS).

• Déployée dans le cadre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018, elle a été autorisée par la publication d'un arrêté du 27 novembre 2020^558(*) et conduite à partir de 2021 sur quatre centres à Paris, Lyon, Montpellier et Marseille. Trois associations ont été sélectionnées pour porter ces centres de santé : Aides, Virages Santé et le Groupe SOS.

L'objectif principal poursuivi par l'expérimentation consiste à améliorer l'offre globale de santé sexuelle disponible pour des populations cibles spécifiquement identifiées comme des populations à risques en raison de leur exposition au VIH, aux IST et aux hépatites virales. Ces centres de santé, positionnés en complémentarité avec les Cegidd^559(*), assurent des missions d'accueil, de prévention, de dépistage et d'accès aux soins en premier recours. Ils s'appuient sur la médiation sanitaire pour développer une approche communautaire, afin de favoriser l'adhésion des usagers les plus éloignés du soin.

• L'évaluation réalisée en juin 2023 par les Hospices civils de Lyon^560(*) souligne, parmi les points positifs :

- une meilleure accessibilité à l'offre de soins et de dépistage pour les populations spécifiquement ciblées, en particulier les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les personnes trans (certaines files actives demeurent toutefois peu représentées, telles que les travailleuses du sexe et les femmes ayant des rapports sexuels avec les femmes) ;

- une réduction des délais entre le dépistage et la mise sous traitement grâce à des mises sous prophylaxie préexposition au VIH (PrEP) plus précoces ;

- l'importance de l'ancrage préalable des structures associatives porteuses des centres pour favoriser l'adhésion des usagers.

En revanche, plusieurs difficultés sont relevées :

- l'existence d'obstacles réglementaires autour de la délivrance des traitements ;

- la nécessité d'approfondir la coopération interprofessionnelle pour favoriser l'inclusion des personnes accueillies dans des parcours de soins cohérents et suivis ;

- une insuffisante reconnaissance de l'activité de médiation communautaire.

Coût estimé de l'expérimentation des centres de santé sexuelle
d'approche communautaire

• Le coût total de l'expérimentation menée est évalué à 15,2 millions d'euros sur deux ans et demi. Le coût moyen d'un centre sur l'année 2023 est estimé à 1,7 million d'euros. L'expérimentation a pris fin le 30 septembre 2023 pour les quatre centres de santé expérimentateurs.

La direction générale de la santé évalue le coût du dispositif à 1,8 million d'euros par centre au terme d'une période d'amorçage de deux ans, dont 1,5 million d'euros imputables aux forfaits à l'activité et 300 000 euros de dotations.

• Il est prévu de pérenniser les quatre structures actuellement en fonctionnement, d'en déployer deux nouvelles en 2026, puis une en 2027 et deux en 2028, pour finalement totaliser neuf centres sur le territoire national.

B. Une nouvelle offre en santé sexuelle spécifiquement orientée vers des publics cibles

Le présent article prévoit d'insérer un nouvel article L. 6323-1-14-1 dans le chapitre III « Centres de santé » du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique. Cet article crée les centres de santé et de médiation en santé sexuelle (CSMSS), qui sont des centres de santé spécialisés en santé sexuelle.

1. Des missions spécifiques et un accompagnement communautaire grâce à la médiation en santé

• Le I du nouvel article L. 6323-1-14-1 précité prévoit que les centres de santé et de médiation en santé sexuelle assurent une diversité de missions :

- une mission de lutte contre les virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et contre les infections sexuellement transmissibles (IST) au titre du I de l'article L. 3121-2 ;

- des missions spécifiquement listées par le I et plus précisément, la mise en oeuvre des parcours complets en santé sexuelle, notamment par la prise en charge infectiologique, gynécologique, endocrinologique, addictologique et psychologique des patients ;

- un accompagnement communautaire, à l'appui de la médiation en santé.

L'article L. 1110-13 du code de la santé publique auquel il est fait renvoyé précise que la médiation en santé vise « à améliorer l'accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins, en prenant en compte leurs spécificités ». 

Le I du nouvel article L. 6323-1-14-1 précise par ailleurs qu'il déroge au dernier alinéa de l'article L. 6323-1 du même code, aux termes duquel « les centres de santé sont ouverts à toutes les personnes sollicitant une prise en charge médicale ou paramédicale relevant de la compétence des professionnels y exerçant ».

• Le II du nouvel article L. 6323-1-14-1 indique que l'ouverture des centres de santé et de médiation en santé sexuelle est subordonnée à une autorisation du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), après sélection dans le cadre d'un appel à manifestations d'intérêts. Elle est également subordonnée au respect d'un cahier des charges défini par un arrêté ministériel.

• Le III vise à préciser :

- que toute personne ne peut pas être accueillie dans l'un des centres de santé et de médiation en santé sexuelle ;

- que la procédure par laquelle une caisse primaire d'assurance maladie peut placer un centre de santé hors de la convention nationale régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les centres de santé n'est pas applicable à ces centres. En effet, les articles qui déterminent l'objet et le contenu de cette convention nationale ne serait pas applicables aux centres de santé et de médiation en santé sexuelle.

• Le IV du nouvel article L. 6323-1-14-1 prévoit que le contenu du projet de santé, les conditions dans lesquelles les professionnels de santé du centre y sont associés ainsi que la liste des informations devant être transmises par le centre à l'ARS sont définis par un arrêté ministériel.

2. Un dispositif de financement hybride

Le V du futur article L. 6323-1-14-1 prévoit de déroger aux conditions de remboursement de la liste des actes et prestations (article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale) ainsi qu'aux modalités de financement des centres de santé qui sont fixées aux articles L. 162-32 à L. 162-32-4 du code de la sécurité sociale.

Les modalités de financement de ces centres seront déterminées par un arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale. Selon le Gouvernement, le financement de ces centres reposera sur des forfaits à l'activité (dépistage, traitement et PreP) et des dotations. Ce modèle, « retravaillé à l'issue de la période d'expérimentation afin de tenir compte des résultats de l'évaluation »^561(*), doit permettre d'allouer un financement calqué sur l'activité de chacun des centres, à l'inverse d'un financement reposant uniquement sur des dotations.

3. Une prise en charge à 100 %

Le présent article modifie l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale afin de prévoir que les frais occasionnés par une prise en charge dans l'un des centres de santé et de médiation en santé sexuelle créés par l'article L. 6323-1-14-1 du code de la santé publique font l'objet d'une prise en charge intégrale par la sécurité sociale. Cet article dresse en effet la liste des actes et prestations pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée.

Le Gouvernement justifie cette prise en charge intégrale par le fait qu'un grand nombre d'actes de prévention et de dépistage en matière de santé sexuelle est déjà exonéré de participation de l'assuré.

II - La position de la commission

• Le rapport d'évaluation de l'expérimentation réalisé par les Hospices civils de Lyon témoigne d'une amélioration de l'accès à l'offre en santé sexuelle pour les publics ciblés par les centres de santé et de médiation sexuelle. En cela, le dispositif semble donc remplir les objectifs qu'il se fixait.

• Toutefois, le rapport d'évaluation soulève également des interrogations les interactions entre ces centres et les Cegidd, les périmètres d'action de chacun et leur articulation, notamment^562(*) :

- il constate qu'en pratique, les ressources de ces centres ont été mutualisées avec celles des Cegidd, ce qui a pu engendrer des lourdeurs administratives et des frais de gestion du fait des doubles facturations ;

- il pointe le risque de faire de ces centres de santé et de médiation en santé sexuelle « des « CeGIDD 2.0 » qui ne se distingueraient que par leur approche communautaire et/ou leur caractère non hospitalier », tout en recommandant d'accorder l'habilitation Cegidd à chacun des centres de santé et de médiation en santé sexuelle ;

- il relève enfin une perte de performance des Cegidd, localement, qui serait liée à « un effet « pervers » de la double casquette ».

Si la commission soutient une mesure visant à vaincre des inégalités en santé et s'inscrivant dans une démarche « d'aller vers », elle invite le Gouvernement à engager un questionnement plus général sur la structuration de l'offre en santé sexuelle sur le territoire et sur l'adéquation de cette offre aux besoins des usagers.

 Dans un souci de clarification rédactionnelle, la commission a adopté un amendement n° 165.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 17 quinquies (nouveau)
Couplage de la campagne de vaccination contre les méningocoques
à la campagne de vaccination contre le papillomavirus humain

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à coupler la campagne de vaccination contre les infections invasives à méningocoques avec celle contre le papillomavirus humain, déployée depuis 2024 chez les 11-14 ans, en lui appliquant le même régime de prise en charge intégrale et de rémunération des professionnels. Il répond ainsi à une recommandation de la Haute Autorité de santé.

La commission propose d'adopter cet article additionnel sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La recrudescence des cas d'infections invasives à méningocoques depuis la fin de la crise sanitaire constitue un enjeu important de santé publique

1. Les infections invasives à méningocoques : des pathologies peu fréquentes mais associées à un haut niveau de létalité, notamment chez les jeunes

Les infections invasives à méningocoques regroupent diverses pathologies causées par une classe de bactéries, les méningocoques, dont il existe douze souches. Parmi elles, cinq représentent la grande majorité des cas - il s'agit des sérogroupes A, B, C, W et Y.

La rencontre avec l'agent pathogène, résultant d'une transmission humaine par voie aérienne à partir des sécrétions rhino-pharyngées, se traduit le plus souvent par un portage asymptomatique. Elle peut toutefois, dans de rares cas, engendrer une infection invasive à méningocoques, qui prend principalement la forme d'une méningite ou d'une méningococcémie.

Ces pathologies sont caractérisées par leur caractère fulgurant, par leur haut niveau de létalité - autour de 10 %, et par les séquelles invalidantes persistantes qui peuvent y être associées. Certains sérogroupes, notamment le W, sont particulièrement virulents et présentent une mortalité deux fois supérieure à celle d'autres souches.

2. Une incidence en progression depuis la fin de la crise sanitaire

Les infections invasives à méningocoques touchent principalement les jeunes enfants de moins de cinq ans et les adolescents et les jeunes adultes de 11 à 24 ans.

La crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19 avait provoqué une diminution de l'incidence de ces pathologies, les mesures dites « barrières » ayant freiné sa propagation.

Toutefois, la fin progressive de ces mesures s'est traduite par une reprise épidémique particulièrement dynamique sur le champ des infections invasives à méningocoques, avec une hausse de 72 % de l'incidence entre 2022 et 2023.

Nombre de cas d'infections invasives à méningocoques
déclarés par mois, depuis 2015

Source : Haute Autorité de santé

Cette reprise épidémique, concentrée sur les jeunes, est d'autant plus préoccupante qu'on constate une progression du sérogroupe W, associé à une létalité accrue, chez les enfants et les nourrissons.

Si le nombre de cas déclarés reste limité, avec 560 cas en 2023, la gravité de ces pathologies et le fait que les populations les plus exposées soient les jeunes enfants et tout particulièrement les nourrissons de moins d'un an en font un enjeu de santé publique de premier plan.

B. Dans ce contexte, la HAS a actualisé ses recommandations sanitaires en matière de vaccination

Saisie par le ministère de la santé dans le contexte de reprise épidémique, la Haute Autorité de santé (HAS) a fait évoluer, dans une recommandation validée par le collège le 7 mars 2024, la stratégie vaccinale proposée concernant les infections invasives à méningocoques.

1. Une vaccination obligatoire pour les jeunes enfants : une recommandation de la HAS applicable à compter du 1^er janvier 2025

Face à la dynamique épidémique et à la létalité des invasions invasives à méningocoque, notamment chez les plus jeunes, la Haute Autorité recommande désormais de rendre obligatoire la vaccination des nourrissons de moins d'un an pour les cinq principaux sérogroupes de méningocoques présents en France.

Conformément aux recommandations de la HAS, le vaccin obligatoire contre le méningocoque C^563(*) sera remplacé, à compter du 1^er janvier 2025, par un vaccin obligatoire couvrant les souches A, C, W et Y^564(*), avec une dose unique à six mois et un rappel à douze mois.

La HAS préconise également que le vaccin pour le sérogroupe B, séparé du précédent, et recommandé par la HAS depuis 2021, soit intégré à la liste des vaccins obligatoires. En conséquence, un décret en Conseil d'État prévoit de rendre ce vaccin obligatoire^565(*) à compter du 1^er janvier 2025. Le schéma retenu comprend deux doses suivies d'une dose de rappel.

Les vaccins obligatoires

L'article L. 3111-2 du code de la santé publique prévoit une liste de vaccinations obligatoires, sauf contre-indication médicale. Les vaccins concernés sont :

- le vaccin contre la diphtérie ;

- le vaccin contre le tétanos ;

- le vaccin contre la poliomyélite ;

- le vaccin contre la coqueluche ;

- le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ;

- le vaccin contre l'haemophilus influenza de type B ;

- le vaccin contre l'hépatite B ;

- le vaccin contre le pneumocoque ;

- la vaccination contre le méningocoque de type C et, à compter du 1^er janvier 2025, de type B, W et Y.

La vaccination contre la fièvre jaune est également obligatoire en Guyane.

2. Une campagne de vaccination généralisée chez les 11-14 ans, dont l'âge-cible coïncide avec celui de la campagne menée pour le papillomavirus humain

En complément, la Haute Autorité recommande la vaccination généralisée contre les souches A, C, W et Y entre 11 et 14 ans selon un schéma à une dose, indépendamment du statut vaccinal de l'adolescent. Elle maintient son absence de recommandation concernant la souche B en population générale.

Cette tranche d'âge cible correspond à celle de la campagne menée dans les collèges contre le papillomavirus humain (HPV), à destination de tous les élèves de cinquième. La vaccination, entièrement prise en charge par la sécurité sociale^566(*), est réalisée directement au sein des établissements scolaires et des établissements d'enseignement adapté par des professionnels des centres de vaccination et, le cas échéant, par des médecins, sages-femmes, infirmiers ou pharmaciens exerçant en libéral, en centre de santé, agents publics ou retraités. Les étudiants de 3^e cycle en médecine et pharmacie peuvent également participer. La vaccination en ville reste possible, mais ne bénéficie pas du régime de prise en charge intégrale : le vaccin est alors remboursé à 65 %^567(*) par l'assurance maladie

La première édition de cette campagne, encadrée par l'article 37 de la LFSS pour 2024^568(*), s'est tenue à l'automne 2023.

Cette campagne s'est traduite par une augmentation de 17 points de la couverture vaccinale chez les jeunes de 11 ans, dont 50 % sont désormais vaccinés. Cette hausse de la couverture ne procède pas uniquement de l'effet de la campagne menée dans les établissements scolaires et de la prise en charge intégrale qui y est associée : les objectifs fixés en la matière n'ont pas été atteints, faute notamment d'une adhésion suffisante dans les établissements privés. Toutefois, le déploiement de la campagne dans les établissements scolaires a engendré un effet d'entraînement sur la ville.

C. Le dispositif proposé : appliquer les recommandations de la HAS sur la vaccination des 11-14 ans

Issu d'un amendement du Gouvernement et retenu par lui dans le texte transmis au Sénat en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale, l'article 17 quinquies vise à coupler la campagne de vaccination contre le papillomavirus humain et celle, prise en application des nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé, contre les infections invasives à méningocoques. La co-administration de ces deux vaccins est en effet possible, selon la direction générale de la santé.

Pour ce faire, le 1° prévoit la prise en charge intégrale du vaccin contre les infections invasives à méningocoques dans le cadre de la campagne menée dans les établissements scolaires et d'enseignement adapté, sur le modèle des dispositions déjà en vigueur pour celui contre le papillomavirus humain.

Le 2° prévoit, au titre de la participation à la campagne de vaccination contre les infections invasives à méningocoques, les mêmes modalités de participation et de rémunération des professionnels que celles s'appliquant à la campagne contre le papillomavirus humain.

Selon les données de la direction générale de la santé, le coût des vaccins pour la sécurité sociale pourrait représenter 2,2 millions d'euros en 2025, en tablant sur une couverture vaccinale de 20 % dans les collèges. Une hausse prévisionnelle de la participation de 10 points par an justifie une montée en charge de l'ordre de 1,1 million d'euros supplémentaires chaque année.

Les frais liés à la rémunération prévue pour les professionnels vaccinant pourraient être partiellement mutualisés avec ceux dus pour la campagne HPV, qui se sont élevés à 1,9 million d'euros pour 2023.

Un budget est également à prévoir pour assurer la communication autour de ce dispositif afin d'assurer une participation accrue des collégiens : le surcoût ne devrait pas dépasser les 2,1 millions d'euros prévus pour la campagne HPV : bien que les stratégies de communications diffèrent, certains coûts logistiques pourront être mutualisés.

II - La position de la commission

La commission accueille favorablement les dispositions de l'article 17 quinquies, qui répondent à un enjeu de santé publique déterminant dans un contexte de reprise épidémique rapide des infections invasives à méningocoque.

Conformément à la position définie par la HAS, la commission estime qu'il est nécessaire de renforcer la couverture vaccinale afin de protéger la population, et au premier rang les nourrissons qui sont particulièrement vulnérables.

La solution retenue, celle du couplage de la campagne de vaccination contre les méningocoques avec celle contre le papillomavirus humain, permettra de donner davantage de visibilité au dispositif pour assurer la progression de la couverture. Les moyens mis en oeuvre pourront également être mutualisés, dans une logique d'efficience bienvenue compte tenu de la situation dégradée des comptes sociaux.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 17 sexies (nouveau)
Suppression de la condition d'adressage préalable
pour l'accès à MonSoutienPsy

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à supprimer la condition tenant à l'adressage du patient par le médecin traitant, un médecin, une sage-femme ou les professionnels de santé des établissements scolaires, pour l'accès au dispositif MonSoutienPsy.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Le dispositif MonSoutienPsy a été progressivement ouvert mais souffre encore du manque de psychologues conventionnés

1. Mis en place en 2022, le dispositif a été progressivement renforcé depuis

• Le dispositif MonSoutienPsy, mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022^569(*), permet la prise en charge par l'assurance maladie de séances d'accompagnement psychologique, en ambulatoire, réalisées auprès d'un psychologue exerçant en libéral, dans un centre de santé ou une maison de santé^570(*). Mis en oeuvre depuis avril 2022, le dispositif constitue une innovation : jusque-là, seules les consultations à l'hôpital ou en établissement médico-social étaient prises en charge.

Le nombre de séances prises en charge est limité à huit par année civile^571(*), mais le Gouvernement a annoncé souhaiter le porter à douze.

Leur tarification, fixée par arrêté^572(*), a été augmenté de 40 à 50 euros pour la première séance, appelée « entretien d'évaluation », et de 30 à 50 euros pour les séances suivantes^573(*). Ce montant, qui correspond aux honoraires perçus par le psychologue, est pris en charge à hauteur de 60 % par l'assurance maladie obligatoire. La loi fait interdiction aux psychologues de pratiquer des dépassements d'honoraires sur des séances prises en charge^574(*).

• Deux principales conditions d'éligibilité au dispositif sont fixées par la loi, qui ont été progressivement assouplies :

- le psychologue réalisant la séance doit avoir été sélectionné et être signataire d'une convention avec l'assurance maladie ;

- le patient doit avoir été adressé au psychologue par son médecin traitant ou, à défaut, par un médecin ou une sage-femme impliqué dans sa prise en charge, ou par les professionnels de santé des établissements scolaires travaillant ensemble de manière coordonnée^575(*).

Le champ des professionnels susceptibles d'adresser le patient a été progressivement élargi. Si la faculté d'adressage était initialement limitée aux médecins, la loi de 2023 visant à favoriser l'accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse^576(*) a, toutefois, ouvert celle-ci aux sages-femmes impliquées dans la prise en charge d'une femme ou, en cas d'interruption spontanée de grossesse, de son partenaire. La LFSS pour 2024 a, par ailleurs, permis aux professionnels de santé des établissements scolaires d'adresser un patient^577(*).

Un décret de février 2022^578(*), enfin, précise les conditions d'éligibilité des psychologues comme des patients en prévoyant :

- que les psychologues doivent être inscrits auprès de l'agence régionale de santé de leur lieu d'exercice et disposer d'une expérience professionnelle en psychologie clinique ou psychopathologie d'au moins trois ans^579(*) ;

- que le patient doit être âgé de trois ans ou plus et présenter, pour les majeurs, une souffrance psychique ou trouble psychiatrique mineur et, pour les mineurs, une situation de mal-être ou de souffrance psychique pouvant susciter l'inquiétude de l'entourage^580(*).

2. Un dispositif limité par le manque de psychologues conventionnés

Dans un premier bilan publié dans son rapport « Charges et produits » de 2023, l'assurance maladie faisait état d'une montée en charge du dispositif. Au 31 mai 2023, ainsi, 144 848 patients avaient été inclus dans le dispositif par 39 441 médecins, pour environ 665 000 séances prises en charge.

Toutefois, l'assurance maladie dénombrait seulement 2 325 psychologues partenaires, sur les plus de 20 000 qui y seraient éligibles. La faible rémunération des séances, leur durée inadaptée à certains troubles visés par le dispositif et la condition d'adressage mise en place figurent parmi les principaux facteurs explicatifs mis en avant par les syndicats de psychologues.

L'assurance maladie relevait, en outre, que la répartition géographique des psychologues conventionnés « demeure hétérogène sur le territoire ». La Lozère, à la date de ce bilan, n'en comprenait aucun.

En conséquence, pour favoriser le conventionnement, l'assurance maladie recommandait « la suppression de la condition d'expérience professionnelle de trois ans »^581(*).

B. L'article 17 septies vise à supprimer la condition d'adressage des patients

L'article 17 sexies, issu de trois amendements identiques de MM. Frédéric Valletoux (Hozizons et Indépendants), Cyrille Isaac-Sibille (Les Démocrates) et de Mme Stéphanie Rist (Ensemble pour la République), adoptés par l'Assemblée nationale et retenus par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à supprimer la condition d'adressage préalable.

Pour ce faire, le I supprime les dispositions relatives à l'adressage par les médecins, sages-femmes et professionnels de santé des établissements scolaires dans l'article L. 162-58 du code de la sécurité sociale. Il substitue également aux dispositions prévoyant la fixation annuelle, par le Gouvernement, du nombre et de la répartition des psychologues pouvant proposer des séances prises en charge des dispositions autorisant seulement les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale à fixer un tel nombre. Enfin, il apporte à l'article L. 162-58 diverses améliorations rédactionnelles.

Le II prévoit que ces nouvelles dispositions sont applicables aux séances d'accompagnement psychologique réalisées par des psychologues ayant signé une convention préalablement à l'entrée en vigueur de la présente loi.

Le III, enfin, rend ces dispositions applicables à Mayotte.

II - La position de la commission

La commission a favorablement accueilli ces dispositions, susceptibles de faciliter l'accès à un psychologue conventionné et de permettre une économie de temps médical.

Alors que le Premier ministre a désigné la santé mentale en grande cause nationale pour 2025, la commission juge souhaitable de faciliter ainsi l'accès des patients au dispositif MonSoutienPsy. Les premiers éléments de bilan publiés confirment l'intérêt du dispositif, en révélant son effet positif « sur le plan de la santé mentale et du fonctionnement social. »^582(*)

La commission invite le Gouvernement à évaluer, dans les prochains mois, l'effet des mesures prises - augmentation des tarifs, suppression de l'adressage, augmentation du nombre de séances - sur le nombre de psychologues conventionnés et leur répartition territoriale. L'implication de la profession apparaît, en effet, nécessaire au succès du dispositif.

Soutenant le dispositif transmis, la commission seulement a adopté un amendement n° 166 de sa rapporteure corrigeant une erreur rédactionnelle.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 17 septies (nouveau)
Extension du champ de l'expérimentation de l'accès direct
aux masseurs-kinésithérapeutes en CPTS

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à étendre à vingt départements au plus l'expérimentation de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes membres appartenant à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. L'expérimentation de l'accès direct aux kinésithérapeutes en CPTS

1. Les masseurs-kinésithérapeutes : une profession dite « prescrite »

• Exerçant des actes de prévention, de diagnostic kinésithérapique et de traitement des troubles du mouvement ou de la motricité de la personne et des déficiences ou des altérations des capacités fonctionnelles^583(*), les masseurs-kinésithérapeutes ont vu leurs compétences et leur formation progressivement enrichies ces dernières années.

Les prescriptions et les actes ouverts aux masseurs-kinésithérapeutes ont, en effet, été progressivement élargis. La loi « Santé » de 2016^584(*) leur a permis, sauf indication contraire du médecin, d'adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie datant de moins d'un an^585(*). En 2021, les masseurs-kinésithérapeutes ont, par ailleurs, été autorisés à prescrire, sauf indication contraire du médecin, les produits de santé nécessaires à l'exercice de leur profession^586(*).

La formation des masseurs-kinésithérapeutes a également été profondément réformée en 2015^587(*). Sa durée a été allongée à cinq ans et son organisation, progressivement universitarisée. L'obtention du diplôme d'État donne désormais accès au grade de master. L'inspection générale des affaires sociales (Igas) observe que « la réingénierie de la formation achevée fin 2015 et l'universitarisation des études constituent des évolutions importantes pour la profession et peuvent légitimer un nouveau positionnement dans l'offre de soins »^588(*).

• Le masseur-kinésithérapeute demeure, toutefois, une profession « prescrite ».

Le code de la santé publique dispose, ainsi, que « lorsqu'il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale [...] ».

Les décrets de compétence précisent le champ des actes réalisés sur prescription médicale, qui s'étend du bilan kinésithérapique^589(*) à l'ensemble des traitements de rééducation^590(*). Certains d'entre eux ne sont, en outre, autorisés qu'à la condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : c'est le cas des élongations vertébrales par tractions mécaniques, de la rééducation cardio-vasculaire de sujets atteints d'infarctus du myocarde récent ou de la rééducation respiratoire^591(*).

Le masseur-kinésithérapeute relève du parcours de soins coordonnés^592(*) introduit par la loi en 2004^593(*) : la prise en charge des consultations non prescrites par le médecin traitant est réduite.

2. Une ouverture de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeute, à titre expérimental en CPTS

L'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes a progressivement été mis en place par la loi.

• La LFSS pour 2022, d'abord, avait autorisé l'expérimentation d'un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre des structures d'exercice coordonné, pour une durée de trois ans et dans six départements.

Le décret nécessaire à son lancement n'ayant, toutefois, pas été publié, cette expérimentation n'a jamais été mise en oeuvre. La commission des affaires sociales du Sénat, qui avait soutenu ces dispositions, a jugé « ce retard d'autant plus regrettable qu'une mission de l'Igas avait, dès février 2022, émis de nombreuses recommandations relatives au champ et aux modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de cette expérimentation »^594(*).

• Face à cette inertie, la loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé a, en 2023, autorisé de manière pérenne l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes^595(*) :

- dans les établissements de santé et les établissements et services sociaux et médico-sociaux ;

- en ville, dans le cadre des structures d'exercice coordonné les plus intégrées : maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), centres de santé CS), équipes de soins primaires (ESS) et spécialisés (ESP).

Cet accès direct est limité à huit séances par patient, dans le cas où celui-ci n'a pas eu de diagnostic médical préalable. Un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par le masseur-kinésithérapeute doivent, par ailleurs, systématiquement être adressés au médecin traitant du patient ainsi qu'à ce dernier, et reportés dans le dossier médical partagé (DMP)^596(*).

Par ailleurs, la loi a prévu une nouvelle expérimentation autorisant, en ville, l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes n'appartenant pas à une MSP, un CS, une ESS ou une ESP mais exerçant dans le cadre d'une CPTS. Cette expérimentation est autorisée pour une durée de cinq ans, dans six départements dont deux d'outre-mer. Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l'Académie nationale de médecine, devait préciser ses modalités de mise en oeuvre et d'évaluation.

Sur ce fondement, la HAS a adopté un avis en novembre 2023^597(*), préconisant d'encadrer strictement l'expérimentation en :

- proposant une formation complémentaire pour les masseurs-kinésithérapeutes diplômés avant 2019 ;

- limitant l'expérimentation à la population adulte, à huit séances pour les troubles musculo-squelettiques.

Les seuls cas dans lesquels la HAS envisage que l'expérimentation s'applique sans limitation du nombre de séances sont caractérisés par la formulation préalable d'un diagnostic par un médecin.

Un décret de juin 2024^598(*) a, finalement, plus d'un an après la promulgation de la loi, fixé les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation. Celui-ci ne prévoit aucune formation complémentaire mais limite, en revanche, l'accès direct à huit séances en l'absence de diagnostic médical préalable. Il prévoit, en outre, que l'expérimentation débute deux mois après sa parution, soit à la fin du mois d'août 2024, pour une durée de cinq ans.

B. L'article 17 septies vise à étendre le périmètre de l'expérimentation à vingt départements au plus

L'article 17 septies, issu d'un amendement de Mme Stéphanie Rist (Ensemble pour la République) adopté par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, modifie la loi de 2023 pour étendre l'expérimentation de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes en CPTS à vingt départements au plus, fixés par arrêté du Premier ministre et du ministre en charge de la santé.

II - La position de la commission

• La mise en oeuvre de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes s'étant révélée particulièrement malaisée, la commission a été amenée à se prononcer à son égard à de multiples reprises.

Elle a souligné, lors de l'examen du PLFSS pour 2022 comme de la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, qu'une telle mesure pouvait « contribuer à libérer du temps médical pour les médecins prescripteurs et [...] faciliter l'accès aux masseurs-kinésithérapeutes pour les patients ».

En conséquence, la commission a soutenu, lors de l'examen de ces deux textes, l'accès des patients à un masseur-kinésithérapeute sans prescription médicale préalable en établissement de santé, en ESMS et, en ville, dans les structures d'exercice coordonné les plus intégrées, partageant une patientèle commune.

Tel n'est pas le cas, en revanche, des CPTS, qui contribuent de manière déterminante à l'organisation de l'offre de soins au niveau local, mais ne constituent pas des structures effectrices. L'hétérogénéité des CPTS ne permet pas, en outre, de garantir l'existence en leur sein d'une coordination suffisante entre professionnels de santé.

• La commission demeure attachée à l'équilibre trouvé lors de l'examen de la proposition de loi, en 2023. Elle juge que le cadre de l'expérimentation prévu par le texte pertinent, et souhaite que celle-ci soit menée à son terme et solidement évaluée dans la perspective d'une éventuelle généralisation.

La commission observe, à cet égard, que la HAS a récemment recommandé d'encadrer strictement cette expérimentation. L'Igas, dans son rapport de 2022 relatif à l'accès direct aux actes de masso-kinésithérapie, relevait elle-même que « selon de nombreux interlocuteurs de la mission, le caractère souple et récent [des CPTS] ne permet pas encore une coordination effective entre les professionnels qui les composent »^599(*).

Compte tenu de ces éléments, la commission a adopté un amendement n° 167 de sa rapporteure supprimant l'article 17 septies du texte transmis. Elle souhaite que l'expérimentation, récemment lancée et attendue depuis presque trois ans, soit poursuivie.

La commission propose de supprimer cet article.

Article 17 octies (nouveau)
Expérimentation de la prise en charge des tests de détection
de la soumission chimique

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale et retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise à expérimenter la prise en charge par l'assurance maladie de tests permettant de détecter une soumission chimique, y compris sans dépôt de plainte.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. La soumission chimique, un phénomène en essor qui constitue un véritable problème de santé publique

1. La soumission chimique consiste en l'administration à des fins criminelles ou délictuelles de substances psychoactives à l'insu de la victime ou sous la menace

Selon la définition donnée par l'édition 2022 de l'enquête de vigilance prospective et annuelle coordonnée par le centre d'addictovigilance de Paris sous la houlette de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), « la soumission chimique est l'administration à des fins criminelles (viols, actes de pédophilie) ou délictuelles (violences volontaires, vols) de substances psychoactives à l'insu de la victime ou sous la menace ».

Soumission chimique, vulnérabilité chimique
et agressions facilitées par les substances

La soumission chimique ne doit pas être confondue avec la vulnérabilité chimique, qui désigne les actes délictuels ou criminels facilités par l'état de fragilité d'une personne induit par une consommation volontaire de psychoactifs.

Soumission et vulnérabilité chimiques sont regroupés sous le terme d'agressions facilitées par les substances.

Si la soumission chimique n'est pas spécifiquement définie dans la loi française, les actes de soumission chimique relèvent de l'article 222-15 du code pénal au titre de l'administration de substances nuisibles ayant porté atteinte à l'intégrité physique ou psychique d'autrui. Les peines associées dépendent des conséquences subies par la victime et de la qualité de celle-ci : les peines maximales encourues s'échelonnent de trois ans d'emprisonnement dans le cas où l'administration de substances nuisibles cause moins de huit jours d'incapacité de travail à vingt ans de réclusion criminelle lorsqu'elle entraîne la mort sans intention de la donner^600(*).

La soumission chimique suppose l'utilisation de substances psychoactives afin d'altérer le niveau de conscience de la victime. Si les données de la base d'appels Drogue Info Service montrent « la persistance de l'idée reçue selon laquelle le GHB serait l'unique drogue du violeur »^601(*), l'acide gamma-hydroxybutyrique (GHB) ne représente, en fait, que 5 % des soumissions chimiques vraisemblables en 2022.

Selon l'enquête précitée, les psychoactifs en cause sont majoritairement des médicaments sédatifs (57 % des cas en 2022) : principalement des anxiolytiques comme les benzodiazépines (25,2 %), des antihistaminiques (12,6 %) et des antalgiques opioïdes (11 %) à l'image du tramadol ou de la codéine.

Les substances non médicamenteuses, principalement des psychotropes illégaux, représentent 43,3 % des cas de soumission chimique vraisemblable - la MDMA, la cocaïne, le cannabis et le GHB représentant à eux quatre 75 % de cette catégorie.

2. Une augmentation « exponentielle » des cas suspectés

Le centre d'addictovigilance de Paris coordonne, en lien avec l'ANSM, tous les ans depuis 2003 une enquête de vigilance et de prospective au sujet de la soumission chimique. Cette enquête révèle, chaque année, le nombre de signalements suspects à la justice, de soumissions chimiques possibles et de soumissions chimiques vraisemblables.

Pour 2022, l'enquête recense 883 cas de soumissions chimiques possibles ou vraisemblables contre 436 en 2021, soit un doublement en un an.

Le centre d'addictovigilance de Paris évoque une augmentation « exponentielle », qu'il corrèle avec la libération de la parole sur les réseaux sociaux. Cette libération de la parole coïncide avec une attention médiatique accrue autour d'affaires judiciaires très commentées, qui ont contribué à donner une place à la question de la soumission chimique dans le débat public.

Il s'agit là d'un recensement des seuls signalements reportés à la justice, un décompte loin de mesurer l'ampleur réelle du phénomène selon l'association spécialisée M'endors pas, selon laquelle le phénomène est encore « largement sous-estimé » dès lors qu' « aucune enquête n'est en mesure de comptabiliser de façon exhaustive le nombre de victimes de soumission chimique par an en France du fait de la complexité de la problématique (faible judiciarisation des affaires, difficultés de la révélation de la preuve qui nécessiterait a minima une systématisation des analyses toxicologiques) ».

Les cas de soumission chimique vraisemblable sont principalement associés à des agressions sexuelles (62,9 %), des violences physiques ou des vols, avec des victimes majoritairement féminines (82,5 %). Aucun âge n'est épargné, mais près du quart des victimes présumées sont des mineurs, et l'âge médian est de 24 ans.

Sur des statistiques globales prenant également en compte les vulnérabilités chimiques, l'Île-de-France concentre plus de la moitié des signalements : c'est la région la plus touchée devant les Hauts-de-France. Les signalements sont concentrés dans les lieux festifs (47 % des cas), mais des suspicions existent également dans des lieux privés, notamment chez les mineurs, et dans des lieux publics non festifs.

3. La soumission chimique pose un important problème de santé publique

La soumission chimique, et plus encore depuis que les cas suspectés augmentent à un rythme très rapide, constitue un véritable problème de santé publique associé à des conséquences cliniques lourdes à court terme et à moyen ou long terme. À court terme, la soumission chimique est associée à des comas, des chutes et des contaminations à des infections sexuellement transmissibles. Selon l'enquête précitée, à long terme, il n'est pas rare que les victimes développent des troubles de l'usage de substances, des angoisses, des réactions phobiques, voire tentent de mettre un terme à leurs jours.

B. La subordination de la prise en charge des tests permettant de détecter une soumission chimique à un dépôt de plainte apparaît inadapté à la situation des victimes de soumission chimique

Les tests ou analyses permettant de détecter une soumission chimique peuvent être pris en charge lorsque la victime présumée dépose plainte.

Toutefois, l'amnésie totale ou partielle associée à près des deux tiers des cas de soumission chimique en raison des substances psychoactives utilisées peut dissuader le dépôt de plainte chez les victimes. Alors que les souvenirs de l'agression ou de l'intoxication sont imprécis, les victimes redoutent fréquemment de ne pas savoir répondre aux questions posées lors du dépôt de plainte, voire doutent tout simplement de l'existence même de l'agression.

En l'absence de dépôt de plainte, aucune prise en charge n'est possible pour ces tests relevant de la médecine légale et non inscrits comme remboursables à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM). Selon le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom), le coût des analyses et tests nécessaires peut avoisiner 1 000 euros pour les victimes, constituant une barrière financière très dissuasive au recours.

Dans ces conditions, le Cnom a demandé aux pouvoirs publics, dans un communiqué en date du 24 octobre 2024, « de prendre des mesures concrètes pour faciliter l'accès aux tests et analyses, en prenant en charge leur coût dans le cadre de l'Assurance maladie ».

C. Le dispositif proposé : expérimenter la prise en charge par l'Assurance maladie des tests permettant de détecter une soumission chimique, y compris sans dépôt de plainte

L'article 17 octies, issu d'un amendement de Mme Josso et ses collègues du groupe Démocrates retenu par le Gouvernement dans le texte transmis au Sénat, vise, en son I, à expérimenter le remboursement par l'Assurance maladie de tests permettant de détecter une soumission chimique, y compris sans dépôt de plainte. Cette expérimentation durerait trois ans.

Le II de l'article renvoie à un décret pris au plus tard le 1^er mars 2025 la définition des modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation. Il renvoie également au pouvoir réglementaire la définition d'une liste de territoires participant à l'expérimentation, dans la limite de trois régions.

Le III de l'article prévoit qu'un rapport d'évaluation de l'expérimentation soit adressé par le Gouvernement au Parlement dans les six mois qui suivent son terme.

II - La position de la commission

La commission soutient sans réserve l'expérimentation du remboursement des tests de détection de la soumission chimique.

La commission estime en effet que la conditionnalité de la prise en charge de ces tests à un dépôt de plainte n'est pas adaptée à la réalité de la situation des victimes potentielles, souvent en proie à une amnésie totale ou partielle.

Faire la démarche de porter plainte, d'ouvrir une procédure judiciaire et s'exposer à être interrogé sur des faits présuppose de soupçonner ou de présumer fortement qu'un acte justifiant le dépôt de plainte s'est produit.

L'association M'endors pas indique ainsi que « le fait de ne pas avoir de souvenirs clairs de l'agression ou de l'agresseur, et de ne pas en reconnaître les symptômes, rendent particulièrement difficile la prise de conscience de son statut de victime », et donc le dépôt de plainte.

Or lorsque les victimes sont confrontées à une amnésie totale ou partielle sur les faits, les éléments dont elles disposent ne sont souvent pas assez décisifs pour les conduire à porter plainte, ce qui, dans les faits, les prive d'accès aux tests et analyses nécessaires afin de déterminer si une substance psychoactive a été administrée.

Le dépôt de plainte doit aujourd'hui précéder les résultats du test, alors même que ces derniers peuvent influer sur le souhait de porter plainte. Il apparaîtrait donc plus adapté de renverser cette conception des choses.  

Les tests et analyses visant à détecter une soumission chimique devraient pouvoir être effectués en cas de doute, notamment lié à l'amnésie, et bénéficier d'une prise en charge par l'Assurance maladie, indépendamment de tout dépôt de plainte. Le cas échéant, des résultats d'analyse indiquant la présence de substances psychoactives permettraient aux victimes de déposer plainte plus facilement si elles le souhaitent, puisque celles-ci auraient connaissance au préalable de la matérialité de l'administration d'une substance psychoactive, malgré l'amnésie qui peut les frapper.

La commission a adopté un amendement n° 168 visant à élargir le dispositif en incluant non seulement les tests, mais aussi les analyses visant à détecter une potentielle soumission chimique dans l'expérimentation de prise en charge par l'assurance maladie.

La commission souhaite également qu'une attention particulière soit portée à la fiabilité des autotests qui pourraient être vendus et pris en charge dans le cadre de l'article 17 octies. Si, pour des raisons d'accès aux soins, le Sénat n'a pas souhaité limiter, par la loi, la prise en charge aux seules analyses réalisées dans des laboratoires de biologie, il reste que les tests et analyses visant à détecter la soumission chimique sont particulièrement sophistiqués, si bien qu'aux dires du Conseil national de l'ordre des médecins, ils « ne peuvent être réalisés que dans des laboratoires de toxicologie experts ». Afin de garantir la fiabilité des résultats des tests et analyses et d'éviter autant que faire se peut des situations de faux négatif et de faux positif, dont les conséquences pourraient être particulièrement néfastes, il semble indispensable de conditionner le remboursement d'autotests de détection de la soumission chimique à un haut niveau de qualité.

La docteure Ghada Hatem-Ganzer, fondatrice de la Maison des Femmes du 93, estime qu'à ce jour, « ni les médecins traitants ni les spécialistes ne sont familiers des conséquences de la soumission chimique sur leurs patients », ce qui peut mener à de longues périodes d'errance thérapeutique pour les victimes.

La commission fait donc siennes les recommandations du Cnom, qui « rappelle que les médecins, souvent en première ligne pour recevoir et accompagner ces victimes, doivent être formés à identifier les signes de soumission chimique, mais surtout disposer des outils nécessaires pour en confirmer la présence ». Face à l'essor des pratiques de soumission chimique, il est urgent de donner aux médecins les moyens de détecter et d'accompagner les victimes.

La commission appelle enfin le Gouvernement à mener des campagnes de sensibilisation en population générale comme chez les professionnels de santé.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 17 nonies (nouveau)
Demande de rapport sur les dépenses de prévention inscrites
en loi de financement de la sécurité sociale

Cet article, inséré à l'Assemblée nationale suite à l'adoption d'un amendement du groupe Socialistes et apparentés, vise à évaluer les dépenses consacrées aux mesures de prévention inscrites en loi de financement de la sécurité sociale.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Des dépenses de prévention en santé encore limitées et principalement portées par l'assurance maladie

L'un des axes de la stratégie nationale de santé 2018-2022 prévoit de renforcer la prévention en santé^602(*). L'expression « virage de la prévention », popularisée à cette occasion, devait illustrer l'investissement prioritaire du Gouvernement dans les actions de prévention alors que la France accuse un retard certain en la matière. La Cour des comptes, dans un rapport de 2021 sur la prévention en santé, relevait ainsi les « résultats médiocres » obtenus par la France dans le champ de la prévention en santé, par comparaison avec ses voisins européens et ce, « malgré un effort budgétaire comparable »^603(*).

La loi de financement de la sécurité sociale, véhicule budgétaire annuel pour les dépenses d'assurance maladie, peut prévoir diverses mesures en matière de prévention. En 2022, les dépenses de prévention en santé s'élèvent à 12,6 milliards d'euros et à 6,1 milliards d'euros en excluant les dépenses liées à la lutte contre l'épidémie de la covid-19.

L'épidémie de covid-19 a profondément modifié la répartition des dépenses de prévention par financeur, l'assurance maladie contribuant désormais pour près des deux tiers à ces dépenses, contre un tiers avant la crise sanitaire.

B. Un rapport au Parlement pour évaluer les dépenses de prévention inscrites en loi de financement de la sécurité sociale

Cet article propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant les mesures de prévention inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 et plus précisément, les mesures suivantes :

- l'article 37 relatif à la campagne nationale de vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) dans les collèges ;

- l'article 38 qui permet d'élargir la liste des vaccinations contre les méningocoques ;

- l'article 39 relatif à la délivrance en pharmacie de préservatifs intégralement pris en charge pour les moins de 26 ans, sans avance de frais et sans condition de prescription ;

- l'article 44 qui autorise l'État à mettre en place un programme de dépistage systématique du cytomégalovirus chez la femme enceinte ;

- l'article 46 relatif à la mise en oeuvre et aux modalités de prise en charge des parcours de soins coordonnés renforcés.

Ce rapport, qui serait remis dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, examinerait plus largement l'opportunité de distinguer des dépenses associées à des mesures de prévention inscrites en loi de financement de la sécurité sociale et d'identifier les économies réalisées dans ce cadre.

II - La position de la commission

La commission réaffirme son attachement aux politiques de prévention en santé, encore trop peu développées en France.

Elle souscrit à la nécessité de suivre et d'évaluer les dépenses de prévention, comme les dépenses afférentes à toute mesure inscrite en loi de financement de la sécurité sociale. Elle constate également que pour les mesures évoquées dans le présent article et inscrites en LFSS pour 2024, plusieurs font bel et bien l'objet d'un suivi par le Gouvernement et que des données sur les conditions de leur mise en oeuvre sont disponibles.

Ainsi, à propos de la campagne nationale de vaccination contre le HPV, près de 117 000 élèves ont été vaccinés au collège au cours de la première période, soit 14,4 % des élèves scolarisés en cinquième. Ce taux relativement décevant est néanmoins compensé par un effet d'entraînement de la vaccination réalisée en ville. Au global, c'est donc 48 % de la classe d'âge visée qui a reçu au moins une dose du vaccin contre le HPV, contre 31 % en 2022. Le coût global de la campagne de vaccination - incluant les vacations des professionnels de santé, l'achat des vaccins et la campagne de communication - serait inférieur au coût prévisionnel inscrit en LFSS pour 2024.

Concernant l'élargissement de la liste des vaccinations contre les méningocoques, la mesure devant entrer en vigueur le 1^er janvier 2025, il n'est pas possible d'en établir un bilan. Le projet de LFSS pour 2025, dans son article 17 quinquies introduit à l'Assemblée nationale, prévoit d'ailleurs de coupler la campagne de vaccination contre les méningocoques avec celle contre le HPV réalisée dans les collèges.

La délivrance en pharmacie de préservatifs intégralement pris en charge pour les moins de 26 ans rencontre un certain succès. Sur les 21 premières semaines de 2024, 5,7 millions de préservatifs ont été pris en charge à 100 % pour 1,2 million d'euros, contre 6,4 millions de préservatifs délivrés pour un montant de 1,4 million d'euros sur la même période en 2023. À ce stade, l'impact financier anticipé devrait être inférieur au coût prévisionnel estimé en LFSS selon le Gouvernement.

Quant à la possibilité de mettre en oeuvre un dépistage systématique du cytomégalovirus chez la femme enceinte, la Haute Autorité de santé n'a à ce stade pas rendu son avis. La mesure ne peut donc faire l'objet d'aucune évaluation. En février 2024, le Haut Conseil de la Santé Publique a toutefois maintenu son précédent avis datant de 2018, qui consiste à ne pas recommander ce dépistage de manière systématique.

Enfin, la création d'un cadre global et pérenne pour mettre en place des parcours de soins coordonnés renforcés s'inscrit dans la continuité d'une diversité d'expérimentations conduites depuis plusieurs années et faisant l'objet d'un suivi au titre de l'article dit « 51 ».

La commission, suivant sa position constante sur les demandes de rapport non justifiés par une circonstance ou une nécessité particulières, propose, avec l'amendement n° 169, de supprimer cet article.

Article 18
Plafonnement des dépenses d'intérim des personnels non médicaux

Cet article propose de créer un dispositif de plafonnement des dépenses d'intérim des personnels non médicaux dans les établissements publics de santé et les établissements publics médicosociaux. Ce faisant, il modifie le dispositif de plafonnement en vigueur pour les dépenses d'intérim des personnels médicaux dans les établissements publics de santé.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Un recours croissant et peu régulé à l'intérim dans les établissements publics de santé et médicosociaux

1. Le développement non maîtrisé des dépenses d'intérim s'inscrit dans un contexte de forte tension sur les ressources humaines

a) Le contexte : une tension sur les ressources humaines non médicales qui s'aggrave dans les établissements

· L'accroissement des besoins en santé, soutenu par le vieillissement de la population et la chronicisation de diverses pathologies, entretient la dynamique des recrutements dans les secteurs sanitaire et médicosocial. Dans le secteur hospitalier public, les effectifs ont ainsi augmenté de 15 % entre 2003 et 2021^604(*). Cette tendance est appelée à se poursuivre, puisque les infirmiers, les sages-femmes et les aides-soignants figurent parmi les métiers qui devraient être les plus créateurs d'emplois d'ici à 2030^605(*).

Toutefois, les établissements publics de santé et médicosociaux ont connu une dégradation assez nette des taux de vacances d'emplois des personnels soignants dans la période post-covid. Le taux d'emplois vacants, par catégories de personnels, constitue un bon indicateur des tensions pesant sur les ressources humaines dans les établissements de santé et médicosociaux. Selon une enquête de la Fédération hospitalière de France (FHF) publiée au printemps 2022, entre 2019 et 2022, le taux d'emplois infirmiers vacants avait ainsi plus que doublé dans les établissements publics de santé hors CHU, passant de 3 % à 6,6 %. Il avait par ailleurs quasiment doublé dans les établissements du secteur médicosocial public, évoluant de 7,5 % à 13,1 % sur la même période^606(*).

Au global, 99 % des établissements déclarent faire face à des difficultés de recrutement, dont 80 % de façon permanente^607(*). Chez les personnels paramédicaux, les difficultés semblent se concentrer sur certaines catégories professionnelles, en particulier les infirmiers anesthésistes (Iade), les infirmiers de bloc opératoire (Ibode), les manipulateurs en électroradiologie médicale (Merm) et certains métiers de la filière rééducation. La réforme des autorisations d'équipements matériels lourds à partir de 2023 a accentué ces difficultés sur les Merm en libérant de nombreuses autorisations dans le secteur privé.

Évolution des tensions dans certains métiers depuis 2011

Source : Dares, Les tensions sur le marché du travail en 2022, novembre 202

Note de lecture : Entre 2011 et 2022, l'indicateur synthétique de tension sur le marché du travail du métier infirmier est ainsi passé de 0,8 à plus de 2.

b) Une conséquence : l'envolée des dépenses d'intérim principalement portée par les personnels non médicaux

· Au sens strict, l'intérim consiste en la mise à disposition d'un praticien salarié par une entreprise de travail temporaire auprès d'un client utilisateur (article L. 1251-1 du code du travail), en l'espèce les établissements publics de santé et médicosociaux. Toute prestation d'intérim exige non seulement la conclusion d'un contrat de travail entre le praticien et l'entreprise d'intérim, qui est l'employeur direct, ainsi qu'un contrat de mise à disposition entre l'entreprise de travail temporaire et le client utilisateur.

L'intérim n'est que l'une des formes que peut revêtir l'emploi temporaire dans les établissements publics de santé et médicosociaux. Il se distingue notamment :

- des prestations dites « de placement » ou de mise en relation telles que définies à l'article L. 1251-4 du code du travail,

- des contrats de gré à gré directement conclus entre un établissement employeur et un praticien sans intermédiation.

· Si le recours aux prestations d'intérim n'a cessé de croître dans les établissements publics de santé et médicosociaux depuis 2017, le taux de recours à l'intérim y demeure limité. Entre 2017 et 2023, ce taux de recours est passé de 0,2 % à 0,4 % dans les établissements de santé publics et privés, toutes catégories d'effectifs confondues^608(*). Par comparaison, le recours à l'intérim s'établit à 1,7 % dans l'ensemble du secteur tertiaire.

Taux de recours des établissements de santé publics et privés à l'intérim

Source : Drees-Dares, Focus, n° 50, septembre 2023^609(*)

Néanmoins, cette augmentation notable est principalement portée par le recours aux infirmiers temporaires, en nette hausse à partir de 2021. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et de la statistique (Drees) et la direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares), co-auteures d'une publication sur l'intérim dans les établissements de santé publics et privés, relèvent ainsi qu'au 1^er trimestre 2023, le taux de recours aux infirmiers intérimaires est trois fois supérieur à celui des autres catégories de personnels soignants, et jusqu'à quatre fois supérieur à celui du personnel médical.

· Entre 2014 et 2023, les dépenses en intérim ont été multipliées par six pour le personnel paramédical. Elles s'élèvent à 462 millions d'euros pour les personnels paramédicaux des établissements publics de santé et à 50,6 millions d'euros dans les établissements publics sociaux et médico-sociaux^610(*). Parallèlement, les dépenses d'intérim du personnel médical progressaient de 160 %.

Certains acteurs hospitaliers évoquent des différentiels de rémunération variant en moyenne de 18 % à 40 % par rapport au coût du personnel titulaire ; plus significativement, des établissements mentionnent une rémunération des intérimaires jusqu'à 2,5 fois supérieure à celle d'un personnel titulaire, rapportée au coût horaire^611(*). Surtout, les directeurs hospitaliers alertent sur l'inflation des frais de gestion pratiqués par les agences d'intérim, qui peuvent atteindre jusqu'à 3,6 fois le montant de la rémunération du professionnel, pour les territoires et les professions les plus en tension^612(*). Cette pratique de facturation répandue abriterait des mécanismes de reversements complémentaires non réglementaires au professionnel intérimaire par l'entreprise de travail temporaire.

· Il convient toutefois d'observer que ces données masquent la réalité bien plus large du recours à l'emploi temporaire au sein des établissements publics de santé et médicosociaux.

Le recours à des contrats de durée courte, voire très courte (24h, 48h), s'est en effet fortement développé pour le personnel médical, en s'accompagnant d'une hausse importante des rémunérations. Surtout, les conférences de directeurs et de présidents de CME décrivent un développement massif aux contrats dits de type 2, qui sont des contrats aux conditions de rémunération dérogatoires et particulièrement attractives. Le recours à ces contrats, normalement réservés aux spécialités en tension, s'est accru en l'absence de véritable régulation par les ARS. Cette situation induit des problématiques similaires à celles occasionnées par un recours trop peu encadré à l'intérim^613(*).

Concernant spécifiquement les personnels paramédicaux, la DGOS indique que le recours aux contrats est encore plus massif que pour les personnels médicaux et que ceux-ci revêtent des formes très variées, ce qui tendrait à complexifier leur encadrement.

c) Une situation qui fragilise les établissements dans leurs recrutements, leur activité et leurs finances

Alors que le recours à l'intérim a vocation à offrir une souplesse aux établissements pour pallier une difficulté de fonctionnement ponctuelle (absentéisme, congés...), celui-ci s'est mué en un mode de recrutement permanent pour une partie du secteur sanitaire et médicosocial public. Ainsi que le relève la Cour des comptes, « Lorsque le recours aux emplois temporaires est nécessaire pour assurer le fonctionnement courant, et non plus répondre à des situations conjoncturelles, il traduit une fragilité structurelle de l'hôpital et pèse lourdement sur sa situation financière »^614(*).

L'inflation des dépenses d'intérim - et plus largement, des dépenses de personnels temporaires ou non permanents - pèse sur les budgets des établissements compte tenu du coût moyen des prestations, globalement plus élevé que le coût moyen d'un personnel permanent, et de la progression constante de ce coût.

Par ailleurs, le phénomène de « surenchère sur le marché de l'emploi »^615(*) qu'alimente l'intérim des professionnels soignants génère une concurrence délétère entre les personnels permanents d'une part et les personnels intérimaires et temporaires d'autre part, du fait d'une iniquité de leurs situations respectives. Ces derniers bénéficient en effet de conditions de rémunération et d'indemnisation plus attractives, qui excèdent les salaires moyens encadrés par les grilles indiciaires de la fonction publique hospitalière (cf. encadré infra). Le recours croissant à l'intérim fragilise donc directement l'attractivité de l'emploi permanent dans les établissements publics du secteur sanitaire et médicosocial.

Enfin, l'instabilité des équipes soignantes et la moindre attractivité dont peut pâtir le secteur public, notamment en raison de la charge que représente la permanence des soins, principalement assurée par le secteur public, ont un impact mécanique sur le capacitaire des établissements. En 2022, près de 70 %des fermetures de lits à l'AP-HP étaient dues à un manque de personnels^616(*), avec une situation particulièrement critique pour les infirmiers. La crise sanitaire de la covid-19, éprouvante pour les soignants, semble avoir accentué ces difficultés. La problématique de fidélisation à laquelle font face les hôpitaux s'illustre dans un constat : près d'une infirmière hospitalière sur deux a quitté l'hôpital ou a changé de métier après dix ans de carrière^617(*).

Source : Drees, Études et Résultats n° 1277, juillet 2023

2. Les diverses mesures d'encadrement de l'intérim ont jusqu'à présent globalement échoué à réguler le phénomène

a) Une première tentative d'encadrement visant le plafonnement des dépenses d'intérim médical dans les établissements publics de santé (2016)

Dans la continuité du rapport réalisé par le député Olivier Véran ayant alerté sur les dérives constatées des pratiques intérimaires à l'hôpital public^618(*), la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a instauré un premier cadre législatif visant à réguler les conditions de recours à l'intérim. L'article 136 de cette loi crée ainsi un dispositif de plafonnement journalier des dépenses susceptibles d'être engagées par un établissement public de santé au titre d'une mission de travail temporaire.

Les textes réglementaires d'application de ces dispositions^619(*) prévoient quant à eux les modalités de ce plafonnement. Précisément, le plafond journalier du salaire brut d'un praticien intérimaire pour 24 heures de travail effectif est fixé à 1 410,69 euros bruts, hors remboursement d'éventuels frais professionnels refacturés par l'entreprise de travail temporaire à l'établissement public de santé^620(*).

En l'absence de contrôle effectif, ce cadre législatif et réglementaire a pourtant échoué à endiguer l'inflation des dépenses d'intérim et du montant des rémunérations des praticiens intérimaires. De nombreuses dérives (cf. encadré infra) et divers contournements des textes ont été documentés, la régulation étant demeurée essentiellement cosmétique.

Des dérives jugées préoccupantes par la Cour des comptes

Dans son relevé d'observations définitives consacrées à l'intérim médical et à la permanence des soins dans les hôpitaux publics, la Cour des comptes établit des constats inquiétants symptomatiques du déséquilibre persistant existant entre l'offre (ressources humaines médicales et, désormais, paramédicales) et la demande (établissements recruteurs) sur le marché de l'emploi des personnels soignants.

Les établissements, contraints d'assurer la continuité et la permanence des soins au titre de leur mission de service public, « peuvent être conduits à consentir à de sensibles dépassements » tout en étant « conscients de l'illégalité et du caractère répréhensible du non-respect des plafonds réglementaires en termes de rémunération ».

La Cour des comptes fait état de pratiques de rémunération allant jusqu'à 1 300 € bruts pour une plage de 24 heures en Auvergne-Rhône-Alpes et atteignant même 2 700 € bruts en Nouvelle-Aquitaine, soit bien au-delà des plafonds réglementaires - le montant plafond était en effet fixé à 1 287,05 € avant d'être réévalué par un arrêté du 6 novembre 2023 à 1 389,83 €.

Une campagne de contrôles comptables pilotée par la direction générale des finances publiques dans tous les hôpitaux de France en début d'année 2023 a établi le caractère largement répandu de ces pratiques irrégulières.

Les acteurs auditionnés par la rapporteure dans le cadre de l'examen du PLFSS pour 2025 ont indiqué que les pratiques de contournement du plafonnement du coût de l'intérim médical consistent notamment à déclarer une durée de travail supérieure à celle réellement effectuée, et à augmenter le montant des frais accessoires (transport, hébergement) et des frais de commission facturés par l'entreprise de travail temporaire, dont une part est ensuite rétrocédée à l'intérimaire.

b) Une volonté de réguler les dérives de l'intérim médical et paramédical récemment réaffirmée par le législateur (2021)

· Compte tenu des dérives et contournements précités, la loi « Rist » n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer la confiance dans le système de santé par la confiance et la simplification a introduit de nouvelles dispositions dans le code de la santé publique^621(*) visant à assurer un contrôle effectif des rémunérations des praticiens temporaires.

Précisément, le nouvel article L. 6146-4 renforce le contrôle exercé par le comptable public sur les établissements publics de santé et crée un dispositif d'alerte du directeur général d'ARS compétent pour saisir le tribunal administratif lorsqu'il est informé de la conclusion d'actes irréguliers. En présence d'un acte manifestement irrégulier, il revient au comptable public de bloquer le mandat de paiement, dans l'attente de la régularisation de l'acte par l'ordonnateur, c'est-à-dire l'établissement employeur. Cette disposition législative exerce donc un « effet couperet » immédiat.

Dans un contexte post-crise où les établissements publics de santé ont souffert d'une accentuation des tensions sur les ressources humaines et d'une reprise d'activité entravée, l'application de cette mesure s'est vue différée au mois de mars 2023. Au terme d'un peu plus d'un an d'application, la DGOS indique qu'environ 1% des mandats de paiement portant sur des prestations d'intérim font actuellement l'objet d'un rejet par le comptable public.

· En outre, avec la loi « Valletoux » n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, le législateur a fixé un cadre interdisant l'exercice des professionnels médicaux et non médicaux en qualité d'intérimaire en début de carrière^622(*). Les personnels non médicaux visés par ce dispositif sont les sages-femmes et l'ensemble des professionnels relevant du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique, notamment les infirmiers, les aides-soignants, les manipulateurs en électroradiologie et les techniciens de laboratoire médial. Les mêmes dispositions s'appliquent aux professionnels exerçant dans les établissements sociaux et médicosociaux du secteur public.

Un décret a récemment fixé la durée de cette interdiction à deux ans pour les personnels paramédicaux précités^623(*) ; un autre décret doit être publié pour fixer la durée d'interdiction applicable aux personnels médicaux.

La charge de cette vérification repose sur l'entreprise de travail temporaire, qui atteste auprès de l'établissement bénéficiant de la prestation que la condition de durée minimale d'exercice préalable est bien remplie.

B. L'instauration d'un dispositif de plafonnement des dépenses d'intérim des personnels paramédicaux dans les établissements publics de santé et médicosociaux

1. Une mesure de plafonnement des dépenses d'intérim qui s'inspire des dispositions en vigueur pour les personnels médicaux

a) L'élargissement à l'intérim paramédical des dispositions relatives à l'intérim médical

L'article L. 6146-3 du code de la santé publique prévoit la possibilité pour les établissements publics de santé de recourir à des missions de travail temporaire dans les conditions prévues à l'article 9-3 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, c'est-à-dire à des prestations d'intérim au sens strict, à l'exclusion des prestations de mise en relation et des contrats de gré à gré. L'article précité, désormais abrogé, renvoie en effet à l'article L. 1251-1 du code du travail selon lequel « le recours au travail temporaire a pour objet la mise à disposition temporaire d'un salarié par une entreprise de travail temporaire au bénéfice d'un client utilisateur pour l'exécution d'une mission ».

Les dispositions de cet article ont été introduites par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, afin de reconnaitre et d'encadrer les conditions du recours à l'intérim médical dans les établissements publics de santé, qui contribue à fragiliser l'organisation des équipes médicales et instaure une concurrence des rémunérations avec les personnels permanents de ces établissements.

· Le a) du 1° du I. du présent article propose donc d'ouvrir le champ de ces dispositions aux personnels non médicaux des établissements publics de santé. D'une part, dans un souci de précision, il substitue les termes « des médecins, des odontologistes, des pharmaciens » aux termes « des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques »^624(*) ; d'autre part, il y adjoint les mots « des sages-femmes et des professionnels relevant du livre III de la quatrième partie du présent code ». Ce faisant, l'article propose d'élargir substantiellement le périmètre du premier alinéa de l'article L. 6146-3 puisque les personnels relevant du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique sont les suivants : les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues, les ergothérapeutes et psychomotriciens, les orthophonistes et orthoptistes, les manipulateurs en électroradiologie et les techniciens de laboratoire médial, les audioprothésistes et opticiens-lunetiers, les diététiciens, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les ambulanciers, les assistants dentaires et les assistants de régulation médicale.

Par ailleurs, le même a) actualise la référence juridique figurant au premier alinéa de l'article L. 6146-3 précité en substituant l'article L. 334-3 du code général de la fonction publique à celle de l'article 9-3 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. L'ordonnance n° 2021-1574 du 24 novembre 2021 portant partie législative du code général de la fonction publique a en effet abrogé ce dernier article.

· Suivant la même logique, le 2° du présent article étend aux personnels non médicaux le champ des dispositions de l'article L. 6146-4 du code de la santé publique, actuellement restreint aux personnels médicaux, en substituant le terme de « professionnel de santé » à celui de « praticien », et en supprimant la référence à l'article L. 6152-1 du même code.

Ces modifications permettent ainsi de soumettre les prestations d'intérim du personnel paramédical au contrôle renforcé du comptable public.

b) L'adoption d'un dispositif harmonisé de plafonnement des dépenses d'intérim médical et paramédical

· Le b) du 1° du I. du présent article propose de modifier la rédaction du deuxième alinéa de l'article L. 6146-3 du code de la santé publique, qui pose le principe d'un plafonnement journalier des dépenses d'intérim pour le recours à un praticien en ces termes :

« Le montant journalier des dépenses susceptibles d'être engagées par praticien par un établissement public de santé au titre d'une mission de travail temporaire prévue au premier alinéa du présent article ne peut excéder un plafond dont les conditions de détermination sont fixées par voie réglementaire. »

· La rédaction proposée par le présent article se distingue des dispositions actuellement en vigueur sur plusieurs points essentiels.

En premier lieu, il est fait référence aux conditions dans lesquelles les prestations d'intérim peuvent faire l'objet d'un plafonnement : tel est le cas « Lorsqu'il existe une tension sur les ressources ».

En deuxième lieu, la rédaction indique que cette tension sur les ressources doit se refléter dans le coût du personnel mis à disposition par une entreprise de travail temporaire rapporté au coût de l'emploi d'un professionnel permanent. De cette façon, elle suggère, sans pour autant l'indiquer clairement, qu'il doit exister un différentiel non négligeable entre le coût d'un emploi permanent direct par l'établissement et celui de la mise à disposition par une entreprise de travail temporaire.

En troisième lieu, la rédaction mentionne la possibilité de tenir compte « des spécificités territoriales » pour la détermination du plafond de dépenses. Cette précision suggère que des montants plafonds différents pourraient être fixés selon les territoires - sans que ne soit précisée l'unité géographique à laquelle est fait référence - eu égard aux caractéristiques propres à chacun. Pourtant, si l'on admet que les montants des prestations d'intérim peuvent être variables d'une région à une autre, les rémunérations versées aux personnels permanents des établissements, fixées en référence à une grille indiciaire et, le cas échéant, à diverses indemnités, ne bénéficient pas de la même souplesse. On suppose donc que l'écart de rémunération entre un professionnel « permanent » et un intérimaire pourra être d'autant plus élevé que le territoire est en proie à d'importantes tensions sur les ressources humaines.

En quatrième lieu, une différence notable avec la rédaction actuelle tient au caractère apparemment conditionnel du dispositif. En effet, il est indiqué que le montant des dépenses « peut être plafonné » dans des conditions déterminées par voie réglementaire. Le nouveau dispositif semble donc aménager une marge de manoeuvre au pouvoir réglementaire pour déterminer le montant plafond des dépenses susceptibles d'être engagées. Cette précaution peut être justifiée par le fait que toutes les catégories de professionnels précitées ne sont pas concernées, ou pas concernées au même titre, par le recours à l'intérim.

2. Une mesure dupliquée dans les établissements publics sociaux et médicosociaux

Par effet de miroir avec le code de la santé publique, il est proposé de dupliquer les mêmes dispositions dans le code de l'action sociale et des familles en rétablissant l'article L. 313-23-3. Celles-ci se verraient appliquées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant des 1°, 2°, 4°, 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, c'est-à-dire à titre principal les établissements agissant dans le champ de la protection de l'enfance et de l'aide sociale à l'enfance, l'accueil des mineurs et jeunes adultes handicapés, l'accueil et l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées.

Les personnels concernés sont ceux visés à l'article L. 313-23-4 du même code, créé par la loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, dite loi Valletoux. Cet article a instauré une mesure d'interdiction de recours à l'intérim pour certains personnels avant que ceux-ci n'aient exercé dans un autre cadre pour une durée fixée à deux ans par décret. Ces personnels, visés également par la mesure du présent article, sont les suivants : les médecins, les infirmiers, les aides-soignants, les éducateurs spécialisés, les assistants de service social, les moniteurs-éducateurs et les accompagnants éducatifs et sociaux.

3. Une entrée en vigueur applicable aux contrats conclus à compter du 1^er juillet 2025

Le III du présent article indique que les dispositions s'appliquent aux contrats conclus à partir du 1^er juillet 2025. Ne sont donc pas concernés les contrats conclus avant cette date, même s'ils produisent leurs effets après le 1^er juillet 2025.

Cette modalité d'entrée en vigueur reprend celle ayant guidé l'application des dispositions de la loi « Rist » sur le contrôle comptable des dépenses d'intérim médical^625(*).

II. Le dispositif transmis au Sénat

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article modifié par son amendement n° 2351, adopté à l'Assemblée nationale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale. Cet amendement permet d'étendre la mesure de plafonnement des rémunérations des personnels intérimaires aux préparateurs en pharmacie.

Le Gouvernement a transmis au Sénat cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

À titre liminaire, la commission émet des réserves sur la recevabilité de cette mesure dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Consciente des tensions aigues rencontrées par les établissements publics de santé et médicosociaux dans les recrutements de personnels paramédicaux, la commission soutient néanmoins le principe de cette mesure afin de lutter contre la surenchère salariale, tout en soulignant ses limites.

Elle appelle en conséquence à renforcer l'attractivité du secteur hospitalier public par des mesures ciblées, à conforter les organisations mutualisées à l'échelle territoriale et à consolider la démographie des professionnels de santé.

1. Une mesure susceptible d'être déclarée irrecevable par le Conseil constitutionnel

Le Gouvernement justifie la place de cet article en loi de financement de la sécurité sociale en ce qu'elle conduirait à diminuer les charges salariales des établissements publics de santé et médicosociaux financés par l'Ondam. Précisément, le Gouvernement estime qu'un plafonnement des rémunérations des personnels non médicaux intérimaires permettrait de générer une économie de l'ordre de 22,5 millions d'euros en année pleine^626(*).

Il convient pourtant de rappeler que si les établissements publics de santé et médicosociaux relèvent des organismes dépendant des assurances sociales (ODASS), leurs dépenses n'entrent pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale.

À ce titre, le Conseil constitutionnel a censuré comme cavalier social l'article 42 de la LFSS pour 2023^627(*) qui visait à encadrer les possibilités de recours à l'intérim pour des personnels en début de carrière^628(*), considérant que ces dispositions n'ont pas d'effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement.

La commission émet donc des réserves sur la recevabilité de cet article, que le Conseil constitutionnel aura à examiner.

2. Encadrer les dépenses d'intérim : un remède insuffisant qui consiste à traiter les conséquences d'une démographie professionnelle sous tension plutôt que les causes initiales du phénomène

· L'opportunité d'un dispositif de plafonnement des dépenses d'intérim des personnels paramédicaux peut être questionnée, au regard du bilan des mesures d'encadrement déjà en vigueur pour les personnels médicaux (poursuite de la surenchère salariale, multiplication des contrats dérogatoires de type 2, contournements des dispositions de plafonnement par l'augmentation de frais annexes facturés par l'entreprise d'intérim et reversés aux personnels intérimaires...).

Les conférences de directeurs et de présidents de CME des hôpitaux décrivent un phénomène de professionnalisation des intérimaires, et plusieurs acteurs ont même souligné l'effet pernicieux de l'instauration d'un plafond de rémunération qui peut contribuer à tirer à la hausse les rémunérations des intérimaires.

Le plafonnement des dépenses d'intérim médical à compter de 2017 n'a ainsi nullement contribué à réguler les conditions de recours à l'emploi temporaire ; il en a surtout modifié la forme, en favorisant le recours à des contrats de gré à gré plutôt qu'à l'intérim. Le développement des contrats de type 2 constitue ainsi depuis quelques années « un facteur majeur de dérégulation des rémunérations des praticiens hospitaliers », même s'il a pu contribuer à fidéliser certains praticiens à l'hôpital public.

Pour les personnels paramédicaux, l'important recours aux contrats de gré à gré risque d'aboutir aux mêmes stratégies de contournement et à des difficultés de contrôle qu'anticipe la DGOS, sans toutefois disposer à date de solution pour bien calibrer le contrôle comptable sur ces contrats.

· Au global, le développement du recours à l'intérim et à de nouvelles formes d'emploi temporaire est symptomatique d'une démographie professionnelle sous tension et d'une moindre attractivité de l'exercice hospitalier.

La perte d'attractivité constatée est multifactorielle : elle tient à la fois à la pénibilité particulière associée à l'exercice hospitalier, liée tant à la mission de permanence des soins qu'à la charge en soins que représentent les patients complexes, ainsi qu'à l'importance accordée à la possibilité de concilier les contraintes de la vie professionnelle avec la vie personnelle.

Or l'intérim est perçu comme un mode d'exercice offrant une grande liberté d'organisation de son temps de travail, outre les rémunérations avantageuses qu'il permet. Il en résulte une offre intérimaire parfois volatile, qui contribue à faire peser des risques sur la continuité des soins dans certains territoires.

Pour les professions les plus en tension (Iade, Ibode, Merm), la concurrence dans le recrutement s'observe non seulement avec le secteur privé lucratif et le secteur libéral, mais également entre établissements publics.

· Si les acteurs soulignent la nécessité du recours à l'intérim, ils indiquent également qu'un recours excessif à l'intérim dans certains services nuit à la qualité et à la sécurité des soins dès lors que les professionnels intérimaires méconnaissent leur environnement de travail, les protocoles ainsi que l'équipe soignante à laquelle ils doivent s'intégrer dans l'urgence. De plus, les établissements ne maîtrisent pas, en général, le profil des intérimaires auxquels ils recourent et dont les compétences seraient parfois aléatoires. Enfin et au global, un recours prépondérant et régulier à l'intérim porte atteinte à la stabilité des équipes et des organisations.

· Pour atteindre les objectifs que se fixe la présente mesure, l'encadrement de l'intérim devrait donc s'accompagner :

- d'une politique d'attractivité et de fidélisation vis-à-vis des personnels hospitaliers, qui intègre la valorisation des sujétions associées à une pénibilité particulière (travail de nuit et de week-end), l'organisation des plannings et d'une charge de travail soutenable, la construction de parcours de carrière et l'accès à la formation ;

- du renforcement des organisations permettant de mutualiser les ressources humaines et les lignes de permanence des soins à l'échelle territoriale ;

- d'une consolidation de la démographie des professionnels paramédicaux, ce qui implique d'augmenter les quotas de formation de certains professionnels tels que les infirmiers.

Si les revalorisations actées dans le cadre du Ségur de la santé et les mesures ciblées en faveur de la fonction publique ont renforcé l'attractivité de la fonction publique hospitalière, la commission souligne la nécessité de poursuivre la politique engagée dès 2020 d'augmentation du nombre d'étudiants infirmiers et d'élèves aides-soignants.

3. Un dispositif néanmoins utile à soutenir

Une fois ces réserves exprimées, la commission adhère néanmoins à l'économie générale du dispositif qui vise à maîtriser le caractère inflationniste du recours à l'intérim. Elle considère toutefois que la rédaction proposée peut être renforcée.

· En premier lieu, l'opportunité de conditionner l'encadrement de l'intérim à l'existence d'une tension sur les ressources humaines n'est pas certaine, dès lors que 80 % des établissements publics de santé déclarent faire face à des problématiques de recrutement de façon permanente et 19 % de façon ponctuelle. La mention de cette condition apparaît superfétatoire, et c'est pourquoi la commission propose de la supprimer.

· En deuxième lieu, la commission relève l'imprécision de la rédaction relative au rapport qui devrait exister entre le coût d'un personnel intérimaire et celui d'un personnel permanent et reflétant une tension sur les ressources humaines. En effet, la rédaction proposée par le Gouvernement ne permet pas de saisir avec suffisamment de netteté l'intention du législateur. La commission rejoint le principe d'un plafond relativement plus élevé que la rémunération moyenne des personnels permanents, pour conserver une soupape d'attractivité afin de pallier des situations de tension qui doivent demeurer ponctuelles. Elle propose donc de modifier la rédaction initiale pour que l'existence d'un différentiel significatif de rémunération entre un intérimaire et un personnel permanent soit clairement inscrite dans le texte. Les conditions de détermination de ce différentiel sont renvoyées à un décret.

· En troisième lieu, la commission considère que le principe de ce dispositif ne saurait être aléatoire et doit s'imposer pour l'ensemble des établissements publics de santé et médicosociaux.

En conséquence de ces observations, elle a adopté l'amendement n° 170.

· Enfin, la rapporteure considère que la réussite de ce dispositif, ciblé sur les seuls établissements du secteur public, est largement dépendante des pratiques des établissements du secteur privé lucratif et non lucratif, qui ne seraient pas soumis au même dispositif de plafonnement de leurs dépenses d'intérim. À cet égard, elle rappelle que la mise en oeuvre du contrôle des dépenses d'intérim médical en 2023 s'est accompagnée d'un engagement de l'ensemble des fédérations - FHF, Fehap, Unicancer, FHP, Fnehad - visant à appliquer de façon uniforme les montants plafonds des prestations d'intérim fixés pour les établissements du secteur public.

La rapporteure appelle au renouvellement de cet engagement pour lutter collectivement contre la surenchère des dépenses d'intérim et éviter une concurrence salariale dérégulée entre secteurs. Elle souhaite que le Gouvernement encourage les acteurs à adhérer à un tel engagement au niveau national.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 19
Lutter contre les pénuries de produits de santé

Cet article vise à sécuriser l'approvisionnement des médicaments et améliorer l'anticipation et la gestion des ruptures, en étendant le champ d'application divers leviers d'épargne de médicaments, en permettant l'identification et la prise en charge de dispositifs médicaux alternatifs en cas de rupture, en renforçant les sanctions visant les exploitants ne respectant pas leurs obligations et en améliorant l'articulation entre le système de tarification classique et les procédures d'achat public de médicaments.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Les phénomènes de pénurie s'aggravent de manière constante et justifient la mise en place de dispositifs visant à les juguler

1. L'aggravation des phénomènes de pénurie de médicaments

 Les pénuries et tensions d'approvisionnement en médicaments constituent un phénomène complexe, mondial et en constante aggravation, alimenté par de nombreux facteurs structurels. Parmi eux, une commission d'enquête sénatoriale^629(*) identifiait récemment :

- la rapide augmentation de la demande mondiale, solvabilisée de manière croissante par la mise en place et le renforcement des systèmes de protection sociale nationaux^630(*) ;

- la fragmentation industrielle et géographique du secteur, portée par le recours croissant des laboratoires à la sous-traitance d'étapes de fabrication, singulièrement pour les produits matures peu rentables^631(*) ;

- la production en flux tendu, rendant l'approvisionnement sensible à des incidents industriels pourtant fréquents et imprévisibles^632(*) ;

- les choix stratégiques de certains laboratoires, privilégiant les produits innovants et onéreux au détriment de produits matures moins avantageusement tarifés^633(*), illustrés récemment par les débats entourant une possible vente du laboratoire Biogaran par Servier^634(*) ou de la filiale Opella par Sanofi^635(*).

· Face à l'aggravation des difficultés d'approvisionnement, les pouvoirs publics ont cherché ces dernières années à mieux appréhender les phénomènes de pénurie de médicaments.

Depuis l'intervention d'un décret de septembre 2012^636(*) et, au niveau législatif, de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024, les ruptures d'approvisionnement sont définies dans le code de la santé publique. Elles correspondent à l'incapacité pour une pharmacie d'officine ou une pharmacie à usage intérieur de dispenser un médicament à un patient dans un délai de 72 heures^637(*), qui peut être réduit à l'initiative du pharmacien lorsque la poursuite optimale du traitement l'impose^638(*).

Ces ruptures d'approvisionnement peuvent être imputables à une rupture de stock, laquelle est définie comme l'impossibilité de fabriquer ou d'exploiter un médicament^639(*).

Les obligations déclaratives des exploitants ont, également, progressivement été renforcées. La loi de modernisation de notre système de santé de 2016^640(*) a, ainsi, fait obligation aux industriels de déclarer à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) tout risque de rupture et toute rupture de stock sur les médicaments qu'ils exploitent. La loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) de 2019^641(*) a renforcé cette obligation en précisant que les exploitants doivent procéder à cette déclaration dès qu'ils ont connaissance de tels risques^642(*).

 Le nombre de ruptures de stock et de risques de rupture déclarés par les exploitants à l'ANSM a fortement augmenté ces dernières années. En 2023, 4 925 déclarations ont ainsi été adressées à l'ANSM, dont 1 555 pour des ruptures de stock et 3 370 pour des risques de rupture. Le nombre total de déclarations réalisées a été multiplié par près de 2,3 depuis 2021 et près de 3,3 depuis 2019.

Nombre de ruptures de stock et de risques de rupture déclarés
à l'ANSM par les exploitants (2014-2023)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données publiées par l'ANSM

Les ruptures et risques de rupture recensés touchent l'ensemble des quatorze classes thérapeutiques distinguées par la nomenclature anatomique, thérapeutique et chimique (dite « classification ATC »). D'après l'ANSM, concentrent toutefois le plus fort nombre de difficultés déclarées les médicaments :

- du système cardio-vasculaire (1 430 déclarations en 2023) ;

- du système nerveux (1 086 déclarations en 2023) ;

- anti-infectieux à usage systémique (679 déclarations en 2023)^643(*).

Les difficultés d'approvisionnement concernent, enfin, majoritairement des produits matures. Selon la commission d'enquête sénatoriale relative à la pénurie de médicaments et aux choix de l'industrie pharmaceutique française, entre 60 % et 70 % des déclarations de rupture visent des médicaments dont l'autorisation de mise sur le marché (AMM) a été octroyée il y a plus de dix ans^644(*). Les causes les plus fréquemment mises en avant tiennent à des capacités de production insuffisante, aux augmentations conjoncturelles de la demande et au défaut d'approvisionnement en matière première^645(*).

2. Le renforcement des obligations des exploitants et distributeurs

Pour juguler les phénomènes de pénurie, les contraintes légales et réglementaires imposées aux exploitants et aux distributeurs ont progressivement été renforcées. Pour l'essentiel, celles-ci sont concentrées sur les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM), que la loi « santé » de 2016^646(*) a définis comme étant ceux pour lesquels une interruption de traitement :

- est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital des patients à court ou moyen terme ;

- ou représente une perte de chance importante pour les patients au regard de la gravité ou du potentiel évolutif de la maladie^647(*).

 Les exploitants ont, d'abord, été responsabilisés de manière croissante dans l'anticipation et la gestion des ruptures.

En matière d'anticipation, les industriels sont, depuis la LFSS pour 2020^648(*), tenus d'établir et d'actualiser un plan de gestion des pénuries (PGP) pour chacun des MITM qu'ils exploitent^649(*). Ces derniers doivent, notamment, tenir compte des risques relatifs au cycle de fabrication et de distribution de la spécialité concernée et identifier les médicaments susceptibles de constituer une alternative thérapeutique. Ils peuvent prévoir d'autres sites de fabrication de matières premières, de formulation ou de conditionnement^650(*).

Par ailleurs, les industriels sont également appelés à permettre une meilleure gestion des périodes de tension. Ils sont tenus de disposer de centres d'appel d'urgence permanents accessibles aux pharmaciens^651(*) et de mettre en oeuvre, en situation de rupture et en lien avec l'ANSM, les mesures prévues par les PGP transmis^652(*).

Surtout, la LFSS pour 2020^653(*) a contraint les industriels à constituer un stock de sécurité destiné au marché national, destiné à être exploité dans les périodes de tension pour laisser aux acteurs le temps de mettre en oeuvre les mesures de résolution appropriées. Ces stocks doivent correspondre à au moins deux mois de couverture des besoins pour les MITM et une semaine pour les médicaments ne relevant pas de cette catégorie. Pour les MITM ayant fait l'objet de risques de rupture ou de ruptures réguliers dans les deux années civiles précédentes, le directeur général de l'ANSM peut augmenter le stock de sécurité obligatoire, jusqu'à quatre mois de couverture des besoins^654(*).

 Les obligations des grossistes-répartiteurs ont également été renforcées.

La loi « Médicaments » de 2011^655(*), précisée par un décret de septembre 2012^656(*), leur a ainsi imposé de respecter les obligations de service public suivantes :

- disposer d'un assortiment de médicaments comportant au moins neuf dixièmes des présentations commercialisées en France ;

- livrer toute commande dans les vingt-quatre heures au sein de leurs territoires respectifs de répartition ;

- être en mesure de satisfaire la consommation de sa clientèle habituelle durant au moins deux semaines et à tout moment, à l'exception des samedis après 14 heures, dimanches et jours fériés ;

- participer, le samedi après 14h, le dimanche et les jours fériés, à un système d'astreinte inter-entreprises destiné à répondre aux éventuels besoins urgents signalés par les pharmaciens d'officine de garde ou le préfet^657(*).

Depuis 2016, la loi interdit, enfin, aux grossistes-répartiteurs d'exporter des MITM pour lesquels une rupture ou un risque de rupture a été mis en évidence et qui figurent, en conséquence, sur une liste établie par l'ANSM^658(*). Ils ne sont, par ailleurs, autorisés à exporter les autres médicaments que dans la mesure où ils ont rempli leurs obligations de service public^659(*).

 La commission d'enquête sénatoriale précitée a toutefois souligné que ces obligations demeuraient inégalement appliquées.

La qualité des PGP transmis est, selon l'ANSM elle-même et d'après les contrôles réalisés par la commission d'enquête, varie fortement d'un exploitant à l'autre^660(*).

Si l'ANSM dispose d'un pouvoir de sanction financière introduit par la loi « Médicaments » et progressivement renforcé depuis, susceptible de s'appliquer aux exploitants ne respectant pas les obligations prévues^661(*), ces sanctions demeuraient, jusqu'à 2022, peu utilisées. Elles n'ont concerné, entre 2018 et 2022 que des manquements à l'obligation de déclaration d'une rupture ou d'un risque de rupture^662(*).

Toutefois, le nombre et le montant des sanctions proposées par l'ANSM ont fortement augmenté depuis deux ans. Six sanctions ont été prononcées par l'ANSM en 2023, dont trois ont concerné des manquements aux obligations relatives à la constitution d'un stock de sécurité, pour un montant total de près de 560 000 euros. En 2024, l'ANSM a par ailleurs d'ores et déjà prononcé 36 sanctions, dont 33 concernaient des manquements à l'obligation de constitution d'un stock renforcé de quatre mois et une concernait l'obligation d'établir un PGP, pour un montant total de plus de 8,25 millions d'euros.

Nombre et montant des sanctions financières
prononcées par l'ANSM (2018-2024)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données publiées par l'ANSM

3. Les mesures prises par l'ANSM et les efforts de maîtrise des prescriptions et des dispensations

Indépendamment des obligations imposées aux exploitants et distributeurs, les pouvoirs publics ont pris des mesures ces dernières années visant à mieux gérer ou prévenir les phénomènes de pénurie.

 Plusieurs évolutions législatives et réglementaires ont d'abord visé à mieux maîtriser le volume des prescriptions ou améliorer la gestion des pénuries.

Pour maîtriser les prescriptions d'antibiotiques, encore importantes en France, la réalisation de tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) par les pharmaciens et d'autres professionnels de santé a, ainsi, été permise par un arrêté de 2016^663(*) et progressivement encouragée. La LFSS pour 2020 a, ainsi, créé le dispositif des ordonnances conditionnelles^664(*), permettant au prescripteur de conditionner la délivrance de certains médicaments à la réalisation de tests et à l'obtention de résultats déterminés. La LFSS pour 2024^665(*) a, par ailleurs, permis aux pharmaciens de délivrer sans ordonnance certains médicaments après réalisation d'un Trod^666(*).

D'autres mesures ont visé à favoriser la dispensation de médicaments alternatifs en cas de rupture. La loi « santé » de 2016 a, ainsi, permis à l'ANSM d'autoriser les pharmacies d'officine à dispenser des médicaments disposant d'une autorisation d'importation de l'ANSM en situation de rupture d'un MITM^667(*). La loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé de 2019 a, par ailleurs, autorisé les pharmaciens, en cas de rupture ou de risque de rupture de stock, à remplacer un MITM prescrit par un autre médicament conformément à une recommandation établie par l'ANSM et publiée sur son site internet^668(*).

La loi de 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire a, en outre, permis la délivrance à l'unité de certains médicaments en officine, lorsque leur forme le permet^669(*).

La LFSS pour 2024 a, enfin, entendu renforcer les leviers d'épargne de médicaments en permettant au ministre chargé de la santé, en cas de rupture d'approvisionnement, de rendre obligatoire par arrêté le recours à l'ordonnance de dispensation conditionnelle ou la délivrance de médicaments à l'unité. Ces mesures doivent prendre fin sans délai lorsqu'elles ne sont plus nécessaires^670(*).

 L'ANSM est amenée, par ailleurs, à intervenir directement lorsqu'une rupture ou un risque de rupture lui est signalé sur un MITM, en tenant compte du PGP transmis par l'exploitant.

L'Agence indique ainsi qu'en 2023, 47,5 % des déclarations de rupture ou de risque de rupture reçues ont donné lieu à au moins une mesure de gestion de pénurie^671(*). Plus de 90 % des mesures prises ont consisté en :

- la mise en oeuvre d'un contingentement quantitatif, soit d'une distribution en quantité limitée pour maintenir une livraison continue et équitable des stocks disponibles ;

- la constitution d'un stock de dépannage, permettant de répondre à d'éventuels besoins urgents.

Mesures prises par l'ANSM en 2023
suite à des déclarations de rupture ou de risque de rupture

Source : commission des affaires sociales, d'après des données publiées par l'ANSM

La LFSS pour 2024 a renforcé et sécurisé juridiquement les capacités d'action de l'ANSM, en prévoyant qu'en cas de rupture ou de risque de rupture d'un MITM ou d'un vaccin, son directeur général peut, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, prendre les mesures de police sanitaire nécessaires pour garantir un approvisionnement approprié et continu^672(*).

4. La situation des dispositifs médicaux

· Des difficultés d'approvisionnement sont également observées dans le secteur, très hétérogène, des dispositifs médicaux.

Selon l'ANSM, auditionnée par la rapporteure, 104 signalements de rupture auraient été recensés, ainsi, en 2022, 116 en 2023 et 96 dans les dix premiers mois de l'année 2024^673(*).

Un rapport de la commission des affaires sociales du Sénat constatait, par ailleurs, en 2022, que « Ces ruptures concerneraient une grande variété de dispositifs, des consommables (électrodes de défibrillation, consommable de pompe à perfusion) aux dispositifs implantables (assistance circulatoire mécanique, prothèses vasculaires). En l'absence de procédure de déclaration, par les opérateurs, des risques de pénurie, l'ANSM n'est pas toujours en mesure d'identifier en amont ni de résoudre ces difficultés »^674(*).

· Si l'encadrement légal et réglementaire de l'approvisionnement en médicaments a progressivement été enrichi ces dernières années, il demeure en revanche lacunaire dans le secteur des dispositifs médicaux.

Des dispositions ont été adoptées dans la loi de 2023 portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne, qui demeurent toutefois largement inappliquées. Celles-ci faisaient obligation aux opérateurs identifiant un risque de rupture sur des dispositifs médicaux indispensables de mettre en oeuvre les mesures nécessaires pour éviter sa réalisation et, dans le cas où celles-ci se révèleraient insuffisantes, d'informer l'ANSM de l'existence de ce risque, sous peine de sanction financière^675(*).

Les actes réglementaires nécessaires à l'application de ces dispositions n'ont toutefois pas encore été publiés et le Gouvernement met en avant, pour le justifier, un risque d'incompatibilité avec le droit de l'Union européenne^676(*).

B. L'article 19 vise à sécuriser l'approvisionnement en médicaments

1. L'extension de dispositifs d'épargne de médicaments

Le 1° du I de l'article 19 modifie l'article L. 5121-33-1 du code de la santé publique pour permettre de recourir, en cas de rupture d'approvisionnement ou afin de préserver la disponibilité des médicaments dont la demande fait l'objet de variations saisonnières, à deux dispositifs d'épargne de médicaments créés par la LFSS pour 2024 et limités jusque-là aux situations de rupture. Le ministre chargé de la santé pourra désormais, dans ces situations, rendre obligatoire par arrêté le recours à l'ordonnance de dispensation conditionnelle ou la délivrance de médicaments à l'unité.

Le 2° du I étend, par ailleurs, la faculté de substitution, par le pharmacien d'officine, d'un MITM conformément à une recommandation établie par l'ANSM, jusque-là limitée aux situations de rupture. Désormais, les pharmaciens pourront procéder à de telles substitutions lorsqu'un simple risque de rupture a été mis en évidence ou déclaré.

Selon la fiche d'évaluation préalable annexée au projet de loi, l'objectif est de mieux « anticiper une éventuelle rupture sèche en remplaçant par un autre produit, toujours sur la base d'une recommandation de l'ANSM. » Le Gouvernement indique également attendre de la délivrance à l'unité d'amoxicilline et amoxicilline - acide clavulanique une économie d'environ 6 millions d'euros, correspondant aux médicaments inutilement dispensés à la boîte^677(*).

2. L'identification et la prise en charge de dispositifs médicaux alternatifs en cas de rupture

Le 3° du I, complète le titre I^er du livre II de la cinquième partie du code de la santé publique, par un nouveau chapitre relatif à la lutte contre les ruptures d'approvisionnement de dispositifs médicaux composé d'un nouvel article L. 5215-1.

Celui-ci prévoit que, lorsque l'interruption ou la cessation attendue de la fourniture d'un dispositif médical inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) est susceptible d'entraîner un préjudice grave ou un risque de préjudice grave pour les patients ou la santé publique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent déterminer par arrêté, pris sur proposition de l'ANSM, les dispositifs médicaux alternatifs et les indications correspondantes ainsi que les conditions dérogatoires de leur prise en charge par l'assurance maladie.

Lorsqu'un dispositif médical alternatif n'est pas inscrit sur la LPPR et qu'il n'existe aucune alternative disponible qui soit prise en charge par l'assurance maladie, son exploitant peut bénéficier d'une prise en charge dérogatoire temporaire dans la limite du tarif de prise en charge du dispositif indisponible. Cette prise en charge est accordée pour une durée maximale d'un an. Le dispositif doit mis sur le marché conformément à la réglementation européenne applicable ou bénéficier d'une autorisation de l'ANSM.

Un arrêté ministériel peut modifier les conditions d'octroi, de distribution et de facturation des dispositifs concernés. Les modalités de la prise en charge dérogatoire temporaire sont, par ailleurs, définies par un décret en Conseil d'État.

3. Le renforcement des sanctions visant les exploitants

L'article 19 vise, en outre, à renforcer les sanctions applicables aux exploitants qui ne respecteraient pas leurs obligations en matière de sécurisation de l'approvisionnement.

· Le a) du 4° du I, d'abord, porte, d'abord, les astreintes pouvant être assorties à une sanction de l'ANSM, tant que l'exploitant ne s'est pas conformé à ses prescriptions, de 30 % à 50 % du chiffre d'affaires journalier moyen réalisé en France par l'entreprise au titre du dernier exercice clos pour le produit considéré. Il rend, par ailleurs, cette astreinte supérieure au droit commun applicable à deux nouveaux manquements :

- le fait, pour l'exploitant qui cesse la fabrication d'un MITM ne faisant plus l'objet d'une protection au titre des droits de la propriété intellectuelle ou industrielle, quand l'ANSM l'informe que les alternatives disponibles ne permettent pas de couvrir le besoin de manière pérenne, de ne pas rechercher activement une autre entreprise pour assurer la reprise effective de l'exploitation du médicament^678(*) ;

- le fait, pour l'exploitant d'un MITM ou d'un vaccin, de ne pas mettre en oeuvre les mesures de police sanitaire prises, en cas de rupture ou de risque de rupture, par le directeur général de l'ANSM^679(*).

· Le b) du 4° du I porte le montant des sanctions pouvant être prononcées par l'ANSM de 30 % à 50 % du chiffre d'affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit ou le groupe de produits concernés. Il porte également le plafond de cette sanction d'un million à cinq millions d'euros pour une personne morale.

Il rend également cette sanction applicable à de nouveaux manquements en matière de publicité auprès du public, notamment pour un médicament soumis à prescription médicale, remboursable, ou dont l'autorisation de mise sur le marché ou l'enregistrement l'interdit^680(*).

· Enfin, le c) du 4° modifie le IV de l'article L. 5471-1 du code de la santé publique, pour autoriser l'ANSM à publier les décisions de sanction financière prononcées sur son site internet, pour une période d'un an à compter de leur publication. Il précise toutefois que cette durée de publication peut être réduite par l'ANSM dans des conditions définies par décret en Conseil d'État.

Jusque-là, les sanctions financières ne pouvaient être publiées sur le site internet de l'ANSM que pendant un mois ou, le cas échéant, jusqu'à la régularisation de la situation^681(*).

La fiche d'évaluation préalable annexée au projet de loi précise que ces mesures d'aggravation des sanctions financières, qui visent à « en renforcer le caractère dissuasif » devront toutefois être articulées « avec la formalisation d'une doctrine sur les sanctions »^682(*).

4. L'amélioration de l'articulation entre le système de tarification classique et les procédures d'achat public de médicaments

Enfin, le II de l'article 19 vise à mieux articuler le système de tarification classique des médicaments et les procédures d'achat public.

Pour ce faire, le 1° du II modifie l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, pour prévoir que la fixation du prix de vente au public des médicaments inscrits sur la liste des médicaments remboursables dispensés en ville tient compte du prix ou du tarif du médicament, déduction faite des différentes remises ou taxes en vigueur, fixé dans le cadre d'un achat national par Santé publique France^683(*) ou d'un achat conjoint européen^684(*).

Le 2° du II insère, dans le code de la sécurité sociale, un nouvel article L. 162-19-2 prévoyant que, lorsqu'une spécialité pharmaceutique est acquise par Santé publique France ou dans le cadre d'un achat conjoint européen pour répondre à un besoin de santé publique et mise à la disposition des patients en vue de son administration, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent suspendre les procédures d'inscription au remboursement et de tarification pour cette spécialité et l'ensemble des spécialités comparables ou à même visée thérapeutique, pour une durée ne pouvant excéder l'épuisement du stock acquis, dans la limite de deux ans.

Dans la fiche d'évaluation préalable annexée au projet de loi, le Gouvernement indique que cette suspension permettrait « d'éviter la coexistence de deux régimes concurrents d'accès aux spécialités et le risque de double paiement pour l'assurance maladie »^685(*).

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

Le Gouvernement a transmis cet article au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission a favorablement accueilli ces dispositions, destinées à confier au Gouvernement et à l'ANSM de nouveaux outils de lutte contre les ruptures d'approvisionnement. Elle relève qu'à la suite de la commission d'enquête sénatoriale de 2023 et malgré les nombreuses mesures prises, ce phénomène a continué à s'aggraver.

1. Sur les sanctions financières et les dispositifs médicaux

· La commission a soutenu, d'abord, le renforcement des sanctions pouvant être prononcées par l'ANSM à l'encontre des exploitants ne respectant pas leurs obligations en matière de sécurisation de l'approvisionnement.

Elle observe, d'abord, que l'ANSM a veillé à préciser sa politique de sanction ces dernières années. L'agence a ainsi publié, en août 2022, de nouvelles lignes directrices relatives aux sanctions financières, décrivant notamment la méthode suivie pour déterminer leur montant afin d'en améliorer la prévisibilité^686(*).

Par ailleurs, l'ANSM semble déterminée à renforcer les contrôles diligentés et sanctions prononcées. Alors que la commission d'enquête sénatoriale regrettait que les sanctions prononcées, entre 2018 et 2022, demeurent « particulièrement faibles en nombre comme en montant », ainsi que « l'absence de diversité dans les manquements sanctionnés », d'importants progrès semblent avoir été réalisés depuis. L'ANSM a, ainsi, sanctionné pour la première fois, en 2023 et 2024, des manquements à l'obligation de production des PGP ou de constitution de stocks de sécurité. Le montant cumulé de ces sanctions s'est révélé très supérieur à ceux constatés les années précédentes.

Afin d'assurer l'effectivité des obligations faites aux industriels en matière d'approvisionnement, la commission juge souhaitable que les manquements les plus graves puissent faire l'objet de sanctions renforcées. Elle appelle l'ANSM à mettre à jour sa doctrine dans l'objectif de maintenir la proportionnalité et la prévisibilité des sanctions prononcées.

Enfin, la commission a relevé que l'allongement de la durée de publicité des sanctions, sur le site internet de l'ANSM, avait été recommandé par la commission d'enquête sénatoriale^687(*). Elle a soutenu cette mesure, destinée à accroître le risque réputationnel associé aux sanctions et, en conséquence, leur caractère dissuasif.

· La commission a également soutenu les dispositions du texte permettant l'identification et la prise en charge de dispositifs médicaux alternatifs, lorsqu'une rupture d'approvisionnement est susceptible d'entraîner de graves effets sanitaires.

Elle souligne que les tensions d'approvisionnement semblent s'aggraver dans le secteur des dispositifs médicaux qui ne fait pas encore l'objet, pour autant, d'un encadrement comparable à celui mis en place pour les médicaments.

2. Sur les leviers d'épargne de médicaments

La commission a accueilli les dispositions visant à renforcer et étendre les leviers d'épargne de médicaments avec davantage de circonspection. Ces outils, devant permettre de réduire les volumes dispensés des médicaments présentant un risque de rupture, apparaissent, en effet, inégalement efficaces et opportuns.

· En particulier, la commission n'a pas jugé souhaitable d'étendre la possibilité, pour le Gouvernement, de rendre obligatoire la dispensation à l'unité aux situations de risque de rupture et à l'ensemble des médicaments dont la demande fait l'objet de variations saisonnières. Elle avait déjà, lors de l'examen du PLFSS pour 2024, souligné qu'une telle mesure n'avait aucun effet utile sur les traitements chroniques, dont la dispensation demeurera récurrente, et se révélait inapplicable aux formes galéniques concentrant pourtant les difficultés d'approvisionnement, soit les formes pédiatriques et injectables.

Au surplus, les représentants des pharmaciens d'officine, auditionnés, ont souligné qu'une telle mesure serait pour eux contraignante et chronophage. Celle-ci apparaît d'autant plus difficilement acceptable pour la profession que la fiche d'évaluation préalable, jointe par le Gouvernement au projet de loi déposé, indique qu'aucun surcoût n'est attendu de la mesure, les pharmaciens atteignant déjà le plafond applicable à la rémunération dédiée à la dispensation à l'unité par la seule délivrance de stupéfiants.

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, la commission a jugé souhaitable de supprimer du texte transmis les dispositions étendant ce levier d'épargne. Elle a, pour cela, adopté l'amendement n° 173 de la rapporteure.

· La commission a, en revanche, soutenu les dispositions du texte visant à étendre la faculté, pour le ministre, de rendre obligatoire par arrêté le recours à l'ordonnance de dispensation conditionnelle.

Le Sénat avait adopté, à l'initiative de la commission, un amendement en ce sens lors de l'examen du PLFSS pour 2024^688(*) qui n'avait, finalement, pas été retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il avait engagé, en nouvelle lecture, sa responsabilité à l'Assemblée nationale.

La commission observe, en effet, que les ordonnances de dispensation conditionnelles permettent de favoriser le bon usage des médicaments et, notamment, de limiter la surconsommation d'antibiotiques. Elle relève que les médecins se sont engagés, dans la convention conclue en 2024 avec l'assurance maladie, à réduire les prescriptions d'antibiotiques par l'utilisation de Trod ou, à défaut, d'ordonnances conditionnelles^689(*). La réalisation de Trod apparaît, par ailleurs, désormais dûment valorisée dans la convention pharmaceutique^690(*).

· La commission a également jugé souhaitable une extension de la faculté de substitution, par le pharmacien d'officine, d'un MITM en cas de tension d'approvisionnement.

Elle a, toutefois, jugé que les dispositions du texte transmis demeuraient, en la matière, trop restrictives. En étendant la faculté de substitution aux situations de risque de rupture, tout en subordonnant celle-ci à la publication préalable d'une recommandation établie par l'ANSM, elles ne permettront pas aux pharmaciens de contribuer efficacement à la maîtrise des volumes dispensés.

Les représentants des pharmaciens d'officine ont en effet souligné que ces recommandations demeurent « exceptionnelles » et que, lorsqu'elles ne sont pas publiées, « les pharmaciens ne disposent ni d'alternatives, ni de moyens pour proposer une solution au patient ».

En conséquence, la rapporteure appelle le Gouvernement à faciliter encore la substitution de médicaments en rupture ou présentant un risque de rupture par les pharmaciens d'officine, en ne subordonnant pas celle-ci à la publication préalable d'une recommandation de l'ANSM.

3. Sur l'amélioration de l'effectivité des obligations tenant à l'établissement de PGP et à la constitution de stocks de sécurité

Enfin, la commission a souhaité améliorer l'effectivité des obligations faites aux exploitants d'établir des PGP et de constituer des stocks de sécurité, en adoptant deux amendements de sa rapporteure.

· L'amendement n° 172 vise à permettre au directeur général de l'ANSM de soumettre les PGP de certains MITM, faisant l'objet de ruptures ou de risques de rupture réguliers, à des exigences renforcées de formalisation.

La commission d'enquête sénatoriale avait, en effet, relevé la grande hétérogénéité des PGP et appelé l'ANSM à « assurer un contrôle effectif de la crédibilité et de l'exhaustivité des PGP, en priorisant les médicaments essentiels ou à fort risque de rupture »^691(*).

· La commission a également adopté un amendement n° 171 qui prévoit que le décret en Conseil d'État fixe les conditions dans lesquelles les stocks de sécurité constitués doivent être utilisés, en cas de rupture ou de risque de rupture d'approvisionnement, pour maintenir un approvisionnement approprié et continu du marché national.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 20
Conditionner la prise en charge de certains dispositifs médicaux numériques à une utilisation effective par le patient

Cet article prévoit de renforcer l'utilisation des données d'usage des dispositifs médicaux numériques.

Il vise à aménager le cadre d'inscription des dispositifs médicaux numériques sur la liste des produits et prestations afin d'ouvrir la possibilité de subordonner ou de moduler la prise en charge par l'Assurance maladie en fonction des données d'utilisation effective.

L'article fixe également le principe d'une prise en compte de l'observance dans la stratégie thérapeutique, puisque le prescripteur sera amené à réévaluer à intervalles réguliers la pertinence et l'efficacité du dispositif médical numérique en fonction des remontées de données - si toutefois le patient consent à les partager.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé : une prise en compte de l'observance dans la prise en charge au service d'une amélioration de la pertinence des prescriptions

A. Pour être pris en charge en ville par la sécurité sociale, un dispositif médical doit témoigner d'un service attendu suffisant pour justifier son inscription à la liste des produits et prestations

1. L'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables par la sécurité sociale : un préalable nécessaire à la prise en charge des dispositifs médicaux

Pour être éligible à une prise en charge partielle ou totale en ville par la sécurité sociale, un dispositif médical doit être inscrit sur une liste de remboursement : la liste des produits et prestations remboursables (LPP), mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. La subordination du remboursement à l'inscription sur une liste est ordinaire en droit de la sécurité sociale : il existe également une liste des actes et prestations pour les actes ou prestations réalisés par les professionnels de santé^692(*), ou encore une liste des médicaments remboursables en ville^693(*).

L'inscription sur la LPP est prononcée par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale, le cas échéant après avis de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts), constituée au sein de la Haute Autorité de santé (HAS)^694(*).

Qu'est-ce qu'un dispositif médical ?

L'article L. 5211-1 du code de la santé publique et le droit européen^695(*) définissent les dispositifs médicaux comme « tout instrument, appareil, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, destiné par le fabricant à être utilisé, seul ou en association, chez l'homme pour l'une ou plusieurs des fins médicales mentionnées ci-après et dont l'action principale voulue dans ou sur le corps humain n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens :

1° Diagnostic, prévention, surveillance, prédiction, pronostic, traitement ou atténuation d'une maladie ;

2° Diagnostic, contrôle, traitement, atténuation d'une blessure ou d'un handicap ou compensation de ceux-ci ;

3° Investigation, remplacement ou modification d'une structure ou fonction anatomique ou d'un processus ou état physiologique ou pathologique ;

4° Communication d'informations au moyen d'un examen in vitro d'échantillons provenant du corps humain, y compris les dons d'organes, de sang et de tissus. »

Le même article caractérise également les accessoires de dispositif médical comme « tout article qui, sans être lui-même un dispositif médical, est destiné par son fabricant à être utilisé avec un dispositif médical donné, ou avec plusieurs d'entre eux, pour permettre une utilisation de ce dispositif médical conforme à sa destination, ou pour contribuer spécifiquement et directement à la fonction médicale du dispositif médical selon sa destination ».

On retrouve, sous le terme de dispositif médical, 20 000 types de produits de santé aussi différents que des lunettes, des véhicules pour personnes handicapées, des béquilles, des masques pour traiter l'apnée du sommeil, des sparadraps, des prothèses capillaires, des implants mammaires, des prothèses de hanche, des thermomètres ou des cathéters. Certains dispositifs médicaux dits « numériques » fonctionnent avec un logiciel informatique : c'est par exemple le cas des dispositifs médicaux permettant la télésurveillance médicale pour des insuffisances rénale, cardiaque ou respiratoire, le diabète ou l'oncologie.

Seuls les dispositifs médicaux à usage individuel et matures peuvent être inscrits sur la LPP, sous réserve qu'ils apportent une plus-value thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap^696(*).

L'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale prévoit également que l'inscription sur la liste peut être « subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution ». Pour être pris en charge, les dispositifs médicaux doivent notamment être marqués CE, c'est-à-dire qu'ils doivent satisfaire aux exigences générales en matière de sécurité et de performance définies à l'échelle européenne.

L'inscription sur la liste peut avoir lieu en nom de marque ou en description générique.

• L'inscription en description générique s'adresse aux dispositifs médicaux présentant des caractéristiques techniques et des indications communes à celles d'autres dispositifs médicaux déjà inscrits à la LPP : ils bénéficient à ce titre d'une procédure allégée, fondée sur un principe d'auto-inscription sans évaluation de la Cnedimts, sur simple déclaration à l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Pour avoir accès au remboursement, le fabricant doit se faire délivrer un code d'identification individuelle du produit par les services du ministère de la santé^697(*).

La Cnedimts réévalue toutefois l'inscription de la ligne générique sur la LPP au plus tous les dix ans.

Une inscription en ligne générique renforcée, avec des conditions plus restrictives, est certes prévue depuis 2015^698(*) par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, mais « cette disposition n'a, à ce jour, pas encore été utilisée » selon la HAS.

• L'inscription en nom de marque concerne quant à elle les produits innovants, dont les caractéristiques techniques ou l'indication ne sont analogues à celles d'aucun produit déjà inscrit sur la LPP. Une inscription sous nom de marque est également possible lorsqu'un produit dont les caractéristiques techniques correspondent à une ligne générique et répondant aux mêmes indications présente un intérêt particulier en termes d'efficacité ou de tolérance justifiant son individualisation.

Pour chaque inscription sous nom de marque, la Cnedimts donne alors un avis sur le bien-fondé d'une prise en charge par l'assurance maladie au regard d'un dossier médico-technique fourni par l'exploitant au dépôt de sa demande d'inscription, faisant figurer des données cliniques.

L'inscription à la LPP sous nom de marque est assurée pour une durée maximale de cinq ans.

2. L'inscription sur la LPP est conditionnée à l'atteinte d'un service attendu suffisant

Que ce soit pour une procédure de réévaluation d'une ligne générique ou d'évaluation d'un produit sous nom de marque, l'avis de la Cnedimts concernant le bien-fondé de la prise en charge repose sur l'évaluation d'un service attendu (SA) ou d'un service rendu (SR), conformément à l'article R. 165-2 du code de la sécurité sociale.

Des dispositions analogues existent pour les médicaments, avec le conditionnement du remboursement à un niveau de service médical rendu (SMR) suffisant.

Seuls deux niveaux existent : en cas de SA ou SR suffisant, la Cnedimts estime que le dispositif doit être éligible au remboursement. A contrario, « les produits ou prestations dont le service attendu est insuffisant pour justifier l'inscription au remboursement ne sont pas inscrits sur la liste » de remboursement^699(*). Cela constitue une différence avec la prise en charge des médicaments, qui présente plusieurs niveaux de service médical rendu, associés chacun à un taux de remboursement spécifique^700(*).

L'évaluation du caractère suffisant du service attendu repose sur deux critères^701(*) :

• l'intérêt du produit. Celui-ci est évalué au regard de la comparaison entre ses effets thérapeutiques, diagnostics ou de compensation du handicap et des risques liés à son utilisation - il s'agit là d'un rapport bénéfices / risques fondé sur l'analyse des données cliniques fournies par l'exploitant.

Est également prise en compte la place du produit dans la stratégie thérapeutique ou de compensation du handicap compte tenu de l'offre existante : un dispositif médical innovant, qui serait à utiliser en première intention thérapeutique serait plus susceptible de recueillir un SA suffisant qu'un autre dispositif qui constituerait un recours de deuxième ou de troisième intention eu égard aux alternatives déjà sur le marché ;

• l'intérêt de santé publique du produit au regard de son impact sur la santé de la population (mortalité, qualité de vie), sur le système de soins, sur les politiques de santé publique ou de sa capacité à répondre à un besoin sanitaire non couvert.

Lorsque le service attendu ou rendu est suffisant, la Cnedimts fixe l'amélioration du service attendu ou rendu (ASA / ASR) du produit par rapport aux comparateurs pertinents, et précise les recommandations d'utilisation du produit ainsi que son conditionnement.

Le niveau d'ASA - majeure (ASA I), importante (ASA II), modérée (ASA III), mineure (ASA IV) ou inexistante (ASA V) - influe sur la fixation par le comité économique des produits de santé (CEPS) du tarif de responsabilité^702(*) associé au produit, par convention avec l'exploitant ou le distributeur au détail ou, à défaut, par décision du CEPS. D'autres critères peuvent s'y adjoindre, comme la sécurité d'approvisionnement du marché français^703(*).

Après inscription du dispositif sur la LPP, la sécurité sociale prend en charge 60 %^704(*) du tarif de responsabilité du dispositif médical, sauf pour le grand appareillage et les dispositifs dispensés dans le cadre d'une affection de longue durée^705(*), qui font l'objet d'une prise en charge à 100 %.

Dans certains cas, par exemple pour la prescription de dispositifs de pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge à une « entente préalable »^706(*) avec l'assurance-maladie, accordée après avis du médecin-conseil.

B. L'observance peut sensiblement faire varier le service attendu d'un dispositif médical, ce qui justifierait d'utiliser les données d'utilisation des dispositifs médicaux numériques afin de moduler la prise en charge et d'adapter la prescription

1. Un service attendu dépendant de l'observance

Si la Cnedimts se fonde sur le service attendu d'un dispositif médical pour justifier de son éligibilité au remboursement, celui-ci peut varier, dans les faits, en fonction de l'observance du traitement par le patient.

L'arrêté d'inscription à la LPP des dispositifs médicaux à pression positive continue, utilisés dans le traitement de l'apnée du sommeil, rappelle ainsi que « toute observance de moins de 56 heures par période de 28 jours doit être considérée comme médiocre et son efficacité sujette à caution ».

Par conséquent, une observance insuffisante peut conduire la sécurité sociale à prendre en charge des dépenses inefficaces ou, du moins, inefficientes, au titre de l'équipement en dispositif médical.

En outre, le défaut d'utilisation effective par le patient peut être un signe d'une mauvaise adhésion thérapeutique, qui doit interroger le prescripteur sur un éventuel changement de stratégie thérapeutique pour opter pour des thérapeutiques moins contraignantes ou mieux adaptées à la situation de l'assuré.

Dans le cas des dispositifs médicaux de pression positive continue (PPC), par exemple, l'orthèse d'avancée mandibulaire constitue un traitement alternatif parfois mieux supporté par les patients.

Or, si l'observance est inobservable pour les dispositifs médicaux non numériques, le code de la sécurité sociale autorise, dans le cadre de la télé-observance ou du télésuivi, le recueil de données relatives à l'utilisation effective de dispositifs médicaux numériques inscrits au remboursement par les patients atteints d'une affection chronique^707(*). Le recueil est opéré par les prestataires de dispositifs médicaux numériques, avec le consentement du patient.

2. Le droit permet aujourd'hui de moduler le tarif de responsabilité ou le prix d'un dispositif médical numérique en fonction des données d'utilisation...

Afin de valoriser les données d'utilisation effective, l'article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale prévoit que les tarifs de responsabilité ou les prix limite de vente associés à un dispositif médical numérique puissent être modulés en fonction des données d'observance, sans toutefois que cette modulation tarifaire ne puisse avoir d'incidence sur la qualité de l'accompagnement par les prestataires.

Il s'agit là d'une mécanique vertueuse d'incitation pour les prestataires de services à domicile (Psad, ou PSDM pour prestataire de services et distributeurs de matériel), qui assurent la mise à disposition à domicile des services et dispositifs médicaux utilisés par les patients, à mieux accompagner les patients pour favoriser l'adhésion thérapeutique et l'observance.

En effet, du tarif de responsabilité dépend la rémunération de ces professionnels par l'assurance maladie au titre de la mise à disposition des dispositifs médicaux. Faire varier le niveau de la rémunération des Psad en fonction de l'observance constatée les encourage à opérer un suivi attentif de l'utilisation des dispositifs par les patients et à se rapprocher des patients insuffisamment observants afin de comprendre les obstacles rencontrés, de dispenser des conseils d'utilisation. Les prestataires sont invités à faire preuve de pédagogie pour sensibiliser les patients à la conditionnalité de l'efficacité du traitement à une utilisation suffisante.

De plus, la modulation des tarifs de responsabilité conduit l'assurance maladie à moins dépenser au titre de la mise à disposition de dispositifs médicaux peu ou pas utilisés par les patients. La participation de l'assurance maladie - soit le produit entre le taux de remboursement, 60 % en droit commun, et le tarif de responsabilité - est en effet mécaniquement réduite en cas de diminution du tarif de responsabilité.

Selon le syndicat national de l'industrie et des technologies médicales (Snitem), ce dispositif est aujourd'hui « utilisé uniquement dans le cas du télésuivi des patients apnéiques » bénéficiant d'un traitement par pression positive continue. L'Union nationale des prestataires de dispositifs médicaux (UNPDM) indique que les montants de forfait en fonction de l'observance pour les dispositifs de PPC sont les suivants :

« - forfait à 15,58 € [pour une] observance supérieure à 112h d'utilisation par période de 28 jours consécutifs ;

- forfait à 9,74 € [pour une] observance entre 56h [et 112h] d'utilisation par période de 28 jours consécutifs ;

- forfait à 4,00 € [pour une] observance inférieure à 56h d'utilisation par période de 28 jours consécutif[s] ».

En cas de refus par le patient de transmettre ses données médicales, le prestataire est soumis à un forfait minoré, ce qui constitue également une incitation pour le prestataire à convaincre le patient de l'intérêt de la transmission de ses données d'observance.

L'article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale prévoit également la possibilité, pour le prestataire en lien avec le prescripteur, de conduire des actions visant à favoriser la bonne utilisation du dispositif médical lorsque les données d'utilisation le justifient. Le cas échéant, la loi invite le prescripteur à réévaluer sa prescription pour se tourner vers une alternative thérapeutique mieux adaptée aux besoins du patient.

3. ... sans toutefois pouvoir utiliser les données d'utilisation pour moduler ou conditionner la prise en charge

Toutefois, l'article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale précise explicitement qu' « une moindre utilisation du dispositif médical ne peut en aucun cas conduire à une augmentation de la participation de l'assuré mentionnée au I de l'article L. 160-13 aux frais afférents à ce dispositif et à ses prestations associées », c'est-à-dire à une hausse du ticket modérateur.

Le taux de prise en charge par l'assurance maladie et l'existence même de cette dernière sont donc indépendants des données d'utilisation effective du dispositif médical, même si celles-ci induisent, de fait, une variation du service attendu.

Deux arrêtés du 9 janvier 2013^708(*) et du 22 octobre 2013^709(*) avaient toutefois introduit une notion de modulation de la prise en charge en fonction des données d'observance télétransmises, pour des appareils exerçant une pression positive continue dans le cadre du traitement contre l'apnée du sommeil. Ces derniers faisaient varier le forfait de prise en charge en fonction des données d'utilisation effectives, télétransmises ou relevées à domicile par le prestataire. Une moindre utilisation était associée à un forfait de prise en charge diminué et, si le manque d'observance se poursuivait plus de huit semaines sous ce forfait minoré, l'arrêté prévoyait que « la prise en charge par l'AMO cesse ». Sans restitution de l'appareil par le patient, celui-ci devenait également redevable d'une indemnité d'immobilisation de 20 euros par semaine au prestataire à compter de la treizième semaine de sous-observance en forfait minoré. Cette indemnité ne pouvait faire l'objet d'une prise en charge par l'AMO.

Toutefois, par un arrêt du 28 novembre 2014^710(*), le Conseil d'État a annulé pour incompétence ces arrêtés, estimant que les ministres avaient outrepassé les pouvoirs accordés par le législateur qui entendaient, par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, « subordonner [le] remboursement [des dispositifs médicaux] au respect de modalités de mise en oeuvre de ces dispositifs médicaux et prestations, et non à une condition d'observation de son traitement par le patient ».

Le droit en vigueur n'autorise donc pas, en général, à moduler la prise en charge de l'assurance maladie en fonction des données d'observance.

4. L'exception de la télésurveillance

Sur le champ restreint de la télésurveillance, la loi autorise toutefois la subordination de la prise en charge ou du remboursement par la sécurité sociale à l'utilisation effective du dispositif médical numérique^711(*). Dans ces conditions, l'activité de télésurveillance médicale ne saurait faire l'objet d'un remboursement en cas de refus de transmission des données.

Le contrôle de l'utilisation effective de la solution de télésurveillance repose sur des indicateurs individualisés^712(*) figurant dans l'arrêté d'inscription à la liste des activités de télésurveillance médicale^713(*) - l'équivalent de la LPP pour les solutions de télésurveillance médicale. Si ces objectifs ne sont pas atteints, l'« opérateur prend sans délai toute mesure pour que le patient soit orienté vers une autre modalité de prise en charge et il est mis fin à la prise en charge ou au remboursement de l'activité » aux termes de l'article R. 162-97 du code de la sécurité sociale.

La télésurveillance médicale

La télésurveillance médicale constitue, avec la téléconsultation, la téléexpertise, la téléassistance médicale et la réponse médicale dans le cadre de la régulation médicale du service d'accès aux soins, une modalité de la télémédecine^714(*).

Aux termes du 3° de l'article R. 6116-1 du code de la santé publique, la télésurveillance médicale « a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ».

En ce que la télésurveillance médicale implique obligatoirement un médecin chargé de l'interprétation de données médicales, elle doit être distinguée de deux pratiques qui ne font intervenir obligatoirement que les Psad : la télé-observance, qui se limite à la mesure à distance de l'observance, et le télésuivi, qui permet de surveiller à distance l'observance et le bon fonctionnement du dispositif médical numérique.

Ces dispositions, introduites par la LFSS pour 2022^715(*), ne sont toutefois pas encore pleinement applicables aujourd'hui selon le Snitem, « les indicateurs mentionnés n'[ayant] pas encore été identifiés par la Cnedimts ».

5. Le remboursement de dispositifs médicaux numériques malgré une faible observance contribue à la forte dynamique des dépenses de dispositifs médicaux

En 2022, la consommation de biens médicaux hors optique médicale représentait 12,7 milliards d'euros, dont 8,3 milliards d'euros solvabilisés par l'Assurance maladie obligatoire (AMO).

Pour l'AMO, les dispositifs médicaux représentent un poste particulièrement dynamique, avec un taux de croissance annuel moyen de 4,2 % entre 2017 et 2023. Entre 2022 et 2023, l'évolution a même atteint 4,6 %.

Les dispositifs de PCC correspondent à une dépense de 945 millions d'euros pour l'AMO en 2024 selon l'UNPDM, présentant un caractère particulièrement dynamique, avec un taux de croissance annuel moyen de 7,9 % entre 2016 et 2022 (+ 270 millions d'euros)^716(*).

Au sein de ce total, les dépenses de l'assurance maladie en faveur de dispositifs médicaux peu ou pas observés ne sont pas négligeables. Selon les données de l'Assurance maladie citées par l'étude d'impact, « la dépense remboursée pour des patients qui ne sont pas au niveau attendu d'observance, sans information sur cette dernière, ou encore non télésuivis atteint 100 M€ en 2023 » pour les seuls dispositifs de pression positive continue dans le cadre du traitement de l'apnée du sommeil.

Selon l'union nationale des prestataires de dispositifs médicaux (UNPDM), « malgré les efforts d'accompagnement mise en oeuvre, selon les données de nos adhérents, environ 6 % des patients télé-suivis ont une utilisation insuffisante de leur appareil de ventilation PPC ». La faible observance sur ce champ s'explique, selon l'UNPDM, par diverses raisons :

« - une intolérance au port du masque pouvant être source d'inconfort ou d'irritation cutanée ;

- des effets secondaires indésirables, tels qu'une sécheresse nasale dues à l'air pulsé ou des maux de tête résultant d'une pression excessive ;

- la difficulté de s'habituer à dormir avec un dispositif sur le visage et un appareil branché à côté du lit ;

- l'aspect continu du traitement qui peut aussi induire de l'impatience ou du rejet ».

« Considérant qu'en dessous de deux heures d'utilisation quotidienne, le bénéfice du traitement est très faible », la revue de dépenses de l'IGF et l'Igas sur les dispositifs médicaux, réalisée au printemps 2024, préconise « une baisse ou une suppression du remboursement des forfaits correspondant à cette durée d'utilisation », qui pourrait passer par « une modification législative permettant de subordonner le remboursement à l'utilisation effective de certains dispositifs médicaux ». Les inspections indiquent que la suppression des forfaits correspondants pourrait se traduire en une économie de 23 millions d'euros pour la sécurité sociale.

Alternativement, les inspections recommandent une baisse réglementaire du tarif responsabilité avec un maintien éventuel du prix limite de vente afin d'inciter le patient à l'observance.

C. Le dispositif proposé : utiliser les données d'utilisation pour réévaluer la pertinence de la prescription et pour subordonner ou moduler la prise en charge de certains dispositifs médicaux numériques à une utilisation effective

L'article 20 modifie uniquement l'article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale, relatif à l'utilisation des données d'utilisation des dispositifs médicaux numériques pour réévaluer la prescription, les tarifs de responsabilité ou les prix limite de vente des dispositifs concernés.

1. Donner une assise législative à la subordination de la prise en charge ou de la modulation de prise en charge par l'assurance maladie d'un dispositif médical numérique à son utilisation effective

La troisième phrase du 2° de l'article 20 prévoit indirectement que les données d'observance - et plus largement les données permettant d'attester du respect de conditions d'utilisation prévues dans l'arrêté d'inscription sur la LPP - puissent être utilisées pour conditionner la prise en charge ou la modulation de la prise en charge de certains dispositifs médicaux numériques.

Dans ce cas, la même phrase fait obligation aux distributeurs au détail, incluant notamment les Psad, de transmettre ces données à l'assurance maladie ou, le cas échéant, à un tiers de confiance non défini. Elle renvoie à un décret en Conseil d'État après avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) les conditions encadrant cette transmission.

La transmission des données d'utilisation est soumise à l'accord du patient, sans toutefois qu'il soit précisé quelle incidence l'absence de consentement peut avoir sur la prise en charge, contrairement à la rédaction retenue dans le cas de la télésurveillance. La dernière phrase du 2° prévoit tout de même explicitement que tout défaut de transmission du fait du distributeur au détail est inopposable au patient.

La rédaction retenue se réfère par ailleurs par erreur à « l'arrêté mentionné à l'article L. 165-1 », c'est-à-dire l'arrêté fixant la liste des descriptions génériques renforcées, pour évoquer l'arrêté d'inscription des dispositifs médicaux sur la LPP.

2. Améliorer la pertinence des prescriptions de dispositifs médicaux

Le c) du 1° de l'article 20 ouvre droit au distributeur au détail d'un dispositif médical numérique de recueillir, en plus des données nécessaires au traitement, les données nécessaires à l'évaluation de la pertinence de celui-ci.

Alors que l'article L. 165-1-3 se borne aujourd'hui à préciser que le prescripteur réévalue, le cas échéant, sa prescription au regard de ces données, le 2° de l'article 20 renforce ses prérogatives en matière de contrôle de la pertinence de ses prescriptions. Il sera désormais attendu du prescripteur qu'il réévalue « de façon régulière » « la pertinence et l'efficacité » de sa prescription, un processus qui peut le mener à ne pas renouveler la prescription.

En conséquence, le 4° de l'article 20 fait obligation au distributeur au détail d'informer le patient, concomitamment au recueil de son consentement pour l'utilisation de ses données d'utilisation, que les données transmises peuvent conduire à ne pas renouveler la prescription, notamment en cas de faible observance.

3. Un élargissement du champ du dispositif pour faire dépendre le remboursement de l'assurance maladie obligatoire de l'observance dans des cas aujourd'hui non encore anticipés

L'article 20 prend soin d'élargir le champ du dispositif prévu à l'article L. 165-1-3 afin qu'à l'avenir, d'autres dispositifs médicaux numériques puissent, si besoin, être concernés par une modulation du tarif de responsabilité ou de la prise en charge par l'assurance maladie en fonction des données d'observance.

En ce sens, le a) du 1° supprime la limitation aux seules affections chroniques de la portée de l'article L. 165-1-3.

En outre, le b) du 1° et les deux premières phrases du 2° et le 3° remplacent la notion de « prestataires » par celle, plus large, de « distributeurs au détail ». Cela permettra que les distributeurs au détail ne faisant pas partie des prestataires mentionnés à l'article L. 5232-3 du code de la santé publique puissent participer au recueil des données d'observance (1°), bénéficier de leur télétransmission (première phrase du 2°) et déployer, en lien avec le prescripteur, des actions ayant pour objet de favoriser une bonne utilisation du dispositif médical (deuxième phrase du 2°). Par le 3°, l'ensemble des distributeurs au détail, et non seulement les prestataires, se voient interdire de diminuer la qualité de leur prise en charge en cas de diminution du tarif de responsabilité du fait d'une observance insuffisante.

4. Une baisse anticipée de 20 millions d'euros des dépenses de l'assurance maladie obligatoire en 2026

L'étude d'impact indique que la mesure, qui pourrait entrer en vigueur mi-2025, pourrait permettre d'atteindre des économies de 20 millions d'euros en 2025, puis en 2026. Il est étonnant que le rendement de la mesure ne soit pas accru par l'effet année pleine en 2026.

En outre, en renforçant le contrôle de l'assurance maladie sur la facturation, l'étude d'impact indique que 10 millions d'euros d'économies supplémentaires peuvent être attendues de la correction de 1 % de facturations erronées, à compter de 2027.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission accueille favorablement ces dispositions, visant à améliorer la pertinence des prescriptions. Elles bénéficieront tant à l'assurance maladie, qui ne se verra plus contrainte de prendre en charge des dispositifs médicaux numériques dont le service rendu est limité voire nul du fait d'une sous-observance qu'aux patients concernés, qui pourront, grâce au suivi opéré par le médecin, bénéficier d'une amélioration de leur prise en charge en basculant sur un traitement de seconde intention, qu'ils seront susceptibles de mieux tolérer.

L'article 20 recueille également l'assentiment de l'UNPDM, qui rappelle que « de façon générale, en tant que prestataires, nous sommes favorables au recueil d'informations relatives la bonne utilisation des dispositifs médicaux, à leur efficacité ou à leur sécurité, dans la mesure où les données transmises permettent d'améliorer la prise en charge des patients en adaptant la prescription et le suivi nécessaire, en restreignant les mésusages éventuels et en supprimant les traitements non pertinents ou insuffisamment efficients ».

La situation financière particulièrement dégradée de l'assurance maladie exige que son effort soit concentré sur la prise en charge de frais présentant une valeur ajoutée pour le patient ou le système de soins, et est à ce titre incompatible avec le maintien de 100 millions d'euros de dépenses pour des dispositifs de pression positive continue ne faisant pas l'objet d'une utilisation suffisante, ce qui induit une efficacité du traitement très faible.

La prise en charge du traitement de l'apnée du sommeil par des dispositifs de pression positive continue est, à ce stade, la seule que le Gouvernement entend subordonner à une utilisation effective, par le contenu de l'article 20. Notons que les dépenses associées à des dispositifs de PPC sous observés sont non seulement peu efficientes, mais également contreproductives en ce qu'elles diffèrent d'autant la prescription d'un traitement de deuxième intention, l'orthèse d'avancée mandibulaire, que le patient peut être susceptible de mieux supporter.

Par conséquent, le législateur et le pouvoir réglementaire ont déjà prévu que les tarifs de responsabilité puissent être modulés à la baisse pour les dispositifs de PPC sous-utilisés, dans une logique d'incitation des Psad à davantage accompagner les assurés qui ont du mal à respecter l'observance requise. Ce mécanisme vertueux n'a toutefois « pas significativement ralenti la hausse » des dépenses encourues par l'assurance maladie pour le remboursement de dispositifs de PPC inefficaces car sous-observés, selon la revue de dépenses sur les dispositifs médicaux, publiée par les inspections générales des finances et des affaires sociales^717(*).

Afin d'améliorer l'efficience de la prise en charge des dispositifs de PPC, il appartient donc au législateur d'adapter le cadre en vigueur pour permettre de responsabiliser plus fortement les patients, aujourd'hui non affectés par la baisse du forfait en cas de sous-observance. En ce sens, l'article 20 encouragera les patients à renforcer leur utilisation des dispositifs de PPC afin d'obtenir des résultats thérapeutiques, et accélérera le passage à un traitement de deuxième intention pour les patients pour lesquels la PPC n'est pas adaptée.

La commission a adopté un amendement n° 174 afin de mieux encadrer les conditions dans lesquelles la prise en charge de l'assurance maladie peut être suspendue en cas de sous-observance. Cet amendement procède à quatre principales modifications.

L'amendement prévoit, d'abord, que la Cnedimts se prononce, dans son avis portant sur l'inscription du dispositif médical numérique à la liste des produits et prestations, sur les modalités selon lesquelles peuvent être utilisées les données collectées, de la même manière qu'elle le fait lorsqu'une modulation du tarif de responsabilité est prévue en fonction de l'observance. Il s'agit là de renvoyer à une autorité scientifiquement compétente la détermination des seuils d'observance en-deçà desquels le service rendu est trop faible pour justifier une prise en charge par l'assurance maladie.

Deuxièmement, l'amendement vise à encadrer le dispositif afin de faire obstacle à ce qu'une sous-observance sur une période courte, par exemple des vacances, puisse entraîner une suspension de prise en charge par l'assurance maladie : il prévoit ainsi que la suspension de la prise en charge soit conditionnée au non-respect des conditions d'utilisation sur une période se prolongeant au-delà d'un seuil défini par décret.

Troisièmement, l'amendement n° 174 prévoit que le prescripteur et le distributeur au détail soient informés sans délai de la suspension de la prise en charge du dispositif médical numérique par l'assurance maladie, afin de permettre une réévaluation rapide de la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre et d'éviter, surtout, que le patient puisse se retrouver sans thérapie. Notons que l'apnée du sommeil induit des risques cardiaques accrus ou encore de la somnolence au volant : le maintien d'une prise en charge thérapeutique est donc indispensable. L'article 20 doit conduire à faire évoluer la stratégie thérapeutique si elle n'est pas adaptée au patient, mais en aucun cas à priver le patient de toute thérapie.

Enfin, l'amendement vise à préciser que, lorsque la prise en charge ou la modulation de la prise en charge est conditionnée à l'utilisation effective d'un dispositif médical numérique, le refus opposé par le patient de transmettre ses données d'utilisation fait obstacle à la prise en charge. Il s'agit là d'une harmonisation avec le régime législatif de prise en charge de la télésurveillance médicale. De telles dispositions semblent nécessaires pour assurer l'effectivité de cet article : si elles n'étaient pas intégrées, les patients non ou insuffisamment observants n'auraient qu'à refuser de transmettre leurs données d'utilisation pour continuer de bénéficier d'une prise en charge du dispositif médical insuffisamment utilisé, ce qui réduirait considérablement la portée du dispositif.

Un autre amendement n° 175, adopté par la commission, supprime la phrase de l'article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale prévoyant que le ticket modérateur de l'assuré ne puisse en aucun cas varier en fonction de l'observance, ces dispositions apparaissant incompatibles avec celles de l'article 20.

La commission des affaires sociales restera attentive, dans le déploiement du dispositif, à son acceptabilité pour les patients. L'UNPDM a en effet, lors de son audition, exprimé quelques réserves à ce sujet puisqu'elle indique que « le télé-suivi peut parfois être vécu par quelques-uns comme une surveillance pesante, voire infantilisante, s'apparentant à du fichage ou à une mise sous tutelle imposée par l'autorité médico-administrative ».

Enfin, la commission prendra garde à ce que la charge administrative liée au suivi de l'observance pour les Psad et les médecins ne soit pas excessive.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 21
Modification des paramètres de l'expérimentation relative au régime de financement des établissements accueillant des personnes âgées et dépendantes

Cet article modifie les paramètres de l'expérimentation relative au régime de financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et des unités de soins de longue durée (USLD). Il augmente le nombre de départements pouvant y participer et reporte la date limite de candidature. Il en modifie également les dispositions financières.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Le financement des Ehpad et des USLD, qui repose sur trois sections tarifaires distinctes, est aujourd'hui largement remis en cause

1. Le financement des Ehpad et des USLD repose sur trois sections tarifaires distinctes

Les personnes âgées dépendantes qui nécessitent un accompagnement médico-social peuvent être amenées à résider dans des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou, minoritairement, dans des unités de soins de longue durée (USLD).

Le mode de financement de ces deux catégories d'établissements est similaire et se décompose en trois sections tarifaires, qui relèvent de règles et de financeurs différents : une section « soins », une section « dépendance » et une section « hébergement ».

a) La section « soins »

La section « soins » sert à financer le personnel soignant et les équipements médicaux. Elle est intégralement prise en charge par la sécurité sociale (branche autonomie pour les Ehpad, branche maladie pour les USLD) via les ARS. Les dépenses de soins des Ehpad sont plus précisément financées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) dans le cadre de l'objectif global de dépenses (OGD).

Le montant du forfait global relatif aux soins est arrêté chaque année par le directeur général de l'ARS. Il prend notamment en compte le niveau de dépendance moyen - évalué à l'aide de la grille AGGIR - et les besoins en soins des résidents - recueillis à l'aide du référentiel « PATHOS » -, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente.

Le cas échéant, ce forfait inclut des financements complémentaires relatifs à des modalités d'accueil particulières ou à la mission de centre de ressources territorial (CRT) ; tenant compte de l'activité réalisée ; visant à financer des mesures de revalorisation des personnels ou visant à financer des actions de prévention de la perte d'autonomie^718(*).

b) La section « dépendance »

La section « dépendance » finance les prestations d'aide et de surveillance des personnes âgées en perte d'autonomie (aides-soignants, psychologues...). Elle est financée par les conseils départementaux à hauteur de 70 % en moyenne par le biais d'une prestation individuelle, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en établissement. Les 30 % restants sont financés par les résidents (reste à charge).

La sécurité sociale contribue également, indirectement, au financement de la section dépendance. La CNSA verse un concours aux départements destiné à couvrir une partie de leurs dépenses d'APA^719(*). En 2022, 41,5 % des dépenses d'APA étaient ainsi financées par la CNSA^720(*).

Le montant du forfait global relatif à la dépendance est fixé par un arrêté du président du conseil départemental^721(*). Il est égal à la somme^722(*) :

- du résultat de l'équation tarifaire relative à la dépendance calculée sur la base du niveau de perte d'autonomie des personnes hébergées par l'établissement ; ce résultat étant modulé en fonction de l'activité réalisée par l'établissement^723(*) ;

- des financements complémentaires définis dans le Cpom.

Le forfait global « dépendance » de chaque établissement est donc largement déterminé par une équation nationale, qui repose sur l'appréciation des besoins des résidents à l'aide de la grille AGGIR.

Toutefois, c'est au président du conseil départemental qu'il revient de fixer, chaque année et au plus tard le 1^er avril, le « point GIR départemental »^724(*) qui sert de référence pour calculer les forfaits globaux dépendance. Plus la valeur de ce point GIR départemental est élevée, plus le montant du forfait alloué par le département aux établissements augmente.

La participation des résidents au titre de la section dépendance est quant à elle déterminée en fonction de leurs ressources, suivant le barème national de l'APA en établissement.

c) La section « hébergement »

La section « hébergement » correspond aux dépenses d'hôtellerie, de restauration et d'animation. Elle est à la charge du résident qui peut toutefois bénéficier, en fonction de son niveau de ressources, de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) financée par les départements.

2. Ce régime de financement est aujourd'hui largement remis en cause

a) Des critiques qui portent à la fois sur l'architecture des financements, les coûts de gestion et les inégalités territoriales

Premièrement, la tripartition du financement des établissements est de moins en moins pertinente.

Plus particulièrement, la frontière entre les sections « soins » et « dépendance » s'est atténuée. En effet, le profil des résidents accueillis en Ehpad a évolué : les progrès médicaux et le développement de l'offre de services et de soins à domicile se sont traduits par une entrée plus tardive en établissement. Il en résulte que le public accueilli en Ehpad est de plus en plus âgé (l'âge moyen est de près de 87 ans) et dépendant (le GIR moyen pondéré^725(*) est passé de 696 en 2015 à 705 en 2019)^726(*). Ce phénomène, qui devrait s'accentuer dans les années à venir, conduit au recoupement d'une grande partie des besoins liés à la perte d'autonomie et aux soins.

Dans ce contexte et alors que la situation de chaque résident gagnerait à être appréciée dans sa globalité, il apparaît que la distinction entre soins et entretien de l'autonomie a perdu de sa pertinence en plus de conduire à un défaut de lisibilité pour les résidents et leurs familles.

Deuxièmement, la complexité du régime de financement implique des coûts de gestion importants pour les établissements.

L'existence de trois sections, financées par des acteurs différents, oblige en effet les Ehpad à suivre des règles budgétaires et comptables strictes et complexes, et à réaliser un suivi de leurs ressources auprès des différents financeurs que sont les ARS, les départements et les résidents.

Troisièmement, ce régime de financement induit des inégalités territoriales, bien que celles-ci se réduisent sensiblement depuis 2018. En effet, le montant du forfait global relatif à la dépendance qui est alloué aux Ehpad dépend en partie d'une variable locale, la valeur de point « GIR », qui est déterminée par le conseil départemental.

Dispersion des valeurs de point GIR de 2018 à 2023
(hors Guyane et Saint-Pierre-et-Miquelon)

Source : CNSA

En 2023, selon la CNSA, la valeur maximale de point GIR était de 9,47 euros en Corse, et sa valeur minimale de 6,60 euros dans les Alpes-de-Haute-Provence^727(*). Ainsi, à situation strictement égale en termes de résidents, deux Ehpad se trouvant dans deux départements différents peuvent se voir verser des forfaits globaux relatifs à la dépendance d'un montant différent.

b) Le besoin de simplification du régime de financement des Ehpad et des USLD fait consensus, moyennant une redéfinition claire des rôles respectifs des ARS et des départements

La simplification du régime de financement via la fusion des sections « soins » et dépendance » a été suggérée à plusieurs reprises.

En 2019, le rapport remis par Dominique Libault sur le grand âge et l'autonomie recommandait déjà cette fusion^728(*). Plus récemment, en 2023, dans son rapport sur la prise en charge des personnes âgées en établissement, Christine Pirès-Beaune rappelle que la fusion des sections soins et dépendance est un besoin de simplification souhaité de longue date^729(*).

De son côté, la Cour des comptes suggère, dans un rapport remis à la commission des affaires sociales du Sénat en 2022, de « fusionner les sections soins et dépendance sous l'égide des ARS, afin de simplifier la tarification des Ehpad et de réduire les disparités départementales »^730(*) tout en alertant sur la nécessité d'assurer la neutralité budgétaire globale de la réforme.

Enfin, lors des auditions conduites par le rapporteur, les fédérations représentatives du secteur de l'hébergement des personnes âgées ont unanimement réaffirmé leur soutien à cette réforme et appelé à une généralisation rapide.

La fusion des sections soins et dépendance suppose toutefois de s'attarder sur ses effets sur la gouvernance des établissements.

Dans le scénario qui est sur le point d'être expérimenté, la responsabilité du nouveau forfait unique serait confiée aux ARS. En effet, au regard de la médicalisation croissante des Ehpad, la gestion de ce nouveau forfait par l'État est apparue l'option la plus pertinente.

S'agissant du rôle qui serait laissé aux départements, la Cour des comptes estime que, outre l'habilitation à l'aide sociale^731(*) et le contrôle des établissements, ceux-ci conserveraient une place importante auprès des Ehpad, notamment via la participation au pilotage des établissements désignés « centres de ressources »^732(*). Plus généralement, la Cour recommande de conforter le rôle des départements en matière de politique de maintien à domicile, de prévention et d'organisation territoriale de l'offre.

B. Dans l'objectif de simplifier le régime de financement des Ehpad et des USLD, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoit l'expérimentation de la fusion des sections soins et dépendance

1. La fusion des sections soins et dépendance sous l'égide des ARS

a) La mise en place d'un forfait global unique relatif aux soins et à l'autonomie en lieu et place des actuels forfaits soins et dépendance

L'article 79 de la LFSS pour 2024^733(*) prévoit l'expérimentation d'un nouveau régime de financement des Ehpad, des petites unités de vie et des USLD dans un double objectif de simplification et de réduction des inégalités territoriales.

Dans les départements volontaires, ces établissements percevront un forfait global unique relatif aux soins et à l'autonomie en remplacement des actuels forfaits soins et dépendance, versés respectivement par l'ARS et le département.

Le forfait global unique de chaque Ehpad correspondra à la somme des forfaits actuels relatifs aux soins et à la dépendance, après prise en compte de la nouvelle valeur de point GIR.

Le montant du forfait tiendra également compte des taux de reconduction de l'Assurance maladie, des créations de places nouvelles et de l'actualisation des évaluations de l'état de dépendance et des besoins en soins des résidents^734(*). Il pourra également inclure des financements complémentaires, par exemple, pour tenir compte de l'activité réalisée, de l'atteinte des objectifs du Cpom, ou encore financer des actions de prévention.

Dans le cadre de cette expérimentation, il est prévu que les ARS fixent la valeur de point GIR dans les départements expérimentateurs. Cette fixation sera encadrée au niveau national, afin de permettre une convergence à la hausse des valeurs de point GIR, aujourd'hui très disparates en fonction des territoires.

Selon les informations transmises par la DGCS au rapporteur, le Gouvernement a retenu une fixation à hauteur du troisième quartile de la distribution nationale des valeurs de point GIR, soit environ 7,87 € en 2024. Plus précisément, en 2025, la valeur de point GIR des départements expérimentateurs sera égale à 7,87 € pour ceux dont la valeur de point arrêtée au titre de 2024 est inférieure ; ou identique à la valeur de point arrêtée au titre de 2024 lorsque celle-ci est supérieure à 7,87 €.

S'agissant des USLD, les modalités de détermination et d'allocation du forfait global unique doivent être déterminées par voie réglementaire.

c) La participation financière des résidents

Le principe de la participation financière des résidents aux dépenses d'entretien de l'autonomie est maintenu.

Le dispositif prévoit en effet que les résidents acquittent, au titre de la prise en charge de leur perte d'autonomie, une participation journalière aux dépenses d'entretien et de l'autonomie. Les modalités de détermination et de mise en oeuvre de cette participation seront fixées par voie réglementaire.

La participation financière des résidents pourra être prise en charge par l'aide sociale à l'hébergement (ASH) dans les mêmes conditions que pour le régime de financement de droit commun.

d) Les modalités de gouvernance du nouveau régime de financement

Le nouveau forfait global unique relatif aux soins et à l'autonomie est placé sous la responsabilité des ARS. C'est au directeur général de l'ARS que revient la charge d'en fixer chaque année le montant, tandis que son versement est assuré par l'organisme payeur de l'assurance maladie territorialement compétent.

En cohérence, il est prévu que dans les départements expérimentateurs, le Cpom, normalement conclu par l'établissement avec le président du conseil départemental et le directeur général de l'ARS, n'est conclu qu'avec le directeur général de l'ARS. Le président du conseil départemental peut toutefois être associé à la négociation et à la signature du contrat s'il en fait la demande. Une disposition analogue est prévue pour les USLD.

Enfin, dans le cadre de l'expérimentation, il est prévu que le directeur général de l'ARS se substitue au président du conseil départemental pour l'exécution des engagements du département au titre du forfait global relatif à la dépendance. Les engagements pris par les départements au titre de la pluriannualité budgétaire ou rattachables à l'hébergement ne sont en revanche pas concernés.

Les départements conservent malgré tout un rôle important dans la gouvernance des Ehpad.

Ils restent compétents en matière d'autorisation et de contrôle des Ehpad, et plus globalement, dans le suivi de l'adaptation de l'offre aux besoins de leur territoire. Par ailleurs, ils conservent leur compétence en matière de tarification de la section hébergement dans les Ehpad habilités à l'aide sociale.

Certains départements demeurent toutefois réticents à l'égard de la fusion des sections soins et dépendance sous l'égide des ARS. Si certains départements se montrent intéressés, d'autres expriment en effet la crainte d'une gestion strictement budgétaire et éloignée du terrain de la part des ARS.

2. Les dispositions financières relatives à l'expérimentation

a) Les coûts relatifs à l'expérimentation

Le financement de l'expérimentation reposera, d'une part, sur la reprise de recettes aux départements expérimentateurs développée ci-dessous (estimée à 575 millions d'euros)^735(*) et, d'autre part, sur une mesure nouvelle inscrite dans l'objectif global de dépenses (OGD) figurent dans le présent PLFSS à hauteur de 156 millions d'euros.

D'après la DGCS, les options retenues sont globalement favorables aux départements, qui dégagent un gain provenant des modalités de calcul du montant de recettes rétro-compensées d'une part ; et de la dynamique de ces recettes, moins importante que celle des dépenses nettes des concours versés aux départements d'autre part.

b) La rétro-compensation de recettes au profit de l'État et de la Sécurité sociale

Les départements expérimentateurs se voyant retirer la charge de la section « dépendance », la loi prévoit le calcul d'une rétro-compensation de recettes au profit de l'État et de la Sécurité sociale. Son montant est égal à la somme :

- de la moyenne, sur les trois dernières années, des dépenses constatées au titre de l'APA en établissement du département concerné d'une part ;

- et de la valorisation financière, définie par décret, des emplois qui cessent d'être affectés à la tarification du forfait global relatif à la dépendance en raison de la participation du département à l'expérimentation d'autre part.

Les conditions d'imputation de ce montant seront définies par décret.

3. Les modalités de participation à l'expérimentation

Telle que prévue par la LFSS pour 2024, l'expérimentation doit démarrer au 1^er janvier 2025 pour une durée de quatre ans dans les départements volontaires (vingt au maximum). Pour se porter candidats, les départements devaient transmettre la délibération de leur assemblée au représentant de l'État sur leur territoire au plus tard le 30 avril 2024.

Selon les données fournies par la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS), vingt-sept départements se sont portés volontaires pour participer à l'expérimentation, témoignant d'un fort intérêt. Ces départements sont l'Aude, le Cantal, la Charente-Maritime, la Corrèze, les Côtes-d'Armor, la Creuse, le Finistère, la Guyane, la Haute-Garonne, la Haute-Marne, la Réunion, les Landes, le Lot, le Lot- et-Garonne, la Lozère, le Maine-et-Loire, la Mayenne, la Métropole de Lyon, le Morbihan, la Nièvre, le Pas-de-Calais, les Pyrénées-Orientales, la Savoie et la Seine-Saint-Denis ; trois départements, l'Aisne, la Loire-Atlantique et le Vaucluse s'étant manifestés après la date butoir.

La liste des départements retenus pour mener l'expérimentation sera fixée par décret.

C. Le présent article propose d'étendre l'expérimentation à trois départements supplémentaires et en modifie les dispositions financières

Le présent article modifie l'article 79 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 pour apporter des ajustements aux modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation.

1. La hausse du nombre de départements expérimentateurs

Le 1° porte le nombre maximum de départements pouvant participer à l'expérimentation à vingt-trois, et ce dès le 1^er janvier 2025 (b) et c) du 3°).

Initialement, la loi prévoyait la participation de vingt départements à l'expérimentation, en distinguant une première vague à compter du 1^er janvier 2025 et une seconde vague à compter du 1^er janvier 2026.

2. Le report de la date de dépôt des candidatures

Le a) du 3° décale la date butoir pour la transmission de la candidature du département au représentant de l'État au 31 octobre 2024.

Initialement, la loi prévoyait que la décision devait être transmise au plus tard le 30 avril 2024. Or, certains départements n'ont pas pu transmettre leur délibération à temps mais ont revanche remis un courrier d'intention de délibérer en faveur d'une candidature.

3. La modification des dispositions financières

Le 2° précise les modalités de la rétro-compensation de recettes versée par les départements expérimentateurs à la sécurité sociale.

Le c) du 2° retire du calcul du montant de la rétro-compensation la valorisation financière des emplois qui cessent d'être affectés à la tarification du forfait global relatif à la dépendance. Les a), b), d) et e) du 2° procèdent à des coordinations rédactionnelles.

Le b) du 2° prévoit par ailleurs que les dépenses engagées par le département au titre de l'APA en établissement au cours des trois années précédant l'entrée en vigueur de l'expérimentation sont « transmises à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie », et non plus « retracées dans son compte de gestion ».

Le d) du 2° précise par ailleurs que pour les départements qui participent à l'expérimentation, le montant des concours de la CNSA versés au titre de l'APA en établissement est fixé par décret en tenant compte du montant des dépenses de l'année précédente.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, la commission s'était prononcée en faveur de l'expérimentation de la fusion des sections soins et dépendance dans les Ehpad et les USLD^736(*).

Elle avait considéré qu'il s'agissait d'une étape nécessaire pour, à terme, réformer le régime de financement dans un double souci de simplification et de réduction des inégalités territoriales. La quasi-totalité des acteurs auditionnés par le rapporteur dans le cadre du présent PLFSS ont d'ailleurs renouvelé leur soutien à cette expérimentation, et appelé à une généralisation rapide^737(*).

Face à ce constat, la commission salue la hausse du nombre de départements appelés à participer à l'expérimentation, qui permettra d'en dresser un bilan plus complet.

Néanmoins, la commission considère qu'il conviendrait de raccourcir la durée de l'expérimentation : il s'agit d'une réforme très attendue par le secteur, qui semble d'ores-et-déjà convaincu de son utilité, et il n'apparaît pas souhaitable de faire cohabiter deux systèmes de financement sur une aussi longue période au risque d'accentuer les inégalités territoriales.

La commission a ainsi adopté l'amendement n° 176 portant la durée de l'expérimentation à deux ans, et adaptant en conséquence les dispositions portant sur les demandes de rapports.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 22
Réforme du mode de calcul de la pension de retraite de base
des non-salariés agricoles

Cet article réforme la pension de retraite de base des non-salariés agricoles afin d'en aligner le mode de calcul sur le régime général. Il supprime les retraites forfaitaire et proportionnelle pour calculer la retraite de base sur les vingt-cinq meilleures années de revenus. La mesure prendra effet rétroactivement au 1^er janvier 2026, la CCMSA n'étant pas en capacité de l'appliquer avant le 1^er janvier 2028.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé : le calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles sur les vingt-cinq meilleures années de revenus

A. L'état du droit : la pension de retraite des non-salariés agricoles, particulièrement complexe, se divise en plusieurs parts et bénéficie de l'encadrement de minima

1. Le régime des non-salariés agricoles regroupe différents statuts d'assurés ayant en commun l'exercice d'une activité professionnelle agricole non salariée

L'affiliation au régime des non-salariés des professions agricoles est ouverte aux personnes non salariées réalisant des activités dites « agricoles » dans des entreprises et des exploitations ad hoc, dont la liste figure à l'article L. 722-1 du code rural et de la pêche maritime.

Ces activités recoupent l'élevage, le dressage, les travaux agricoles, forestiers, ou encore la conchyliculture (élevage des coquillages) et la pisciculture (élevage de poissons).

Par ailleurs, le temps de travail en lien avec des activités de prolongement de la production, telles que le conditionnement et la transformation de produits agricoles et les activités d'agrotourisme, compte pour apprécier l'affiliation au régime des non-salariés.

Les différents statuts des non-salariés agricoles

Le chef d'exploitation ou d'entreprise agricole ^738(*), qui dirige et met en valeur une exploitation ou une entreprise dont l'importance atteint l'un des critères de l'activité minimale d'assujettissement, à savoir :

1° La superficie mise en valeur est au moins égale à la surface minimale d'assujettissement, fixée par arrêté préfectoral pour chaque département et chaque type de culture ;

2° Dans le cas où la condition fixée au 1° ne peut être appréciée, le temps de travail nécessaire à la conduite de l'activité doit être au moins égal à 1 200 heures par an ;

3° Pour les cotisants exploitant un quart de la surface minimale d'assujettissement ou travaillant entre 150 et 1 200 heures par an sans avoir fait valoir leurs droits à la retraite, le revenu professionnel doit être au moins égal à l'assiette forfaitaire applicable aux cotisations d'assurance maladie, invalidité et maternité, soit 800 Smic horaire.

L'aide familial est une personne âgée d'au moins 16 ans, ascendant, descendant, frère, soeur ou allié du même degré du chef d'exploitation agricole, ou de son conjoint, qui vit sur l'exploitation et participe à sa mise en valeur sans être salarié.

Le conjoint collaborateur : ce statut a été créé en 1999 afin de permettre aux personnes mariées, pacsées ou vivant en concubinage avec un chef d'exploitation ou d'entreprise agricole exerçant une activité non rémunérée sur l'exploitation et l'entreprise, de bénéficier d'une protection sociale au même titre que les aides familiaux, en contrepartie de cotisations sociales relativement faibles. Depuis le 1^er janvier 2022, ce statut est limité à 5 ans, durée au terme de laquelle le conjoint devrait opter entre le statut de co-exploitant ou de salarié.

L'associé d'exploitation s'entend d'une personne non salariée, âgée de 18 ans révolus et de moins de 35 ans, descendant, frère, soeur ou allié du même degré du chef d'exploitation agricole ou de son conjoint, qui a pour activité principale la participation à la mise en valeur de l'exploitation^739(*). Les personnes bénéficiant de ce statut depuis le 18 mai 2005 sont également soumises à une durée maximale de 5 ans, au terme de laquelle ils doivent opter pour le statut de co-exploitant ou de salarié.

2. Le système de retraite des non-salariés agricoles se décompose en trois étages

a) La pension de retraite de base des non-salariés agricoles comprend une pension de retraite forfaitaire et une pension de retraite proportionnelle

La pension de retraite de base des non-salariés agricoles se définit selon une architecture à deux étages, que sont la pension de retraite forfaitaire, identique pour une même durée d'assurance, et la pension de retraite proportionnelle, calculée selon un système par points.

La pension de retraite forfaitaire est ouverte au titre de l'assurance vieillesse individuelle (AVI) aux seuls chefs d'exploitation, aides familiaux et conjoints collaborateurs exerçant leur activité à titre exclusif.

Son montant maximal est égal à celui de l'allocation aux vieux travailleurs salariés (AVTS), soit 328,07 euros par mois au 1^er janvier 2024.

Elle est calculée au prorata de la durée d'assurance requise pour l'obtention d'une pension à taux plein : lorsque la durée d'activité est inférieure à cette durée minimale, son montant y est proportionnel.

Le financement de cette retraite forfaitaire est assuré par une cotisation de 3,32 % sur le revenu, dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale (Pass) et sur une assiette minimale de 800 Smic horaire.

Mode de calcul de la pension de retraite forfaitaire des non-salariés agricoles

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

La pension de retraite proportionnelle est versée au titre de l'assurance vieillesse agricole (AVA) et repose sur un système par points.

Le nombre de points acquis est fonction des cotisations versées et de la durée d'assurance. Avant 1990, les cotisations étaient calculées sur la base d'un « revenu cadastral » arrêté dans chaque département et selon chaque type d'activité. Depuis cette date, les cotisations sont calculées sur le revenu professionnel dégagé par l'exploitant.

Le barème d'acquisition des points n'est pas purement proportionnel à l'assiette de cotisation, mais assure une redistribution en faveur des plus modestes.

Le nombre de points acquis par annuité diffère selon le statut du non-salarié agricole : les chefs d'exploitation valident entre 23 et 114 points selon leur revenu professionnel, tandis que les membres de sa famille, que sont les collaborateurs et aides familiaux, cotisent sur une assiette forfaitaire qui leur confère 16 points par annuité.

Par ailleurs, les chefs d'exploitation agricoles cotisent également à l'AVA pour le compte des collaborateurs et aides familiaux qui les assistent.

Mode de calcul de la pension de retraite proportionnelle
des non-salariés agricoles

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Enfin, les personnes ayant exercé une activité agricole non salariée à titre accessoire, en parallèle d'une activité salariée, ne peuvent prétendre qu'à une pension de retraite proportionnelle^740(*).

b) À la retraite de base s'ajoute depuis 2003 un système de retraite complémentaire obligatoire (RCO)

Le régime de retraite complémentaire obligatoire a été créé en 2003 et étendu aux conjoints collaborateurs et aux aides familiaux en 2011^741(*).

Il fonctionne également par points, qui sont acquis pour les périodes en activité postérieures à 2003 et 2011, et gratuits par année d'activité pour les périodes antérieures à ces dates. Les cotisations sont assises sur les revenus professionnels au taux de 4 % selon une assiette minimale, et les droits acquis sont proportionnels aux cotisations, sans plafond.

Mode de calcul de la pension de retraite complémentaire
des non-salariés agricoles

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

3. Le montant des pensions de retraites des non-salariés agricoles, parmi les plus faibles, est garanti par des minima qui s'appliquent aux pensions de base comme complémentaires

a) La pension majorée de référence permet de porter la retraite de base des travailleurs non salariés agricoles au niveau du minimum contributif du régime général

Instaurée en 2009, la pension majorée de référence est une pension différentielle, dont le montant correspond à la différence entre le montant de la retraite de base (forfaitaire et proportionnelle) servie à l'assuré, et un plafond, autrefois différencié selon la qualité d'exploitant, conjoint collaborateur ou aide familial, et désormais unifié à celui du minimum contributif majoré (MiCo) du régime général, soit 892,49 euros depuis le 1^er janvier 2024.

Pour en bénéficier, les assurés doivent remplir les conditions suivantes :

- justifier, dans un ou plusieurs régimes obligatoires, de la durée d'assurance ouvrant droit à une pension à taux plein, ou avoir atteint l'âge d'annulation de la décote (67 ans) ;

- faire valoir tous ses droits à la retraite de base et complémentaires, et avoir liquidé les éventuelles pensions de réversion auxquelles il a droit.

Si l'assuré n'a pas été affilié au régime des travailleurs non-salariés agricoles durant toute sa carrière, le montant de la PMR est calculé au prorata de la durée d'assurance qu'il y a accomplie par rapport à la durée d'assurance requise pour l'obtention d'une pension à taux plein.

Enfin, lorsque le montant des pensions de droit propre et dérivé servies par les régimes obligatoires de base et complémentaire excède le seuil d'écrêtement de 1012,02 euros, la majoration de pension est réduite à due concurrence de ce dépassement.

b) Le complément différentiel de points de retraite complémentaire porte celle-ci à un niveau minimal équivalent à 85 % du Smic

Le complément différentiel de points de retraite complémentaire (CDRCO) est ouvert depuis 2014 aux chefs d'exploitation ou d'entreprise agricoles qui justifient, d'une part, d'avoir exercé 17,5 années en cette qualité au régime des non-salariés agricoles, et d'autre part, d'avoir accompli au sein d'un ou plusieurs régimes obligatoires la durée d'assurance requise pour l'obtention d'une pension à taux plein.

À défaut, le montant du CDRCO est calculé au prorata de la durée d'assurance accomplie en qualité de chef d'exploitation ou d'entreprise agricole par rapport à la durée d'assurance requise pour l'obtention d'une retraite à taux plein.

Le CDRCO permet de rehausser la pension de retraite à niveau minimal fixé depuis 2020^742(*) à 85 % du Smic agricole en vigueur le 1^er janvier de l'année de liquidation de la pension, soit 1 173 euros par mois en 2024.

Tout comme la pension majorée de référence, le complément différentiel de points de retraite complémentaire est soumis à un seuil d'écrêtement. Si le montant des pensions de droit propre servies à l'assuré par l'ensemble des régimes obligatoires de base et complémentaires, y compris le CDRCO, excède 85 % du Smic, alors la majoration est réduite à due concurrence du dépassement.

Les conjoints collaborateurs et les aides familiaux ne bénéficient pas du CDRCO.

La pension de retraite globale des travailleurs non salariés agricoles

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

B. Le dispositif proposé : le calcul des pensions de retraite agricoles sur les vingt-cinq meilleures années de revenus

1. Une réforme du mode de calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles selon les vingt-cinq années d'assurance était attendue au 1^er janvier 2026

La loi n° 2023-87 du 13 février 2023 visant à calculer la retraite de base des non-salariés agricoles en fonction de leurs vingt-cinq meilleures années de revenus, adoptée à l'unanimité par l'Assemblée nationale et le Sénat, comportait un article unique indiquant que la Nation se fixait pour objectif de déterminer, à compter du 1^er janvier 2026 au lieu de 2024 dans la version initiale, le montant de la pension de base des travailleurs non salariés des professions agricoles en fonction des 25 années civiles d'assurance les plus avantageuses.

Le Gouvernement était néanmoins tenu de remettre, dans un délai de trois mois à compter de la promulgation de la loi, un rapport précisant les modalités de mise en oeuvre de cette réforme, dans le respect des spécificités du régime agricole et la garantie du niveau des pensions et des droits acquis.

Ce rapport, rédigé par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et le conseil général de l'alimentation, de l'agriculture et des espaces ruraux (CGAAER), a été remis au Parlement le 30 janvier 2024.

Deux spécificités techniques doivent être prises en compte dans l'élaboration des scenarii de réforme. La première est que la caisse de mutualité sociale agricole ne conserve pas les archives de revenus de ses assurés ayant permis le calcul des retraites proportionnelles, au-delà d'une durée de dix ans, de sorte que tous les revenus antérieurs à 2016 sont perdus. La deuxième est que son système informatique doit subir une rénovation d'ampleur afin de pouvoir intégrer de nouveaux paramètres de calcul des pensions, de sorte qu'il n'était pas assuré qu'il soit opérationnel avant le 1^er janvier 2028.

Les différents scenarii retenus par le rapport prenaient en considération l'impossibilité de liquider les pensions des assurés à partir de leurs seuls revenus antérieurs à l'année 2016, de sorte que cette règle était soit appliquée à compter de cette date, soit à compter de l'entrée en vigueur de la réforme, au 1^er janvier 2026. Plusieurs scenarii procédaient ainsi à un système de double liquidation des retraites des non-salariés agricoles, conservant le système à points pour les revenus antérieurs à 2016, et appliquant les vingt-cinq meilleures années de revenus postérieurs à cette date.

Dans un souci d'exhaustivité, il convient de présenter quelques scenarii qui n'ont toutefois pas été retenus dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Ainsi, un scénario dit 2B fusionnant la retraite forfaitaire et la retraite proportionnelle en une retraite de base n'étant plus constituée que d'une retraite proportionnelle à points, et qui prendrait en compte les vingt-cinq meilleures années de points, avait été voté par le Sénat sous la forme d'une proposition de loi portée par Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales.

Il était ainsi accordé aux assurés, pour chaque année de leur carrière, un nombre de points égal au nombre annuel moyen de points acquis pendant leurs 25 années d'assurance les plus avantageuses. Le montant de la pension de retraite correspondait alors au produit du nombre total de points attribués selon ces modalités par la valeur de service du point.

Mode de calcul de la pension de retraite des non-salariés agricoles
proposé au terme du scénario retenu par le Sénat

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Le rapport de l'Igas et du CGAAER retenait pour sa part un scénario dit 4C, qui conservait les règles actuelles de liquidation des pensions pour la partie de carrière antérieure à 2016, et liquidait la partie de carrière postérieure à 2015 selon la règle de calcul des vingt-cinq meilleures années de revenus. Le nombre de meilleures années à retenir était calculé en appliquant un coefficient de proratisation aux années avec revenus.

Mode de calcul de la pension de retraite des non-salariés agricoles
préconisé par le rapport de l'IGAS et du CGAAER

Partie de la pension correspondant à la partie de la carrière antérieure à 2016

Partie de la pension correspondant à la partie de la carrière postérieure à 2015

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Il convient également de souligner que ce scénario avait été retenu après que le Gouvernement eut écarté les scénarii consistant à sélectionner les vingt-cinq meilleures années de points, arguant qu'une telle sélection serait contraire à la logique d'accumulation de points de ce type de système de retraite.

2. Le choix d'un alignement du mode de calcul sur le régime général

a) La retraite de base des non-salariés agricoles partageait déjà certains paramètres communs avec les régimes alignés

Malgré sa forme particulière, la pension de retraite de base des non-salariés agricoles partageait déjà certains paramètres avec les régimes alignés, que sont :

- l'existence d'un âge légal de départ en retraite ;

- l'existence d'une durée d'assurance requise pour l'obtention d'une pension à taux plein, d'un mécanisme de décote et de surcote, applicable tant à la retraite forfaitaire qu'à la retraite proportionnelle, et d'un âge d'annulation de la décote, fixé à 67 ans^743(*) ;

- le plafonnement du montant global de la pension de base à 50 % du Pass^744(*) ;

- l'indexation des pensions sur l'inflation, dans les mêmes conditions que dans les régimes alignés^745(*), contrairement à d'autres régimes par points, comme l'Agirc-Arrco, qui déterminent le coefficient de revalorisation des pensions qu'ils servent de façon à assurer leur équilibre financier.

b) La réforme prévoit la création d'une nouvelle pension de base fondée sur les vingt-cinq meilleures années de revenus, tous régimes confondus

Le scénario retenu à terme par le Gouvernement est celui d'une liquidation des pensions des non-salariés agricoles sur les vingt-cinq meilleures années de revenus, sur le modèle du régime général et des régimes alignés (salariés du privé, salariés agricoles et non-salariés non agricoles).

La pension de retraite des régimes alignés est calculée en appliquant au revenu annuel moyen des vingt-cinq meilleures années un taux dépendant de la durée d'assurance. Le taux plein s'élève à 50 %.

Les pensions de retraite forfaitaire proportionnelle seraient ainsi fusionnées en une retraite de base, calculée comme celle des régimes alignés, en prenant en compte les vingt-cinq meilleures années de revenus.

Cet alignement permettrait répartir les vingt-cinq meilleures années de revenus des polypensionnés, qui représentent 85 % des non-salariés agricoles, entre le régime des non-salariés agricole et les régimes alignés au prorata des durées d'assurance accomplies dans chacun des régimes.

Mode de calcul de la pension de retraite de base des non-salariés agricoles
pour les salariés ayant démarré leur carrière après 2016

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Une telle réforme ne pourra être mise en oeuvre que pour les non-salariés agricoles ayant démarré leur carrière agricole après 2016, eu égard au fait que la CCMSA ne conserve pas les revenus antérieurs à cette date. Elle trouverait donc à s'appliquer en 2041 au plus tôt.

Pour cette raison, le Gouvernement propose de retenir d'ici à cette date un autre scénario, afin de respecter l'objectif fixé par le législateur d'une réforme du mode de calcul de la retraite des non-salariés agricoles sur leurs vingt-cinq meilleures années de revenus entrant en vigueur 1^er janvier 2026.

Pour la partie de carrière accomplie au sein du régime des non-salariés agricoles, les années seront réparties entre les périodes avant et après 2016, au prorata de la durée d'assurance accomplie sur chacune des périodes.

Seront prises en compte les vingt-cinq meilleures années de points acquis avant 2016, comme dans le scénario de type 2B retenu par le Sénat, et les vingt-cinq meilleures années de revenus postérieurs à 2015.

Enfin, pour les polypensionnés, l'ensemble de la retraite sera liquidé au prorata des années accomplies dans chacun des régimes, les vingt-cinq meilleures années de revenus étant prises en compte au titre de leur carrière dans les régimes alignés.

Le Gouvernement justifie le choix de scénario par le fait que les polypensionnés, qui représentent 85 % des non-salariés agricoles, gagneront à voir pris en compte les 25 meilleures années de revenus sur l'ensemble de leur carrière, tous régimes confondus.

L'étude d'impact de l'article 22 cite en exemple 3 cas de polypensionnés sortant gagnants de la réforme :

- un salarié ayant gagné des revenus entre 1 et 2,5 Smic et exercé en qualité de chef d'exploitation pendant 10 ans avec des revenus fluctuants, dont certains atteignent 800 Smic. La prise en compte des 25 meilleures années de revenus améliorerait sa pension de 23 % ;

- un salarié ayant perçu en cette qualité un revenu égal à 0,5 Pass pendant 10 ans, puis un revenu égal à un Pass en qualité de chef d'exploitation, pour une durée non renseignée. Il bénéficie de la suppression du système de points fondé sur un barème, pour un gain de 4 % du montant de sa pension totale après la réforme ;

- un chef d'exploitation ayant perçu pendant 10 ans un revenu de 0,5 Pass puis pendant 15 ans un revenu équivalent à un Pass, puis achève sa carrière en tant que salarié avec ce même revenu. La réforme supprime les années les moins rémunératrices de sa pension de non-salarié agricole et améliore sa pension de 3 % en 2028.

En revanche, parmi la population monopensionnée du régime des non-salariés agricoles, seuls ceux qui ont d'activité supérieurs à 800 Smic, et qui bénéficient d'un faible effet redistributif du barème de points, gagneront à la prise en compte des 25 meilleures années de revenus.

Tel serait le cas d'un monopensionné dont le revenu est égal au salaire moyen sur l'ensemble de sa carrière. Selon l'étude d'impact, sa pension s'améliorerait en 2028 de 10 % à la suite de la réforme.

c) Les difficultés informatiques auxquelles se heurte la CCMSA justifient que la réforme s'appliquera au 1^er janvier 2028 et rétroactivement, au 1^er janvier 2026

Si le texte de l'article 22 du PLFSS pour 2025 prévoit que la réforme consistant à calculer la retraite de base des non-salariés agricoles sur les vingt-cinq meilleures années s'appliquera au 1^er janvier 2026, cette application se fera de manière rétroactive. En effet, une clause de sauvegarde trouvera à s'appliquer entre le 1^er janvier 2026 et le 31 décembre 2027, période pendant laquelle les nouvelles pensions seront liquidées selon le droit actuellement en vigueur.

Au 1^er janvier 2028, le système informatique de la CCMSA serait en capacité d'isoler les vingt-cinq meilleures années sur le système de points pour les revenus antérieurs à 2016, et sur les revenus postérieurs à 2016. Les pensions versées pendant ces deux années pour les seuls pensionnés ayant liquidé leur pension après le 1^er janvier 2026 seront ainsi recalculées, et la réforme appliquée rétroactivement. S'il apparaît que le montant de la pension après application de la réforme est plus favorable à celui calculé sur le droit antérieur, des rappels de pensions seront versés au pensionné et le montant de la pension sera révisé. En revanche, s'il apparaît inversement que la pension liquidée selon les règles nouvelles est moins élevée que celle obtenue en application du droit antérieur, le trop-perçu ne sera pas réclamé et le montant de la pension calculé sur le droit antérieur serait acquis définitivement.

3. L'extension des minima de pension

La réforme du mode de calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles s'accompagne de mesures visant à revaloriser les minima de pension et à en étendre le bénéfice aux non-salariés agricoles exerçant leur activité professionnelle à titre secondaire.

Mesures de convergence entre les régimes alignés et non salariés agricoles
entrant en vigueur au 1^er janvier 2026

 Relèvement du plafond d'écrêtement tous régimes de la pension majorée de référence (PMR) (1 073 € brut en 2023) à celui du minimum contributif (MiCo) (1 387 € brut).

 Exclusion des nouvelles pensions de droit propre et dérivé issues du cumul emploi-retraite dans le calcul de la PMR et du complément différentiel de points de retraite (CD de RCO).

 Extension du bénéfice de la PMR et du CD de RCO aux non-salariés exerçant leur activité à titre secondaire, en contrepartie de l'augmentation de leur effort contributif afin de converger vers celui des travailleurs indépendants (cf commentaire de l'article 3). Cette mesure s'appliquera au titre des années cotisées à compter du 1^er janvier 2026.

 Ouverture de droits à pension au titre des années incomplètes et des périodes d'exercice d'un mandat local.

 Extension du cumul emploi retraite générateur de nouveaux droits à pension au cumul emploi retraite sur dérogation préfectorale, au titre du maintien de l'activité à défaut de repreneur.

 Simplification du dispositif de surcote parentale sur une seule période de référence, et non plus l'ensemble des périodes discontinues entre la surcote parentale et la surcote de droit commun.

 Liquidation du dispositif de pension d'orphelin dans le cadre de la liquidation unique des régimes alignés (LURA).

Le Gouvernement sollicite enfin une habilitation à légiférer par ordonnance pour transposer la réforme du mode de calcul de la pension de retraite de base dans les départements d'outre-mer. L'assiette sociale des non-salariés agricoles ultramarins, qui est actuellement assise sur la superficie réelle pondérée de l'exploitation, doit être réformée par ordonnance que le Gouvernement a été habilité à prendre aux termes de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission se félicite de la mise en oeuvre d'une réforme du mode de calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles selon les 25 années d'assurance les plus avantageuses, qu'elle appelait de ses voeux.

Elle regrette toutefois que la mise en oeuvre de celle-ci sur la partie de retraite correspondant aux années cotisées au régime des non-salariés agricoles antérieurement à 2016 ne puisse se faire qu'à compter du 1^er janvier 2028, et non au 1^er janvier 2026.

Soucieuse du fait qu'il n'y ait pas de perdants, elle a étudié avec attention l'impact du scénario retenu par le Gouvernement sur les monopensionnés dont le revenu était inférieur à 800 Smic et qui bénéficiaient ainsi de l'effet redistributif du barème de points sur lequel est assise la retraite proportionnelle.

Il apparaît néanmoins que les mesures d'alignement du plafond d'écrêtement de la pension majorée de référence (PMR) sur celui du minimum contributif (MiCo), d'une part, et l'extension des minima de pension aux non-salariés exerçant à titre secondaire, d'autre part, permettent de réduire sensiblement le nombre de perdants parmi cette population. Selon les précisions apportées par la direction de la sécurité sociale, la part de perdants est de l'ordre de 2 % avec une perte moyenne de 30 euros bruts.

La commission est également sensible à l'objectif de convergence entre les régimes, qui permettra de faciliter la liquidation des 958 000 non-salariés agricoles exerçant en qualité de poly-pensionnés auprès d'autres régimes, qui sortiront incontestablement gagnants de la réforme.

Elle propose deux amendements. Le premier, le n° 177, a vocation à protéger les aides familiaux, qui ne peuvent exercer en cette qualité au-delà d'une durée de cinq ans, et qui n'auraient pas opté pour un autre statut à l'issue de ce délai tout en continuant à travailler au sein de l'exploitation agricole. La commission propose d'instaurer à leur encontre une présomption de salariat, afin de leur octroyer un statut protecteur et de lutter contre le travail dissimulé. Le second, le n° 178, est d'ordre rédactionnel.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 23
Décalage de la revalorisation des pensions et prestations
d'assurance vieillesse au 1er juillet

Cet article vise à décaler de manière pérenne la revalorisation annuelle des pensions et prestations d'assurance vieillesse au 1^er juillet au lieu du 1^er janvier.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : le décalage au 1^er juillet de la revalorisation sur l'inflation des pensions et prestations d'assurance vieillesse

A. Depuis 2018, les pensions de retraites sont revalorisées sur l'inflation au 1^er janvier de chaque année

1. Le principe d'indexation des pensions sur l'inflation est inscrit dans la loi depuis 2003

Afin de maintenir le niveau de vie des retraités, les pensions de retraite sont revalorisées annuellement sur l'inflation hors tabac.

Pratiquée depuis 1987, l'indexation sur l'inflation des pensions de vieillesse servies par le régime général et les régimes alignés a été consacrée en son principe à l'article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale par la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

Cette même loi a également étendu le principe de l'indexation sur l'inflation aux pensions de retraite des fonctionnaires^746(*). Avant cette date, l'indexation des pensions des fonctionnaires retraités était fonction des revalorisations de traitement des fonctionnaires en activité.

Les pensions de retraite sont désormais revalorisées chaque année en fonction de l'évolution des prix à la consommation, selon un coefficient défini à l'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale.

Jusqu'en 2015, le coefficient de revalorisation prenait en compte l'inflation prévisionnelle de l'année en cours, établie par la Commission économique des comptes de la Nation. En cas d'écart avec l'inflation finalement constatée, il était rectifié par arrêté.

Les lois financières pour 2016 ont simplifié cet exercice, en prenant en compte l'inflation constatée par l'Insee. Désormais, les prestations sont revalorisées sur la base de l'inflation moyenne des douze derniers mois, constatée l'avant-dernier mois précédant le mois de la revalorisation.

Depuis 2016, le législateur a également mis en place un « bouclier » afin de prévenir l'évolution à la baisse des prestations en cas d'inflation négative. Dans l'hypothèse d'une baisse des prix, le coefficient de revalorisation égal à l'inflation est porté à un. Les montants sont maintenus à leur niveau antérieur, ce qui signifie qu'ils augmentent en termes réels.

Concrètement, pour une revalorisation qui interviendrait au 1^er janvier 2025, le coefficient de revalorisation correspondrait au taux de variation entre la valeur moyenne des indices des prix à la consommation hors tabac de novembre 2023 à octobre 2024 et de novembre 2022 à octobre 2023.

Ce coefficient s'applique aux différents régimes de retraite, ainsi qu'aux salaires portés au compte et à certaines prestations de sécurité sociale telles que les pensions d'invalidité, les rentes AT-MP et l'allocation de solidarité aux personnes âgées^747(*).

2. La date de revalorisation annuelle des pensions de retraite a fait l'objet de plusieurs modifications successives

Depuis 2019^748(*), la revalorisation du montant des retraites et des prestations non contributives intervient au 1^er janvier de chaque année, tandis que d'autres prestations sont, elles, revalorisées le 1^er avril selon le même principe.

Les prestations revalorisées le 1^er janvier

Les prestations de la branche vieillesse : les pensions de base, la retraite complémentaire du BTP, la retraite complémentaire des contractuels de la fonction publique, l'allocation de solidarité, la pension majorée de référence des exploitants agricoles et le seuil d'écrêtement, la retraite complémentaire des travailleurs indépendants, les pensions de retraite additionnelle des enseignants du privé, les prestations de vieillesse et de réversion, l'allocation de veuvage, le minimum contributif non majoré et majoré ; le minimum des pensions de réversion, la majoration forfaitaire pour enfant à charge, la rente forfaitaire des retraites ouvrières et paysannes , les prestations non contributives que sont l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), ainsi que les anciennes prestations constituant le minimum vieillesse.

Les prestations revalorisées le 1^er avril

 Les prestations familiales : revalorisation des bases mensuelles sur lesquelles sont calculées les prestations de la branche famille.

 Les prestations d'invalidité et les rentes AT-MP des régimes de sécurité sociale : les pensions d'invalidité, l'indemnité en capital AT-MP, les rentes AT-MP et le salaire minimum de rentes AT-MP, la prestation complémentaire pour recours à tierce personne, la majoration pour tierce personne AT-MP, l'allocation supplémentaire d'invalidité.

 Les plafonds de ressources pour la complémentaire santé : couverture maladie complémentaire (CMU-c) et aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

 Les prestations hors champs de la sécurité sociale mais relevant du champ de l'article L. 161-25 : le revenu de solidarité active, l'allocation pour demandeur d'asile, l'allocation temporaire d'attente, l'aide à la réinsertion familiale et sociale des anciens migrants, la prestation transitoire de solidarité, l'allocation aux adultes handicapés.

 Les prestations hors champ de la sécurité sociale et de l'article L. 161-25 : la prime d'activité, les allocations pour le logement et l'aide médicale d'État.

La date de revalorisation des pensions de retraite a changé plusieurs fois au cours des dernières décennies, et n'a pas toujours été alignée sur celle des prestations non contributives.

Entre 2009 et 2013, les pensions ont été revalorisées au 1^er avril de chaque année. Cette date a ensuite été décalée au 1^er octobre en 2014, et figure désormais au 1^er janvier depuis 2018.

Les dates de revalorisation des pensions de retraite et des prestations de solidarité vieillesse n'ont pas toujours concordé. Les secondes étaient revalorisées au 1^er avril de chaque année jusqu'à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui a fixé leur revalorisation au 1^er janvier. Cette harmonisation a également permis une anticipation de la revalorisation exceptionnelle du montant maximum de l'Aspa.

Portée par le décret n° 2018-227 du 30 mars 2018, cette revalorisation a consisté en une hausse mensuelle cumulée de 100 euros accordée entre le 1^er janvier 2018 et le 1^er janvier 2020 pour une personne seule, et de 155,25 euros pour un couple. Au 1^er janvier 2024, l'Aspa s'élève à 1 012,02 euros par mois pour une personne seule et à 1 571,16 euros par mois pour un couple.

3. Plusieurs dérogations à la règle de revalorisation des pensions sur l'inflation sont intervenues ces dernières années

En 2018, les pensions n'ont pas été revalorisées sur l'inflation.

Entre 2019 et 2020, les lois de financement de la sécurité sociale ont dérogé à la règle de revalorisation des pensions de base décrite précédemment.

Ainsi, en 2019, toutes les pensions de retraite, à l'exception de certains minima sociaux, dont le minimum vieillesse, ont été revalorisées à un niveau inférieur à l'inflation pour toutes les pensions, soit 0,3 %. Et, en 2020, seules les pensions de retraite inférieures à 2 000 euros bruts par mois ont été revalorisées sur l'inflation des douze derniers mois, qui était de 1,0 %. De façon dérogatoire à la règle, les pensions supérieures à ce seuil ont été revalorisées à un niveau de 0,3 %, inférieur à l'inflation.

B. Le présent article propose de décaler de manière pérenne la revalorisation des pensions et prestations d'assurance vieillesse sur l'inflation au 1^er juillet

1. Ce décalage s'appliquerait à la plupart des prestations de vieillesse, à l'exception des prestations du minimum vieillesse

Le présent article propose de modifier la règle de revalorisation des pensions et prestations d'assurance vieillesse sur l'inflation au 1^er janvier, posée à l'article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale.

Il prévoit ainsi de décaler de manière pérenne la date de revalorisation annuelle des pensions et autres prestations d'assurance vieillesse, ainsi que des rémunérations servant au calcul des pensions, au 1^er juillet.

Afin de préserver les plus faibles revenus, ce décalage ne s'appliquerait toutefois pas aux prestations de solidarité du minimum vieillesse que sont l'Aspa et l'allocation de solidarité vieillesse, lesquelles continueraient à être revalorisées au 1^er janvier.

Les prestations qu'il est proposé de revaloriser le 1^er juillet

Les prestations de vieillesse qui entrent dans le champ matériel de l'article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale : les pensions de retraite de base de droit direct, les pensions de réversion, les majorations pour enfant à charge et l'allocation veuvage.

Les minima de pension que sont le minimum contributif du régime général et des régimes alignés (MiCo), le minimum garanti des fonctionnaires (MiGa) et la pension majorée de référence (PMR) de la retraite de base du régime des non-salariés agricoles.

Par le jeu des renvois, ce décalage s'appliquerait également aux pensions de retraites de base des fonctionnaires, des professionnels libéraux et des avocats, des assurés du régime des marins, des exploitants agricoles, aux pensions de vieillesse des assurés du régime des ministres des cultes, ainsi qu'aux pensions de retraite complémentaires des retraités contractuels de la fonction publique (Ircantec) et des travailleurs indépendants.

En revanche, les régimes de retraite pilotés par les partenaires sociaux ne seraient pas concernés par cette mesure. La plupart des pensions de retraite complémentaires en seraient ainsi exclues.

L'Agirc Arrco a annoncé que les retraites complémentaires des salariés du privé seraient revalorisées de 1,6% au 1^er novembre 2025, ce qui correspond à une sous-indexation sur l'inflation (prévue à1,8%).

Détail des régimes concernés par le décalage au 1^er juillet de la revalorisation des pensions et prestations d'assurance vieillesse par régime

La mesure s'applique aux régimes délimités par le cadre jaune.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après la Cour des comptes

2. Cette mesure améliorerait le solde des administrations publiques de près de 4 milliards d'euros

a) Une amélioration du solde de près de 4 milliards d'euros pour les administrations publiques, dont 3 milliards pour la sécurité sociale

Selon l'étude d'impact du présent article, le décalage au 1^er juillet de la revalorisation des pensions et prestations d'assurance vieillesse sur l'inflation annuelle améliorerait le solde 2025 de la sécurité sociale (régimes obligatoires de base) de 2,9 milliards d'euros et celui de l'État d'1 milliard d'euros.

Avec un rendement global de 3,9 milliards d'euros, cette mesure est l'une des plus importantes du présent PLFSS en termes financiers, avec la réforme des allégements généraux par l'article 6.

Toutefois, selon le rapport économique, social et financier (Resf) annexé au projet de loi de finances, la mesure n'améliorerait réellement le solde des administrations publiques que de 3,6 milliards d'euros. En effet, elle aurait pour effet de réduire le produit de l'impôt sur le revenu.

Le décalage de revalorisation étant permanent, tel est également le cas de l'économie budgétaire associée^749(*).

b) Un impact global venant de moindres dépenses de la sécurité sociale

Le rendement de 3,9 milliards d'euros précité correspond à de moindres dépenses de la sécurité sociale.

Les économies permises en 2025 par le décalage de la revalorisation

La mesure aurait un double effet : sur le volume des pensions revalorisées d'une part, le volume total des pensions revalorisées étant moindre au 1^er juillet qu'au 1^er janvier 2025, et sur le montant de la revalorisation d'autre part, le coefficient de revalorisation appliqué au 1^er juillet 2025 étant moindre qu'au 1^er janvier 2025.

En effet, le coefficient de revalorisation au 1^er janvier 2025 serait de 2,3 %, contre 1,8 % au 1^er juillet 2025.

Cela s'explique par le fait que le coefficient de revalorisation retenu au 1^er janvier 2025 correspondrait au taux de variation entre la valeur moyenne des indices des prix à la consommation hors tabac de novembre 2023 à octobre 2024 et de novembre 2022 à octobre 2023, alors que le coefficient de revalorisation retenu au 1^er juillet 2024 est égal au taux de variation entre la valeur moyenne des indices des prix à la consommation hors tabac de mai 2024 à avril 2025 et de mai 2023 à avril 2024.

Or, les mois de novembre à avril 2023, qui ne sont pas comptabilisés dans le coefficient du 1^er juillet 2025, ont vu l'IPCHT augmenter de 2,7 %.

Évolution de l'IPCHT entre novembre 2022 et septembre 2024

IPCHT : indice des prix à la consommation hors tabac

Source : Insee

c) La « récupération » d'un milliard d'euros par l'État du fait de moindres compensations des régimes de retraite

L'État verse à certains régimes obligatoires de base une contribution d'équilibre. Tel est en particulier le cas du régime de retraite des fonctionnaires de l'État.

Le présent article, en réduisant les dépenses de ces régimes, dits « équilibrés », réduit d'autant les contributions versées par l'État^750(*).

C'est ce qui explique que les 4 milliards d'euros de moindres dépenses de la sécurité sociale se traduisent in fine par une amélioration du solde de 3 milliards d'euros pour la sécurité sociale (du fait de recettes réduites d'1 milliard d'euros) et d'1 milliard d'euros pour l'État (du fait de dépenses réduites d'1 milliard d'euros).

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission a constamment défendu le pouvoir d'achat des retraités et s'est d'ailleurs opposée aux différentes mesures de non-indexation ou de sous-indexation des revalorisations de pensions intervenues depuis la fin des années 2010 et rappelées dans le présent commentaire. Elle a, à l'inverse, pleinement soutenu la revalorisation anticipée des pensions au moment du pic d'inflation de 2022, lors de l'examen de la loi du 16 août 2022 portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat.

C'est ce même souci de préserver à long terme le niveau des pensions tout en assurant la soutenabilité financière du système de retraites qui l'avait conduite, de longue date, à soutenir une augmentation progressive de l'âge de départ à la retraite avant que la loi de financement rectificative de la sécurité sociale du 14 avril 2023 porte une telle mesure.

Toutefois, la commission considère que la dégradation brutale et imprévue des finances publiques, notamment de la sécurité sociale et de sa branche vieillesse, impose incontestablement un effort ponctuel de la part de tous - actifs, employeurs et retraités.

Cette nécessité doit néanmoins préserver des principes clés pour la commission :

- d'une part, le maintien du principe de la revalorisation annuelle des pensions et d'une revalorisation intervenant, sur cette base, en 2025 ;

- d'autre part, la protection du pouvoir d'achat des retraités les plus modestes.

C'est pourquoi la commission a adopté un amendement n° 194 au présent article afin d'une part, de maintenir le principe d'une revalorisation de l'ensemble des pensions au 1^er janvier, à un montant équivalent à la moitié de l'inflation, et d'autre part, de revaloriser les pensions dont le montant est inférieur à celui du Smic sur la totalité de l'inflation au 1^er juillet. Pour ces retraités, le manque à gagner issu de la moindre revalorisation entre janvier et juillet sera ensuite compensé par un versement unique intervenant en juillet.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 24
Mieux prendre en compte le préjudice personnel en consacrant la dualité des prestations d'incapacité permanente de la branche AT-MP

Cet article propose d'inscrire dans la loi la nature duale des prestations d'incapacité permanente versées par la branche AT-MP. La rente viagère et l'indemnité en capital n'indemniseraient donc plus seulement, comme c'est le cas depuis le revirement de jurisprudence de la Cour de cassation en date du 20 janvier 2023, le préjudice professionnel, mais également le déficit fonctionnel permanent.

En conséquence, cet article révise les modalités de calcul des prestations d'incapacité permanente en les revalorisant : à leur montant actuel, désormais caractérisé comme la part professionnelle des prestations, serait ajoutée une part fonctionnelle, déterminée en fonction d'un taux d'incapacité fonctionnelle nouvellement créé et inspiré du barème du concours médical, et partiellement convertible en capital pour les assurés lourdement atteints.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé...

A. Les prestations d'incapacité permanente versées par la branche AT-MP permettent une réparation forfaitaire et rapide pour les assurés

1. Le compromis historique de la branche AT-MP : une réparation forfaitaire et non intégrale contre une présomption d'imputation du sinistre à l'activité professionnelle

La politique d'indemnisation de la branche AT-MP repose sur un compromis social ancien, construit puis consolidé par trois grandes lois.

Le droit commun de la réparation corporelle réclame, en vertu de l'article 1353 du code civil, au demandeur d'apporter la preuve de la commission d'une faute afin d'ouvrir droit à une réparation, qui présente alors un caractère intégral. Toutefois, il est apparu, dès le XIX^e siècle, que cet équilibre ne convenait pas aux accidents du travail. L'asymétrie dans la relation entre l'employeur et l'employé rend en effet difficile pour le salarié d'attaquer son employeur en justice, sans évoquer le coût et le temps que suppose une telle procédure. Du reste, dans bien des cas, apporter la preuve de la faute de l'employeur pour un accident du travail se serait avéré redoutablement complexe.

La loi du 9 avril 1898^751(*) a donc posé les jalons du compromis social historique en dispensant le salarié victime d'un accident du travail d'avoir à apporter la preuve de la faute de son employeur devant le juge pour bénéficier d'une indemnisation, en contrepartie de quoi le salarié ne perçoit pas une indemnisation intégrale mais forfaitaire des préjudices subis, et ne peut, hors cas particulier^752(*), agir contre l'employeur en justice, ce dernier bénéficiant d'une immunité civile^753(*) en la matière.

Par la suite, la loi du 25 octobre 1919 a étendu le champ du compromis historique aux maladies professionnelles, en leur appliquant des préceptes similaires à ceux qui régissent la réparation des accidents du travail.

La définition des AT-MP

La loi encadre la définition des accidents du travail et des maladies professionnelles :

• l'article L. 411-1 du code de la sécurité sociale définit l'accident du travail comme « l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail », quelle qu'en soit la cause ;

• l'article L. 411-2 du même code définit l'accident de trajet comme « l'accident survenu à un travailleur pendant le trajet d'aller ou de retour » entre la résidence stable et le travail, ou le lieu de déjeuner et le travail. Le régime des accidents du travail s'applique aux accidents de trajet ainsi caractérisés ;

• l'article L. 461-1 du même code caractérise la maladie professionnelle comme « toute maladie désignée dans un tableau » ou « essentiellement et directement causée par le travail ».

En 2022, 935 000 sinistres ont été recensés parmi les assurés du régime général, dont 744 000 accidents du travail, 124 000 accidents de trajet et 67 000 maladies professionnelles.

Troisième volet du triptyque, la loi du 30 octobre 1946^754(*) a intégré les accidents du travail et les maladies professionnelles à la sécurité sociale, en en faisant une branche à part entière. Il s'opère donc une mutualisation du risque AT-MP entre les employeurs, qui cotisent en contrepartie afin de financer, seuls, la branche.

Ces trois grandes lois ont façonné les piliers de l'indemnisation AT-MP, toujours appliqués aujourd'hui : la responsabilité présumée de l'employeur, c'est-à-dire la responsabilité sans faute, le caractère forfaitaire de la réparation, et le caractère amiable de la procédure.

Ces piliers ont permis de façonner un système de réparation rapide et prévisible pour les salariés, prenant en compte l'asymétrie dans la relation entre les employeurs et les employés. En outre, le compromis historique préserve les employeurs contre une réparation judiciaire intégrale et non mutualisée, qui les exposerait à des procédures longues et coûteuses et, parfois, à des indemnisations d'un montant de nature à déstabiliser les finances d'une entreprise.

Le développement progressif du champ de la réparation intégrale et l'émergence de régimes de réparation dérogatoires du droit commun, qui, par certains aspects, sont plus favorables que la réparation AT-MP^755(*), ne doivent pas invisibiliser l'héritage du compromis historique, auxquels les partenaires sociaux restent unanimement attachés^756(*).

2. Les prestations de la branche AT-MP en cas d'incapacité permanente : une rente viagère pour les assurés les plus lourdement atteints, une indemnité en capital pour les autres

Lorsque des lésions consécutives à un AT-MP diminuent durablement les capacités physiques ou mentales d'un assuré, la caisse de sécurité sociale fixe, après stabilisation ou consolidation de l'état de santé, un taux d'incapacité permanente « d'après la nature de l'infirmité, l'état général, l'âge, les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d'après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d'un barème indicatif d'invalidité »^757(*), critiqué car imprécis et obsolète^758(*).

Si le taux d'incapacité permanente (IPP) excède 10 %, l'assuré est éligible au versement d'une rente viagère. Dans le cas contraire, la réparation prend la forme d'une indemnité en capital.

a) L'indemnité forfaitaire en capital pour les assurés dont le taux d'incapacité permanente est inférieur à 10 %

Au régime général, un assuré présentant un taux d'IPP inférieur à 10 %^759(*) a droit au versement, par la branche AT-MP, d'une indemnité en capital^760(*) forfaitaire et indépendante du salaire. Revalorisée tous les ans en fonction de l'inflation, son montant varie de 484,53 euros et 4 844,30 euros en fonction du taux d'IPP.

Montant de l'indemnité en capital en fonction du taux d'incapacité permanente

Taux d'incapacité permanente	Montant de l'indemnité en capital
1 %	484,53 €
2 %	787,56 €
3 %	1 150,85 €
4 %	1 816,43 €
5 %	2 301,09 €
6 %	2 846,07 €
7 %	3 451,36 €
8 %	4 117,70 €
9 %	4 844,30 €

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après l'article D. 434-1 du code de la sécurité sociale, après application des coefficients d'évolution

Cette indemnité est versée en une fois et n'est soumise à aucun prélèvement socio-fiscal. « Jamais à la hauteur des préjudices subis » selon la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath), l'indemnité en capital est pourtant la seule réparation à laquelle les victimes puissent prétendre en droit commun des AT-MP.

Les indemnités en capital représentent, en 2023, 115 millions d'euros à la charge de la branche AT-MP, soit 2 % des prestations versées au titre de l'incapacité permanente, pour près des deux tiers des victimes indemnisées.

Répartition des dépenses d'incapacité permanente du régime général
par taux d'IPP

Source : Rapport annuel 2022 de l'assurance maladie - risques professionnels

b) La rente viagère pour les assurés dont le taux d'incapacité permanente est supérieur à 10 %

Lorsque le taux d'IPP de l'assuré excède 10 %^761(*), le régime général^762(*) de la branche AT-MP verse trimestriellement ou mensuellement^763(*) une rente viagère^764(*).

La rente versée aux ayants-droit

La rente peut également être versée à des tiers au sinistre, notamment au conjoint, aux descendants de moins de 25 ans ou aux ascendants à charge en cas de sinistre fatal ou lorsque, au choix du titulaire de la rente, une partie de celle-ci est reversée à son époux ou son partenaire de pacte civil de solidarité.

Le montant mensuel de rente versée est égal au produit entre une fonction du salaire, dite salaire utile, et une fonction du taux d'incapacité, dite taux d'incapacité utile. Ce montant n'est soumis à aucun prélèvement socio-fiscal.

· La détermination du salaire utile : une modulation du salaire réel à la hausse ou à la baisse

Le salaire utile correspond à une modulation à la hausse ou à la baisse^765(*) de la rémunération effective totale perçue lors des douze mois précédant l'arrêt de travail provoqué par le sinistre^766(*).

Lorsque le salaire de l'assuré est inférieur au salaire minimum des rentes, soit 21 547,85 euros^767(*), le salaire utile de l'assuré est automatiquement porté à ce niveau : il s'agit alors d'une modulation à la hausse du salaire réel.

A contrario, le salaire est modulé à la baisse pour devenir le salaire utile dès lors qu'il dépasse deux fois le salaire minimum des rentes : la fraction comprise entre deux et huit^768(*) fois ce montant est écrêtée au tiers dans le salaire utile, tandis que la part qui excède huit fois le salaire minimum des rentes^769(*) n'est pas prise en compte.

Comparaison entre salaire et salaire utile

Niveau du salaire	Niveau du salaire utile
Salaire inférieur au salaire minimum des rentes (21 547,85 euros)	Salaire minimum des rentes
Salaire compris entre une et deux fois le salaire minimum des rentes (21 547,85 euros à 43 095,7 euros)	Salaire réel
Salaire compris entre deux et huit fois le salaire minimum des rentes (43 095,7 euros à 172 382,8 euros)	Somme de deux fois le salaire minimum des rentes et du tiers de la part du salaire excédant deux fois le salaire minimum des rentes
Salaire supérieur à huit fois le salaire minimum des rentes (172 382,8 euros)	Quatre fois le salaire minimum des rentes

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

· Le taux d'incapacité utile : une modulation à la baisse du taux d'IPP réel

Afin de déterminer le taux d'incapacité utile, la caisse de sécurité sociale divise par deux la fraction du taux d'incapacité n'excédant pas 50 % et, le cas échéant, multiplie par 1,5 la part du taux d'incapacité excédant 50 %^770(*).

Concrètement, si le taux d'incapacité ne dépasse pas 50 %, le taux utile correspond à la moitié du taux d'incapacité. S'il dépasse 50 %, le taux utile correspond à la somme de 25 % et de la partie du taux d'incapacité dépassant 50 %, multipliée par 1,5.

Taux d'incapacité utile en fonction du taux d'incapacité permanente

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Deux exemples de calcul de la rente viagère AT-MP

Cas n° 1 : un assuré dont le taux d'incapacité est de 40 % et dont le salaire réel est de 40 000 euros. Les règles exposées supra indiquent que le taux utile est ici de 20 %, et que le salaire utile est de 40 000 euros. Le montant annuel de la rente est donc de 20 % de 40 000 euros, soit 8 000 euros.

Cas n° 2 : un assuré dont le taux d'incapacité est de 70 % et dont le salaire réel est de 16 000 euros. Conformément aux règles exposées supra, le taux utile est égal à 50 %, et le salaire utile est porté au salaire minimum des rentes. Le montant annuel de la rente est donc de 10 773,87 euros.

Les rentes versées par la branche AT-MP atteignent 5,7 milliards d'euros en 2023. Le montant annuel moyen des rentes versées par le régime général atteint 2 421 euros en 2022, soit 202 euros par mois.

3. Le cas de la faute inexcusable de l'employeur : une réparation majorée aux frais de l'employeur fautif, et une réparation intégrale sur certains champs non déjà couverts par les prestations AT-MP

Par dérogation au principe d'immunité civile s'appliquant à l'employeur en cas d'AT-MP, sa faute inexcusable peut être retenue par le juge de la sécurité sociale^771(*) en cas de manquement d'une particulière gravité aux obligations de sécurité qui lui incombent.

La faute inexcusable de l'employeur (FIE) ouvre droit à une double amélioration de la réparation pour les victimes :

- d'une part, l'indemnisation versée par la branche AT-MP est alors majorée^772(*) aux frais de l'employeur fautif, qu'il s'agisse d'une indemnité en capital ou d'une rente. La majoration, encadrée par la loi^773(*), est versée en capital par l'employeur fautif ou par son assureur, puis redistribuée à l'assuré par la branche AT-MP sous la forme d'un capital si le taux d'IPP est inférieur à 10 %, et d'une rente sinon ;

- d'autre part, l'assuré reconnu victime d'une FIE peut obtenir la réparation intégrale en capital « du préjudice causé par les souffrances physiques et morales par elle endurées, de ses préjudices esthétiques et d'agrément ainsi que celle du préjudice résultant de la perte ou de la diminution de ses possibilités de promotion professionnelle »^774(*), dès lors que l'assuré peut démontrer que ces postes de préjudice ne sont pas déjà réparés par la rente - en vertu du principe de non double indemnisation. La formulation de l'article L. 452-3 du code de la sécurité sociale, particulièrement elliptique, est source d'hétérogénéité d'interprétation entre juridictions et, donc, d'inéquité entre les assurés.

B. La visée des prestations d'incapacité permanente AT-MP : un débat juridique nourri aux conséquences très concrètes pour les assurés

1. La situation avant le revirement de jurisprudence de la Cour de cassation : la dualité des prestations d'incapacité permanente

La loi est silencieuse sur la visée des prestations d'incapacité permanente versées par la rente AT-MP : les articles L. 434-1 et L. 434-2 du code de la sécurité sociale se bornent à rappeler respectivement qu' « une indemnité en capital est attribuée à la victime d'un accident du travail atteinte d'une incapacité permanente inférieure à un pourcentage déterminé » et que « lorsque l'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, la victime a droit à une rente », sans préciser les postes de préjudice indemnisés.

Dans ce contexte, des controverses juridiques nourries sont nées quant à la visée des prestations d'incapacité permanente de la branche : n'indemnisent-elles que le préjudice professionnel, c'est-à-dire les pertes de salaires encourues, ou bien présentent-elles un caractère dual et couvrent-elles également le déficit fonctionnel permanent, c'est-à-dire la perte de potentiel physique et intellectuel ?

Définition du déficit fonctionnel permanent

Le rapport Dintilhac^775(*) décrit le déficit fonctionnel permanent comme « la réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel, ou intellectuel résultant de l'atteinte à l'intégrité anatomo-physiologique médicalement contestable, donc appréciable par un examen clinique approprié complété par l'étude des examens complémentaires produits, à laquelle s'ajoutent les phénomènes douloureux et les répercussions psychologiques, normalement liés à l'atteinte séquellaire décrite ainsi que les conséquences habituellement et objectivement liées à cette atteinte dans la vie de tous les jours ».

Dans le silence de la loi, le juge s'est prononcé. Contrairement à une croyance répandue, la dualité de la rente n'est pas un élément du compromis social de 1898, et il a fallu attendre les années 2000 pour qu'elle soit consacrée par le juge judiciaire. Ce n'est en effet que par plusieurs avis et arrêts^776(*) entre 2007 et 2009 que la Cour de cassation a reconnu aux prestations d'incapacité permanente un caractère dual, c'est-à-dire à la fois professionnel et fonctionnel.

La reconnaissance d'un caractère dual aux prestations d'incapacité permanente de la branche a un corollaire : le déficit fonctionnel permanent étant couvert par l'indemnisation AT-MP, il ne peut, en conséquence, pas faire partie des postes de préjudices indemnisables intégralement par le juge en cas de FIE, en vertu du principe de non double indemnisation.

2. Depuis le revirement de jurisprudence de la Cour de cassation, les prestations d'incapacité permanentes ne sont réputées couvrir que le déficit professionnel, ce qui ouvre droit à une réparation intégrale en capital en cas de faute inexcusable de l'employeur

La position de la Cour de cassation n'était toutefois pas partagée par l'ensemble des juridictions, le Conseil d'État estimant, quant à lui, que la rente n'avait qu'une visée professionnelle^777(*).

Qui plus est, rien ne permettait de distinguer, au sein de la rente ou de l'indemnité en capital, une part professionnelle et une part fonctionnelle. Pire, le mode de calcul de la rente exposé supra induisait que le déficit physique et intellectuel d'un assuré était directement proportionnel au salaire de ce dernier.

Dans ces conditions, la Cour de cassation a opéré un revirement de jurisprudence par deux arrêts du 20 janvier 2023^778(*) : elle estime désormais que la rente ne présente pas de caractère dual, mais a seulement pour objet de réparer le déficit professionnel. Elle se fonde pour cela sur l'impossibilité d'indemniser le DFP, par nature extraprofessionnel, en fonction du salaire ainsi que sur la difficulté pour la victime de FIE d'administrer la preuve que la rente n'indemnise pas le déficit fonctionnel permanent.

Ce revirement de jurisprudence est dépourvu de conséquence pour les victimes d'AT-MP sans FIE : l'inclusion ou non du DFP dans les postes de préjudices indemnisés n'ayant, pour eux, qu'une portée symbolique puisque cela ne modifie ni leur éligibilité à une prestation, ni son montant.

En revanche, pour les victimes de faute inexcusable de l'employeur, les arrêts du 20 janvier 2023 se traduisent par une amélioration conséquente de l'indemnisation à laquelle ils ont droit, parfois de l'ordre de la centaine de milliers d'euros. En faisant sortir le déficit fonctionnel permanent des postes de préjudice indemnisés par la rente, la Cour de cassation ouvre en effet le droit aux victimes de FIE de percevoir une réparation intégrale en capital de ce poste de préjudices, à la charge de l'employeur fautif.

Le revirement de jurisprudence de la Cour de cassation avait donc suscité l'enthousiasme des associations d'accidentés du travail. La Fnath estime que cette évolution constitue « une grande avancée pour les victimes et une mesure de justice [attendue] depuis de nombreuses années ».

3. À l'unisson, les partenaires sociaux ont appelé le législateur à prendre les mesures nécessaires pour réaffirmer le caractère dual des prestations d'incapacité permanente de la branche AT-MP

a) L'accord national interprofessionnel du 15 mai 2023 appelle le législateur à prendre toutes les mesures nécessaires pour réaffirmer la dualité de la rente

Les partenaires sociaux ont quant à eux estimé que la solution retenue par la Cour de cassation induisait un risque de judiciarisation de la réparation des AT-MP en provoquant une amélioration considérable de la réparation par voie contentieuse déconnectée de toute revalorisation de l'indemnisation amiable.

Or salariés comme employés ont à perdre à un système plus judiciarisé, dès lors que la réparation y serait plus imprévisible et moins rapide.

C'est pourquoi les partenaires sociaux représentatifs à l'échelle nationale ont signé à l'unanimité, le 15 mai 2023, un accord national interprofessionnel^779(*) (ANI) préconisant que « les moyens de la branche AT-MP soient effectivement consacrés à [...] améliorer les modalités de réparation » par la voie amiable tout en accompagnant ce souhait d'un appel au législateur à « prendre toutes les mesures nécessaires afin de garantir que la dualité de la rente ne soit pas remise en cause ».

b) Une tentative de transposition de l'ANI échouée parce qu'insuffisamment fidèle : l'article 39 du PLFSS pour 2024

Le Gouvernement a entendu retranscrire les demandes formulées par les partenaires sociaux dans le cadre de l'ANI par l'article 39 du PLFSS pour 2024.

Toutefois, les modalités de transposition retenues par le Gouvernement, jugées insuffisamment fidèles à l'esprit de l'ANI par les syndicats, ont provoqué un dissensus entre les partenaires sociaux à l'origine du retrait de l'article. Le Gouvernement avait en effet prévu la création d'une part fonctionnelle à la rente, qui se serait ajoutée à une part professionnelle correspondant au montant actuel de la rente décoté. Certaines victimes auraient été perdantes et, pour les autres, la rédaction retenue rendait les améliorations de réparation très incertaines, d'autant plus que l'effort financier annoncé était en-deçà des attentes.

La commission des affaires sociales du Sénat avait alors déploré « une réforme mal comprise et inapplicable en l'état », pointant du doigt le « manque de préparation évident de cette réforme par le Gouvernement ».

c) Par un relevé de décisions du comité de suivi de l'ANI, les partenaires sociaux ont précisé leur demande

Dans le but d'aboutir à des modalités partagées de transposition de l'ANI dans le droit positif, les discussions entre partenaires sociaux ont repris, courant 2024, au sein d'un groupe de travail avec l'ingénierie de la direction de la sécurité sociale et de la direction des risques professionnelles de la Cnam.

Ce travail a abouti, le 25 juin 2024, à la publication d'un relevé de décisions signé par l'ensemble des partenaires sociaux représentatifs à l'échelle nationale à l'exception de la CGT. Ce relevé de décision liste précisément les mesures réclamées par les partenaires sociaux afin de réaffirmer la nature duale de la rente et de revaloriser les prestations d'incapacité permanente.

Les partenaires sociaux signataires souhaitent que les prestations d'incapacité permanente AT-MP - rente comme indemnité en capital - soient désormais composées d'une part professionnelle et d'une part fonctionnelle.

La part professionnelle, visant à compenser les pertes de gains futurs, serait exactement égale au montant total auquel a droit un assuré aujourd'hui au titre de la réparation AT-MP.

La part fonctionnelle serait quant à elle calculée comme le produit entre un taux d'incapacité fonctionnelle ad hoc inspiré du barème du concours médical et la fraction de la valeur d'un point d'incapacité, inspirée du barème Mornet utilisé dans le droit de la réparation corporelle.

En cas de faute inexcusable de l'employeur, l'assuré bénéficierait d'une majoration tant de la part professionnelle que de la part fonctionnelle, à la charge de l'employeur.

Pour les assurés présentant un taux d'IPP élevé, de plus de 50 %, les partenaires sociaux préconisent également d'introduire une possibilité de convertir une partie de la part fonctionnelle de la rente en capital, permettant un gain financier rapide pour les assurés afin de subvenir aux frais d'adaptation encourus. La sortie en capital serait limitée au plafond annuel de la sécurité sociale, soit 46 368 euros.

C. Le dispositif proposé : réaffirmer la dualité des prestations d'incapacité permanente, et en tirer les conséquences en modifiant avantageusement leur mode de calcul

L'article 24 entend transposer en droit positif les demandes effectuées par les partenaires sociaux dans le cadre de l'ANI du 15 mai 2023 et précisées dans le relevé de décisions du comité de suivi de l'ANI en date du 25 juin 2024.

L'article 24 consacre législativement la dualité des prestations d'incapacité permanente de la branche et crée, conformément aux demandes exprimées par les partenaires sociaux, une part fonctionnelle venant s'ajouter au montant actuel des prestations, qui devient la part professionnelle.

1. La consécration législative de la dualité des prestations d'incapacité permanente de la branche

Le 1° du I consacre législativement la dualité des prestations d'incapacité permanente de la branche par le biais du premier alinéa de l'article L. 434-1-A du code de la sécurité sociale que l'article 24 propose de créer dans la partie du code relative aux prestations d'incapacité permanente de la branche AT-MP.

Celui-ci dispose explicitement que l'indemnisation de l'incapacité permanente par la branche « comprend celle due au titre de son incapacité permanente professionnelle et celle due au titre de son incapacité permanente fonctionnelle ».

2. Afin d'évaluer le préjudice fonctionnel, la création d'un taux d'incapacité fonctionnelle inspiré du barème du concours médical

Les deuxième et troisième alinéa de l'article L. 434-1-A du code de la sécurité sociale que le 1° du I propose de créer distinguent deux taux d'incapacité permanente, l'une professionnelle et l'autre fonctionnelle, qui se substitueraient au seul taux utilisé aujourd'hui.

Le deuxième alinéa de l'article L. 434-1-A proposé définit le taux d'incapacité permanente professionnelle en reprenant, en substance, la définition du taux d'IPP, figurant au premier alinéa de l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, que le a) du 3° du I de l'article 24 se propose en conséquence de supprimer.

Une modification rédactionnelle est toutefois à noter entre les deux versions : la nomenclature de « barème indicatif d'invalidité » aujourd'hui utilisée mais impropre puisqu'induisant une confusion avec la pension d'invalidité servie par la branche maladie, est remplacée par celle de « barème indicatif d'incapacité professionnelle des accidents du travail et maladies professionnelles ». Il est également précisé que ce barème est défini par arrêté des ministres chargés du travail et de la santé. Le f) du 3° du I de l'article 24 opère une modification rédactionnelle similaire en substituant la notion d'incapacité à celle d'invalidité.

Le troisième alinéa de l'article L. 434-1 A proposé définit le taux d'incapacité permanente fonctionnelle, déterminé en fonction des atteintes persistant après la consolidation qui relèvent du déficit fonctionnel permanent. Ce taux serait défini en fonction d'un barème indicatif déterminé selon les mêmes modalités que le taux d'incapacité permanente professionnelle. Il n'est pas fait référence au barème du concours médical, duquel les partenaires sociaux souhaitent s'inspirer, probablement car de telles précisions n'apparaissent pas relever du domaine législatif.

3. La traduction de la dualité des prestations d'incapacité permanente : la scission en une part fonctionnelle et une part professionnelle

a) Pour l'indemnité en capital

Les b) et c) du 2° du I modifient l'article L. 434-1 du code de la sécurité sociale, régissant l'éligibilité et le montant de l'indemnité en capital.

Aux termes du b) du 2° du I, la part professionnelle de l'indemnité en capital sera déterminée dans les mêmes conditions que l'indemnité en capital dans sa globalité dans le droit en vigueur : en fonction d'un barème forfaitaire dépendant du seul taux d'incapacité professionnelle.

Il est toutefois précisé que la part professionnelle est due même si la consolidation intervient alors que le bénéficiaire est titulaire d'une pension de retraite - une disposition prise pour lever toute ambiguïté et faire échec à la lecture d'une inéligibilité des retraités à la part professionnelle des prestations d'incapacité permanente au motif qu'ils n'auraient pas encouru de pertes professionnelles.

Le c) du 2° du I ajoute un alinéa à l'article L. 434-1 précisant que le montant de la part correspondant au DFP de la victime est fonction du taux d'incapacité permanente fonctionnelle, selon un barème forfaitaire fixé par décret.

Le montant de la part professionnelle et de la part fonctionnelle de l'indemnité en capital sera, comme c'est le cas aujourd'hui, revalorisé au 1^er avril au niveau de l'inflation hors tabac, et pourra être révisé en cas d'augmentation respectivement des taux d'incapacité professionnelle et fonctionnelle.

b) Pour la rente

Le c) du 3° du I modifie l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, régissant la rente viagère, afin de la scinder en une part professionnelle et une part fonctionnelle.

La part correspondant à la perte de gains professionnels et l'incidence professionnelle de l'incapacité, sera calculée selon les mêmes modalités que l'est la rente dans le droit en vigueur ; à savoir comme le produit entre deux valeurs (1° proposé de l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale) :

- le taux d'incapacité, devenu taux d'incapacité permanente professionnelle, qui « peut être réduit ou augmenté en fonction de la gravité des lésions » - une formule qui reprend, à une modification rédactionnelle près, la rédaction désignant actuellement le taux utile dans l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale ;

- le salaire annuel tel qu'issu de l'application de la formule dégressive mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 434-16 ou porté au niveau du salaire minimum des rentes s'il est inférieur à ce montant, c'est-à-dire le salaire utile.

La part correspondant au déficit fonctionnel permanent de la victime sera, quant à elle et conformément à la demande des partenaires sociaux, déterminée comme le produit entre :

- le nombre de points d'incapacité permanente fonctionnelle multiplié par un pourcentage défini par arrêté. Il s'agit là d'une transformation analogue à celle du taux d'IPP en taux utile, visant à n'indemniser qu'une fraction du déficit subi dans une logique forfaitaire ;

- la valeur d'un point d'incapacité, fixée par un référentiel prenant en compte l'âge de la victime et défini par arrêté. Il n'est pas fait explicitement référence au barème Mornet, duquel les partenaires sociaux souhaitent s'inspirer, probablement car de telles précisions n'apparaissent pas relever du domaine législatif.

4. L'ouverture d'une possibilité de capitaliser une partie de la rente sur la seule part fonctionnelle et sous condition d'un taux d'incapacité fonctionnel minimal

Conformément à la demande des partenaires sociaux, le c) du 3° du I de l'article 24 prévoit également qu'une partie de la part fonctionnelle de la rente puisse être versée en capital dans des conditions définies par arrêté. Cette potentialité serait réservée aux seuls assurés dépassant un certain taux d'incapacité permanente fonctionnelle, défini par décret. Le seuil de 50 % est évoqué par le Gouvernement.

La part versée en capital est exclue de la revalorisation annuelle des prestations au niveau de l'inflation hors tabac, en vertu du 6° du I de l'article 24, modifiant l'article L. 434-17 du code de la sécurité sociale.

5. Les conséquences sur le régime de la faute inexcusable de l'employeur

Les 7° et 8° du I de l'article 24 tirent les conséquences de la consécration de la dualité des prestations d'incapacité permanente de la branche et des modifications de leur mode de calcul sur le régime d'indemnisation de la faute inexcusable de l'employeur.

a) Sur la majoration des prestations

Le a) du 7° du I de l'article 24 modifient l'article L. 452-2 du code de la sécurité sociale, régissant la majoration des prestations AT-MP en cas de FIE. Il prévoit que la majoration de la rente en cas de FIE concerne tant la part professionnelle que la part fonctionnelle.

La part professionnelle ne peut excéder, après majoration, la fraction du salaire correspondant à la réduction de capacité professionnelle, tandis que le d) du 7° du I prévoit que la part fonctionnelle majorée ne puisse excéder le montant total du nombre de points d'incapacité fonctionnelle multiplié par la valeur d'un point d'incapacité permanente fonctionnelle.

L'indemnité en capital pourra également être majorée, sans toutefois que la majoration puisse dépasser le montant initial de l'indemnité, mais cela ne nécessite pas de modification législative.

b) Sur les postes de préjudices indemnisables par voie contentieuse

Tirant les conséquences du fait que la rente répare désormais le déficit fonctionnel permanent après consolidation, le 8° du I de l'article 24 proscrit que ce poste de préjudices puisse être également indemnisé par voie contentieuse.

L'article L. 452-3, déterminant les modalités d'accès à la réparation contentieuse en cas de FIE et les postes de préjudices réparables, est modifié pour prévoir désormais que « l'ensemble des préjudices n'ayant pas fait l'objet d'une réparation forfaitaire » au titre de la réparation AT-MP peut faire l'objet d'une indemnisation intégrale en capital par la voie contentieuse (a) du 8° du I). Cette formulation clarifie l'application du principe de non double indemnisation : tout ce qui est indemnisé par la branche ne peut l'être par le juge ; mais tout ce qui n'est pas indemnisé par la branche peut l'être par le juge.

Le b) du 8° du I tire les conséquences de l'intégration du DFP après consolidation dans les postes de préjudices indemnisés par la rente, en excluant les « souffrances physiques et morales [...] endurées »^780(*) après consolidation des postes de préjudices indemnisables au contentieux. La rédaction proposée prévoit que seules pourront être indemnisées au contentieux les souffrances physiques et morales endurées avant la date de consolidation.

6. Une commission des garanties créée pour permettre aux partenaires sociaux de veiller au bon calibrage des paramètres réglementaires de la réforme

Le II de l'article 24 crée, au sein de la CAT-MP, une commission des garanties composée de partenaires sociaux, chargée de suivre la mise en oeuvre de la réforme et consultée sur les textes réglementaires d'application requis : arrêté définissant le barème d'incapacité permanente fonctionnelle, arrêté définissant le barème de valorisation d'un point d'incapacité permanente fonctionnelle pour l'indemnité en capital et pour la rente, arrêté définissant le pourcentage forfaitaire de prise en compte du déficit fonctionnel dans le calcul de la part fonctionnelle de la rente, arrêté définissant les conditions dans lesquelles la part fonctionnelle de la rente peut être convertie partiellement en capital.

Cette commission permettra aux partenaires sociaux de veiller à ce que la transcription de la réforme par le pouvoir réglementaire soit fidèle à leur intention partagée dans l'ANI et le relevé de décisions associé.

7. Une application à compter du 1^er juin 2026 au plus tard

Le III de l'article 24 renvoie à un décret, et au plus tard au 1^er juin 2026, la date d'entrée en vigueur de l'ensemble des dispositions de l'article, qui ne concernera que les victimes dont la consolidation est postérieure à l'entrée en vigueur.

Un tel délai est explicable par les difficultés techniques générées par la création d'un taux d'incapacité permanente fonctionnelle. Il s'agira, dans un premier temps, de déterminer le barème applicable pour l'incapacité permanente fonctionnelle, ainsi que celui applicable à la valorisation de l'incapacité fonctionnelle. Une fois que le premier barème sera défini, il sera également nécessaire de former les médecins-conseil à ce nouveau barème afin qu'ils puissent se l'approprier en vue d'une application homogène et équitable sur le territoire.

8. Diverses modifications rédactionnelles rendues nécessaires par la réforme

Les a) du 2° du I, b), d) et e) du 3° du I, le 4° du I, le b) et le c) du 7° du I visent tous à tirer les conséquences de la transformation du taux d'incapacité permanente en taux d'incapacité permanente professionnelle, et du montant actuel des prestations en la part professionnelle du montant de ces prestations. Il est à noter que ce sera bien le taux d'incapacité professionnel qui déterminera si la victime est éligible à une rente ou à une indemnité en capital, le taux d'incapacité fonctionnelle n'étant utilisé que pour déterminer le montant de la part fonctionnelle associée à la prestation et l'éligibilité à la conversion d'une partie de la rente en capital.

Le 5° du I opère à une coordination rendue nécessaire par la restructuration du droit en vigueur par le droit proposé.

9. Un impact financier progressif mais certain

L'étude d'impact annexée au PLFSS prévoit un coût total capitalisé de la mesure à 497,5 millions d'euros, scindé entre 442 millions d'euros pour les rentes et 55,5 millions d'euros pour les indemnités en capital. Le coût serait réparti entre le régime général (454 millions d'euros dont 400 millions d'euros au titre de la rente et 54 millions d'euros au titre de l'indemnité en capital) et celui des salariés agricoles.

La montée en charge sera toutefois très progressive : compte tenu de l'entrée en vigueur prévisionnelle en juin 2026, les dépenses supplémentaires au titre de 2025 sont nulles et atteignent 49 millions d'euros en 2026. En année pleine, c'est-à-dire en 2027, 105 millions d'euros de dépenses prévisionnelles supplémentaires sont à prévoir, un total qui devrait augmenter de 17,9 millions d'euros par an, à mesure que les nouveaux rentiers entrent en dispositif.

La possibilité de capitaliser une partie du déficit fonctionnel permanent devrait représenter un coût annuel de 22 millions d'euros pour le régime général.

Enfin, la réforme devrait permettre à nouveau aux caisses de sécurité social d'agir au titre du recours contre tiers pour récupérer la majoration versée aux victimes de FIE au titre du déficit fonctionnel permanent auprès des employeurs coupables. Cette possibilité devrait augmenter de 60 millions d'euros les recettes de la branche en année pleine.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission se félicite des modalités de transposition retenues par le Gouvernement, qui apparaissent largement conformes aux demandes des partenaires sociaux.

Le projet du Gouvernement satisfait à de nombreuses recommandations du rapport de la Mecss sur la branche AT-MP^781(*).

La commission salue la consécration législative de la dualité de la rente, soutenue par le rapport précité^782(*) et les partenaires sociaux. En revalorisant la réparation par la voie contentieuse sans porter d'amélioration à la réparation amiable, la solution retenue par la Cour de cassation créait un écart considérable entre les deux voies de réparation incitant les victimes à recourir à la voie contentieuse. En cela, elle fragilisait le compromis historique et portait en elle le risque d'une judiciarisation du système de réparation, dans lequel la réparation serait plus incertaine, mais surtout beaucoup plus lente, ce qui nuirait tant aux employeurs qu'aux employés.

En outre, dans un contexte juridique marqué par l'importance accrue accordée au DFP, la rapporteure juge opportun que les prestations d'incapacité permanente de la branche AT-MP soient modernisées pour couvrir désormais ce poste de préjudices, selon des modalités propres. Il s'agit là d'une valorisation symbolique et bienvenue des souffrances et des déficiences subies par les victimes dans leur vie personnelle, qui trouve également une traduction financière.

La commission se félicite de la plupart des modalités de mise en oeuvre de la réforme, qui correspondent à des recommandations communes des partenaires sociaux et de la Mecss.

En prévoyant que la part fonctionnelle s'ajoute au montant des prestations versées actuellement, qui deviendraient leur part professionnelle, l'article 24 du PLFSS pour 2025 conduira, s'il est adopté, à revaloriser les prestations d'incapacité permanente pour l'ensemble des assurés, sans faire de perdants, à la différence de l'article 39 du PLFSS pour 2024.

L'investissement consenti, près de 500 millions d'euros à terme, est deux fois supérieur à celui annoncé pour l'article 39 : il permettra de répondre aux attentes légitimes de revalorisation des prestations d'incapacité permanente.

Il s'agit là d'une évolution indispensable : le rapport de la Mecss précité décrie l'insuffisance des prestations d'incapacité permanente de la branche, provoquant une baisse significative de niveau de vie pour les victimes. En particulier, la rapporteure partage l'analyse de la Fnath selon laquelle l'indemnité en capital n'est « jamais à la hauteur des préjudices subis ».

Elle salue donc l'extension de la notion de dualité aux indemnités en capital, qui faisait partie des recommandations du rapport^783(*) - la mouture de l'article 39 ne concernait quant à elle que la rente. L'indemnité en capital se verra ainsi considérablement revalorisée, à hauteur de 50 % à en croire l'étude d'impact.

La rapporteure s'étonne toutefois que l'investissement prévisionnel sur les indemnités en capital annoncé dans l'étude d'impact, soit 57,9 millions d'euros en année pleine, soit inférieur de près de moitié à la trajectoire inscrite dans le relevé de décisions du comité de suivi de l'ANI, qui préconisait un effort de 107 millions d'euros. La rapporteure appelle donc le Gouvernement à transcrire fidèlement la volonté des partenaires sociaux jusque dans ses mesures réglementaires d'application, et incite la commission des garanties à apporter une attention particulière à cette question.

Concernant l'indemnité en capital, la commission a adopté un amendement n° 182, soutenu par les partenaires sociaux, visant à calquer le mode de calcul de sa part fonctionnelle sur celui de la part fonctionnelle de la rente : l'intérêt serait, notamment, que ce montant devra dépendre de l'âge de la victime. Les plus jeunes, incapacités plus durablement, s'en verront mieux indemnisés.

Bien que limitée dans son initiative par l'irrecevabilité financière qui aurait été opposée à un tel amendement, la rapporteure aurait souhaité, conformément à la recommandation n° 16 du rapport, faire dépendre la part professionnelle de l'indemnité en capital du salaire. Celle-ci est aujourd'hui déterminée forfaitairement, sans référence à la rémunération, ce qui constitue une curiosité compte tenu l'objectif qui lui est fixé de compenser les pertes de salaires encourues. La rapporteure rappelle que, compte tenu du niveau très faible de l'indemnité en capital par rapport au préjudice subi, sa volonté était que le montant forfaitaire actuellement versé devienne le montant plancher de la part professionnelle de l'indemnité en capital, atteint lorsque la rémunération de l'assuré est inférieure au salaire minimum des rentes.

La commission souscrit enfin à la volonté de donner davantage de marges de manoeuvre financières aux assurés atteints d'une incapacité fonctionnelle lourde, en leur ouvrant droit à convertir en capital une fraction de la part fonctionnelle de leur rente. Cela leur permettra de réaliser les investissements nécessaires à l'adaptation de leur environnement de vie.

La rapporteure salue, enfin, la création de la commission des garanties. Les paramètres de la réforme, dont dépendra son ambition, relèvent pleinement du domaine réglementaire, et il est opportun que les partenaires sociaux puissent se prononcer sur les projets de textes associés et veiller à la fidélité de la transcription réglementaire de la réforme à l'intention des partenaires sociaux. Cette démarche renforce la confiance entre les pouvoirs publics et les partenaires sociaux. Conformément aux demandes exprimées par les partenaires sociaux, la commission a adopté un amendement n° 190 afin de pérenniser cette commission des garanties, dont la durée de vie est aujourd'hui limitée à quatre ans, afin qu'elle puisse se reconstituer pour se prononcer sur toute évolution des textes réglementaires d'application. À l'initiative de sa rapporteure, elle a adopté un autre amendement n° 189 prévoyant que les associations de victimes, sans être intégrées à la commission des garanties, soient entendues au moins une fois par an par ladite commission. En cela, la commission entend concilier la volonté exprimée par les partenaires sociaux que la commission des garanties reste strictement paritaire, et le besoin d'une prise en compte du regard des associations de victimes pour associer l'ensemble des acteurs à la prise de décisions.

Si l'article 24 va dans le bon sens, la rapporteure regrette toutefois que celui-ci ne réponde pas à l'ensemble des enjeux concernant les victimes de FIE. Le rapport précité de la Mecss estime, à cet égard, que « compte tenu du consensus entourant l'insuffisance de l'indemnisation en faute inexcusable », « il est essentiel que les victimes de faute inexcusable de l'employeur fassent l'objet d'un traitement particulier et soient, en tout état de cause, mieux loties qu'avant le revirement de jurisprudence de la Cour de cassation ».

En effet, la consécration de la dualité de la rente a pour corollaire nécessaire, pour les victimes de FIE, une baisse de l'indemnisation de court terme : il n'est désormais plus loisible à ces dernières d'obtenir en justice une indemnisation en capital du déficit fonctionnel permanent dès lors que celui-ci est indemnisé par les prestations AT-MP.

Le projet du Gouvernement, conforme à l'intention des partenaires sociaux, prévoit, en contrepartie, de revaloriser leur indemnisation de long terme, puisque les victimes de FIE bénéficieraient désormais d'une rente majorée tant sur la part professionnelle que sur la part fonctionnelle.

Or cette avancée attendue sur les revenus de long terme ne suffit pas, selon la rapporteure, à répondre au besoin d'amélioration de la réparation des victimes de FIE : il apparaît souhaitable de renforcer l'indemnisation de court terme afin de rapprocher au plus les victimes de FIE de leur situation actuelle. Deux propositions du rapport avaient été faites en ce sens.

La rapporteure se félicite que la recommandation n° 12 du rapport, concernant la clarification du champ précis de l'indemnisation au contentieux, ait pu trouver une traduction législative. La définition par la négative des champs indemnisables par le juge comme ceux n'ayant pas déjà été indemnisés par la rente permettra, en outre, de faire rentrer de nouveaux postes comme le préjudice sexuel dans le champ des préjudices indemnisables intégralement au contentieux en cas de FIE.

Elle regrette toutefois que la recommandation n° 13 ne figure pas dans le texte. Celle-ci préconisait d'ouvrir à toutes les victimes de FIE la possibilité de convertir en capital une partie de la part fonctionnelle de la rente. Compte tenu du fait que la branche AT-MP reçoit de l'employeur fautif ou de son assureur le montant de majoration de la part fonctionnelle de la rente sous forme de capital, il semble difficilement compréhensible que les victimes de FIE ne puissent pas se voir simplement répercuter ce montant et percevoir a minima la majoration de la part fonctionnelle de leur rente sous forme de capital afin d'améliorer leur indemnisation de court terme. La commission a donc adopté un amendement n° 188 afin de prévoir que la majoration de la part fonctionnelle de la rente pour les victimes de faute inexcusable de l'employeur puissent, sur option, la recevoir en capital.

Enfin, la rapporteure rappelle au Gouvernement sa volonté que soit apportée une transcription législative ou réglementaire à tout le contenu de l'ANI du 15 mai 2023, et pas uniquement à son contenu relatif aux prestations d'incapacité permanente.

La commission a également adopté un amendement n° 185 visant à laisser inchangée la règle du taux utile, ainsi que sept amendements rédactionnels et de coordination juridique.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article additionnel après l'article 24
Renforcer la lutte contre les impayés pour les assistantes
maternelles et les salariés de particuliers employeurs

Cet article vise à renforcer les dispositifs permettant de sécuriser le paiement des assistantes maternelles en prévoyant notamment la suspension du CMG au parent employeur et l'obligation d'adhérer au dispositif « Pajemploi + » en cas d'impayés.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Les assistantes maternelles : une profession essentielle pour l'accueil du jeune enfant mais qui doit faire face à un risque particulièrement élevé d'impayés de la part des parents employeurs.

A. Une profession essentielle au secteur de la petite enfance mais qui connaît une importante crise d'attractivité

Les assistantes maternelles sont un élément central de l'offre d'accueil de la petite enfance en France. Composée à 99,4 % de femmes, la profession constitue sur bien des territoires le premier mode d'accueil du jeune enfant, particulièrement dans les zones rurales. Selon les chiffres de l'Observatoire national de la petite enfance, 24 % des enfants de moins de trois ans avaient été accueillis par une assistante maternelle en 2021. La même année, les assistantes maternelles offraient 696 000 places d'accueil, ce qui représente 53 % de l'offre globale d'accueil formel. Il s'agit à ce titre d'une situation unique en Europe. En effet, d'après une étude comparative menée par la Cnaf, les assistantes maternelles constituent 3,5 % des places d'accueil au Portugal, 16 % en Allemagne et 28 % au Danemark.

Toutefois, l'offre d'accueil des assistantes maternelles se réduit fortement ces dernières années (- 48 000 places entre 2019 et 2021) en lien avec la baisse du nombre d'assistantes maternelles. Ainsi, en 2022, on compte 248 000 assistantes maternelles en activité et 236 300 ayant effectivement gardé au moins un enfant de moins de 3 ans. Soit une baisse de près de 100 000 assistantes maternelles en 10 ans (- 97 700). Cette diminution est le symptôme de la perte d'attractivité du métier du fait de l'évolution des conditions de travail et d'emploi.

Évolution du nombre d'assistantes maternelles salariées entre 2010 et 2022

Source : Commission des affaires sociales d'après les données Urssaf - Pajemploi

Le secteur des assistants maternels et des salariés des particuliers employeurs se caractérise par une très forte atomicité - 3,4 millions de particuliers emploient 1,4 million de salariés - et par une grande instabilité des relations professionnelles dans le temps, chaque salarié changeant d'employeur de nombreuses fois au cours de sa carrière au gré des besoins du foyer, des déménagements ou de la scolarisation des enfants. Par ailleurs, les assistantes maternelles peuvent être amenées à être employées par un particulier employeur, un service d'accueil (crèche familiale), une personne morale de droit public (collectivités territoriales telles municipalités, conseils généraux ou établissements publics de santé/sociaux ou médico-sociaux) ou une personne morale de droit privé (associations).

De plus malgré les revalorisations salariales, le salaire des assistantes maternelles reste en deçà de celui de métiers comparables. Ce salaire est encadré entre un minimum - une rémunération horaire de 3,24 euros en 2023 - et un maximum - du fait du plafonnement pour que les parents puissent bénéficier du complément de libre choix de mode de garde fixé à 5 fois le Smic par jour soit 57,60 euros en 2023. Ainsi, le salaire net annuel moyen était en 2022 de 14 600 euros. La rémunération mensuelle nette est en augmentation et dépasse celles des aides à domicile pour s'établir à 97 % du Smic mensuel à temps plein (contre seulement 70 % de celui-ci en 2005), pour près de 42 heures de travail hebdomadaire. Ce rattrapage des rémunérations doit cependant être nuancé, d'une part, par la hausse importante de la qualification moyenne des assistantes maternelles et, d'autre part, par l'évolution du prix de l'immobilier et du logement.

Dans ce cadre et alors que certaines projections font état de 120 000 assistantes maternelles en activité qui pourraient faire valoir leurs droits à retraite d'ici 2030, le précédent gouvernement avait lancé un plan d'action en faveur des assistantes maternelles afin de valoriser la profession. En parallèle, l'Igas a été chargée, au printemps 2024, d'une mission portant sur la qualité d'accueil chez les assistantes maternelles à domicile et en Maison d'assistantes maternelles (MAM), et l'attractivité de la profession.

B. Un métier particulièrement exposé aux risques d'impayés.

La déclaration d'un salaire versé dans le dispositif Pajemploi sans versement effectif du salaire est constitutif d'une fraude et doit être considérée comme telle. Elle donne lieu à la récupération des sommes indûment versées par les caisses de sécurité sociale, selon les modalités prévues à l'article L. 531-8 et aux articles L. 553-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Pourtant, du fait de la relation directe avec l'employeur et de la dépendance de l'employé à la déclaration faite par l'employeur auprès de l'Urssaf ainsi que de l'instabilité des relations contractuelles, le risque de faire face à des impayés peut être particulièrement élevé dans ce secteur. 

Lors des travaux préparatoires à l'examen du présent projet de loi de financement pour la sécurité sociale, le rapporteur a été alerté de la persistance des difficultés rencontrées par les assistantes maternelles face aux risques d'impayés de la part des parents employeurs. Le Syndicat professionnel des assistants maternels et des assistants familiaux (Spamaf) et l'Union fédérale nationale des associations de familles d'accueil et assistants maternels (Ufnafaam) ont fait part de grandes difficultés procédurales pour obtenir gain de cause dans ces situations.

Ce problème est récurrent depuis plusieurs années. Déjà lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2023, le Gouvernement avait confirmé, en réponse à un amendement du rapporteur sur la question, avoir été « informé à plusieurs reprises » par les représentants associatifs et syndicaux de ces situations d'impayés. En 2021, l'Ursaaf aurait reçu 1 800 signalements, émanant à la fois de salariés, d'organismes comme la CAF ou de contrôles effectués sur les déclarations des employeurs. Toutefois, le volume réel d'impayés reste difficile à estimer. Le rapporteur estime nécessaire qu'une étude soit menée sur l'ensemble du territoire afin de quantifier précisément le phénomène.

Pour simplifier les démarches des employeurs et sécuriser les rémunérations des employés, le dispositif de recouvrement des cotisations et contributions sociales Pajemploi a été mis en place par les Urssaf pour les gardes d'enfants à domicile et les assistants maternels.

Ce dispositif, généralisé depuis le 1^er janvier 2021^784(*), permet aux employeurs de déléguer aux Urssaf la déclaration du salarié, l'émission des bulletins de salaire, le calcul et le recouvrement des cotisations et, dans le cadre du Pajemploi+, de procéder à la retenue à la source de l'impôt sur le revenu et de verser la rémunération nette de cotisations et d'impôts au salarié. Le service assure le versement de la rémunération sur le compte bancaire du salarié dans un délai de quatre jours suivant la déclaration sociale de la famille. Pajemploi prélève parallèlement sur le compte bancaire des parents-employeurs la somme restant à leur charge.

Circuit de paiement lorsque l'employeur opte pour l'intermédiation

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, n° 77 (2018-2019), Tome II, p. 204

Par ailleurs, à la suite de travaux menés avec les organisations syndicales, un fonds de garantie des salaires impayés a été mis en place. En effet, bien souvent, en cas de procédure judiciaire, les assistantes maternelles non rémunérées sont confrontées à l'insolvabilité des parents. Depuis le mois d'octobre 2024, Pajemploi + garantit ainsi deux mois d'impayés. Cette garantie devrait être étendue à trois mois en 2025 selon les annonces faites par le Gouvernement au mois d'octobre 2024.

II - Le dispositif proposé

L'amendement n° 191 déposé à l'initiative du rapporteur vise à renforcer les dispositifs permettant de sécuriser le bon versement du salaire des assistantes maternelles ou de la personne employée à domicile pour une garde d'enfant.

A. Suspendre le versement du CMG en cas d'impayés

Premièrement, dans le cas où le dispositif « Pajemploi + » n'est pas activé, il suspend immédiatement le versement du complément de libre choix de mode de garde (CMG) au foyer qui ne s'acquitte pas du salaire de l'assistante maternelle ou de la personne employée à domicile pour une garde d'enfant. Pour cela, cet article modifie l'article L. 531-5 du code de la sécurité sociale afin de prévoir que le versement du CMG est suspendu « sans délai » lorsqu'une déclaration d'impayé est faite par l'employeur.

B. Rendre obligatoire pajemploi + en cas d'impayés

Deuxièmement, il prévoit de rendre obligatoire pour l'employeur visé par un signalement d'impayé l'usage du dispositif « Pajemploi + ». Cette condition serait nécessaire afin que l'employeur puisse de nouveau bénéficier du complément de libre choix de mode de garde. Le paiement du salarié est alors effectué par l'Urssaf Pajemploi + qui se charge ensuite de récupérer le montant auprès de l'employeur. Cette disposition permettra ainsi d'éviter toute récidive.

C. Prévoir que la désactivation du dispositif ne peut se faire qu'après accord du salarié

Enfin, le présent article modifie l'article L. 133-5-12 du code de la sécurité sociale afin de ne rendre possible la désactivation du service Pajemploi + qu'après accord de l'employeur et de l'employé. En effet, plusieurs syndicats ont fait part au rapporteur des risques engendrés par la possibilité pour l'employeur de désactiver de manière unilatérale le service et ainsi, notamment en fin de contrat, percevoir le CMG sans payer le solde de tout compte. L'activation du service « Pajemploi + » résultant d'un accord entre l'employé et l'employeur, le rapporteur estime qu'il est cohérent de prévoir qu'il ne peut être mis fin l'utilisation du dispositif qu'après accord des deux parties prenantes. Par ailleurs, les règles de désactivation automatique du service fixées au VI du même article restent applicables.

Ces dispositifs poursuivent tous le même but : sécuriser la profession d'assistante maternelle et ainsi renforcer son attractivité. Ils s'inscrivent en complément de la garantie d'impayés mise en place par Pajemploi afin d'apporter une réponse à l'insolvabilité de certains parents employeurs. Par ailleurs, ils permettront d'améliorer la lutte contre les fraudes à la caisse d'allocations familiales commises par les employeurs mauvais payeurs qui continuent malgré tout de percevoir des aides.

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 191.

Article additionnel après l'article 24
Détermination annuelle du plafond tarifaire
des micro-crèches pour le bénéfice du CMG

Cet article prévoit que le Gouvernement fixe annuellement par décret le montant horaire maximal de tarification que les micro-crèches « Paje » peuvent pratiquer et au-delà duquel le complément de libre choix de mode de garde (CMG) « structure » ne peut plus être versé aux ménages.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Un plafond horaire maximal non actualisé depuis 2016.

Si la tarification des micro-crèches est libre, elle doit s'inscrire dans un plafond afin de pouvoir bénéficier des financements via le CMG « structure ». Cet encadrement a été mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 afin notamment de réguler les pratiques tarifaires de certains établissements. Les micro-crèches « Paje » ne peuvent donc pas pratiquer un tarif horaire supérieur à ce plafond sauf à ce que les familles faisant appel à leurs services pour assurer la garde de leur enfant se voient privées du bénéfice du CMG « structure ».

Ce plafond introduit au dernier alinéa de l'article L. 531-6 du code de la sécurité sociale par la LFSS pour 2014 n'a pas été révisé depuis le 1^er septembre 2016 et est fixé à 10 euros par heure aux termes de l'article D. 531-23 du même code.

Comme ce fut le cas lors de précédents PLFSS, le rapporteur a été alerté par la fédération française des entreprises de crèches (FFEC) sur ce défaut d'actualisation régulière alors même que le secteur de la petite enfance a beaucoup évolué. Ceci ne semble pas participer d'une politique publique efficiente. À titre de comparaison, la Cnaf dans son barème national des aides aux partenaires 2024 fixe le prix moyen horaire des crèches financées par la prestation de service unique à 11,70 euros de l'heure.

Dans son étude sur le financement des micro-crèches, l'Igas indiquait que le tarif horaire moyen se situait en 2022 à 7,4 euros en 2022. Mais le rapport précisait également que 45 % des établissements atteignaient le plafond de 10 euros par heure et que « de manière à garantir une qualité d'accueil minimale et une juste rémunération des professionnels, celui-ci a vocation à terme à progresser si les coûts des structures augmentent »^785(*). En effet, l'absence d'actualisation peut entraîner une pression sur les prix pratiqués par les micro-crèches faisant peser un risque sur la qualité de l'accueil dans ces établissements.

II - Le dispositif proposé : permettre d'adapter le plafond horaire maximal à l'évolution des coûts supportés par les établissements d'accueil du jeune enfant. 

Dans ce cadre, le présent article prévoit que le montant horaire maximal prévu au dernier alinéa de l'article L. 531-6 soit fixé annuellement et selon des modalités précisées par décret.

Le rapporteur ne souhaite pas remettre en cause le mécanisme de régulation tarifaire mis en place par ce plafonnement horaire mais simplement libérer les possibilités de revalorisations salariales ou les décisions d'investissement des gestionnaires de crèches en adaptant au mieux ce plafond avec la réalité de l'évolution des coûts.

Par ailleurs, cette disposition doit s'inscrire en complément des travaux en cours visant à clarifier le périmètre de la tarification et notamment la problématique des « frais annexes ». Ces frais souvent facturés aux parents et non intégrés dans le montant horaire maximal viennent alourdir le reste à charge des familles. Assurer une évolution du montant horaire maximal permettra de mieux intégrer ces coûts dans la tarification et d'harmoniser, au bénéfice des familles, les pratiques parfois très différentes d'une structure à l'autre.

Il apparaît également important au rapporteur, dans un contexte d'inquiétude quant à la qualité de l'accueil au sein des établissements d'accueil du jeune enfant, de poursuivre en parallèle les réflexions sur l'alignement des normes applicables aux micro-crèches « Paje » sur celles applicables aux établissements d'accueil du jeune enfant financés par la prestation de service unique (PSU).

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n°192.

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* ³¹³ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2023, p. 206.

* ³¹⁴ Annexe 5 « Ondam et dépenses de santé », p. 30.

* ³¹⁵ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2023, p. 209.

* ³¹⁶ Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2024, p. 83.

* ³¹⁷ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2023, pp. 211-212.

* ³¹⁸ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, p. 268.

* ³¹⁹ Rapport d'information n° 776 (2023-2024) Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ? de Mme Corinne Imbert, MM. Bernard Jomier et Olivier Henno, déposé le 25 septembre 2024, p. 36.

* ³²⁰ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2023, juillet 2022, p. 196.

* ³²¹ Rapport d'information n° 776 (2023-2024) Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?, op. cit., p. 34.

* ³²² Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2021, p. 133.

* ³²³ Drees, Revenus des médecins libéraux : une hausse de 1,9 % par an en euros constants entre 2014 et 2017, mars 2022.

* ³²⁴ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2022, p. 172.

* ³²⁵ Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2021, p. 134.

* ³²⁶ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2022, p. 178.

* ³²⁷ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2022, op., cit., p. 172.

* ³²⁸ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, p. 383.

* ³²⁹ Rapport d'information n° 776 (2023-2024) Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ? de Mme Corinne Imbert, MM. Bernard Jomier et Olivier Henno, déposé le 25 septembre 2024.

* ³³⁰ Article L. 162-14 du code de la sécurité sociale.

* ³³¹ Arrêté du 26 janvier 2023 portant approbation de l'avenant n° 11 à la convention nationale organisant les rapports entre les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales et l'assurance maladie.

* ³³² Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2023, p. 203.

* ³³³ Article 51 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ³³⁴ Arrêté du 26 janvier 2023 portant approbation de l'avenant n° 11 à la convention nationale organisant les rapports entre les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales et l'assurance maladie.

* ³³⁵ Cnam, Signature d'un nouveau protocole d'accord fixant le cadre d'évolution des tarifs pour 2024 à 2026, 28 juillet 2023.

* ³³⁶ Ibid., p. 207.

* ³³⁷ Article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

* ³³⁸ Article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

* ³³⁹ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, op. cit., p. 181.

* ³⁴⁰ Annexe n° 1 à la convention médicale approuvée par l'arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* ³⁴¹ Article L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale.

* ³⁴² Article 99 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

* ³⁴³ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, op. cit., p. 182.

* ³⁴⁴ Article 49 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ³⁴⁵ Article L 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale.

* ³⁴⁶ Amendement n° 856 du Gouvernement considéré comme adopté par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture. Dans son exposé sommaire, le Gouvernement affirmait souhaiter rappeler ainsi « la prééminence de la négociation conventionnelle ».

* ³⁴⁷ Cour des comptes, L'imagerie médicale. Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, avril 2016, p. 82.

* ³⁴⁸ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, op. cit., p. 184.

* ³⁴⁹ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, p. 366.,

* ³⁵⁰ Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

* ³⁵¹ Article 60 de la convention médicale de 2024.

* ³⁵² Article 61 de la convention médicale de 2024.

* ³⁵³ Article 61-10 de la convention médicale de 2024.

* ³⁵⁴ Article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵⁵ Article L. 162-14 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵⁶ Article L. 162-14-1-2 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵⁷ Article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵⁸ Article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale et s'agissant des rémunérations liées à l'acquisition et au fonctionnement des équipements matériels lourds d'imagerie médicale, article L. 162-1-9-1 du même code.

* ³⁵⁹ Annexe 9 Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi, p. 82.

* ³⁶⁰ Ibid., p. 84.

* ³⁶¹ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2022, p. 172.

* ³⁶² Article 51 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ³⁶³ Article 60 de la convention médicale de 2024.

* ³⁶⁴ Article 72 de la convention médicale de 2024.

* ³⁶⁵ Rapport d'information n° 776 (2023-2024) Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?, op. cit., p. 111.

* ³⁶⁶ Roland Berger, Etude du secteur des laboratoires de biologie médicale libérale français, rapport final, 29 juin 2023.

* ³⁶⁷ Réponses écrites du réseau Les Biologistes indépendants au questionnaire transmis par la rapporteure.

* ³⁶⁸ Titre 4 de la convention médicale de 2024.

* ³⁶⁹ Article 49-2 de la convention médicale de 2024.

* ³⁷⁰ Article 49-4 de la convention médicale de 2024.

* ³⁷¹ Article 49-2 de la convention médicale de 2024.

* ³⁷² Article 50-2 de la convention médicale de 2024.

* ³⁷³ Circulaire 25-2024 de l'assurance maladie présentant les dispositions de la convention médicale signée le 4 juin 2024 et approuvée par arrêté du 20 juin 2024, 31 juillet 2024

* ³⁷⁴ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, p. 244.

* ³⁷⁵ C. Imbert, B. Jomier, O. Henno, Financiarisation de l'offre de soins : une OPA sur la santé ?, rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales, septembre 2024.

* ³⁷⁶ Sont visées les conventions des médecins, des laboratoires de biologie médicale, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des transporteurs sanitaires.

* ³⁷⁷ Les centres de santé et les maisons de santé élaborent des projets de santé conformément aux articles L. 6323-1-11 et L. 6323-3 du code de la santé publique.

* ³⁷⁸ Article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ³⁷⁹ Cour des comptes - Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, 2022.

* ³⁸⁰ Article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

* ³⁸¹ Au sens de l'article R. 165-63 du code de la sécurité sociale

* ³⁸² Instruction DGOS/PF4 n° 2015-258 relative aux modalités d'identification, de recueil des actes de biologie médicale et d'anatomocytopathologie hors nomenclature éligibles au financement au titre de la Merri G03.

* ³⁸³ Article L. 162-1-24 du code de la sécurité sociale.

* ³⁸⁴ Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ³⁸⁵ Article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

* ³⁸⁶ Article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.

* ³⁸⁷ Décret n° 2023-737 du 8 août 2023

* ³⁸⁸ Décret n° 2023-736 du 8 août 2023

* ³⁸⁹ La couverture est estimée à 54,0 % chez les 65 ans et plus lors de la saison 2023-2024, soit une baisse de 2,2 points par rapport à la saison précédente et de 25,4 %chez les moins de 65 ans à risque de forme grave de grippe, soit une baisse de 6,2 points par rapport à la saison précédente. (Santé Publique France, Vaccination en France. Bilan de la couverture vaccinale en 2023, avril 2024).

* ³⁹⁰ Haute Autorité de santé, article « Pertinence des soins - Les professionnels en action » mis en ligne le 15 janvier 2018 et mis à jour le 12 juin 2019.

* ³⁹¹ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2023, p. 254.

* ³⁹² OCDE, « Lutter contre le gaspillage dans les systèmes de santé », 2017, p. 3.

* ³⁹³ Article L. 162-2 du code de la sécurité sociale.

* ³⁹⁴ Article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale.

* ³⁹⁵ Article R. 4127-32 du code de la santé publique.

* ³⁹⁶ Article R. 4127-8 du code de la santé publique.

* ³⁹⁷ Conseil d'État, Association Autisme Espoir vers l'école, 1^ère et 4^e chambres réunies, 23 décembre 2020, n° 428284, publié au recueil Lebon.

* ³⁹⁸ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, p. 356.

* ³⁹⁹ Article L. 5121-8 du code de la santé publique.

* ⁴⁰⁰ Article R. 163-4 du code de la santé publique.

* ⁴⁰¹ Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰² Article R. 163-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰³ Article L. 162-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁴ Pour certains médicaments, jusqu'à un tiers de patients traités en dehors des ITR. Voir Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, p. 355.

* ⁴⁰⁵ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, p. 371.

* ⁴⁰⁶ Ibid., p. 374.

* ⁴⁰⁷ Voir, à ce sujet, le commentaire de l'article 15 du présent projet de loi.

* ⁴⁰⁸ Académie nationale de médecine, Relations entre clinique et imagerie : état de la situation actuelle, propositions d'amélioration, mars 2021.

* ⁴⁰⁹ Article 69 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ⁴¹⁰ Article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁴¹¹ Article D. 315-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁴¹² Article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁴¹³ Article R. 5121-83 du code de la santé publique.

* ⁴¹⁴ Article R. 5121-85 du code de la santé publique.

* ⁴¹⁵ Article R. 5121-88 du code de la santé publique.

* ⁴¹⁶ Article R. 5121-91 du code de la santé publique.

* ⁴¹⁷ III de l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁴¹⁸ Article R. 5132-5 du code de la santé publique.

* ⁴¹⁹ Article 60 de la convention médicale de 2024.

* ⁴²⁰ Article 60-1 de la convention médicale de 2024.

* ⁴²¹ Article 60-2 de la convention médicale de 2024.

* ⁴²² Article 61-2 de la convention médicale de 2024.

* ⁴²³ Article 61-4 de la convention médicale de 2024.

* ⁴²⁴ Article 61-10 de la convention médicale de 2024.

* ⁴²⁵ Article 62 de la convention médicale de 2024.

* ⁴²⁶ Article 63 de la convention médicale de 2024.

* ⁴²⁷ Articles 66 et suivants de la convention médicale de 2024.

* ⁴²⁸ Article 73 de la convention médicale.

* ⁴²⁹ Article 73 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ⁴³⁰ Article L. 162-19-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁴³¹ Décret n° 2024-968 du 30 octobre 2024 relatif au document destiné à renforcer la pertinence des prescriptions médicales.

* ⁴³² Article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.

* ⁴³³ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2025, p. 356.

* ⁴³⁴ Dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁴³⁵ Annexe n° 9 Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi, pp. 87 et suivantes.

* ⁴³⁶ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2023, p. 276.

* ⁴³⁷ Ibid., p. 267.

* ⁴³⁸ Article 61-10 de la convention médicale de 2024.

* ⁴³⁹ Voir le commentaire de l'article 1^er du PLFSS pour 2023 : en exécution, le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville s'est élevé à 105,2 milliards d'euros en 2021 contre 98,9 milliards d'euros prévus en LFSS initiale.

* ⁴⁴⁰ Article 114 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 : en prévision, le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville s'élevait à 102,5 milliards d'euros.

* ⁴⁴¹ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 2023, « Après la crise sanitaire, un Ondam à conforter comme outil de pilotage des dépenses de santé », p. 99.

* ⁴⁴² Cour des comptes, Accélérer la réorganisation des soins de ville pour en garantir la qualité et maîtriser la dépense. Contribution à la revue des dépenses publiques, juillet 2023, pp. 10 et 11.

* ⁴⁴³ Article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁴⁴ Le fait d'assurer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science fait partie des obligations déontologiques des professionnels de santé. Pour les médecins, elle figure à l'article R. 4127-32 du code de la santé publique.

* ⁴⁴⁵ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 2023, « La maîtrise médicalisée des dépenses de santé : une régulation inaboutie », pp. 254 et suivantes.

* ⁴⁴⁶ Annexe 5 au PLFSS 2025, Ondam et dépenses de santé, p. 29.

* ⁴⁴⁷ Article L. 1111-14 du code de la santé publique.

* ⁴⁴⁸ Article L. 1111-13-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁴⁹ Rapport d'information n° 873 (2022-2023), déposé le 12 juillet 2023, fait au nom de la commission des affaires sociales sur les données de santé par Mme Catherine Deroche, p. 15.

* ⁴⁵⁰ Pour fiabiliser l'identification des patients, une procédure dite de « qualification de l'identifiant de santé » a été prévue, impliquant la vérification par le médecin d'une pièce d'identité du patient à haut niveau de confiance, au moins une fois.

* ⁴⁵¹ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024, chapitre X « Mon Espace santé : des conditions de réussite encore à réunir ».

* ⁴⁵² Article L. 1111-15 du code de la santé publique.

* ⁴⁵³ Arrêté du 26 avril 2022 fixant la liste des documents soumis à l'obligation prévue à l'article L. 1111-15 du code de la santé publique.

* ⁴⁵⁴ Ibid., p. 137

* ⁴⁵⁵ Cour des comptes, Rapport 2024 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, op. cit., recommandation n° 36.

* ⁴⁵⁶ Communiqué commun de l'Académie nationale de médecine et du Conseil national de l'ordre des médecins, Rendez-vous non honorés, 27 janvier 2023.

* ⁴⁵⁷ Rapport n° 328 (2022-2023) de Mme Corinne Imbert, déposé le 8 février 2023, p. 32.

* ⁴⁵⁸ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2024, proposition n° 9.

* ⁴⁵⁹ Cnam, Une campagne de communication consacrée à la protection du système de soin, 5 octobre 2023 : https://assurance-maladie.ameli.fr/actualite/une-campagne-de-communication-consacree-la-protection-du-systeme-de-soin.

* ⁴⁶⁰ Doctolib, communiqué de presse « Doctolib actualise ses statistiques annuelles sur les rendez-vous non honorés », 3 juillet 2024.

* ⁴⁶¹ Communiqué commun de l'Académie nationale de médecine et du Conseil national de l'ordre des médecins, op. cit.

* ⁴⁶² Cette règle est fixée, pour les médecins, dans le code déontologique de la profession à l'article R. 4127-53 du code de la santé publique.

* ⁴⁶³ Article R. 4127-47 du code de la santé publique pour les médecins.

* ⁴⁶⁴ Doctolib, communiqué de presse « Doctolib actualise ses statistiques annuelles sur les rendez-vous non honorés », op. cit.

* ⁴⁶⁵ Amendements n° COM-52 de Mme Corinne Imbert et n° COM-40 de Mme Élisabeth Doineau.

* ⁴⁶⁶ Amendement n° 272 de Mme Corinne Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

* ⁴⁶⁷ Médecins généralistes et médecins spécialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, auxiliaires médicaux, laboratoires d'analyse médicale.

* ⁴⁶⁸ Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2023.

* ⁴⁶⁹ Article R. 161-33-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁷⁰ En dehors du cas des pharmaciens.

* ⁴⁷¹ Le service ADR permet à un professionnel de santé de vérifier que les droits d'un assuré sont ouverts.

* ⁴⁷² R. 161-33-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁷³ Articles L. 161-31 et R. 161-33-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁷⁴ Sénat, Complémentaires santé, mutuelles : l'impact sur le pouvoir d'achat des Français, rapport d'information n° 770 (2023-2024), déposé le 24 septembre 2024.

* ⁴⁷⁵ Réponses écrites au questionnaire du rapporteur de la mission d'information précitée.

* ⁴⁷⁶ Compte rendu du 9 avril 2024 sur la mission d'information précitée.

* ⁴⁷⁷ Dans les deux cas, des décrets en Conseil d'État pourront rajouter des conditions.

* ⁴⁷⁸ Il est précisé, pour les seuls transferts de données venant de l'AMO, que les données à caractère personnel concernant la santé sont strictement limitées à la nature des actes et prestations concernés par la fraude.

* ⁴⁷⁹ Celui-ci devra présenter des garanties d'indépendance vis-à-vis des complémentaires santé.

* ⁴⁸⁰ Article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales.

* ⁴⁸¹ Article R. 2213-1-1-1 du code général des collectivités territoriales.

* ⁴⁸² Article 12 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ⁴⁸³ Article R. 2213-1-1 du code général des collectivités territoriales.

* ⁴⁸⁴ Article L. 1211-2 du code de la santé publique.

* ⁴⁸⁵ Article 230-28 du code de procédure pénale.

* ⁴⁸⁶ Article R. 2213-1-1 du code général des collectivités territoriales.

* ⁴⁸⁷ Article R. 2213-1-2 du code général des collectivités territoriales.

* ⁴⁸⁸ Article L. 162-5-14-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁸⁹ Arrêté du 10 mai 2017 relatif au forfait afférent à l'examen nécessaire à l'établissement du certificat de décès réalisé au domicile du patient.

* ⁴⁹⁰ Article D. 162-30 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁹¹ Article 36 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁴⁹² Article 3 de la loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

* ⁴⁹³ Décret n° 2024-375 du 23 avril 2024 modifiant le décret n° 2023-1146 du 6 décembre 2023 déterminant les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation prévue par l'article 36 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ⁴⁹⁴ Amendement n° 221 de la commission des affaires sociales, adopté par le Sénat.

* ⁴⁹⁵ Audition de Mme Sylvaine Mazière Tauran pour le Conseil national de l'ordre des infirmiers, dans le cadre de l'examen du PLFSS pour 2025, le mardi 29 octobre 2024.

* ⁴⁹⁶ Audition du Pr Stéphane Oustric pour le Conseil national de l'ordre des médecins, dans le cadre de l'examen du PLFSS pour 2025, le mardi 29 octobre 2024.

* ⁴⁹⁷ Irdes, La pertinence des soins en France - Les principaux dispositifs et leur évaluation - novembre 2018.

* ⁴⁹⁸ Rapport d'information n° 668 (2016-2017) de M. Jean-Marie Vanlerenberghe fait au nom de la commission des affaires sociales et publié le 20 juillet 2017.

* ⁴⁹⁹ OCDE, Lutter contre le gaspillage dans les systèmes de santé, janvier 2017.

* ⁵⁰⁰ OCDE, Panorama de la santé, édition 2023.

* ⁵⁰¹ Les motifs précis, incluant les transports liés à une hospitalisation, les transports par ambulance justifiés par l'état du patient, les transports à plus de 150 kilomètres, ou les transports en série, sont énumérés à l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁰² Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁰³ Article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁰⁴ Article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁰⁵ Article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁰⁶ Article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁰⁷ Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁰⁸ Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁰⁹ Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵¹⁰ Décision du 18 juillet 2023 fixant le taux de la participation des assurés sociaux aux frais de transport sanitaire pris en charge au titre de l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵¹¹ 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁵¹² Décret n° 2011-258 du 10 mars 2011.

* ⁵¹³ Drees, Les dépenses de santé en 2022, édition 2023.

* ⁵¹⁴ Relevant de la consommation de soins et de biens médicaux.

* ⁵¹⁵ Elle est accompagnée par l'Espagne (99,6 %), la Suède (98,6 %), le Canada (98,4 %) ou l'Allemagne (96,6 %).

* ⁵¹⁶ III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁵¹⁷ Décret n° 2024-114 du 16 février 2024 relatif à la participation des assurés aux frais de santé en application des II et III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁵¹⁸ Article D. 160-9 du code de la sécurité sociale.

* ⁵¹⁹ Article D. 160-11 du code de la sécurité sociale.

* ⁵²⁰ Article D. 160-10 du code de la sécurité sociale.

* ⁵²¹ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'Assurance maladie pour 2025, p. 291.

* ⁵²² Article 69 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ⁵²³ Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵²⁴ Article L. 322-5-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵²⁵ Article 60 de la convention médicale de 2024.

* ⁵²⁶ Article 61-12 de la convention médicale de 2024.

* ⁵²⁷ Article 4 de l'avenant n° 10 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, signé le 22 décembre 2020.

* ⁵²⁸ Article 5 de l'avenant n° 10 précité.

* ⁵²⁹ Article 14.1 de l'avenant n° 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, signé le 13 avril 2022.

* ⁵³⁰ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'Assurance maladie pour 2025, p. 292.

* ⁵³¹ Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵³² Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'Assurance maladie pour 2025, p. 293.

* ⁵³³ Article 61-12 de la convention médicale de 2024.

* ⁵³⁴ Article 1^er de l'avenant n° 11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, signé le 13 avril 2022.

* ⁵³⁵ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'Assurance maladie pour 2025, p. 294.

* ⁵³⁶ Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵³⁷ Décision du 11 décembre 2023 relative à l'établissement d'une convention type à la destination des entreprises de taxi et des organismes locaux d'assurance maladie.

* ⁵³⁸ Article 6-1 de la covnention-type des taxis pour 2024.

* ⁵³⁹ Annexe n° 9 « Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi », p. 96.

* ⁵⁴⁰ Article L. 1111-3-5 du code de la santé publique.

* ⁵⁴¹ Étude « Handigynéco - Île-de-France », réalisée en 2016-2017 par la direction de l'autonomie de l'ARS Île-de-France.

* ⁵⁴² Conférence nationale du handicap, dossier de presse, 26 avril 2023.

* ⁵⁴³ Un article L. 1411-6-3, créé par la loi n° 2024-317 du 8 avril 2024, entrera en vigueur le 1^er janvier 2025, justifiant la numérotation de ce nouvel article en L. 1411-6-4.

* ⁵⁴⁴ Article 38 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006.

* ⁵⁴⁵ Alimentation, brossage, protection en cas de pratique sportive...

* ⁵⁴⁶ Article 24.2.1.1 de la convention nationale des chirurgiens-dentistes du 21 juillet 2023.

* ⁵⁴⁷ Article 51 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* ⁵⁴⁸ 17° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁴⁹ Toutefois, certains actes susceptibles d'être réalisés principalement par des médecins sont associés à un taux de ticket modérateur de 30 %.

* ⁵⁵⁰ 3° bis de l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale. Ce taux, précédemment fixé à 30 %, a été relevé à 40 % à compter du 15 octobre 2023, conformément au décret n° 2023-701 du 31 juillet 2023 relatif à la participation des assurés sociaux aux honoraires des chirurgiens-dentistes et actes relevant des soins dentaires.

* ⁵⁵¹ Le cas échéant, celle du parent lorsque l'enfant n'en dispose pas.

* ⁵⁵² Détartrage, traitement des caries, par exemple.

* ⁵⁵³ Article L. 162-1-12 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁵⁴ Article L. 162-1-12 du code de la sécurité sociale et article 24.2.1.2 de la convention nationale des chirurgiens-dentistes du 21 juillet 2023.

* ⁵⁵⁵ II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁵⁶ Article 24.2.1.3 de la convention nationale des chirurgiens-dentistes libéraux.

* ⁵⁵⁷ Articles L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁵⁸ Arrêté du 27 novembre 2020 relatif à l'expérimentation nationale de centres de santé sexuelle d'approche communautaire et fixant la liste des établissements expérimentateurs.

* ⁵⁵⁹ Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic.

* ⁵⁶⁰ Rapport d'évaluation finale de l'expérimentation « centres de santé sexuelle d'approche communautaire », juillet 2023.

* ⁵⁶¹ Selon l'exposé des motifs de l'amendement n° 2232 déposé par le Gouvernement.

* ⁵⁶² Rapport d'évaluation finale de l'expérimentation « centres de santé sexuelle d'approche communautaire », juillet 2023.

* ⁵⁶³ Article L. 3111-2 du code de la santé publique.

* ⁵⁶⁴ Article 38 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024, Article R. 3111-2-1 du code de la santé publique tel que modifié par le décret n° 2024-694 du 5 juillet 2024 relatif à l'obligation vaccinale contre les méningocoques de type B et ACWY.

* ⁵⁶⁵ Article 38 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024, Article R. 3111-2-1 du code de la santé publique tel que modifié par le décret n° 2024-694 du 5 juillet 2024 relatif à l'obligation vaccinale contre les méningocoques de type B et ACWY.

* ⁵⁶⁶ Article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁶⁷ Article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁶⁸ Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ⁵⁶⁹ Article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021.

* ⁵⁷⁰ Article L. 162-58 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷¹ Article R. 162-69 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷² Article R. 162-69 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷³ Article 2 de l'arrêté du 8 mars 2022 relatif aux tarifs, codes de facturation et critères d'inclusion du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement psychologique.

* ⁵⁷⁴ Article L. 162-58 du code de la santé publique.

* ⁵⁷⁵ Article L. 162-58 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷⁶ Article 4 de la loi n° 2023-567 du 7 juillet 2023 visant à favoriser l'accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse dite fausse couche.

* ⁵⁷⁷ Article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ⁵⁷⁸ Décret n° 2022-195 du 17 février 2022 relatif à la prise en charge des séances d'accompagnement réalisées par un psychologue.

* ⁵⁷⁹ Article R. 162-60 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁸⁰ Article 1^er de l'arrêté du 8 mars 2022 relatif aux tarifs, codes de facturation et critères d'inclusion du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement psychologique.

* ⁵⁸¹ Caisse nationale d'assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l'assurance maladie pour 2024, juillet 2023, p. 119.

* ⁵⁸² Ibid., p. 117.

* ⁵⁸³ Article L. 4321-1 du code de la santé publique.

* ⁵⁸⁴ Article 123 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ⁵⁸⁵ Article L. 4321-1 du code de la santé publique.

* ⁵⁸⁶ Article 12 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

* ⁵⁸⁷ Décret n° 2015-1110 du 2 septembre 2015 relatif au diplôme d'État de masseur-kinésithérapeute.

* ⁵⁸⁸ Igas, Expérimentation de l'accès direct aux actes de masso-kinésithérapie, février 2022, p. 3.

* ⁵⁸⁹ Article R. 4321-2 du code de la santé publique.

* ⁵⁹⁰ Article R. 4321-5 du code de la santé publique.

* ⁵⁹¹ Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ⁵⁹² Article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁹³ Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ⁵⁹⁴ Igas, Expérimentation de l'accès direct aux actes de masso-kinésithérapie, février 2022.

* ⁵⁹⁵ Article 3 de la loi n° 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

* ⁵⁹⁶ Article L. 4321-1 du code de la santé publique.

* ⁵⁹⁷ Avis n° 2023.0037/AC/SBP du 9 novembre 2023 du collège de la HAS relatif au projet de décret concernant l'expérimentation prévue par l'article 3 de la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé permettant l'exercice en accès direct des masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre d'une CPTS.

* ⁵⁹⁸ Décret n° 2024-618 du 27 juin 2024 relatif à l'expérimentation permettant aux masseurs-kinésithérapeutes participant à une communauté professionnelle territoriale de santé d'exercer leur art sans prescription médicale.

* ⁵⁹⁹ Igas, Expérimentation de l'accès direct aux actes de masso-kinésithérapie, février 2022, p. 66.

* ⁶⁰⁰ Articles 222-7 à 222-14-1 du code pénal pour le détail des peines encourues.

* ⁶⁰¹ Résultats de l'enquête 2022 sur la soumission chimique du centre d'addictovigilance de Paris.

* ⁶⁰² La stratégie nationale de santé pour 2023-2033 fait actuellement l'objet d'une consultation publique et n'est pas définitive. Elle devrait néanmoins consacrer la prévention et la promotion de la santé comme l'une de ses grandes finalités.

* ⁶⁰³ Cour des comptes, La politique de prévention en santé, Les enseignements tirés de l'analyse de trois grandes pathologies, novembre 2021.

* ⁶⁰⁴ Drees, Les établissements de santé en 2022, Edition 2024, p. 57.

* ⁶⁰⁵ France Stratégie et Dares, rapport Métiers 2030, prospective des métiers et des qualifications, 2022.

* ⁶⁰⁶ Fédération hospitalière de France (FHF), enquête sur la situation RH des établissements publics de santé et médicosociaux, avril/mai 2022.

* ⁶⁰⁷ Ibid.

* ⁶⁰⁸ A-L. Biotteau (Dares) et C. Dixte (Drees), « À l'hôpital, un taux de recours faible à l'intérim mais en nette hausse depuis six ans », n° 50, septembre 2023.

* ⁶⁰⁹ Les taux de recours pour 2022 et 2023 reposent sur une estimation.

* ⁶¹⁰ Annexe 9 au PLFSS pour 2025.

* ⁶¹¹ Réponses de la conférence des directeurs de centres hospitaliers au questionnaire transmis par la rapporteure.

* ⁶¹² Réponses de la conférence des directeurs des centres hospitaliers universitaires (CHU) au questionnaire transmis par la rapporteure.

* ⁶¹³ Les emplois de praticiens contractuels et cliniciens ont ainsi progressé de 24 % entre 2017 et 2022 tandis que leurs rémunérations augmentaient en parallèle de 61 % : dans Cour des comptes, Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics - Exercices 2017-2022, relevé d'observations définitives.

* ⁶¹⁴ Cour des comptes, Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics - Exercices 2017-2022, relevé d'observations définitives.

* ⁶¹⁵ Annexe 9 au PLFSS pour 2025.

* ⁶¹⁶ Cour des comptes, Rapport 2024 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024, p. 291.

* ⁶¹⁷ Drees, Études et Résultats n°1277, juillet 2023.

* ⁶¹⁸ Rapport du député Olivier Véran, Hôpital cherche médecins coûte que coûte, Essor et dérives du marché de l'emploi médical temporaire à l'hôpital public, décembre 2013.

* ⁶¹⁹ Décret n° 2017-1605 du 24 novembre 2017 relatif au travail temporaire des praticiens intérimaires dans les établissements publics de santé et arrêté du 24 novembre 2017 fixant le montant plafond des dépenses engagées par un établissement public de santé au titre d'une mission de travail temporaire.

* ⁶²⁰ Ce plafond, initialement fixé à 1 170,04 euros bruts, a fait l'objet de revalorisations successives.

* ⁶²¹ Article 33 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

* ⁶²² Article 29 de la loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

* ⁶²³ Décret n° 2024-583 du 24 juin 2024.

* ⁶²⁴ Les personnels médicaux recouvrent en effet les sage-femmes au sens du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique.

* ⁶²⁵ Instruction ministérielle DGOS/RH5/PF1/DGFIP/2023/33 du 17 mars 2023 relative au contrôle des dépenses d'intérim médical dans les établissements publics de santé.

* ⁶²⁶ Annexe 9 au PLFSS pour 2025.

* ⁶²⁷ Décision n° 2022-845 DC du 20 décembre 2022.

* ⁶²⁸ Ces dispositions avaient été reprises à l'article 29 de la loi « Valletoux » du 27 décembre 2023 visant à améliore l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

* ⁶²⁹ Rapport n° 828 (2022-2023) « Pénurie de médicaments : Trouver d'urgence le bon remède », tome I, déposé le 4 juillet 2023.

* ⁶³⁰ Ibid., pp. 83 à 85 : entre 2012 et 2022, la consommation mondiale de médicaments a augmenté de plus de 36 %.

* ⁶³¹ Ibid., pp. 76 à 83.

* ⁶³² Ibid., p. 88.

* ⁶³³ Ibid., pp. 100 à 109.

* ⁶³⁴ Voir notamment Philippe Mouiller, « Biogaran : une perte de souveraineté sanitaire », Les Échos, 30 juillet 2024.

* ⁶³⁵ Le directeur général de Sanofi déclarait récemment au journal Le Monde « Sanofi ambitionne de devenir un pure player de la biopharmacie. », dans Le Monde, « Vente du Doliprane : “Sanofi et l'État ont tous deux fait des compromis” », 22 octobre 2024.

* ⁶³⁶ Décret n° 2012-1096 du 28 septembre 2012 relatif à l'approvisionnement en médicaments à usage humain.

* ⁶³⁷ Article R. 5124-49-1 du code de la santé publique.

* ⁶³⁸ Article L. 5121-29 du code de la santé publique.

* ⁶³⁹ Article R. 5124-49-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁴⁰ Article 151 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ⁶⁴¹ Article 48 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ⁶⁴² Article L. 5121-32 du code de la santé publique.

* ⁶⁴³ Ces données sont disponibles sur la plateforme de consultation mise à disposition par l'ANSM : https://data.ansm.sante.fr/ruptures.

* ⁶⁴⁴ Rapport n° 828 (2022-2023) « Pénurie de médicaments : Trouver d'urgence le bon remède », tome I, déposé le 4 juillet 2023, p. 105.

* ⁶⁴⁵ Données disponibles sur la plateforme de l'ANSM précitée.

* ⁶⁴⁶ Article 151 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ⁶⁴⁷ Article L. 5111-4 du code de la santé publique.

* ⁶⁴⁸ Article 48 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ⁶⁴⁹ Article L. 5121-31 du code de la santé publique.

* ⁶⁵⁰ Article R. 5124-49-5 du code de la santé publique.

* ⁶⁵¹ Article R. 5124-49-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁵² Article L. 5121-32 du code de la santé publique.

* ⁶⁵³ Article 48 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* ⁶⁵⁴ Article R. 5124-49-4 du code de la santé publique.

* ⁶⁵⁵ Article 47 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

* ⁶⁵⁶ Décret n° 2012-1096 du 28 septembre 2012 relatif à l'approvisionnement en médicaments à usage humain.

* ⁶⁵⁷ Article R. 5124-59 du code de la santé publique.

* ⁶⁵⁸ Article L. 5121-30 du code de la santé publique.

* ⁶⁵⁹ Article L. 5124-17-3 du code de la santé publique.

* ⁶⁶⁰ Rapport n° 828 (2022-2023) « Pénurie de médicaments : Trouver d'urgence le bon remède », op. cit., pp. 115 et 127 à 129.

* ⁶⁶¹ Article L. 5121-9 du code de la santé publique.

* ⁶⁶² Rapport n° 828 (2022-2023) « Pénurie de médicaments : Trouver d'urgence le bon remède », op. cit., pp. 116 à 118.

* ⁶⁶³ Arrêté du 1^er août 2016 déterminant la liste des tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui ne constituent pas un examen de biologie médicale, les catégories de personnes pouvant les réaliser et les conditions de réalisation de certains de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques modifié.

* ⁶⁶⁴ Article L. 5121-12-1-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁶⁵ Article 52 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ⁶⁶⁶ Article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique.

* ⁶⁶⁷ Article L. 5121-33 du code de la santé publique.

* ⁶⁶⁸ Article L. 5121-12-1-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁶⁹ Article L. 5123-8 du code de la santé publique.

* ⁶⁷⁰ Article L. 5121-33-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁷¹ Soit 2 341 déclarations ayant donné lieu à au moins une mesure sur 4 925 déclarations reçues. Ces données sont disponibles sur la plateforme précitée : https://data.ansm.sante.fr/ruptures.

* ⁶⁷² Article L. 5121-33-3 du code de la santé publique.

* ⁶⁷³ Réponses écrites de l'ANSM au questionnaire transmis par la rapporteure.

* ⁶⁷⁴ Rapport n° 186 (2022-2023) de Mme Pascale Gruny, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 7 décembre 2022, p. 82.

* ⁶⁷⁵ Article L. 5211-5-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁷⁶ Rapport d'information n° 624 (2023-2024) de Mme Sylvie Vermeillet sur le bilan de l'application des lois au 31 mars 2024, déposé le 22 mai 2024, p. 266.

* ⁶⁷⁷ Annexe n° 9 Fiches d'évaluation préalable du projet de loi, pp. 109 et 111.

* ⁶⁷⁸ II de l'article L. 5124-6 du code de la santé publique.

* ⁶⁷⁹ Article L. 5121-33-3 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁰ Manquements listés à l'article L. 5422-18 du code de la santé publique.

* ⁶⁸¹ Article R. 5312-2 du code de la santé publique.

* ⁶⁸² Annexe n° 9 « Fiches d'évaluation préalable du projet de loi », p. 110.

* ⁶⁸³ Article L. 1413-4 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁴ Règlement (UE) 2022/2371 du Parlement européen et du Conseil du 23 novembre 2022 concernant les menaces transfrontières graves pour la santé et abrogeant la décision n° 1082/2013/UE.

* ⁶⁸⁵ Annexe n° 9 « Fiches d'évaluation préalable du projet de loi », p. 110.

* ⁶⁸⁶ Lignes directrices relatives à la détermination des sanctions financières, décision de la directrice générale de l'ANSM du 8 août 2022.

* ⁶⁸⁷ Recommandation n° 25 de la commission d'enquête.

* ⁶⁸⁸ Amendement n° 293 de la commission des affaires sociales au PLFSS pour 2024, adopté par le Sénat.

* ⁶⁸⁹ Article 61-2 de la convention médicale de 2024.

* ⁶⁹⁰ La réalisation de Trod est tarifée depuis l'avenant n° 18 à l'ancienne convention pharmaceutique, conclu à la fin de l'année 2019.

* ⁶⁹¹ Rapport n° 828 (2022-2023) Pénurie de médicaments : Trouver d'urgence le bon remède, tome I, déposé le 4 juillet 2023, p. 165.

* ⁶⁹² Article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹³ Article L. 162-17 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹⁴ Articles L. 161-37 et L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹⁵ Règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017.

* ⁶⁹⁶ Voir infra.

* ⁶⁹⁷ Articles R. 165-48-1 et R. 165-48-2 du code de la sécurité sociale

* ⁶⁹⁸ Article 60 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

* ⁶⁹⁹ Article R. 165-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁰ Article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰¹ Article R. 165-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰² Article L. 165-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰³ Article L. 165-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁴ Article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁵ Article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁶ Article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁷ Article L. 165-1-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁸ Arrêté du 9 janvier 2013 portant modification des modalités d'inscription et de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées au chapitre 1^er du titre I^er de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁹ Arrêté du 22 octobre 2013 portant modification des modalités d'inscription et de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées au chapitre 1^er du titre I^er de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹⁰ Conseil d'État, 28 novembre 2014, req. n° 366931.

* ⁷¹¹ Article L. 162-56 du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹² Article R. 162-97 du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹³ Article L. 162-52 du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹⁴ Article L. 6316-1 du code de la santé publique.

* ⁷¹⁵ Article 36 de la loi n° 2021-1753 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ⁷¹⁶ Inspection générale des finances et Inspection générale des affaires sociales, « Revue de dépenses : les dispositifs médicaux », mars 2024.

* ⁷¹⁷ IGF et Igas, Revue de dépenses : les dispositifs médicaux, mars 2024.

* ⁷¹⁸ 1° du I de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles (CASF).

* ⁷¹⁹ Art. L. 223-8 et L. 223-9 du code de la sécurité sociale.

* ⁷²⁰ Cette moyenne masque des disparités importantes entre départements, dont les taux de couverture en 2022 varient de 14 % à 59 % d'après les données fournies par la CNSA au rapporteur.

* ⁷²¹ 2° du I de l'article L. 314-2 du CASF.

* ⁷²² Art. R. 314-172 du CASF.

* ⁷²³ Art. R. 314-174 du CASF.

* ⁷²⁴ Art. R. 314-175 du CASF.

* ⁷²⁵ Le « groupe iso-ressources moyen pondéré » (GMP) désigne le niveau de perte d'autonomie moyen des personnes hébergées.

* ⁷²⁶ Source : Lieux de vie et d'accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie - Annexe 7 : L'accueil et l'accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie en établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), Igas, février 2024.

* ⁷²⁷ Synthèse des valeurs de points GIR 2023 et des GIR moyens pondérés départementaux 2023, CNSA, mai 2024.

* ⁷²⁸ Concertation « Grand âge et autonomie », rapport de M. Dominique Libault, mars 2019.

* ⁷²⁹ Garantir la prise en charge des personnes âgées en établissement, encadrer leur reste à charge, rapport à la Première ministre de Mme Christine Pires-Beaune, juin 2023.

* ⁷³⁰ Cour des comptes, La prise en charge médicale des personnes âgées en Ehpad, février 2022.

* ⁷³¹ Le conseil départemental est chargé d'habiliter les établissements à l'aide sociale, pour tout ou partie de leur capacité d'accueil. L'habilitation permet aux résidents éligibles de bénéficier de l'aide sociale à l'hébergement (ASH).

* ⁷³² Les centres de ressources ont été créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (article 47). Portés par des Ehpad ou des services à domicile, ils visent à proposer des solutions d'accompagnement permettant aux personnes âgées de vieillir chez elles le plus longtemps possible.

* ⁷³³ Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 (article 79).

* ⁷³⁴ Source : réponse au questionnaire adressé par la rapporteure à la direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

* ⁷³⁵ Source : réponse au questionnaire de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

* ⁷³⁶ Initialement, l'article 37 du PLFSS pour 2024 prévoyait la création d'un nouveau régime de financement, laissant aux départements le choix d'y adhérer ou non. À l'initiative du Sénat, cette disposition a été remplacée par la mise en place d'une expérimentation.

* ⁷³⁷ Les fédérations représentatives des établissements d'hébergement pour personnes âgées se sont unanimement montrées favorables à la réforme. Il n'y a en revanche pas de position unanime des départements sur l'expérimentation.

* ⁷³⁸ Articles L. 722-4 et suivants du code rural et de la pêche maritime.

* 739 Article L. 321-6 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁴⁰ Article L. 732-28 du code rural et de la pêche maritime.

* ⁷⁴¹ Loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, article 90.

* ⁷⁴² Loi n° 2020-839 du 3 juillet 2020 visant à assurer la revalorisation des pensions de retraite agricole en France continentale et dans les outre-mer, article 1^er.

* ⁷⁴³ Articles L. 732-25 et L. 732-25-1 du code rural et de la pêche maritime.

* ⁷⁴⁴ Articles L. 732-26 et R. 732-60 du code rural et de la pêche maritime.

* ⁷⁴⁵ Article L. 732-24 du code rural et de la pêche maritime.

* ⁷⁴⁶ Article L. 16 du code des pensions civiles et militaires de retraite.

* ⁷⁴⁷ Article L. 816-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁴⁸ Article 41 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* ⁷⁴⁹ Selon l'évaluation préalable du présent article, celle-ci serait (pour l'État et la sécurité sociale) de 3,9 milliards d'euros en 2025, 4,09 milliards d'euros en 2026 et 4,17 milliards d'euros en 2027.

* ⁷⁵⁰ La direction de la sécurité sociale (DSS) indique que la convention retenue dans les projections du PLFSS est équivalente à la convention d'équilibre permanent des régimes équilibrés (EPR) du Conseil d'orientation des retraites (COR), avec un ajustement automatique des recettes du régime de la fonction publique d'État (FPE) aux variations de ses dépenses, afin d'assurer l'équilibre du régime.

* ⁷⁵¹ Loi concernant les responsabilités des accidents dont les ouvriers sont victimes dans leur travail.

* ⁷⁵² Il s'agit du cas de faute inexcusable ou volontaire de l'employeur, abordé au 3 du A du I de ce commentaire.

* ⁷⁵³ Article L. 451-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁵⁴ Loi n° 46-2426 du 30 octobre 1946 sur la prévention et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

* ⁷⁵⁵ Comme par exemple celui des accidents de circulation ou des accidents médicaux. Voir à ce sujet le rapport d'information de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat : Marie-Pierre Richer et Annie Le Houerou, Branche AT-MP : vers un juste équilibre entre réparation et prévention des risques professionnels, Rapport d'information n° 18 (2024-2025), déposé le 9 octobre 2024.

* ⁷⁵⁶ Accord national interprofessionnel du 15 mai 2023 relatif aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.

* ⁷⁵⁷ Article L. 434-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁵⁸ Marie-Pierre Richer et Annie Le Houerou, Branche AT-MP : vers un juste équilibre entre réparation et prévention des risques professionnels, Rapport d'information n° 18 (2024-2025), déposé le 9 octobre 2024.

* ⁷⁵⁹ Article R. 434-1 du code de la sécurité sociale

* ⁷⁶⁰ Article L. 434-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶¹ Article R. 434-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶² Des modalités d'indemnisation différentes existent dans d'autres régimes : la rente Atexa définie à l'article L. 752-6 du code rural et de la pêche maritime, pour les non-salariés agricoles, dépend du gain forfaitaire annuel et du taux d'incapacité permanente et n'est servie qu'à partir d'un taux d'IPP de 30 %. Les fonctionnaires peuvent, quant à eux, percevoir une rente d'invalidité et, en cas de mise à la retraite pour invalidité, une pension de retraite.

* ⁷⁶³ Selon que le taux d'IPP excède 50 % ou non.

* ⁷⁶⁴ Article L. 434-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶⁵ Article L. 434-16 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶⁶ Article L. 434-15 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶⁷ Article R. 434-27 du code de la sécurité sociale après application des coefficients de revalorisation.

* ⁷⁶⁸ Article R. 434-28 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶⁹ Article R. 434-28 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁷⁰ Article R. 434-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁷¹ Article L. 452-4 du code de la sécurité sociale. La FIE peut également être reconnue par voie amiable, mais ce cas est, en pratique, plus rare.

* ⁷⁷² Article L. 452-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁷³ Article L. 452-2 du code de la sécurité sociale : la majoration ne peut conduire à ce que la rente excède la fraction du salaire annuel de l'assuré correspondant à sa réduction de capacité, ni à ce que l'indemnité en capital excède deux fois le montant de droit commun.

* ⁷⁷⁴ Article L. 452-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁷⁵ Rapport du groupe de travail chargé d'élaborer une nomenclature des préjudices corporels, juillet 2005.

* ⁷⁷⁶ Cass. Avis, 29 oct. 2007, n° 07-00015, 07-00016 et 07-00017, Cass. Crim., 19 mai 2009, n° 08-86.050, 08-86.485 et 08-82.666, Cass. 2è civ., 11 juin 2009, n° 07-21.768, 08-17.581 et 08-16.089.

* ⁷⁷⁷ CE, 8 mars 2013, n° 361273, Lebon - CE, 5 mars 2008, n° 272447, Lebon.

* ⁷⁷⁸ Cass. ass. plen., 20 janvier 2023, n° 20-23.673 et 21-23.947.

* ⁷⁷⁹ Accord national interprofessionnel du 15 mai 2023 relatif aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.

* ⁷⁸⁰ Cette notion se superpose largement avec le déficit fonctionnel permanent, sans pour autant lui équivaloir.

* ⁷⁸¹ Mecss, Marie-Pierre Richer et Annie Le Houerou, Branche AT-MP : vers un juste équilibre entre réparation et prévention des risques professionnels, Rapport d'information n° 18 (2024-2025), déposé le 9 octobre 2024.

* ⁷⁸² Proposition n° 10.

* ⁷⁸³ Proposition n° 15.

* ⁷⁸⁴ Décret n° 2019-613 du 19 juin 2019 relatif à la simplification des déclarations sociales des employeurs.

* ⁷⁸⁵ Igas, Micro-crèches : modèles de financement et qualité d'accueil, janvier 2024.