Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 : Examen des articles

TITRE II

DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES

Article 25
Dotations et transferts des régimes obligatoires de base

Cet article fixe pour 2025 les dotations de l'assurance maladie et de la branche autonomie au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), ainsi que celle de l'assurance maladie à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam).

Il fixe également la contribution de la branche autonomie aux agences régionales de santé, ainsi que le reversement de la branche AT-MP au titre de la sous-déclaration et des dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité, et les dotations de cette branche aux fonds de l'amiante.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté. Celui-ci vise à prévoir la fixation par la loi des dotations aux opérateurs du champ de la santé et à inscrire ce montant pour 2024.

I - Le dispositif proposé

A. Une baisse continue de la dotation de l'assurance maladie au FMIS, confirmée en 2025

• La dotation au FMIS s'établirait à 633 millions d'euros en 2025, soit une diminution de 40 % par rapport à 2023.

• Un décrochage du montant de la dotation allouée au fonds par l'assurance maladie intervient à compter de 2024, qui fait suite à trois années de dotations supérieures à 1 milliard d'euros, après la création du fonds en 2021.

Le FMIS contribue notamment au soutien du plan d'action « 4000 maisons de santé pluriprofessionnelles », qui fixe l'objectif quantitatif à atteindre d'ici à 2027 pour ces structures d'exercice coordonné en ville. Les crédits du FMIS permettent également d'accompagner la création de six nouvelles facultés d'odontologie en termes d'investissement immobilier et en équipements.

Financeur	Dotation 2021	Dotation 2022	Dotation 2023	Dotation 2024	Dotation 2025
Régimes obligatoires d'assurance maladie	1 035	1 015	1 062	894	633
Branche Autonomie	90	90	87	90	86

• Le fonds perçoit par ailleurs une dotation de la branche autonomie, fixée à 86 millions d'euros en 2025 par le présent article. Cette dotation correspond au financement, par la branche autonomie, du programme « Établissements et services sociaux et médico-sociaux numérique ».

Au total, 441 millions d'euros sont fléchés vers ce programme, dont 355 millions d'euros ont été répartis sur les années 2021 à 2024. Il vise à généraliser l'utilisation du dossier usager informatisé (DUI) dans les ESMS, l'objectif étant de déployer un DUI pour chaque personne accompagnée. Ce dossier permet de recueillir l'ensemble des données utiles pour rendre compte des besoins d'une personne afin de faciliter la conception, la mise en oeuvre et l'évaluation des plans personnalisés d'accompagnement.

Le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé

À la suite des conclusions du Ségur de la santé en 2020, l'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a transformé le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en un nouveau fonds pour la modernisation et l'investissement en santé.

Ce fonds, à vocation transversale, permet de soutenir les investissements immobiliers et numériques au sein des établissements sanitaires et médico-sociaux. Le périmètre du FMIS s'étend également aux structures d'exercice coordonné en ville. En particulier, il accompagne les projets validés au niveau national dans le cadre de l'ancien Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) puis du Comité national de l'investissement en santé (CNIS) qui lui a succédé dans le cadre du Ségur.

Les ressources du fonds sont principalement constituées de dotations de l'assurance maladie et de la branche autonomie.

Le fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations, les délégations de crédits étant opérées par le ministère des solidarités et de la santé.

B. La fixation du montant de la contribution de la branche autonomie aux ARS

Le III du présent article fixe à 190 millions d'euros le montant plafonné de la contribution de la branche autonomie aux ARS au titre de leurs actions en direction des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Cette contribution est également encadrée par la convention d'objectifs et de gestion (COG) État-CNSA 2022-2026. En 2025, cette contribution permettra de financer^786(*) :

- le développement des groupes d'entraide mutuelle (GEM) et les collectifs d'entraide et d'insertion sociale et professionnelle (CEISP) en vue de leur généralisation nationale (76,6 millions d'euros) ;

- le financement des dispositifs d'appui à la coordination (DAC) (99,2 millions d'euros) ;

- le financement des centres régionaux d'études, d'actions et d'informations (Creai) en faveur des personnes vulnérables (1,2 million d'euros) ;

- le soutien à l'usage, par les établissements et services médico-sociaux et les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), de « ViaTrajectoire », un système d'information mis en place pour simplifier l'admission en établissement (1,5 million d'euros).

C. Une poursuite de la revalorisation de la dotation de l'Oniam

• Le III du présent article fixe la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam à 181,5 millions d'euros pour 2025, soit une hausse de 13,3 % par rapport à 2024 et de 34 % par rapport à 2023.

	Dotation 2020	Dotation 2021	Dotation 2022	Dotation 2023	Dotation 2024	Dotation 2025
Oniam	150	130	135,3	135	160,2	181,2

Les missions de l'Oniam sont financées pour partie par l'assurance maladie (indemnisation des accidents médicaux, des contaminations par le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV) et pour partie par l'État (les accidents médicaux résultant de la vaccination obligatoire et les dommages consécutifs à des mesures sanitaires d'urgence, à la prise du Benfluorex ainsi qu'à la prise de valproate de sodium).

L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux,
des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)

L'Oniam est un établissement public à caractère administratif de l'État créé par la loi du 4 mars 2002 et placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il est chargé d'organiser des dispositifs de règlement amiable, mais aussi de gérer les différents contentieux en matière d'indemnisation des victimes de dommages imputables à :

- des accidents médicaux, affections iatrogènes ou infections nosocomiales ;

- des accidents survenus dans le cadre de la recherche biomédicale ;

- des accidents dus à des dommages résultant de mesures sanitaires d'urgence ;

- des accidents dus à la prise de benfluorex (Mediator) ou de valproate de sodium (Dépakine) ;

- des contaminations d'origine sanguine par le VIH, le virus de l'hépatite C, celui de l'hépatite B, le virus T-lymphotropique humain ou encore des contaminations par la maladie de Creutzfeldt-Jakob par la voie de traitement par l'hormone de croissance extractive.

Un nouveau contrat d'objectifs et de performance couvrant la période 2025-2027 devrait être signé avant la fin de l'année 2024.

• Les prévisions de dépenses d'indemnisation pour 2024 dans le périmètre de l'assurance maladie (accidents médicaux, contaminations transfusionnelles VIH, VHC, VHB et HTLV) et des missions relevant du programme 204 de l'État (VO/MSU/benfluorex/valproate de sodium) sont estimées à 186 millions d'euros, conformément aux prévisions budgétaires initiales.

Dépenses d'indemnisation de l'Oniam

	2019	2020	2021	2022	2023
Dépenses d'indemnisation en millions d'euros	161	134	180	162	188
Évolution	+ 5,23 %	- 16,77 %	+ 33,34 %	+ 10 %	+ 16 %

Source : Réponses au questionnaire de la rapporteure préparatoire au PLFSS

• Le ministère indique que les tendances observées en 2024 devraient se poursuivre en 2025, avec une stagnation du nombre de dossiers en commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) et une augmentation du coût moyen d'indemnisation par dossier, justifiant une prévision de dépenses à la hausse.

S'il est attendu une stabilisation des dépenses amiables, les dépenses d'indemnisation contentieuses devraient en revanche demeurer « dynamiques sous l'effet de la poursuite de l'accroissement des contentieux directs conduisant à une condamnation de l'Oniam en capital comme en versements de rentes »^787(*).

D. Des dotations à la charge de la branche AT-MP encore en nette hausse, qui mettent en péril l'équilibre financier de la branche

1. Le reversement de la branche AT-MP au titre de la sous-déclaration, en hausse de 400 millions d'euros en 2025, devrait conduire la branche à une situation déficitaire dès 2026

Le défaut de détection des pathologies d'origine professionnelle du fait d'une insuffisante sensibilisation des professionnels de santé aux enjeux AT-MP, la méconnaissance par les assurés de leurs droits, la lourdeur des procédures déclaratives ou encore la crainte de répercussions à la suite de la déclaration d'une affection comme AT-MP peuvent conduire les assurés à ne pas solliciter une prise en charge au titre de la législation des AT-MP. Ce phénomène, appelé « sous-déclaration » des AT-MP, est indubitable puisqu'il est largement documenté par divers rapports.

Qu'elle découle d'une sous-déclaration à proprement parler ou d'une sous-reconnaissance, elle aboutit en une prise en charge indue par la branche maladie de prestations en nature et en espèces qui devraient relever de la branche AT-MP.

En compensation de ces sommes, l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale prévoit depuis 1997^788(*) que la branche AT-MP du régime général est redevable d'un « versement annuel » à la branche maladie du même régime. Initialement restreint aux maladies professionnelles, ce versement a été étendu, en 2002, aux accidents du travail. En application de l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale, le montant du versement est défini par la loi de financement de la sécurité sociale.

Le VII de l'article 25 fixe, pour 2025, le montant de ce versement à 1,6 milliard d'euros, un montant en hausse de 400 millions d'euros par rapport à 2024.

Le montant du versement annuel n'a toujours fait que croître : depuis le retour à l'équilibre de la branche AT-MP en 2013, son montant a doublé, au bénéfice d'une branche maladie toujours déficitaire. En 2025, le transfert à la branche maladie représentera 9,4 % des dépenses de la branche, une part plus haute qu'elle ne l'a jamais été.

Évolution du versement de la branche AT-MP
à la branche maladie au titre de la sous-déclaration

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat.

Le transfert est fixé au niveau de la fourchette basse de l'estimation réalisée par le dernier rapport de la commission chargée d'évaluer le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, le cas échéant en lissant la montée en charge.

Cette commission, présidée par un magistrat à la Cour des comptes et composée de représentants de sociétés savantes et de représentants de diverses administrations, remet en effet tous les trois ans, au Gouvernement et au Parlement, un rapport évaluant le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles^789(*). La commission « met en regard une prévalence estimée en population générale, à partir de données épidémiologiques, et les cas reconnus par la branche AT-MP »^790(*), puis chiffre sur cette base le coût de la sous-déclaration en fonction des coûts moyens encourus par la branche Maladie pour chaque pathologie.

Le dernier rapport en date, rendu en juin 2024, estime le coût de la sous-déclaration entre 2,0 et 3,8 milliards d'euros. Ce total est significativement supérieur à la précédente évaluation qui faisait état d'un montant compris 1,2 et 2,1 milliards d'euros - déjà en nette hausse par rapport à l'évaluation de 2017, qui misait entre 815 et 1 530 millions d'euros. La sous-déclaration des AT-MP aurait donc été multipliée par deux et demi entre 2017 et 2024. La commission explique cette évolution par quatre piliers principaux :

- l'évolution du coût de la prise en charge avec la hausse des prix en santé (négociations conventionnelles, Ségur de la santé), qui représente le tiers de l'accroissement estimé ;

- l'évolution stagnante ou baissière des cas reconnus par la branche AT-MP qui induit une hausse de la sous-déclaration dès lors que la prévalence ne suit pas la même tendance en population générale ;

- l'actualisation des estimations sur la base de nouveaux travaux scientifiques ;

- l'extension progressive du champ des sinistres couverts : le rapport 2024 marque notamment l'introduction de la sous-déclaration au titre de la souffrance psychique en lien avec le travail.

Fourchettes hautes et basses des trois dernières estimations de la commission chargée d'évaluer le coût réel de la sous-déclaration

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

La hausse du montant attendu du transfert - de 1,2 milliard à 2,0 milliards - est telle que le Gouvernement a fait le choix de lisser la montée en charge sur plusieurs années. En 2025, le régime général de la branche AT-MP devra déjà consentir à 50 % de l'effort supplémentaire puisque la dotation est portée à 1,6 milliard d'euros. Comme le Gouvernement l'indique dans l'exposé des motifs, « le montant du transfert vers la branche maladie augmentera par la suite progressivement pour atteindre la fourchette basse de l'estimation de la commission, soit 2 milliards d'euros ».

La hausse du transfert en faveur de la branche maladie explique à elle seule^791(*) la dégradation du solde de la branche AT-MP, qui devrait plonger dans une situation déficitaire dès 2026. Sans l'augmentation du transfert, la branche AT-MP serait en effet excédentaire de 0,6 milliard d'euros en 2025 (contre 0,2 milliard d'euros prévisionnels), à l'équilibre en 2026 (contre 0,4 milliard d'euros de déficit), puis en excédent de 0,2 milliard d'euros en 2027 (contre 0,6 milliard d'euros de déficit) et de 0,3 milliard d'euros en 2028 (contre 0,5 milliard d'euros de déficit).

Solde prévisionnel de la branche AT-MP avec et sans hausse du transfert
à la branche maladie au titre de la sous-déclaration

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

2. Les dotations de la branche AT-MP du régime général aux fonds de l'amiante augmentent de 228 millions d'euros, sans que l'État ne participe à l'effort de refinancement

a) La dotation de la branche AT-MP au Fiva poursuit sa forte dynamique et est fixée à 465 millions d'euros pour 2025, contre moins de 7 millions d'euros pour l'État

Le V de l'article 25 fixe à 465 millions d'euros la contribution de la branche AT-MP au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), l'établissement public administratif créé par l'article 53 de la LFSS pour 2021^792(*) chargé d'assurer la réparation intégrale de l'ensemble des préjudices subis par les victimes de l'amiante - professionnelles ou environnementales - sur le territoire français et par leurs ayants droit.

Les 465 millions d'euros de dotation pour 2025 sont à comparer avec les 335 millions d'euros accordés au fonds en 2024 et avec les 220 millions d'euros consentis les années précédentes. En deux ans, la subvention au fonds chargé d'assurer la réparation intégrale des victimes environnementales et professionnelles de l'amiante fait donc plus que doubler. Plusieurs facteurs expliquent cette hausse.

D'une part, les dépenses du Fiva sont particulièrement dynamiques. L'accroissement des dépenses du Fiva est liée à un effet volume, avec une hausse de 16,7 % de nouvelles demandes sur un an entre août 2023 et août 2024. Si le nombre de nouveaux demandeurs connaît une diminution tendancielle liée à l'évolution spontanée de la population ayant été exposée à l'amiante, l'année 2024 marque une inversion de tendance dans un contexte marqué par des efforts nourris du fonds pour lutter contre le non-recours et déployer une politique d'aller-vers^793(*).

S'y ajoute un effet prix lié à l'effet année pleine de la revalorisation de 10,5 % du barème d'indemnisation des préjudices extrapatrimoniaux décidée par le Fiva en 2023 et à la revalorisation des rentes Fiva (+ 4,6 % au 1^er avril 2024). La DSS ajoute que « l'indexation des rentes sur l'inflation à compter du 1^er avril impacte, enfin, également le niveau des dépenses ».

L'effet prix se nourrit également des conséquences de la jurisprudence récente de la Cour de cassation, qui, par deux arrêts du 20 janvier 2023^794(*) a mis fin à la dualité de la rente, ce qui a indirectement affecté le Fiva. En effet, le Fiva indemnise intégralement le déficit fonctionnel permanent des victimes de l'amiante par le versement d'une rente. Afin d'éviter toute double indemnisation, le Fiva pouvait, jusqu'à récemment, déduire du montant de rente qu'il devait verser celui attribué par la branche AT-MP au titre du déficit fonctionnel permanent. Or la rente AT-MP est réputée n'avoir qu'une vocation professionnelle, et donc ne plus indemniser le déficit fonctionnel permanent depuis les arrêts de la Cour de cassation en date du 20 janvier 2023. Le Fiva ne peut donc plus déduire la rente AT-MP du montant de ses rentes de déficit fonctionnel, ce qui a des conséquences financières certaines sur le fonds : le coût moyen d'un dossier est passé de 37 500 euros à 56 100 euros pour les victimes et de 9 300 euros à 10 500 euros pour les ayants droit. L'adoption de l'article 24 du PLFSS qui réaffirme la dualité de la rente pourrait, à cet égard, contribuer à réduire progressivement les charges du Fiva à compter de 2026.

Au total, les dépenses exécutées du fonds en 2024 devraient excéder de 44 millions d'euros les prévisions, ce qui se traduit par un déficit prévisionnel de 35 millions d'euros pour le fonds.

Dans ce contexte, une révision à la hausse de la dotation de la branche AT-MP du régime général semble nécessaire, d'autant plus que le Fiva a connu, jusqu'en 2023, une politique dite de « prélèvement sur fonds de roulement », consistant à mobiliser les excédents passés du fonds en lui attribuant une dotation volontairement insuffisante à la couverture de ses frais. Or, du fait de cette stratégie et de la hausse des dépenses précitée, le fonds de roulement du Fiva est désormais consommé et affiche des valeurs en-deçà du seuil prudentiel d'un mois de dépenses : un rebasage de la dotation est donc indispensable pour retrouver ces niveaux prudentiels.

Alors que la branche AT-MP est fortement mobilisée pour le financement du Fiva, avec un doublement de la subvention en deux ans, l'État entend, comme l'an dernier, maintenir constante sa dotation à 8 millions d'euros. Ce montant ne permet pas de couvrir les frais d'indemnisation des victimes environnementales ou non assurées du Fiva, alors même que celles-ci ne pourraient pas prétendre à une indemnité AT-MP de droit commun.

b) La dotation de la branche AT-MP au Fcaata augmente de 98 millions d'euros pour équilibrer le résultat net cumulé du fonds dans un contexte de rebond des bénéficiaires

Le VI de l'article 25 fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) à 453 millions d'euros en 2025 contre 355 millions d'euros en 2024, soit une hausse de 98 millions d'euros. La contribution du régime AT-MP des salariés agricoles devrait se limiter à 0,1 million d'euros.

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999^795(*), le Fcaata est un fonds sans personnalité juridique, qui finance des dispositifs de préretraite au bénéfice des anciens travailleurs de l'amiante.

Le fonds verse l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata), qui constitue un revenu de remplacement équivalent à 65 % du salaire^796(*) pour les travailleurs de l'amiante éligibles à un mécanisme de préretraite et qui ont, à ce titre, interrompu leur activité professionnelle avant l'âge légal de départ à la retraite. L'âge à partir duquel l'Acaata peut être versée dépend de la durée d'exposition^797(*). Les travailleurs atteints d'une maladie professionnelle provoquée par l'amiante et ceux dont la durée d'exposition professionnelle à l'amiante a excédé 30 ans peuvent cesser leur activité dès 50 ans.

Le Fcaata finance, en sus, la prise en charge de cotisations d'assurance vieillesse volontaire et complémentaire, et verse une compensation à la Cnav au titre du maintien à 60 ans de l'âge légal du départ en retraite pour les travailleurs de l'amiante.

Charges prévisionnelles du Fcaata pour 2025

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après la DSS

L'activité du fonds tend à se réduire du fait du tarissement du flux de nouveaux bénéficiaires. Alors qu'entre 2006 et 2010, le stock d'allocataires était supérieur à 30 000, il est tombé sous la barre des 8 000 en 2023. Cela a résulté en un redimensionnement à la baisse du budget du fonds, moins sollicité : la dotation de la branche AT-MP, seul financeur, tutoyait le milliard d'euros annuel à la fin de la décennie 2000, et a été réduite jusque 327 millions d'euros en 2022.

Toutefois, le fonds a connu, en 2023 et 2024, une hausse imprévue des dépenses liée à un rebond du nombre d'allocataires concernés, combinée à une hausse de l'Acaata moyenne de 7,8 % en 2024 selon la direction de la sécurité sociale. Alors que les dépenses d'Acaata pour 2024 et 2025 étaient estimées à 198,9 et 184,2 millions d'euros lors du précédent PLFSS, celles-ci ont été nettement revues à la hausse avec des prévisions d'Acaata brute à 222,6 millions d'euros pour 2024 et 230,2 millions d'euros pour 2025. Les dépenses globales du fonds atteindraient, en 2025, 403,3 millions d'euros. Ce niveau constituerait un palier et les dépenses resteraient par la suite aux alentours de 405 millions d'euros.

Cette trajectoire s'expliquerait principalement par un effet incitatif au recours lié au décalage de l'âge légal de départ en retraite porté par la LFRSS pour 2023, qui n'a nullement affecté le dispositif, le rendant plus attractif. S'y adjoindrait un effet périmètre, du fait de l'ouverture de l'éligibilité à l'Acaata de salariés de nouveaux ports^798(*).

La croissance inattendue du nombre de bénéficiaires se traduit, en 2024, par un déficit prévisionnel conséquent, atteignant 33,5 millions d'euros. Celui-ci s'ajoute au déficit cumulé du fonds de 16,6 millions pour atteindre, en prévisionnel, 50,0 millions d'euros.

La dotation de la branche AT-MP au Fcaata est fixée afin de couvrir les dépenses prévisionnelles du fonds - 403 millions d'euros en 2025 - et d'équilibrer son résultat cumulé, ce qui nécessite 50 millions d'euros supplémentaires.

Le déficit cumulé épongé, la dotation de la branche AT-MP devrait diminuer en 2026 et 2027 : il avoisinerait alors 400 millions d'euros.

3. Les dispositifs de prévention de la pénibilité continuent leur montée en charge

La majoration « M4 »^799(*) s'appliquant aux cotisations AT-MP des employeurs, fixée à 0,03 % des salaires en 2024^800(*), permet à la branche de financer deux dispositifs de prévention de la pénibilité : le départ en retraite anticipé pour certains assurés présentant un taux d'incapacité permanente d'au moins 10 % à la suite d'un sinistre professionnel, et le compte professionnel de prévention (C2P).

Le régime des salariés agricoles finance également ces deux dispositifs pour ses assurés en reflétant leurs coûts dans le calcul du taux de cotisation applicable, aux termes de l'article L. 751-13-1 du code rural et de la pêche maritime.

• Le dispositif de retraite anticipée pour incapacité

Aux termes de l'article L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale, certains assurés présentant un taux d'incapacité permanente (IPP) supérieur à 10 % consécutivement à un sinistre professionnel ne sont pas soumis à l'âge légal de 64 ans^801(*), mais à un âge dérogatoire. Celui-ci est fixé à 60 ans lorsque le taux d'IPP excède 20 %^802(*), et à deux ans sous l'âge légal, soit 62 ans, lorsque l'assuré a été exposé au moins 17 ans à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels en lien direct avec son^803(*) affection^804(*) et que celle-ci a provoqué un taux d'IPP compris entre 10 %^805(*) et 20 %.

L'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale prévoit que les dépenses supplémentaires occasionnées à la branche vieillesse du fait des dispositifs de départ en retraite anticipée pour incapacité soient couvertes par une contribution de la branche AT-MP.

Pour 2025, l'exposé des motifs de l'article 25 indique que le montant du transfert de la branche AT-MP à la branche vieillesse au titre des dispositifs de départ à la retraite anticipée pour incapacité représentera 116 millions d'euros pour le régime général, et 9,2 millions pour le régime agricole ; soit 125,2 millions d'euros.

Le transfert connaît une hausse de 19 % par rapport à 2024, probablement pour partie liée à l'entrée en vigueur de la réforme des retraites.

• Les dépenses imputables au compte professionnel de prévention

Le compte professionnel de prévention (C2P), issu de la transformation du compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P)^806(*) par l'ordonnance du 22 septembre 2017^807(*), ouvre des droits aux salariés exposés à certains facteurs de risques professionnels. Les salariés exposés cumulent des points sur leur compte en fonction du nombre de trimestres d'exposition au risque et, depuis la LFRSS pour 2023, du nombre de facteurs de risques^808(*). Depuis la LFRSS pour 2023, le C2P est déplafonné^809(*).

Ils peuvent ensuite convertir ces points pour financer une formation ou un projet de reconversion professionnelle, bénéficier d'un passage à mi-temps avec maintien de salaire ou valider des trimestres de majoration de durée d'assurance vieillesse et ainsi partir plus tôt à la retraite. La LFRSS pour 2023 et ses décrets d'application^810(*) ont conduit à revaloriser la valeur du point pour la formation et le mi-temps avec maintien de salaire.

Aux termes de l'article L. 4116-21 du code du travail, il revient aux organismes nationaux de la branche AT-MP du régime général et du régime agricoles de financer, « chacune pour ce qui la concerne », les dépenses engendrées par le C2P.

L'exposé des motifs de l'article 44 estime à 105 millions d'euros les dépenses au titre du C2P pour le régime général en 2024 et à 0,5 million d'euros pour le régime des salariés agricoles. Conséquence de la réforme du C2P prévue par la LFRSS pour 2023, la montée en charge du dispositif se poursuit donc, après avoir engendré un coût pour le régime général de la branche AT-MP de 60,3 millions d'euros en 2022 et 96 millions d'euros en 2023.

Le VIII de l'article 25 fixe, pour 2025, à 220,7 millions d'euros les montants des dépenses engagées au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité et du C2P pour la branche AT-MP du régime général, et à 9,7 millions d'euros pour celle du régime des salariés agricoles. Ces montants correspondent à la somme des dépenses évoquées par l'exposé des motifs au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité et au titre du C2P.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

A. Une autorisation parlementaire de dépenses très limitée

• La commission avait souligné, à l'occasion de la mission sur les organismes et les fonds financés par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale^811(*), « que le degré d'autorisation parlementaire sur les subventions de la sécurité sociale aux Offrob était insatisfaisant et empêchait les parlementaires de défendre les moyens accordés à ces agences, dont le rôle sanitaire est pourtant essentiel. »

D'une part, outre le FMIS et l'Oniam dont les dotations sont fixées par le présent article, il existe une multiplicité d'opérateurs exclusivement financés par l'assurance maladie dont le montant des dotations n'est toutefois pas fixé par le législateur.

Pour mémoire, dans un souci de simplification et de lisibilité du modèle de financement des structures, le financement de certains opérateurs de santé historiquement co-financés par l'État et l'assurance maladie a été progressivement transféré à la charge exclusive de l'assurance maladie. Ces opérations ont conduit à des élargissements successifs du sixième sous-objectif de l'ONDAM.

En 2015, trois opérateurs jusqu'alors co-financés par l'État dans le cadre de la mission « Santé » de la loi de finances ont ainsi été transférés en totalité à l'assurance maladie : l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), la Haute autorité de santé (HAS) et le Centre national de gestion (CNG). L'Agence de la biomédecine (ABM) et l'École des hautes études en santé publique (EHESP) ont suivi le même mouvement en 2018, encore prolongé en 2019 par les transferts de Santé publique France (SPF) et de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) dans le cadre de la loi n°2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Bilan des dotations de l'assurance maladie
à certains établissements publics, hors dotations exceptionnelles

Établissement	Dotation 2023	Dotation 2024	Dotation 2025
Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux	135,3	160,2	181,2
Agence de la biomédecine	52,2	53,4	55
Établissement français du sang	54,7	100	110
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation	10	11,5	12,1
Centre national de gestion	27,6	43,6	44,3
École des hautes études en santé publique	45,2	45,2	45,2
Agence nationale d'appui à la performance	17,21	20,3	19,8
Agence du numérique en santé	67,48	114,2	69
Agence nationale de santé publique (Santé publique France)	211,96	200,1	335* (dont dépenses exceptionnelles)
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé	140,28	142,6	145
Haute Autorité de santé	53,9	72	74

* L'annexe 2 au PLFSS n'indique pas, dans la dotation prévue au titre de l'année 2025, la part relevant des missions socle de Santé publique France et celle correspondant aux dépenses exceptionnelles, notamment de gestion de crise. En 2024, aux 200 millions d'euros de dotation se sont ajoutés 100 millions d'euros au titre de la gestion de crise.

Après avoir constaté l'évolution particulièrement dynamique de certaines dotations en 2024 - + 58 % pour les crédits alloués au CNG, + 33 % pour la dotation de la Haute Autorité de santé et + 11 % pour celle de l'Anap -la commission relève que les évolutions projetées pour 2025, globalement haussières, apparaissent plus mesurées.

Quelques situations attirent néanmoins l'attention :

- l'EFS connaît une augmentation de ses crédits de 10 % ;

- l'ANS voit sa subvention amputée de 39,6 % et retrouve un niveau proche de celui de 2023, après un montant exceptionnellement élevé en 2024 ;

- quant à Santé publique France, à périmètre constant (missions socle et dépenses exceptionnelles), sa dotation augmenterait de 11,7 %.

D'autre part, le contenu de l'annexe 2 au PLFSS, qui présente les comptes des organismes ou fonds financés par des régimes obligatoires de base, se contente d'une information trop lacunaire pour éclairer les parlementaires. Celle-ci se borne en effet bien souvent à des éléments d'exécution et peu à une analyse prospective de l'évolution des dépenses. Seuls la Cades, le FSV et le FRR présentent des données comptables et financières plus détaillées, y compris prospectives.

Éléments sur la trajectoire des dotations versées aux agences sanitaires
par l'assurance maladie

La situation de l'EFS s'inscrit dans le cadre de la LFSS pour 2024 qui a rénové le modèle de financement de l'EFS. La LFSS pour 2024 a en effet prévu la pérennisation d'une dotation de l'assurance maladie pour compenser un modèle économique devenu structurellement déséquilibré, qui reposait presque exclusivement sur les recettes issues des cessions de produits sanguins labiles aux établissements de santé et au laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB). Cette dotation assure le financement de ses missions de service public assurées par l'EFS, non prises en compte dans la tarification de ses cessions, et permet d'accompagner sa modernisation interne et la conduite de projets.

L'ANS, qui a succédé à l'Agence nationale des systèmes d'information partagés de santé (ASIP) en 2019, est financée par de multiples vecteurs au sein desquels la dotation de l'assurance maladie représente la part la plus importante. OEuvrant à la mise en oeuvre opérationnelle de la politique du numérique en santé, l'ANS est constituée sous forme de groupement d'intérêt public (GIP) entre l'État, la CNAM, la CNSA, les ARS et les Groupements Régionaux d'Appui au Développement de la e-Santé (GRADeS). Cet opérateur avait bénéficié en 2024 d'une dotation de l'assurance maladie de 114 millions d'euros, couplée à une dotation de 55 millions d'euros au titre du programme Ségur numérique. En 2025, le montant de la dotation assurance maladie, de 69 millions d'euros, s'accompagne d'une dotation de 110 millions d'euros au titre du Ségur numérique.

Les dotations versées à Santé publique France ont connu une augmentation substantielle, passant de 150,2 millions d'euros à 200,1 millions d'euros entre 2020 et 2024 (+ 33 %). Les prévisions pour 2025 s'inscrivent donc dans la continuité des années précédentes. L'annexe 2 au PLFSS pour 2025 ne précise pourtant pas, dans le montant total, quelle part relève des missions socle de l'agence et quelle part finance des dépenses exceptionnelles. Ce défaut de précision ne garantit pas l'information éclairée des parlementaires, en méconnaissance de l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale.

• Le PLFSS est pourtant le véhicule chargé de sanctionner la justification de ces dépenses prévisionnelles. L'obligation organique^812(*) faite au Gouvernement de présenter, pour l'année en cours et les trois années suivantes, les comptes prévisionnels des agences financées par la sécurité sociale n'est toujours pas respectée dans le PLFSS pour 2025, au détriment de l'information du Parlement et de la visibilité offerte aux agences sur leur trajectoire de recettes.

En conséquence, la rapporteure souligne cette année encore la nécessité de suivre l'évolution des dotations allouées aux opérateurs sur plusieurs années, de même que les moyens humains dont ils bénéficient.

À cet égard, le travail précité réalisé au titre de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat apporte un éclairage utile sur les dynamiques propres aux ressources des organismes et fonds financés par l'assurance maladie (Offrob).

• Dans un contexte de contrainte forte sur les dépenses sociales, il convient néanmoins de veiller à la soutenabilité des missions nouvelles données aux autorités sanitaires et aux capacités des principales autorités et agences sanitaires à assurer leur mission, notamment de sécurité sanitaire, dans des conditions satisfaisantes de qualité, de transparence et de délais.

Tout en relevant les évolutions positives apportées au plafond d'emplois de certaines agences à l'image de l'ANSM et de la HAS, la commission constate à nouveau la relative modération des moyens de certaines agences qui ont pourtant vu leurs missions être renforcées. C'est le cas de la Haute Autorité de santé et de l'Agence de la biomédecine. La commission souscrit ainsi à l'analyse de la mission d'information précitée selon laquelle « la prise en compte des besoins en effectifs de certaines agences demeure parfois insuffisante ».

• Enfin, la rapporteure prend acte de la non-reconduction du fonds d'urgence de 100 millions d'euros aux établissements et services médico-sociaux en difficulté, qui peut interroger au regard de la persistance et de la gravité des difficultés rencontrées par certains établissements et services. Elle rappelle la nécessité de mesures structurelles pour améliorer durablement leur situation financière.

B. Les transferts à la charge de la branche AT-MP pèsent exagérément sur sa soutenabilité financière

À titre liminaire, la commission note que le choix du Gouvernement de fusionner en un seul article les dotations des branches Autonomie, Maladie et AT-MP, autrefois réparties sur deux articles, est révélateur de sa conception d'une sécurité sociale avec des branches interchangeables et solidaires financièrement les unes des autres.

Cette vision justifierait que la branche AT-MP, parce qu'excédentaire, abonde les branches déficitaires de la sécurité sociale et d'autres entités nécessitant des financements.

Or la commission ne voit pas en la sécurité sociale un « pot commun », dans lequel les excédents de certaines branches auraient à financer ou à compenser tout ou partie du déficit des autres. L'organisation de la sécurité sociale en différentes branches impose une analyse financière à l'échelle de la branche et non seulement une analyse agrégée. Cette observation est plus vraie encore en ce qui concerne la branche AT-MP, qui présente la spécificité forte d'être quasi-intégralement financée par des cotisations à la charge de l'employeur.

1. La hausse du transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration : un effort important pour la branche AT-MP, qui n'a pas empêché des améliorations de la réparation et de la prévention

La commission des affaires sociales dénonce, depuis plusieurs années, le choix d'affecter les excédents de la branche AT-MP à la branche Maladie en augmentant le transfert au titre de la sous-déclaration sans procéder aux investissements nécessaires en matière de réparation et de prévention - il s'agit pourtant là de la vocation première de la branche.

Cette année, la commission constate que l'article 24 du PLFSS comporte une amélioration considérable de la réparation par la branche AT-MP, avec un coût pour la branche qui devrait, à terme, atteindre 500 millions d'euros. Elle note également la poursuite de la montée en charge rapide de dispositifs financés par la branche et concourant à intensifier l'investissement en faveur de la prévention - à commencer par le Fipu et le C2P, même si celle-ci reste insuffisante par rapport aux préconisations du récent rapport de la Mecss sur la branche AT-MP^813(*).

En outre, la rapporteure a pu entendre le président de la commission chargée d'estimer le coût réel de la sous-déclaration des AT-MP. Celui-ci a confirmé que la méthodologie de calcul de la sous-déclaration la valorisait aux tarifs de la branche Maladie et prenait bien en compte, lorsqu'elle existait, la sur-déclaration des AT-MP. Sous ces réserves, la rapporteure estime que le montant de sous-déclaration estimé n'est pas insincère.

Par conséquent, la commission ne s'opposera pas, cette année, au niveau du transfert au titre de la sous-déclaration. Toutefois, elle se réserve le droit de revenir sur cette position les années futures, notamment si l'augmentation du transfert conduit, comme le PLFSS pour 2025 le prévoit, à plonger la branche AT-MP dans une situation déficitaire.

En effet, le défaut de fiabilité et la volatilité des estimations, malgré tous les efforts des experts de la commission chargée d'évaluer le coût de la sous-déclaration, demeurent préoccupants dans l'optique de leur utilisation pour aiguiller des choix de politique publique. Ce défaut de fiabilité est inhérent à l'exercice qui lui est confié, à savoir l'estimation d'un contrefactuel inobservable. La commission elle-même concède que « par définition, les personnes qui ne recourent pas à une prise en charge AT-MP alors qu'elles y seraient éligibles sont absentes des fichiers administratifs, et la complexité des diagnostics médicaux et de l'imputabilité professionnelle requerrait des bases de données très riches pour pouvoir repérer précisément les personnes concernées, ce qui n'existe pas ». Le manque de fiabilité des données explique tout à la fois l'incapacité de la commission à réduire l'ampleur de la fourchette donnée, qui varie quasiment du simple au double, et la volatilité des estimations d'une année sur l'autre.

Dès lors, la commission s'opposera à toute augmentation de cotisations au titre des AT-MP si elle estime que ces dernières sont rendues nécessaires par une situation déficitaire de la branche provoquée par l'augmentation du transfert à la branche Maladie. Si le montant préconisé par la commission chargée d'évaluer le coût réel de la sous-déclaration devient insoutenable pour la branche AT-MP, la commission des affaires sociales s'opposera à son utilisation comme standard de fixation du transfert à la branche maladie, et plaidera pour geler la part du transfert dans les dépenses de la branche à un niveau donné.

2. Vers un rééquilibrage de l'effort financier en faveur du Fiva ?

La commission salue la hausse des transferts publics en faveur du Fiva, rendue indispensable par le rebond de l'activité et l'atteinte de niveaux de fonds de roulement préoccupants.

La branche AT-MP doit prendre sa juste part dans cet effort nécessaire, mais l'État doit en faire de même. La commission regrette donc que l'État projette, comme l'an dernier, de maintenir constante sa dotation à un montant de 8 millions d'euros tandis que, dans le même temps, la branche AT-MP a doublé son effort en deux ans pour le porter à 453 millions d'euros.

La commission déplore que le montant de dotation de l'État, anecdotique avec 1,5 % des ressources publiques du fonds, ne permette pas, loin s'en faut, de couvrir les frais d'indemnisation des victimes environnementales ou non assurées du Fiva, alors même que celles-ci ne pourraient pas prétendre à une indemnité AT-MP de droit commun. Ces victimes représentent en effet 18 % des assurés indemnisés par le Fiva, selon la DSS. Pourtant, de l'aveu même de la DSS, « la dotation de l'État au FIVA vise l'indemnisation des victimes professionnelles au titre de l'État employeur et les victimes environnementales, dont l'indemnisation relève de la solidarité nationale ».

Elle appelle donc l'État, reconnu responsable du scandale de l'amiante, à intensifier son effort financier en faveur du Fiva.

C. Renforcer le contrôle du Parlement grâce à une inscription dans la loi du montant de la dotation de l'assurance maladie aux opérateurs de santé

 La commission estime plus sincère de fixer par la loi la dotation des principaux opérateurs publics de santé, eu égard à leurs missions et au montant des dotations qui leur sont allouées.

Les dotations concernées sont celles de l'Agence nationale de santé publique (Santé publique France), l'Agence nationale de sécurité du médicament, la Haute Autorité de santé et l'Agence de la biomédecine. La nécessité de prévoir des dotations exceptionnelles en cours d'exercice budgétaire imposerait donc un retour devant le Parlement. C'est le sens de l'amendement n° 193 adopté par la commission.

En outre, la rapporteure rappelle qu'aux termes de la nouvelle rédaction de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale concernant les dotations aux organismes, en cas de relèvement des dotations, par dotation exceptionnelle notamment, une information immédiate des commissions des affaires sociales est attendue pour justifier ces dépenses non prévues.

Article L.O. 111-9-2-2 du code de la sécurité sociale

« Lorsque, en cours d'exercice, le montant de la dotation mentionnée au b du 2° de l'article L.O. 111-4-1 affectée à un organisme fait l'objet d'une augmentation de plus de 10 %, les commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale en sont informées sans délai. »

 La commission considère que les dotations allouées aux opérateurs précités relèvent de dépenses pilotables. En conséquence, reprenant les conclusions de la mission d'information sur les organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, « il apparaît souhaitable, au vu des enjeux financiers concernés, de développer la portée de l'autorisation parlementaire »^814(*).

Suivant les recommandations formulées par ses rapporteures et renouvelant la position déjà adoptée les années passées, l'amendement n° 193 vise à prévoir la fixation annuelle par la loi des dotations aux opérateurs financés exclusivement par l'assurance maladie.

La commission rappelle également qu'au titre de l'article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale, il est fait obligation au Gouvernement de présenter, dans les annexes au PLFSS, « pour l'année en cours et les trois années suivantes, les comptes prévisionnels [...] des organismes financés par les régimes obligatoires de base », étant entendu que cette annexe fait figurer « le montant de la dotation [...] pour l'année en cours et de la dotation prévisionnelle [...] pour l'année à venir ».

La commission ne peut que regretter que, cette année encore, les dispositions organiques relatives à l'information du Parlement n'aient pas été respectées. Pis encore, la commission constate la dégradation du niveau d'information transmise au Parlement pour voter les rares dotations de niveau législatif. En effet, contrairement à son édition du PLFSS 2024, l'annexe 2 du PLFSS pour 2025 ne fait plus aucune mention des charges et recettes prévisionnelles du Fiva et du Fcaata. Tel n'était déjà pas le cas dans l'annexe 2 du PLFSS pour 2024 concernant les opérateurs de santé financés par l'assurance maladie. En conséquence, l'information communiquée au Parlement dans le PLFSS pour 2025 ne satisfait les dispositions de l'article L.O. 111-4-1 pour aucun des quinze organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 26
Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Cet article fixe pour 2025 le montant de l'objectif des dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès.

En dépit de réserves relatives à la soutenabilité des dépenses d'assurance maladie sur le moyen terme, la commission propose d'adopter cet article sans modification et de fixer l'objectif de dépenses de la branche à 260,8 milliards d'euros pour 2025.

I - Le dispositif proposé

Conformément à l'article L.O. 111-3-5 du code de la sécurité sociale, cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2025. Cet objectif de dépenses couvre le champ de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.

À titre liminaire, il convient de rappeler que la LFSS pour 2021 a opéré un changement substantiel de périmètre du fait de la création d'une cinquième branche autonomie, dorénavant chargée des dépenses de prestations dont la branche maladie assurait précédemment le financement.

 L'article 26 fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès à 260,8 milliards d'euros pour 2025.

L'Ondam et l'objectif de dépenses de la branche maladie

L'objectif de dépenses de la branche maladie est à distinguer de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) fixé à l'article 27 du PLFSS :

- d'une part, les deux reposent sur des concepts de nature distincte : l'Ondam retient une approche économique, interrégimes et interbranches, alors que les dépenses des régimes relèvent d'une approche comptable ;

- d'autre part, si l'Ondam contribue pour 84,5 % aux prestations servies au titre du risque maladie^815(*), son champ et celui de la branche maladie ne se recoupent pas intégralement : l'Ondam intègre ainsi les prestations de soins de la branche AT-MP (prestations en nature et indemnités journalières compensant l'incapacité temporaire) et les dépenses de la branche autonomie relatives aux établissements médicosociaux ; en revanche, il ne prend pas en compte certaines prestations d'assurance maladie. C'est notamment le cas des prestations en espèces de maternité et paternité (indemnités journalières) ou des prestations invalidité-décès, ainsi que de certaines dépenses de prévention.

Prévisions de recettes, de dépenses et solde de la branche maladie,
maternité, invalidité et décès en 2024 et 2025

(en milliards d'euros)

	Prévision 2024 initiale (LFSS pour 2024)	Prévision 2024 rectifiée (PLFSS 2025)	Prévision pour 2025 (PLFSS 2025)
Recettes	243,4	239	247,4
Dépenses	251,9	253,6	260,8
Solde	- 8,5	- 14,6	- 13,4

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les sources indiquées

Les dépenses de la branche maladie pour 2025 augmenteraient ainsi de 8,9 milliards d'euros par rapport à la prévision initialement fixée pour 2024, et de 7,2 milliards d'euros par rapport à la prévision actualisée. Cet objectif de dépense représente une hausse de 2,8 % entre l'exécution 2024 et la prévision pour 2025. Quant aux recettes de la branche, leur progression serait pénalisée par un rendement moindre de la TVA.

Après une nouvelle dégradation de son solde qui s'établirait à 14,6 milliards d'euros en 2024, soit un déficit supérieur de 6,1 milliards d'euros par rapport à la prévision initiale, le déficit de la branche maladie connaîtrait une légère diminution en 2025, atteignant 13,4 milliards d'euros, du fait essentiellement de l'effet combiné des articles 6^816(*) et 8^817(*) du PLFSS, qui (après prise en compte de l'article 38 du PLF^818(*)) augmenteraient ses recettes de 2 milliards d'euros.

Évolution du déficit de la branche maladie entre 2019 et 2028

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données du projet d'annexe à la future LFSS (ancienne annexe A), PLFSS pour 2025

Le solde de la branche se dégraderait à nouveau à partir de 2026 pour se maintenir à un niveau supérieur à 14 milliards d'euros jusqu'en 2028, où il atteindrait un solde déficitaire de 14,9 milliards d'euros.

• En 2025, les charges de la branche progresseraient de 2,8 %, soutenues à la fois par la hausse des prestations relevant de l'Ondam (+ 2,6 %), particulièrement par les soins de ville, et par celle des prestations hors Ondam (+ 4,7 %).

Sur le champ des prestations hors Ondam, les dépenses sont principalement soutenues par le coût dynamique des pensions d'invalidité, avec une projection de revalorisation de 2,6 % en moyenne annuelle, ainsi que par les indemnités journalières de maternité et de paternité, du fait d'un léger rebond des naissances et d'un effet prix lié à l'augmentation des salaires.

• Enfin, les dépenses de prévention progresseraient substantiellement sous l'effet de la montée en charge du compte professionnel de prévention, du fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle et de la mise en place d'un fonds pour l'usure professionnelle, auquel sont alloués 100 millions d'euros.

Charges nettes de la CNAM-maladie, 2022-2025

(en millions d'euros)

Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2024

• En parallèle, les hypothèses établies par le Gouvernement conduisent à projeter, pour la branche maladie, des mesures contribuant à une amélioration du solde pour un montant total de 5,3 milliards d'euros, dont^819(*) :

- des réductions de dépenses de 2,6 milliards d'euros, principalement grâce à la hausse du ticket modérateur sur les consultations de médecins et de sages-femmes, à la baisse envisagée du plafond des indemnités journalières de 1,8 à 1,4 Smic brut mensuel, et à des mesures de maîtrise tarifaire des produits de santé ;

- de nouvelles recettes d'un montant 2,5 milliards d'euros, grâce à la refonte des allègements généraux de cotisations sociales.

Enfin, la hausse du transfert reçu en provenance de la CNAM-AT au titre de la sous-déclaration des accidents du travail permettrait d'accroître les recettes de la branche maladie de 400 millions d'euros.

Structure des recettes de la branche maladie

Un mouvement ancien d'évolution du panier de recettes de la branche maladie a conduit à une réduction structurelle de la part des cotisations.

Les cotisations, versées par les actifs et les personnes inactives couvertes au titre de la PUMa, représentaient près de la moitié des recettes de la branche en 2017. Si leur part relative est aujourd'hui inférieure à 40 %, elles demeurent néanmoins la ressource prépondérante de la branche.

La contribution sociale généralisée (CSG), qui avait atteint près de 46 % des ressources de la branche maladie en 2018, n'en représente aujourd'hui que moins du quart.

Parmi les autres taxes et contributions, la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) représente une ressource importante, à hauteur de près de 20 % (comprise dans le compartiment « autres taxes et contributions » ci-dessous).

Ventilation des recettes de la branche maladie en 2025

Source : Commission des affaires sociales, données du rapport des comptes de la sécurité sociale, octobre 2024

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La rapporteure souligne la progression sensible des dépenses de la branche maladie (+ 8,9 milliards d'euros par rapport à la prévision initiale pour 2024) et alerte sur la poursuite de la dégradation du solde de la branche au-delà de 2025.

La branche maladie, qui représente environ 40 % des dépenses des Robss et du FSV, pèse dans l'aggravation de la situation des Robss et du FSV, dont le déficit atteindrait 18 milliards d'euros en 2024 puis 16 milliards d'euros en 2025. La Cour des comptes évoque à ce propos une dégradation « d'une ampleur inédite hors contexte de crise »^820(*).

C'est dans ce cadre que s'inscrit l'actualisation de la prévision de déficit de la branche à 14,6 milliards d'euros en 2024, sous l'effet d'une progression de l'Ondam rectifiée à 3,3 % et de recettes moins dynamiques qu'attendues.

Perspectives pluriannuelles des comptes de la branche maladie

(en milliards d'euros)

	2023 (p)	2024 (p)	2025 (p)	2026 (p)	2027 (p)	2028 (p)
Recettes	232,8	239	247,4	254,2	262	269,5
Dépenses	243,9	253,6	260,8	268,3	276,2	284,4
Solde	- 11,1	- 14,6	- 13,4	- 14,2	- 14,3	- 14,9

Source : Données PLFSS pour 2025, projet d'annexe à la future LFSS

Évolution des perspectives de recettes, de dépenses et de solde
de la branche maladie entre 2018 et 2028

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, données PLFSS pour 2025, projet d'annexe à la future LFSS

• Pour 2025, le Haut Conseil des finances publiques, saisi pour avis sur le PLF et le PLFSS, juge le scénario macroéconomique retenu globalement fragile^821(*). Il estime également que le taux de progression de l'Ondam à 2,8 % repose sur des hypothèses d'économies très incertaines et insuffisamment documentées.

La capacité du Gouvernement à tenir les objectifs d'économies qu'il s'est fixé est donc déterminante pour le respect de la trajectoire. Dans ce contexte, la rapporteure regrette à nouveau l'absence de précisions plus détaillées concernant les hypothèses d'évolution des dépenses et des recettes de la branche pour les années à venir.

• Néanmoins, malgré la projection d'un Ondam contenu jusqu'en 2028, la trajectoire fixée ne permettrait pas de résorber le déficit de la branche. Celui-ci continuerait même à s'aggraver jusqu'en 2028.

Évolution prévisionnelle des dépenses de l'Ondam jusqu'en 2028

	2024	2025	2026	2027	2028
Ondam	3,3 %	2,8 %	2,9 %	2,9 %	2,9 %

Source : PLFSS 2025, projet d'annexe à la future LFSS

Ainsi que le souligne le comité d'alerte de l'Ondam dans son avis du 26 juillet 2024, à moyen terme, la branche maladie concentrerait avec la branche vieillesse l'essentiel du déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, en raison notamment de dépenses pérennes nées à l'occasion de la crise sanitaire. Parmi ces dépenses, les mesures de revalorisation salariale des personnels hospitaliers représentent 11 milliards d'euros annuels.

• Face à cette situation, la commission renouvelle ses alertes sur la soutenabilité des dépenses de la branche maladie et sur les conditions d'un hypothétique retour à l'équilibre, horizon qui semble s'éloigner durablement. La Cour des comptes relève au surplus que cette situation « ne permet pas d'absorber des dépenses exceptionnelles en cas de crise ni de préparer notre système social aux conséquences financières du vieillissement de la population »^822(*).

Le déficit accumulé apparaît désormais structurel et l'absence de perspective de retour à l'équilibre de la branche impose de redéfinir une stratégie de financement qui soit à la fois crédible et soutenable.

La commission alerte toutefois le Gouvernement sur les mesures consistant à dégager des marges de manoeuvre financières par des reports de charges sur les ménages, telles que le relèvement du ticket modérateur sur les consultations de médecins et de sage-femmes. Sur ce point, elle souhaite que d'autres recettes puissent être mobilisées pour compenser une moindre hausse de ce ticket modérateur.

· Dans un contexte où la situation de la branche maladie apparaît durablement fragilisée, la maîtrise des dépenses exige non seulement des efforts significatifs et un pilotage rigoureux à court et moyen termes, mais également une réflexion sur des réformes structurelles de plus grande ampleur et de long terme, qui permettent d'organiser un meilleur accès aux soins dans les territoires, tout en tenant compte de la rareté des ressources et de la contrainte budgétaire. L'ensemble des acteurs sont appelés à y contribuer, à l'initiative et sous l'impulsion du Gouvernement.

Aussi, est-ce sous ces réserves que la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 27
Ondam et sous-Ondam

Cet article fixe pour 2025 le montant de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) ainsi que le montant des sous-objectifs qui le composent.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Un Ondam en progression de 9 milliards d'euros par rapport au montant voté en LFSS pour 2024

Conformément à l'article L.O. 111-3-5 du code de la sécurité sociale, cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'année à venir.

• En 2025, l'Ondam augmenterait de 2,8 % pour atteindre 263,9 milliards d'euros, ce qui représente une hausse de 7,8 milliards d'euros par rapport au montant rectifié pour 2024 et de 9 milliards d'euros par rapport au montant voté en LFSS 2024.

• La ventilation entre sous-objectifs est déterminée comme suit.

Ventilation de l'Ondam pour 2025 entre sous-objectifs

(en milliards d'euros)

	Taux d'évolution 2024/2025	Montant prévisionnel 2025
Total	2,8 %	263,9
Dépenses de soins de ville	2 %	111,6
Dépenses relatives aux établissements de santé	3,1 %	108,8
Dépenses en établissements et services pour personnes âgées	6 %	17,7
Dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	3,3 %	15,7
Dépenses relatives au FIR et au soutien national à l'investissement	- 0,5 %	6,6
Autres prises en charge	10,2 %	3,5

NB : En 2025, les changements de périmètre qui affectent l'Ondam à hauteur de 575 millions d'euros proviennent principalement de la mise en oeuvre de l'expérimentation de la tarification des Ehpad et des unités de soins de longue durée (USLD), qui vise à fusionner les sections soins et dépendance et conduit à transférer certaines dépenses supportées par les départements à la sécurité sociale.

Comparaison des sous-objectifs de l'Ondam pour 2024 et 2025

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après PLFSS 2025

• Les deux principaux sous-objectifs, relatifs aux soins de ville et aux établissements de santé, progressent respectivement de 2 % et de 3,1 %.

• Le sous-objectif relatif aux soins de ville progresse de 2 %, soit 2,1 milliards d'euros. Outre la tendance d'évolution spontanée de ces dépenses, ce montant intègre près de 1,6 milliard d'euros au titre des revalorisations conventionnelles, dont :

- 1 milliard d'euros pour le financement de la nouvelle convention médicale conclue le 4 juin 2024 (dont 0,6 milliard d'euros au titre de la seule hausse de la consultation de médecine générale à 30 euros), qui s'ajoute au coût du règlement arbitral conclu en 2023 (estimé à 0,7 milliard d'euros) ;

- 0,4 milliard d'euros pour la montée en charge de plusieurs avenants conventionnels, conclus notamment avec les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes et les transporteurs sanitaires ;

- 0,1 milliard d'euros pour l'avenant à la convention pharmaceutique de juin 2024.

Parmi les mesures nouvelles, 100 millions d'euros sont également consacrés aux mesures de lutte contre la précarité menstruelle.

• Le sous-objectif relatif aux établissements de santé progresse de 3,1 %, soit près de 3,3 milliards d'euros en 2025. Cette évolution intègre l'augmentation du taux de cotisation employeurs pour la CNRACL à hauteur de 1,1 milliard d'euros.

In fine, les dépenses consacrées à des mesures nouvelles ciblées en établissements de santé s'élèvent à 0,8 milliard d'euros, le reste correspondant à l'évolution courante des charges des établissements.

La prévision repose en outre sur des objectifs d'économies fixés à hauteur de près de 1,3 milliard d'euros, grâce à la mobilisation de divers leviers : optimisation du processus d'achat, poursuite du virage ambulatoire et régulation des dépenses d'intérim de personnels.

Décomposition de l'évolution des financements alloués au sous-objectif relatif
aux dépenses des établissements de santé en 2025

(en milliards d'euros)

Source : Annexe 5 au PLFSS

• Les sous-objectifs relatifs aux établissements et services accueillant des personnes âgées et handicapées progressent au global de 4,7 %, pour atteindre 33,4 milliards d'euros. Ce montant intègre la hausse du taux de cotisation de la CNRACL ainsi que le surcoût lié à la fusion des sections des Ehpad pour un coût total de 0,3 milliard d'euros.

• Les crédits liés au fonds d'intervention régional (FIR) et au soutien à l'investissement connaissent une régression de 0,5 %, du fait du tarissement de certains crédits d'investissement immobiliers et numériques au titre du Ségur de la santé. Ce sous-objectif intègre par ailleurs une dépense nouvelle : la revalorisation des indemnités de permanence des soins des personnels médicaux dans les établissements privés à but lucratif.

• Enfin, le sixième sous-objectif enregistre une forte progression, portée par l'augmentation des dotations allouées aux opérateurs financés par l'assurance maladie, diverses mesures d'amélioration de l'offre médicosociale hors OGD^823(*) et un recours accru aux soins des Français à l'étranger.

B. Un taux de progression qui impose une rigoureuse maîtrise des dépenses

1. Un net ralentissement de la dynamique de dépenses en 2025

• L'Ondam connaît une dynamique de dépenses exceptionnelle depuis 2019. Son rythme de progression est ainsi passé de 2,4 % par an en moyenne entre 2015 et 2019 à 5,2 % par an entre 2019 et 2023, et à 4,5 % entre 2019 et 2025. Entre 2019 et 2025, le montant de l'Ondam a évolué de 200,2 milliards d'euros à près de 264 milliards d'euros, soit un bond de 31,8 %.

Évolution de l'Ondam sur les dix dernières années

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après LFSS et PLFSS 2025

• Les hypothèses de construction de l'Ondam pour 2025 reposent sur une normalisation du contexte macroéconomique, notamment un ralentissement de l'inflation, estimée à 1,8 %, et une consolidation de la reprise d'activité des établissements de santé.

Si la progression de l'Ondam a été portée par un ensemble de facteurs exceptionnels depuis 2019 (cf. infra), l'Ondam 2025 intègre enfin une prévision de stabilisation des dépenses au titre du covid-19 à 0,5 milliard d'euros, soit un montant équivalent à celui enregistré après rectification de l'Ondam 2024.

Principe de construction de l'Ondam sur 2019-2025

Source : Annexe 5 au PLFSS

L'Ondam rapporté au produit intérieur brut (PIB)

L'augmentation de l'Ondam rapporté au PIB est une tendance qui précède la crise sanitaire. Celle-ci s'observe dès le début des années 2000, dans un contexte de ralentissement de la croissance économique et, parallèlement, de hausse soutenue des dépenses de santé.

L'Ondam a ensuite « connu une hausse structurelle importante et soudaine par rapport à la situation pré-crise »^824(*), résultant directement des dépenses de crise et de lutte contre l'épidémie, puis du Ségur de la santé, notamment des dépenses issues des revalorisations salariales aux fins de soutenir l'attractivité du secteur hospitalier.

Le poids de l'Ondam semble aujourd'hui se stabiliser autour de 8,8 % du PIB en 2025, contre 8,2 % avant la crise sanitaire et 7 % au moment de la création de l'objectif de dépense en 1997.

2. Des mesures d'économies à hauteur de 4,9 milliards d'euros

• Le Gouvernement indique que le taux de progression spontané de l'Ondam atteindrait 4,7 % en l'absence de mesures d'économies. Ces mesures d'économies, chiffrées à 4,9 milliards d'euros, résultent à la fois de mesures de régulation et d'efficience et de transferts de charges. Elles sont détaillées ci-après.

En outre, des actions de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude d'un montant de 900 millions d'euros, intégrées dans la progression tendancielle évaluée à 4,7 %, s'ajoutent à ce montant d'économies.

Répartition des mesures de maîtrise médicalisée
des dépenses et de lutte contre la fraude pour 2025

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après le PLFSS 2025

Note de lecture : sur un total de 900 millions d'euros de mesures de maîtrise médicalisée des dépenses et de lutte contre la fraude, 440 millions concernent des économies sur les indemnités journalières.

• La construction de l'Ondam 2025 repose sur des mesures d'efficience et de régulation, jugées incertaines par le comité d'alerte :

- 1,6 milliard d'euros de régulation sur les produits de santé (baisses de prix des médicaments et maîtrise des volumes) ;

- 0,7 milliard d'euros ciblant l'optimisation du processus d'achat et le virage ambulatoire dans les établissements de santé ;

- 0,6 milliard d'euros de régulation sur les dépenses de ville (protocole de biologie médicale, transports sanitaires, protocole radiologie, etc.).

• L'Ondam 2025 opère également des transferts de charges :

- à hauteur de 1,7 milliard d'euros aux entreprises, directement ou indirectement via leurs cotisations de prévoyance (abaissement du plafond des IJ^825(*)) et organismes complémentaires (relèvement du ticket modérateur sur les consultations des médecins et sage-femmes) ;

- à hauteur de 0,3 milliard d'euros aux assurés, du fait de l'effet en année pleine de la mesure de doublement des participations forfaitaires et franchises instaurée en 2024.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

A. Des incertitudes sur la capacité à maîtriser la dynamique de dépense dès 2025

Dans son avis du 30 octobre 2024, le comité d'alerte a jugé que le PLFSS pour 2025 « fixe un objectif ambitieux de ralentissement de l'évolution des dépenses relevant de l'Ondam » et « s'accompagne de risques élevés de dépassement s'agissant des dépenses de soins de ville et de soins en établissement de santé »^826(*).

1. Une dynamique des dépenses de ville insuffisamment régulée depuis plusieurs années

• Le dynamisme des dépenses de ville constaté ces dernières années fait peser des doutes sur la capacité collective des acteurs à atteindre les objectifs fixés en 2025.

En 2024, le dépassement de l'Ondam d'1,2 milliard d'euros résulte presque intégralement d'une non-maîtrise du sous-objectif relatif aux soins de ville^827(*). De plus, après neutralisation de l'impact des évènements exceptionnels, l'objectif des soins de ville est en dépassement de 3,1 % en moyenne entre 2019 et 2023, contre 2,2 % pour l'objectif des établissements de santé^828(*).

• Or, la prévision d'Ondam pour 2025 repose largement sur des mesures d'efficience et de régulation dans le secteur des soins de ville, que le Haut Conseil des finances publiques a jugé trop peu documentées et incertaines. Celui-ci a en effet relevé « la difficulté à générer des économies de cette ampleur », ce qui « le conduit à considérer que la trajectoire d'Ondam pour 2025 apparaît très optimiste »^829(*).

Si la commission considère que la poursuite des efforts de maîtrise médicalisée des dépenses et de recherche d'efficience est indispensable, elle s'interroge sur une potentielle surestimation de ces mesures d'économies, qui fragiliserait la crédibilité de la trajectoire arrêté par le PLFSS.

· La commission exprime également sa préoccupation quant au report de charges supporté par les ménages du fait de la hausse du ticket modérateur sur les consultations de médecins et de sage-femmes. Elle appelle à ce que cette hausse soit la plus limitée possible et à ce que le Gouvernement identifie des sources de recettes alternatives pour compenser cette moindre hausse.

2. Un Ondam fortement contraint pour les établissements de santé, qui risque d'aggraver leur situation financière déjà préoccupante

• Le taux de progression de 3,1 % du sous-objectif relatif aux établissements de santé mérite d'être déconstruit. Déduction faite du coût de la cotisation CNRACL, le sous-objectif ne progresse plus que de 2 % à peine. Si l'on y soustrait encore l'impact de l'inflation, la progression du 2^e sous-objectif n'est plus que marginale.

L'Ondam 2025 fait ainsi l'impasse sur l'enjeu central de la revalorisation des tarifs et dotations, lesquels ne permettent plus de couvrir les charges auxquelles font face les établissements de santé. La Fédération hospitalière de France (FHF) regrette une décorrélation croissante entre les tarifs et les coûts, qui s'accentue depuis la crise sanitaire et qui met sous tension les établissements de santé en créant les conditions d'une progressive asphyxie financière.

En outre, dans ce contexte très dégradé, les impacts de la réforme du financement des établissements de santé demeurent mal appréhendés. Le modèle cible du dispositif pour les soins critiques, qui doit entrer en vigueur en 2025, n'est toujours pas connu. Les acteurs regrettent les conditions de conduite de cette réforme, « sans vision systémique et sans visibilité suffisante sur les études d'impact »^830(*). De même concernant la réforme du dispositif d'incitation financière à la qualité (Ifaq), les différentes fédérations hospitalières s'inquiètent de ne disposer d'aucune visibilité quant aux impacts anticipés du nouveau modèle, au sein des établissements et entre secteurs. Dans un contexte qui nécessite de sécuriser les ressources des établissements, l'entrée en vigueur du dispositif prévue en 2025 peut désormais sembler prématurée.

La conférence des directeurs généraux de CHU, qui alerte sur la dégradation des indicateurs financiers des établissements, souligne que « la dégradation conséquente de la capacité d'autofinancement ne permet plus, pour la moitié des CHU, de rembourser le capital de leur dette ni de faire face à leurs besoins d'investissement. » Le déficit des CHU a ainsi doublé chaque année entre 2021 et 2023, passant de 200 millions d'euros à 800 millions d'euros. Il devrait atteindre un milliard d'euros en 2024.

· La commission invite le Gouvernement à définir une trajectoire d'augmentation des cotisations à la CNRACL plus soutenable au regard des besoins de financement des établissements publics de santé et médicosociaux. Le desserrement de cette nouvelle contrainte, qui revient à faire peser sur la branche maladie un déficit de financement de la branche vieillesse, pourrait être envisagée grâce à un lissage de la hausse de cotisations sur une durée plus longue, par exemple quatre ans au lieu de trois. Une telle mesure permettrait de dégager une marge de l'ordre de 300 millions d'euros sur l'Ondam.

3. Des efforts significatifs à soutenir dans la durée

• Le PLFSS pour 2025 fixe une trajectoire pour l'Ondam qui apparaît fortement contrainte jusqu'en 2028, compte tenu des dépassements observés chaque année d'une part, et des enjeux de santé publique qui exigent de financer des besoins nouveaux et croissants d'autre part.

Les taux de progression prévisionnels de l'Ondam - 2,9 % chaque année entre 2026 et 2028 - imposent donc un effort substantiel de maîtrise des dépenses dans les prochaines années. La trajectoire projette néanmoins un taux de progression supérieur à celui observé entre 2015 et 2019, qui s'élevait en moyenne à 2,4 %.

• La commission constate toutefois que cette trajectoire rigoureuse ne permet pas de résorber le déficit de la branche maladie d'ici à 2028, qui continuera au contraire à s'aggraver.

Face à cette situation, la commission juge indispensable de se doter d'une vision prospective qui dépasse le cadre du PLFSS et qui définisse un horizon pluriannuel pour engager des réformes structurelles.

B. Au-delà de 2025, engager des réformes structurelles pour consolider le financement et l'organisation du système de santé

• Alors que les besoins de santé s'accroissent et que le système de santé fait face à de lourds enjeux, l'adaptation des modèles de prise en charge des patients et l'organisation d'une offre de soins graduée et efficiente, préservant des équilibres territoriaux pérennes, doivent constituer des priorités d'action.

La construction de ces nouveaux modèles doit s'inscrire dans une vision pluriannuelle et prospective, et se faire en partenariat avec les principaux acteurs de santé, professionnels de ville et établissements de santé. Les fédérations hospitalières ont ainsi exprimé leurs attentes et préoccupations à propos de la simplification de la gouvernance du système de santé et de la territorialisation de l'offre de soins.

Au global, les mesures d'efficience doivent relever de réformes plus structurelles impulsées par le Gouvernement, notamment l'approfondissement des groupements hospitaliers des territoires (GHT), la consolidation des projets territoriaux de santé, la rationalisation des implantations de plateaux techniques de recours et, plus largement, la construction de filières et de parcours de soins cohérents et non redondants à l'échelle des territoires. L'accomplissement des missions de service public, au premier rang desquelles figure l'organisation de la permanence des soins, doivent également être sécurisées. Enfin, la prévention doit être mise au coeur des politiques de santé et encouragée grâce à un modèle de financement adapté.

• L'impératif de maîtrise des dépenses de santé implique des choix conscients et raisonnés, qui ne sacrifient pas l'investissement de long terme. À cet égard, la commission souligne l'importance d'accompagner les grandes opérations d'investissement, notamment immobilier et dans le numérique, et de continuer à soutenir l'innovation en santé.

Elle alerte également sur la question cruciale de l'évolution des tarifs hospitaliers pour 2025, qui conditionnera la capacité des établissements de santé à accompagner la dynamique d'activité constatée en 2024, c'est-à-dire à répondre aux besoins de prise en charge des usagers. L'ensemble des fédérations expriment ainsi leur crainte d'une évolution négative des tarifs et d'un sous-financement chronique de certains activités complexes et de recours. Les hôpitaux, qui ont démontré leur résilience tout au long de la crise sanitaire, ne pourront assumer une stabilité des tarifs sans aggraver significativement et durablement leur situation, jusqu'à mettre en péril la pérennité de l'offre dans certains territoires.

L'évolution des tarifs doit non seulement permettre de soutenir prioritairement les activités sous-financées et répondant aux besoins de santé, mais également d'impulser et de conduire les transformations de l'offre de soins.

En conclusion, l'effort de maîtrise budgétaire ne doit donc pas conduire à un délitement progressif de l'offre de soins qui deviendrait inévitable en l'absence de restructurations anticipées et accompagnées.

· En responsabilité, la commission invite donc le Gouvernement à prendre des mesures immédiates visant à desserrer la contrainte financière contenue dans l'Ondam :

- en lissant la hausse des cotisations à la CNRACL sur une durée plus longue, compatible avec les besoins des établissements publics de santé et médicosociaux ;

- en actant une contribution de la branche autonomie au financement du remboursement des fauteuils roulants, mesure qui devrait représenter environ 400 millions d'euros pour l'assurance maladie.

Sous ces réserves, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 28
Objectif de dépenses de la branche AT-MP

Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) à 17,0 milliards d'euros sur l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale pour l'année 2025.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. L'année 2023, marquée par un excédent de 1,4 milliard d'euros, a confirmé la bonne santé financière de la branche AT-MP

En 2023, la branche AT-MP a, pour la dixième fois en onze exercices, dégagé un solde excédentaire, à hauteur de 1,4 milliard d'euros.

1. En 2023, les recettes de la branche AT-MP ont atteint 16,8 milliards d'euros sur le champ des Robss

Les recettes de la branche AT-MP ont poursuivi leur croissance dynamique en 2023, avec un rebond de 3,8 % sur le champ des Robss. Cette évolution s'explique par la hausse, en réponse à l'inflation, de 5,7 % de la masse salariale du secteur privé, sur laquelle sont assises les cotisations sociales responsables de 97 % des recettes du régime général.

Les recettes ont toutefois été moins dynamiques que ne l'annonçait la LFSS pour 2024, qui prévoyait une hausse de 6,2 %. La différence avec les recettes réalisées provient de la surestimation de 0,6 point, en LFSS pour 2024, de la progression de la masse salariale.

2. En 2023, les dépenses de la branche AT-MP ont atteint 15,4 milliards d'euros sur le champ des Robss

Les dépenses de la branche AT-MP ont connu une hausse plus rapide que celle des recettes, mesurée à 6,6 % en 2023 sur le champ des Robss. Cette évolution a été portée par la forte dynamique des prestations en espèces, avec une hausse de 13,2 % du montant des indemnités journalières versées en deux ans, et par une plus forte contribution de la branche AT-MP au titre de la sous-déclaration, passée de 1,1 milliard d'euros à 1,2 milliard d'euros. Les rentes AT-MP, portées par des revalorisations liées à l'inflation, ont également progressé de 4,3 % entre 2022 et 2023.

Les dépenses de la branche AT-MP en 2023 sont conformes, à 100 millions d'euros près, aux prévisions réalisées par le Gouvernement dans la LFSS pour 2024.

B. La branche AT-MP, amputée en recettes par le « swap » de taux avec la branche vieillesse, devrait tout de même dégager un excédent de 0,7 milliard d'euros en 2024 sur le champ des Robss

Une baisse des recettes en 2024 liée au « swap » de taux avec la branche vieillesse combinée à une hausse dynamique de 3,9 % des dépenses explique une contraction de l'excédent de la branche en 2024.

L'excédent prévisionnel pour 2024, 0,7 milliard d'euros sur le champ des Robss, est considérablement inférieur aux prévisions figurant en LFSS pour 2024. En effet, les prévisions en recettes ne se sont pas réalisées du fait d'une masse salariale du secteur privé en berne (3,2 % dans les dernières prévisions, contre une estimation de 3,9 % dans la LFSS pour 2024).

Prévisions des recettes, dépenses
et solde de la branche AT-MP pour 2024

	LFSS pour 2024	PLFSS pour 2025
Recettes	17,1	16,7
Dépenses	16	16
Solde	1,1	0,7

Source : Commission des affaires sociales d'après LFSS pour 2024, PLFSS pour 2025

1. En 2024, les recettes de la branche AT-MP atteindraient 16,7 milliards d'euros sur le champ des Robss, un total en diminution de 1 % par rapport à 2023.

Les recettes de la branche AT-MP ont régressé de près de 1 % en 2024. En effet, la hausse de 3,2 % de la masse salariale dans le privé^831(*) n'a pas suffi à compenser les effets du « swap » de taux décidé lors de la LFRSS pour 2023.

Pour rappel, une baisse du taux de cotisations en AT-MP avait été actée lors de la réforme des retraites afin de neutraliser le coût pour les employeurs d'une hausse symétrique au profit de la branche vieillesse, initialement fixée à 0,1 point mais finalement rehaussée à 0,12 point afin de pallier le coût des amendements dépensiers adoptés sur ce texte et de poursuivre l'objectif de l'équilibre de la branche vieillesse à horizon 2030.

Aux 800 millions d'euros de cotisations transférés en 2024, s'ajoutera, par la suite, un second transfert, prévu pour 2026.

Les autres produits de la branche, qui comprennent notamment le résultat financier engendré par les excédents cumulés de son régime général, abondent les recettes de plus de 620 millions d'euros, un total en hausse de 13,8 % lié à la hausse des taux d'intérêt.

2. En 2024, les dépenses de la branche AT-MP devraient avoisiner 16,0 milliards d'euros sur le champ des Robss, soit 3,9 % de plus qu'en 2023

Conformément aux prévisions de la dernière LFSS, les dépenses de la branche AT-MP devraient atteindre 16,0 milliards d'euros en 2024, soit 600 millions d'euros de plus qu'en 2023.

La dynamique des dépenses de la branche est principalement liée à l'évolution des prestations légales nettes (+ 561 millions d'euros, + 4,6 %), mais la progression continue des transferts à la charge de la branche pèse également sur son budget.

Trajectoire de recettes et dépenses de la branche AT-MP depuis 2014

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données PLFSS pour 2025 et Placss pour 2023

Selon les dernières données disponibles, datant d'octobre 2024, les prestations de la branche AT-MP seraient portées assez équitablement par les indemnités journalières et par les rentes.

Les prestations d'incapacité temporaire, composées des indemnités journalières et des prestations en nature, représentent des dépenses de 6,3 milliards d'euros en 2024, soit une hausse de 311 millions d'euros sur un an (+ 5,2 %). Les prestations d'incapacité permanente, représentant 5,9 milliards d'euros de dépenses en 2024, ressortent quant à elles en hausse de 174 millions d'euros, soit 3,0 % sur un an ; une évolution uniquement liée à un effet revalorisation - les rentes ont été augmentées de 4,6 % au 1^er avril 2024, après 5,6 % de hausse l'année précédente.

Les transferts à la charge de la branche ont également été dynamiques en 2024. Si, tout comme celui au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), le transfert à la branche maladie est resté stable à 1,2 milliard d'euros, le transfert au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) est passé de 220 millions d'euros à 353 millions d'euros pour permettre au fonds de financer des dépenses en hausse, portées par la revalorisation du barème d'indemnisation des préjudices extrapatrimoniaux. Il convient également de noter que, jusqu'en 2023, la dotation au fonds avait été fixée à un niveau volontairement insuffisant afin d'épuiser les réserves financières qu'il avait précédemment constituées : l'évolution de la contribution de la branche AT-MP reflète donc également un rebasage lié à la fin de la stratégie de prélèvement sur le fonds de roulement du Fiva.

Le régime général représente l'essentiel des dépenses de la branche AT-MP, avec 14,3 milliards d'euros (+ 3,7 %). Les régimes agricoles, que ce soit celui des salariés (692 millions d'euros, + 2,2 %) ou des exploitants (372 millions d'euros, - 0,9 %) affichent, parmi les autres régimes obligatoires de base, les dépenses les plus importantes, suivis de celui des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers (233 millions d'euros, + 5,2 %) et du régime minier (161 millions d'euros, - 14,3 %)^832(*).

Les charges du régime général (AT-MP)

Les dépenses du régime général se décomposent entre des prestations, certaines étant dans le champ de l'Ondam, et d'autres en dehors, des transferts, et d'autres charges.

Les prestations sociales, marquées par une croissance dynamique de 5,0 %, représentent plus des trois quarts des dépenses du régime général et atteignent 10,9 milliards d'euros en 2024. Ces dépenses sont réparties entre prestations relevant du champ de l'Ondam et n'en relevant pas :

- les prestations du champ de l'Ondam atteignent 5,8 milliards d'euros et sont constituées de prestations en nature en ville (456 millions d'euros) ou en établissement (499 millions d'euros) et de prestations en espèces via le versement d'indemnités journalières visant à compenser l'incapacité temporaire (4,8 milliards d'euros). Leur croissance de 5,4 % en 2024 est intégralement portée par des indemnités journalières (+ 7,2 %), affectées par la hausse de 3,2 % des salaires ;

- les prestations hors du champ de l'Ondam passeraient au-dessus de la barre des 5 milliards d'euros (5,2 milliards d'euros) et connaîtraient une évolution moins dynamique, attendue à 4,5 %. Les prestations d'incapacité permanente, qu'elles soient sous forme de rentes viagères ou d'indemnités en capital, sont notifiées à 4,6 milliards d'euros, soit 90 % du sous-total. Leur évolution positive de 2,7 %, portée par la revalorisation des rentes consécutive à l'inflation, explique pour moitié la trajectoire des prestations hors Ondam. L'autre moitié de la hausse provient principalement des actions de prévention, qui atteindraient 252 millions d'euros, un total en hausse de 51 % sur un an. Cette évolution s'explique par la montée en charge du compte personnel de prévention (C2P) et du fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle (Fipu), respectivement élargi et créé par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023. Les allocations de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata) augmenteraient quant à elles de 17 millions d'euros du fait de l'élargissement du champ bénéficiaires potentiels et d'un intérêt supplémentaire au recours lié au décalage de l'âge légal de départ à la retraite ;

Évolution des prestations versées par le régime général
de la branche AT-MP depuis 2022

(en millions d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2024

- les transferts représentent, en 2024, 2,4 milliards d'euros pour le régime général de la branche AT-MP, soit 17 % des charges du régime. Le transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration représente la moitié de ce total. Le régime général de la branche AT-MP finance également d'autres transferts, que ce soit avec d'autres régimes obligatoires de base (372 millions d'euros) à l'image du régime minier, à d'autres branches (205 millions d'euros pour la branche vieillesse) ou à divers fonds (380 millions d'euros, dont 353 millions d'euros pour le Fiva) ;

- les autres charges du régime général de la branche AT-MP atteignent 965 millions d'euros en 2024 et sont quasi-intégralement composées de charges de gestion courante pour 963 millions d'euros.

Répartition des dépenses du régime général
de la branche AT-MP en 2024

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2024

C. La branche AT-MP devrait retrouver l'équilibre en 2025 du fait d'une hausse inédite des transferts à sa charge

Le PLFSS pour 2025 prévoit un retour à l'équilibre financier de la branche AT-MP dès 2025, avec un solde prévisionnel de 0,2 milliard d'euros, soit 0,9 milliard de moins que les prévisions précédentes.

Deux explications principales peuvent être apportées pour justifier cet écart.

D'une part, les recettes de la branche AT-MP devraient être moins dynamiques que prévu, avec des recettes prévisionnelles de 17,1 milliards d'euros sur le champ des Robss, contre 17,7 milliards d'euros estimés en LFSS pour 2024. Pour cause, les prévisions de croissance en LFSS pour 2024 (1,4 % en 2024, 1,7 % en 2025) ont été revues à la baisse en PLFSS pour 2025 (1,1 % en 2024, 1,1 % en 2025), ce qui pèse sur la masse salariale du secteur privé, sur laquelle sont assises les cotisations. Celle-ci devait évoluer favorablement de 3,9 % en 2024 et 3,4 % en 2025 selon la LFSS pour 2024, quand les données corrigées pour le PLFSS pour 2025 indiquent plutôt + 3,2 % en 2024 et + 2,8 % en 2025 dans le PLFSS pour 2025.

D'autre part, les dépenses à la charge de la branche ont été réévaluées de 400 millions d'euros, passant de 16,6 à 17,0 milliards d'euros pour 2025. Cette évolution est uniquement explicable par une nouvelle hausse inédite des transferts à la charge de la branche, à hauteur de 639 millions d'euros supplémentaires.

Le dernier rapport de la commission chargée d'évaluer le coût réel de la sous-déclaration des AT-MP, daté de juin 2024, chiffre désormais entre 2 et 3,8 milliards d'euros le montant indûment pris en charge par la branche maladie en lieu et place de la branche AT-MP. Cela constitue un quasi-doublement par rapport aux précédentes estimations, réalisées en 2021, qui tablaient sur une fourchette entre 1,2 et 2,1 milliards d'euros. Conformément à sa doctrine en la matière, le Gouvernement souhaite s'inscrire dans une trajectoire d'augmentation du transfert à chaque exercice jusqu'en 2027, année au cours de laquelle le montant transféré par la branche maladie à la branche AT-MP devrait atteindre 2 milliards d'euros, soit la borne basse de l'estimation de la commission.

Dès 2025, la contribution de la branche AT-MP augmenterait de 400 millions d'euros pour atteindre 1,6 milliard d'euros.

Outre cette évolution, les contributions aux fonds amiante augmenteraient à raison de 210 millions d'euros sur un an. Le Fiva comme le Fcaata ont connu une hausse des demandes d'indemnisation à l'origine d'une situation financière dégradée, justifiant la hausse des dotations de la branche AT-MP.

La branche AT-MP continuerait enfin d'accompagner les dispositifs d'aménagement de la carrière prévus au titre de la pénibilité et du départ en retraite anticipé pour les victimes d'AT-MP présentant une incapacité permanente. Les transferts associés représenteraient, en 2025, 220,7 millions d'euros au régime général et 9,7 millions d'euros au régime agricole, un total supérieur de 29 millions d'euros à l'effort consenti en 2024.

En ce qui concerne les prestations, celles-ci devraient augmenter de 3,9 % en 2025 sur le champ des régimes obligatoires de base, portées par les prestations du champ de l'Ondam (+ 3,6 %), et notamment les indemnités journalières. Les prestations hors Ondam n'augmenteraient qu'assez peu (+ 1,4 %), compte tenu de la faible revalorisation attendue avec le ralentissement de l'inflation.

L'évolution des prestations au régime général

Au régime général, les prestations légales nettes augmenteraient de 4,3 % en 2025 (11,4 milliards d'euros), avec une hausse de 3,8 % des prestations sur le champ de l'Ondam et de 4,9 % pour les prestations hors de ce champ.

Sur le champ de l'Ondam, les indemnités journalières atteindraient 5,0 milliards d'euros, soit une hausse de 3,8 %. Il s'agirait d'une contraction dans la dynamique observée depuis 2022, marquée par des taux de croissance de 7 % à 9 % dans un contexte de hausse générale des salaires en réponse à l'inflation. De leur côté, les prestations en nature se monteraient à 1,0 milliard d'euros.

Les prestations hors du champ de l'Ondam seraient portées par des dépenses de prévention en hausse de 70 % avec la montée en charge du Fipu et du C2P, et qui atteindraient désormais 430 millions d'euros. La croissance des prestations d'incapacité permanente resterait contenue à 1,5 %, pour un montant total prévisionnel versé de 4,7 milliards d'euros.

Les prestations versées ne seront pas affectées par la réforme de la rente et de l'indemnité en capital portée par l'article 24 du texte puisque l'entrée en vigueur prévisionnelle de ce dispositif est fixée à la mi-2026.

Décomposition de l'évolution du solde 2025 de la branche AT-MP
entre les estimations de la LFSS pour 2024 et du PLFSS pour 2025

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données LFSS pour 2024, PLFSS pour 2025

D. Les perspectives pluriannuelles des comptes de la branche

La branche AT-MP plongerait, dès 2026, dans une situation légèrement mais durablement déficitaire.

Le solde se détériorerait considérablement en 2026 pour atteindre - 0,4 milliard d'euros, du fait d'un effet « ciseaux » provoqué, en recettes, par le nouveau transfert de cotisations à la branche vieillesse dans le cadre du « swap » de taux adopté en LFRSS pour 2023 et, en dépenses, par la poursuite de la montée en charge du transfert à la branche maladie, en vue d'atteindre 2 milliards d'euros en 2027. Il en résulterait des recettes de 17,0 milliards d'euros, inférieures de 100 millions d'euros à leur niveau de 2025, et des dépenses en progression de 400 millions d'euros pour atteindre 17,4 milliards d'euros.

Le solde serait ensuite stabilisé aux alentours de - 0,5 milliard d'euros, avec 0,6 milliard d'euros de déficit prévisionnel en 2027, puis 0,5 milliard en 2028.

Solde prévisionnel de la branche AT-MP entre 2022 et 2028

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données de la LFSS pour 2024, PLFSS pour 2025

Ces résultats constituent une dégradation considérable par rapport au prévisionnel de la LFSS pour 2024, qui indiquait 0,8 milliard d'euros d'excédent en 2026, puis 1,0 milliard en 2027. L'écart à la trajectoire s'explique tant en recettes qu'en dépenses.

En recettes, l'écart à la trajectoire de la LFSS pour 2024 représente 0,7 milliard d'euros en 2027. La moindre évolution de la masse salariale dans le privé en 2024 et 2025 ne serait pas compensée par un rebond par la suite : les recettes de la branche AT-MP connaîtraient donc un « saut de base » défavorable, provoquant un écart durable entre les cotisations espérées dans la trajectoire de la LFSS pour 2024, et celles effectivement perçues.

En dépenses, la dynamique non anticipée, responsable d'un surcoût de 900 millions d'euros en 2027 pour la branche, est intégralement le fait de la progression des transferts, à commencer bien sûr par la hausse prévisionnelle de 800 millions d'euros de celui à la branche maladie. La réforme des prestations d'incapacité permanente portée par l'article 24 du PLFSS aurait un effet minime sur les dépenses de la branche (+ 49 millions d'euros en 2026, + 105 millions d'euros en 2027). D'une part, l'entrée en vigueur est prévue pour la mi-2026, le dispositif ne prendra donc effet en année pleine qu'en 2027. En outre, la montée en charge de la réforme de la rente se fera de manière échelonnée, puisqu'elle ne concernera que les nouveaux bénéficiaires.

Recettes, dépenses et soldes observés et prévisionnels de la branche AT-MP

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données PLFSS pour 2024 et PLACSS pour 2022

Les excédents de la branche AT-MP depuis 2013 ont toutefois permis non seulement d'apurer la dette constituée par la branche lors de la crise économique de 2008, mais également de constituer des excédents accumulés prévisionnels de 8,3 milliards d'euros en 2024. Malgré la dégradation du solde de la branche, la branche devrait conserver un excédent cumulé pendant encore une décennie au moins. Fatalement, les déficits prévisionnels de la branche entameront progressivement ces excédents cumulés, qui devraient n'atteindre plus que 7,0 milliards d'euros à horizon 2028, un total près de 5 milliards d'euros inférieur au prévisionnel de la LFSS pour 2024.

Excédents cumulés de la branche AT-MP depuis 2021

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après données Placss pour 2023 et PLFSS pour 2025

E. Le dispositif proposé : la fixation de l'objectif de dépenses de la branche à 17,0 milliards d'euros pour 2025

L'article 28 fixe, pour l'année 2025, à 17,0 milliards d'euros l'objectif de dépenses de la branche AT-MP sur le champ des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. La fixation de cet objectif compte parmi les dispositions obligatoires de la LFSS de l'année.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission regrette la dégradation des perspectives pluriannuelles du solde de la branche AT-MP.

Le Gouvernement a choisi de réattribuer l'excédent de la branche à d'autres entités dont la situation financière est plus dégradée, à commencer par la branche maladie.

La commission prend acte de ce choix, qui dénote une vision de la sécurité sociale reposant sur une fongibilité et une solidarité entre les branches, et, plus largement, entre les administrations publiques.

La rapporteure ne partage pas cette philosophie, et estime au contraire que l'intérêt de la répartition de la sécurité sociale en branches est de pouvoir piloter chacune de manière autonome, avec un budget dédié. En particulier, la rapporteure rappelle que la branche AT-MP présente de nombreuses spécificités, à commencer par son mode de financement reposant intégralement sur les employeurs. Dans ce contexte, et bien que la rapporteure partage le souci de parvenir à l'équilibre des finances sociales, elle rappelle que les ressources de la branche devraient, par priorité, être affectées à la réparation et à la prévention des risques professionnels.

La commission rappelle, en outre, son incompréhension quant à la répartition de l'effort de refinancement du Fiva. Il lui apparaît injuste que la branche AT-MP en porte intégralement la charge, alors que l'État, reconnu responsable du scandale de l'amiante, maintient sa dotation constante, à un niveau dix fois inférieur à celui qu'il devrait symboliquement prendre en charge pour couvrir l'indemnisation des victimes environnementales et de l'État employeur. La nouvelle hausse de 113 millions d'euros des subventions publiques au Fiva est nécessaire et indispensable pour le fonds. Elle devrait néanmoins reposer pour partie sur l'État.

En tout état de cause, la commission s'opposera, dans les prochaines années, à toute hausse de cotisations réclamée aux entreprises si elle estime que ces dernières ont été rendues nécessaires par l'augmentation des transferts à la charge de la branche AT-MP, et non par la dynamique sous-jacente des prestations et des dépenses de prévention.

Pour autant, la commission salue la transposition fidèle des demandes des partenaires sociaux afin d'améliorer la réparation de l'incapacité permanente, chiffrée dans la trajectoire pluriannuelle annexée au PLFSS. S'il est vrai que cette réforme pourrait encore être perfectionnée en prenant mieux en compte la spécificité des victimes de FIE, comme le suggère le récent rapport^833(*) de la mission d'évaluation et de contrôle (Mecss) du Sénat sur la branche AT-MP, elle constitue une avancée importante pour les victimes d'accident du travail et de maladies professionnelles affectés par une incapacité permanente, sur le chemin d'une réparation plus protectrice. Il convient donc de se réjouir des modalités de transcription retenues par le Gouvernement, et de l'inclusion de la revalorisation des prestations d'incapacité permanente dans la trajectoire financière de la branche.

Il faut également saluer l'effort réalisé par la branche en matière de prévention, avec le déploiement du Fipu, la montée en charge du C2P, et la nouvelle convention d'objectifs et de gestion qui, si elle ne va pas assez loin, procède déjà d'une logique vertueuse d'accentuation de l'effort de la branche en faveur de la prévention.

Malgré ses réserves concernant la hausse des transferts à la charge de la branche AT-MP, et considérant que l'objectif de dépenses affiché dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale répond aux priorités de la branche en améliorant la réparation et en investissant davantage sur la prévention, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 29
Objectif de dépenses de la branche vieillesse

Cet article tend à fixer l'objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2025 à 300,2 milliards d'euros.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Un objectif de dépenses de 300,2 milliards d'euros en 2025

Le présent article, disposition obligatoire des LFSS de l'année, fixe l'objectif de dépenses de la branche vieillesse^834(*) à 300,2 milliards d'euros en 2025, ce qui représenterait une augmentation de 2,2 % par rapport à la prévision révisée pour 2024.

Le déficit de la branche vieillesse s'est aggravé entre l'année 2023, où il a été de 2,6 milliards d'euros, et l'année 2024, où il serait de 6,3 milliards d'euros.

L'alourdissement en 2024 des dépenses de pensions de retraite versées par les régimes de base (+ 6,8 %) s'explique principalement par les revalorisations de pensions en lien avec le choc d'inflation. Les retraites ont ainsi été revalorisées de 5,3 % au 1^er janvier 2024, à la suite d'une indexation sur l'inflation de l'année précédente^835(*).

Il convient toutefois de relever l'évolution tendancielle de hausse des dépenses liées aux pensions de retraites, qui s'explique par la hausse des effectifs de retraités, en raison du départ à la retraite des générations du baby-boom et de l'allongement de la durée d'espérance de vie, ainsi que par l'augmentation de la pension moyenne des retraités liée à l'amélioration des carrières et de leur durée, et à la participation toujours plus élevée des femmes au marché du travail.

Selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2024 - qui ne prend pas en compte les mesures du PLFSS, comme le report au 1^er juillet de la revalorisation des pensions -, les dépenses de pensions de retraite ralentiraient spontanément en 2025, en raison d'une moindre revalorisation sur l'inflation (+ 2,3 % au 1^er janvier 2025).

En parallèle, malgré les effets de la réforme des retraites du 14 avril 2023, les recettes de la branche vieillesse ont pâti d'une croissance de la masse salariale moins soutenue que l'an passé (+ 3,2 % en 2024 contre 5,7 % en 2023).

B. Les projections du solde de la branche vieillesse du PLFSS sont en amélioration par rapport aux projections passées

1. Les projections du déficit de la branche vieillesse sont moins défavorables que par le passé, malgré une tendance à la hausse en 2028

Le graphique ci-après compare les prévisions à moyen terme du solde de la branche vieillesse de la LFSS pour 2024 et celles du présent PLFSS pour 2025.

Comme on peut le constater, les projections de la LFSS pour 2024 correspondaient à une dégradation rapide du déficit, qui devait atteindre 13,6 milliards d'euros en 2027.

Ces projections supposaient une croissance des dépenses supérieure en moyenne de 1 point à celle des recettes. Les dépenses de retraite étant d'environ 300 milliards d'euros par an, il en serait résulté une augmentation du déficit d'environ 3 milliards d'euros par an.

Prévisions du solde de la branche vieillesse (hors FSV) du PLFSS 2025
comparées à celles de la LFSS 2024

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après la LFSS 2024 et le présent PLFSS

2. La réduction projetée du déficit repose sur des mesures attendues en 2025 ainsi que sur la réforme des retraites de 2023

L'amélioration du solde de la branche vieillesse résulte de deux mesures portées par le présent PLFSS.

La première, le décalage au 1^er juillet de la revalorisation des pensions sur l'inflation (article 23 du présent PLFSS), aurait un double effet sur le volume des pensions revalorisées, qui est moindre qu'au 1^er janvier, et sur le montant de la revalorisation, le coefficient de revalorisation appliqué au 1^er juillet étant, selon les projections, moindre qu'au 1^er janvier au regard de la décélération de l'inflation constatée (soit 0,9 % au lieu de 2,3 % selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2024).

Selon l'évaluation préalable de l'article 23, cette mesure réduirait les dépenses de la branche vieillesse de 4 milliards d'euros et améliorerait son solde de 3 milliards d'euros^836(*).

La deuxième mesure, la refonte des allègements généraux de cotisations patronales (article 6 du PLFSS), augmenterait les recettes - et améliorerait le solde - de la branche vieillesse de 2,7 milliards d'euros. Après prise en compte de la réduction de la TVA affectée à la sécurité sociale^837(*) pour compenser la perte de recettes d'impôt sur les sociétés résultant pour l'État de la mesure, le gain net pour la branche vieillesse serait de 2,2 milliards d'euros.

Enfin, les prévisions du PLFSS pour 2025 intègrent une mesure de nature réglementaire qui consiste en le relèvement en 2025, 2026 et 2027 du taux de cotisation des employeurs à la Caisse nationale de retraite des agents de la fonction publique hospitalière (CNRACL) à hauteur de 4 points par an, soit 12 points au total.

En l'absence de mesure, le déficit cumulé de la CNRACL était projeté à 38 milliards d'euros en 2028, et aurait représenté les trois quarts du déficit de la branche vieillesse en 2027^838(*).

La situation de la CNRACL reste toutefois préoccupante en raison de la dégradation de son ratio démographique, qui était de 1,4 en 2023, et devrait être de 1,2 en 2028 puis se stabiliser à 0,8 en 2040, ainsi que du poids financier de sa dette, dont le paiement constitue le deuxième poste de dépense de la caisse, soit 144 millions d'euros de frais financiers liés aux intérêts^839(*).

L'augmentation des dépenses de retraite est appelée à se poursuivre en raison du vieillissement de la population. Selon les estimations du Conseil d'orientation des retraites (COR) dans son rapport de juin 2024, elles continueraient de progresser, passant - régimes complémentaires compris -de 13,4 % du PIB en 2023 à 13,7 % en 2027, avant de diminuer à 13,2 % en 2070 du fait du report de l'âge de la retraite à 64 ans.

Enfin, le plein effet de la réforme des retraites est attendu en 2032. Elle améliorerait le solde de 6 milliards d'euros en 2027^840(*), une projection portée à 8 milliards d'euros par l'annexe à la future LFSS^841(*), sur le solde 2028 de la branche vieillesse des Robss.

Programmation de solde de branche vieillesse par la LFRSS 2023,
la LFSS 2024 et le présent PLFSS

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les LFSS 2018 à 2023 et le présent PLFSS

Comme le montre le graphique ci-avant, le déficit diminuerait fortement en 2025, se stabiliserait à peu près en 2026 et 2027, puis reprendrait son augmentation en 2028. Cette évolution s'explique essentiellement par les mesures prévues par le PLFSS : en 2025 l'ensemble des mesures sur les recettes et les dépenses améliorerait le solde d'environ 8 milliards d'euros^842(*), en 2026 et en 2027 seule jouerait la hausse du taux de cotisation à la CNRACL et en 2028 le déficit reprendrait son évolution spontanée.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission prend acte des prévisions de dépenses de la branche vieillesse pour l'exercice 2025.

Elle accueille favorablement les projections moins défavorables que les années passées de son déficit à moyen terme. Elle rappelle toutefois que les modifications qu'elle propose aux articles 6 (réforme des allégements généraux) et 23 (report de la revalorisation des pensions), de même qu'à la trajectoire prévue pour l'augmentation du taux de cotisation à la CNRACL (qui relève du domaine réglementaire), conduiront à ajuster les prévisions de déficit.

Le présent article devra également être ajusté, afin de tenir compte des modifications apportées à l'article 23.

Ces différents ajustements pourront être réalisés dans la suite de la navette.

La commission relève la situation difficile de la CNRACL et l'impact de la hausse du taux de cotisation annoncé sur les finances des établissements de santé et des collectivités.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 30
Objectifs de dépenses de la branche famille

Cet article propose de fixer l'objectif de dépenses de la branche famille à 59,7 milliards d'euros.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. En 2024, l'excédent de la branche famille se réduirait de plus de moitié pour atteindre 0,4 milliard d'euros

En 2024, les recettes de la branche devraient s'élever à 58,3 milliards d'euros, soit une augmentation de 2,6 % par rapport à 2023. Cette croissance des recettes modérée s'explique en partie par le ralentissement de l'inflation constaté en 2024. La hausse des cotisations diminuerait en effet à + 3,3 % en lien avec la décélération de la masse salariale du secteur privé.

Les dépenses devraient atteindre 57,9 milliards d'euros, soit une hausse beaucoup plus faible qu'en 2023 (+ 3,9 % contre près de + 9 % entre 2022 et 2023).

En 2024, les prestations totales versées par la Cnaf augmenteraient de 4,2 %. La forte hausse des prestations extralégales (+ 8 %) serait largement portée par la montée en charge de l'investissement en faveur du service public de la petite enfance. Les prestations légales quant à elles augmenteraient de 3,5 %. Par ailleurs, la baisse de la natalité, moins forte qu'en 2023^843(*), entraînera une hausse des dépenses relatives aux indemnités journalières (IJ) maternité et paternité versées par la branche famille. Toutefois, les effets du recul de la natalité continueraient à peser sur l'évolution du volume des dépenses pour concerner l'ensemble des prestations d'accueil du jeune enfant (CMG^844(*) notamment) et non plus les seuls primes de naissances ou prestation partagée d'éducation de l'enfant.

À noter que les majorations de pensions de retraite pour enfants à charge versées par la branche vieillesse mais financées par la branche famille progresseraient nettement (+ 6 %). Enfin, concernant l'allocation journalière de présence parentale (AJPP), celle-ci augmenterait toujours fortement mais de façon moindre que lors des deux années précédentes (+ 40 % en 2022 et 2023 et + 35 % en 2024), passant ainsi de 210 à 283 millions d'euros^845(*).

Projection des dépenses de prestations familiales légales en 2024

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat d'après le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2024

B. L'exercice 2025 serait marqué par l'absence d'excédent de la branche pour la première fois depuis l'exercice 2018 (hors exercice 2020 et la crise covid)

Le présent article fixe l'objectif de dépenses de la branche famille à 59,8 milliards d'euros pour l'année 2025. Il s'agit d'une disposition obligatoire de la LFSS de l'année.

Les recettes de la branche progresseraient plus modérément pour atteindre 59,7 milliards d'euros en 2025 (+ 2,5 % par rapport à 2024) dans un contexte anticipé de ralentissement de l'inflation et donc de décélération de l'augmentation de la masse salariale du secteur privé.

Les dépenses de la branche connaîtraient en 2025 une croissance inférieure à 2024 (+ 3,1 % contre + 3,9 %) portée notamment par la mise en oeuvre de la réforme du CMG prévue dans la LFSS pour 2023. Les effets de cette réforme pourraient cependant être compensés par un effet volume moindre sur les prestations dans leur ensemble en raison de la baisse des naissances en 2023 et 2024.

La réforme du complément de libre choix de mode garde
dit « emploi direct »

Le complément de libre choix de mode de garde dit « emploi direct » est une prestation versée aux familles employant un salarié à domicile ou une assistante maternelle. La LFSS pour 2023 prévoit de transformer le CMG « emploi direct » en prestation linéaire et de rapprocher le barème des modes d'accueil individuels avec celui des établissements d'accueil collectifs des jeunes enfants afin de rendre ces modes de garde plus accessibles. L'entrée en vigueur de cette réforme est fixée au 1^er septembre 2025.

Les personnes entendues et les contributions reçues par le rapporteur ont toutes fait part de leurs inquiétudes quant à la mise en place de cette réforme, pourtant très attendue par les acteurs de l'accueil individuel, et notamment sur la réalité de la baisse du reste à charge pour le plus grand nombre de familles possible. À ce titre, l'annexe 9 du PLFSS 2023 indiquait que « 43 % des bénéficiaires actuels subiraient une perte moyenne de 32 euros ». Le chiffre définitif dépendra pour beaucoup des modalités d'application et de calculs qui doivent être prévues par décret.

C'est pourquoi, la commission apportera la plus grande vigilance aux conditions d'application de cette réforme afin, d'une part, de limiter le plus possible le nombre de familles perdantes et, d'autre part, d'assurer une réelle amélioration de l'employabilité des assistantes maternelles. Elle rappelle que cette profession doit faire face à une véritable crise d'attractivité et que plus d'un assistant maternel sur quatre pourrait partir à la retraite d'ici à 2030.

Concernant le coût total de la réforme^846(*), il était estimé par l'étude d'impact à 297 millions d'euros en année pleine. D'après les éléments fournis par la Cnaf au rapporteur, son coût final devrait être conforme à ces prévisions. Toutefois, la commission sera attentive à ce que les arbitrages retenus (coût horaire de référence, plafond horaire de prise en charge...) permettent d'assurer effectivement les financements nécessaires à la mise en oeuvre de la réforme.

Par ailleurs la commission des comptes de la sécurité sociale prévoit une hausse de 3 % de la prise en charge des congés de maternité et de paternité par la branche famille en raison des prévisions de croissance des salaires et d'un rebond attendu des naissances en 2025 (+ 0,3% selon l'Insee).

Les dépenses de prestations extralégales continueraient quant à elles d'augmenter fortement à hauteur de 700 millions d'euros (+ 9,9 %) toujours liées aux investissements en faveur du service public de la petite enfance portés par le fonds national d'action sociale (Fnas).

Évolution des prévisions des dépenses et des recettes
de la branche famille pour 2025

(en milliards d'euros)

	Dépenses	Recettes	Solde
LFSS 2024	60,0	60,4	0,4
PLFSS 2025	59,7	59 ,7	0

Source : PLFSS 2025

Solde de la branche famille 2015-2028

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après l'annexe au PLFSS

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission accueille favorablement, dans un contexte budgétaire très contraint, l'objectif de dépenses pour 2025 qui, en comparaison des dépenses attendues pour 2024, correspond à une augmentation de 3,1 %, soit 1,8 milliard d'euros. Elle souligne cependant que ces dépenses supplémentaires ne sont pas l'illustration d'une politique familiale ambitieuse mais répondent simplement au besoin de financement des dispositions prises lors des précédentes lois de financement de la sécurité sociale, comme la réforme du complément du libre choix du mode de garde, aux engagements de la convention d'objectifs et de gestion de la Cnaf et à la revalorisation automatique de la base mensuelle de calcul des allocations familiales qui traduit les effets de l'inflation.

La commission note que les comptes de la branche famille, déjà dégradés de 2 milliards d'euros, en raison du transfert depuis la Cnam par la LFSS pour 2023 de la dépense des indemnités journalières maternité post-natales, subiront un nouveau transfert dans le cadre de la réforme des allègements généraux prévue à l'article 6 du projet de loi de financement. En effet, la quasi-totalité des gains attendus de cette réforme pour la branche famille, soit 266 millions d'euros, seraient reversés, en 2025, à la branche maladie dans le cadre des transferts financiers entre les branches prévus par l'article 8.

En effet, selon le PLFSS, la branche famille sera à l'équilibre en 2025 et déficitaire en 2026 pour la première fois depuis 2017 (hors année 2020 et crise de la covid-19). Si les prévisions pluriannuelles de la branche laissent entrevoir un retour à un excédent budgétaire dans les prochaines années, la commission s'interroge sur sa capacité à répondre aux nombreux défis auxquels elle devra faire face dans les prochaines années : mise en place du service public de la petite enfance, création d'un véritable congé de naissance, réforme du financement des établissements d'accueil du jeune enfant... Les chantiers d'ampleur et réformes attendues par l'ensemble des acteurs et les familles ne manquent pas. Dans ce cadre, la commission appelle une nouvelle fois à ne pas faire de la politique familiale une simple variable d'ajustement des politiques sociales de notre pays et à mettre en place un véritable plan d'action en faveur de toutes les familles.

Sous le bénéfice de ces observations, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 31
Objectif de dépenses de la branche autonomie

Cet article fixe à 42,4 milliards d'euros l'objectif de dépenses de la branche autonomie pour 2025.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Le périmètre de la branche autonomie intègre des dépenses en croissance continue depuis 2021

1. La structure financière de la branche autonomie

Depuis 2021, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) assure la gestion financière de la branche autonomie de la sécurité sociale, créée par la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie^847(*).

Les financements publics consacrés à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et en situation de handicap s'élèvent, en 2023, à 90,2 milliards d'euros. La branche autonomie y contribue à hauteur de 41 %, le reste des financements étant pris en charge par l'État (23 %), d'autres branches de la sécurité sociale (25 %), les départements (14 %) ainsi que l'Association de gestion du fonds pour l'insertion des personnes handicapées (Agefiph) et le Fonds pour l'insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) (1 %)^848(*).

Le périmètre de la branche autonomie comprend le financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS), la participation au financement d'un certain nombre de prestations individuelles (principalement la prestation de compensation du handicap - PCH, l'allocation personnalisée d'autonomie - APA et l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé - AEEH), des interventions en faveur de la prévention de la perte d'autonomie, la recherche et l'innovation, le soutien des services d'aide à domicile et, enfin, une contribution à l'investissement des ESMS.

Le fonctionnement de la cinquième branche est en partie décentralisé, les départements disposant d'une large compétence en matière d'autonomie.

Cela se traduit par un certain nombre de concours financiers versés par la CNSA aux départements, afin de couvrir une partie de leurs dépenses allouées à l'autonomie. Ces concours financiers se sont multipliés et diversifiés au fil des réformes, faisant progresser leur montant total de 3,4 milliards d'euros en 2021 à près de 5,6 milliards d'euros^849(*) en 2024. Il en existe à ce jour treize, les plus importants visant à couvrir une partie des dépenses liées à l'APA (53 % du montant total des concours) et à la PCH (17 %), ainsi que le tarif plancher applicable aux services d'aide à domicile (7 %).

Résultats de la branche autonomie en 2023

(en milliards d'euros)

Dépenses	37,6
Financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS) : prestations financées par l'objectif global de dépenses, subventions d'investissement et fonds d'urgence	30,5
Prestations en espèce (Allocation d'éducation de l'enfant handicapé, Assurance vieillesse des parents au foyer, Assurance vieillesse des aidants, Allocation journalière du proche aidant, Aide aux aidants)	1,7
Concours versés aux départements (Allocation personnalisée d'autonomie, Prestation de compensation du handicap, Tarif plancher, Aide à la vie partagée, Dotation complémentaire - dotation qualité, etc.)	4,8
Fonctions support (concours et dotation Maisons départementales des personnes handicapées, subventions de fonctionnement, participation aux dépenses du Fonds d'intervention régional)	0,4
Charges de gestion courante	0,2
Recettes	37,0
Contribution sociale généralisée (CSG)	32,6
Contribution solidarité autonomie (CSA)	2,4
Contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa)	0,9
Taxe sur les salaires	0,8
Autres	0,3
Résultat	- 0,6

Source : Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, octobre 2024

2. La progression des dépenses de la branche autonomie

Depuis sa création, les dépenses de la branche autonomie ont connu une forte augmentation, passant de 32,6 milliards d'euros en 2021 à 37,6 milliards en 2023, soit une hausse d'environ 15 %. Les prévisions de dépenses pour l'année 2025, fixées à 42,4 milliards d'euros, portent cette hausse à plus de 30 %.

Progression des dépenses de la branche autonomie

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales

De fait, depuis 2021, un certain nombre de mesures nouvelles ont été appliquées en faveur de l'attractivité des métiers et de l'adaptation de l'offre médico-sociale aux besoins démographiques.

En sus des mesures présentées dans le tableau ci-après, la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a créé une assurance vieillesse pour les aidants (AVA) et réformé l'assurance vieillesse du parent au foyer (AVPF)^850(*). En outre, la loi « Bien Vieillir » du 8 avril 2024 a acté la création d'une aide financière pour soutenir la mobilité et le travail partenarial des aides à domicile, traduite dans le présent PLFSS par une enveloppe de 100 millions d'euros^851(*).

Mesures nouvelles financées par la branche autonomie depuis 2020

(en milliards d'euros)

Adaptation de l'offre		1,3
Investissement Ségur	Juillet 2020	0,4
Réforme de la tarification et création de places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad)	LFSS 2022	0,2
Tarif plancher national pour les services d'aide à domicile prestataires (SAAD)	LFSS 2023	0,4
Mesures conférence nationale du handicap (CNH)	Avril 2023	0,2
Renforcement de la qualité		0,9
Renforcement des ressources humaines en Ehpad	LFSS 2022 et 2023	0,4
Création d'une dotation qualité pour les SAD	LFSS 2022	0,3
Création des centres de ressources territoriaux (CRT)	LFSS 2022	0,05
Mise en place d'heures de convivialité à domicile	LFSS 2023	0,1
Attractivité des métiers		4,7
Revalorisations Ségur	Juillet 2020	2,2
Accords « Laforcade »	Février-mai 2021	0,6
Branche de l'aide à domicile (BAD)	Juillet 2021	0,3
Conférence des métiers	Février 2022	0,5
Revalorisations salariales de juillet 2022	Juillet 2022	0,7
Revalorisations salariales de juillet 2023	Juillet 2023	0,5
Total		7

Source : Annexe 7 du PLFSS pour 2025, d'après les données de la DSS

B. En 2023 et 2024, la branche autonomie est restée proche de l'équilibre budgétaire

1. En 2023, la branche autonomie a été déficitaire

Contrairement aux exercices 2021 et 2022, en 2023, la branche autonomie a été déficitaire (- 0,6 milliard d'euros).

Les dépenses de la CNSA ont atteint 37,6 milliards d'euros, soit une augmentation de 6,9 % par rapport à 2022.

Elles ont été tirées à la hausse par plusieurs mesures résultant de lois de financement de la sécurité sociale antérieures à 2023 et qui sont montées en charge (mesures salariales dans les ESMS, mise en place d'un tarif plancher et d'une dotation qualité pour les services d'aide à domicile, PCH parentalité, etc.) ou par des mesures mises en place par la LFRSS pour 2023, comme la création d'une assurance vieillesse des aidants (AVA).

Les recettes de la CNSA se sont quant à elles élevées à 37 milliards d'euros en 2023, soit une augmentation de 4,5 % par rapport à 2022.

Les recettes ont ainsi progressé moins rapidement que les dépenses. Cela est dû au moindre dynamisme de la masse salariale du secteur privé (assiette de la CSG et de la CSA), qui a toutefois été suffisant pour contribuer, aux côtés du dynamisme des retraites (assiette de la Casa), à la hausse des recettes. En outre, la branche autonomie a bénéficié de l'affectation de 0,32 point de taxe sur les salaires supplémentaire, pour compenser la prise en charge, par la branche, de l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF).

2. En 2024, la branche autonomie renouerait avec une situation légèrement excédentaire

Selon les prévisions du rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale^852(*), en 2024, la branche autonomie serait de nouveau excédentaire à hauteur de 0,9 milliard d'euros.

D'une part, les recettes connaîtraient un fort dynamisme (+ 10,6 %). Cette hausse est due, pour sept points, à la réaffectation en faveur de la branche autonomie de 0,15 point de CSG jusque-là attribués à la Cades, soit un montant estimé à 2,6 milliards d'euros^853(*). En outre, les produits de CSG progresseraient de + 3,6 % hors réaffectation, la CSA augmenterait à un rythme comparable à celui de la masse salariale du secteur privé (+ 3,3 %) et la Casa serait elle aussi dynamique, grâce à la revalorisation des pensions de retraite (+ 5,3 %) qui en constituent l'assiette.

D'autre part, les dépenses de la CNSA seraient elles aussi en nette augmentation (+ 6,4 %), portées notamment par la hausse de 4,6 % de l'objectif global de dépenses (OGD). Les dépenses d'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) poursuivraient leur croissance tendancielle (+ 8,1 %) et les transferts à la charge de la CNSA seraient eux aussi dynamiques.

C. À partir de 2025, les perspectives pluriannuelles se dégradent malgré des besoins en constante augmentation

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoyait, pour l'année 2025, un solde positif pour la branche autonomie (0,7 milliard d'euros). Cet excédent devait ensuite s'éroder progressivement sous l'effet du dynamisme tendanciel des dépenses, pour atteindre l'équilibre en 2027^854(*).

Les prévisions fournies par le présent PLFSS sont bien plus pessimistes, puisqu'elles prévoient que la branche autonomie sera déficitaire dès l'année 2025, et que le solde continuera de se détériorer jusqu'en 2028 pour atteindre - 2,5 milliards d'euros^855(*).

Perspectives pluriannuelles des comptes de la branche autonomie

(en milliards d'euros)

	2024 (p)		2025 (p)		2026 (p)		2027 (p)		2028 (p)
	LFSS 2024	PLFSS 2025	LFSS 2024	PLFSS 2025	LFSS 2024	PLFSS 2025	LFSS 2024	PLFSS 2025	PLFSS 2025
Recettes	41,2	40,9	42,1	42	43,3	42	44,7	43,9	45,1
Dépenses	40	40	41,4	42,4	43	44	44,7	45,7	47,6
Solde	1,2	0,9	0,7	- 0,4	0,3	- 1,9	0	- 1,8	- 2,5

Source : LFSS 2024 et PLFSS 2025

Les besoins de financements n'en demeurent pas moins en constante augmentation, dans le champ du grand âge comme dans celui du handicap.

S'agissant du grand âge, la hausse des besoins est principalement liée à des déterminants démographiques. Le vieillissement de la population, qui résulte à la fois de l'arrivée des générations du « baby-boom » à des âges élevés et de l'amélioration de l'espérance de vie, se traduit par une hausse du nombre de personnes en risque de perte d'autonomie. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) estime que l'effectif des personnes âgées en perte d'autonomie éligibles à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), estimé à 1,3 million en 2022, atteindra près de 2 millions à horizon 2050^856(*). Le rapport Libault^857(*) estime ainsi qu'à horizon 2030, les besoins de financements supplémentaires s'élèvent à 10,4 milliards d'euros par rapport à 2018 pour le seul champ de l'autonomie des personnes âgées.

Dans le champ du handicap, l'amélioration de la reconnaissance des handicaps et des réponses médico-sociales apportées induit automatiquement une hausse des dépenses, bien qu'un renforcement de la politique de prévention serait de nature à l'atténuer. Aucune étude n'a toutefois permis d'estimer précisément les besoins de financement.

D. Les enjeux de la branche autonomie en 2025

1. En 2025, la branche autonomie serait déficitaire

Le présent PLFSS anticipe un solde négatif de - 0,4 milliard d'euros pour la branche autonomie en 2025. L'objectif de dépenses est fixé à 42,4 milliards d'euros (+ 2,4 milliards par rapport aux dépenses de l'année 2024), tandis que les recettes sont estimées à 42 milliards d'euros (niveau stable).

Les dépenses seraient en forte progression (+ 6 %), portées à la fois par le dynamisme des prestations à la charge de la CNSA (+ 6,7 %) et par la hausse des dépenses qui relèvent de l'OGD (+ 6,7 %). L'évolution des recettes d'impositions (CSG, CSA, Casa, taxe sur les salaires) devrait au contraire ralentir et s'établir à + 2,5 %, en raison du faible dynamisme de la masse salariale du secteur public.

2. La hausse des dépenses vise à financer des mesures nouvelles ainsi que la montée en charge de mesures récentes

a) Les mesures qui relèvent du périmètre de l'objectif global de dépenses

Pour rappel, l'objectif de dépenses de la branche autonomie est fixé par le présent article à 42,4 milliards d'euros, soit une hausse de 2,4 milliards d'euros par rapport à l'année 2024 (+ 6 %). Cette trajectoire financière intègre une augmentation de 1,9 milliard d'euros de l'objectif global de dépenses (OGD) en 2025.

En effet, l'OGD est porté à 33,4 milliards d'euros, soit une hausse de 6 % (4,7 % à champ constant) par rapport à l'année 2024^858(*), dont 6,2 % pour l'OGD personnes âgées et 3 % pour l'OGD personnes handicapées. Au regard du contexte budgétaire très contraint et de l'évolution globale de l'Ondam fixée à 2,8 %, la hausse des moyens alloués à la branche autonomie représente un effort important.

L'objectif global de dépenses d'autonomie à destination des établissements
et services médico-sociaux

Le financement des prestations des établissements et services médico-sociaux (ESMS) pour les personnes âgées en perte d'autonomie et pour les personnes en situation de handicap à la charge des organismes de sécurité sociale est subordonné à un « objectif global de dépenses » (OGD) qui constitue une sous-partie de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) voté en LFSS. Depuis la création de la branche autonomie, l'OGD est financé par l'affectation de recettes propres à la CNSA.

D'après l'annexe 7 du PLFSS, les mesures nouvelles financées dans le cadre de cette hausse de l'OGD s'élèvent à 1,2 milliard d'euros.

Mesures nouvelles financées dans le cadre de l'OGD en 2025

(en milliards d'euros)

Mesures	Personnes âgées	Personnes en situation de handicap	Ensemble
Mesures salariales	0,15	0,04	0,19
Mesures Ehpad (dont créations de postes)	0,38	0,00	0,38
Mesures domicile	0,06	0,01	0,08
Créations pour installation de places	0,07	0,26	0,33
Surcoûts expérimentation fusion des sections	0,16	0,00	0,16
Refinancement des mises en réserve	0,10	0,04	0,13
Mesures de régulation	- 0,02	- 0,04	- 0,05
Ensemble des mesures	0,9	0,3	1,2

Source : Annexe 7 du PLFSS

Ces mesures nouvelles visent à renforcer la qualité et la quantité de l'offre :

- les mesures salariales comprennent notamment la montée en charge de mesures récentes de revalorisation sur les nuits, jours fériés et dimanches (50 millions d'euros hors compensation de la hausse des taux de cotisation patronale à la CNRACL) ;

- les mesures Ehpad correspondent au recrutement de 6 500 professionnels dans le cadre du plan des 50 000 recrutements à horizon 2030 (380 millions d'euros) ;

- les mesures domicile permettront la montée en charge de la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et la création des services autonomie à domicile, ainsi que les solutions de répit pour les familles ;

- enfin, les créations de places concernent en quasi-totalité le déploiement de 15 000 solutions médicosociales auprès des personnes en situation de handicap, dans le cadre du plan de création de 50 000 solutions d'ici 2030 (270 millions d'euros).

Toutefois, il convient de relever qu'une partie des mesures nouvelles visent en réalité à compenser des surcoûts supportés par la branche autonomie, ne constituant donc pas à proprement parler une hausse des moyens alloués au renforcement de l'offre.

D'une part, parmi les mesures salariales, 140 millions d'euros sont provisionnés pour compenser la hausse de 4 points des cotisations versées par les employeurs territoriaux et hospitaliers à la CNRACL^859(*). Sur ce point, les auditions du rapporteur ont permis de soulever l'inquiétude des employeurs publics. Selon la Fédération hospitalière de France, l'impact global pour les ESMS concernés serait de 375 millions d'euros. Ainsi, la compensation intégrée dans l'OGD, qui ne concerne que les personnels financés par la section soins^860(*), ne devrait couvrir que 40 % de la hausse des cotisations. La Fédération hospitalière de France (FHF) craint que certains établissements, du fait de leurs difficultés financières, limitent les recrutements ou creusent encore davantage leur déficit.

D'autre part, l'expérimentation du système de financement des Ehpad se traduit par un surcoût d'environ 160 millions d'euros pour la branche en 2025, soit 18 % du montant total des mesures nouvelles.

b) Les mesures financées en dehors du périmètre de l'objectif global de dépenses

Outre les dépenses couvertes par l'OGD, d'autres mesures devraient participer à la hausse des dépenses de la branche autonomie.

Premièrement, le Gouvernement a annoncé la création d'un fonds de 140 millions d'euros pour accompagner la transformation des établissements accueillant des personnes âgées. D'après les données transmises par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) au rapporteur, ce fonds sera réparti entre le financement de la rénovation des Ehpad structurants de leurs territoires (60 millions d'euros), le développement de l'habitat intermédiaire (40 millions d'euros), le soutien à l'innovation technique et technologique (19,5 millions d'euros), le soutien aux Ehpad ultramarins (17 millions d'euros) et, enfin, l'appui aux transitions énergétique et écologique (4 millions d'euros).

Le rapporteur s'inquiète toutefois de la non-reconduction du fonds d'urgence de 100 millions d'euros dédié au soutien des Ehpad en difficulté. S'il conçoit que ce soutien doit demeurer exceptionnel, certains établissements connaissent toujours, en cette fin d'année 2024, une situation extrêmement critique.

Deuxièmement, conformément à la loi « Bien Vieillir » du 8 avril 2024^861(*), la branche autonomie déploiera, dès 2025, une nouvelle aide financière de 100 millions d'euros pour permettre aux départements de soutenir la mobilité et le travail partenarial des aides à domicile sur leurs territoires.

Enfin, la hausse des dépenses de la branche accompagnera la montée en charge d'autres mesures récentes dédiées au renforcement de l'aide à domicile. Il s'agit principalement du tarif plancher applicable aux services d'aide à domicile, de la création d'une dotation qualité versée aux services d'aide et d'accompagnement à domicile en contrepartie d'améliorations de la qualité de service, et de la mise en place d'un temps dédié au lien social.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

Au regard de la contrainte qui pèse sur les finances publiques et de l'évolution de l'Ondam global (+ 2,8 %), la hausse de 4,7 % à champ constant de l'objectif de dépenses de la branche autonomie représente un effort important, bien que les financements demeurent bien en-deçà des besoins.

Dans le champ des personnes âgées, la dynamique de l'objectif global de dépenses devrait permettre de renforcer les effectifs et donc le taux d'encadrement en Ehpad.

Toutefois, comme l'a déjà souligné la commission l'année dernière, les besoins restent loin d'être couverts. En effet, si l'ambition du Gouvernement est d'atteindre 50 000 professionnels supplémentaires à horizon 2030, le rapport El Khomri de 2019^862(*) estimait que 93 000 postes supplémentaires étaient nécessaires. De surcroît, lors de son audition, la FHF a émis la crainte qu'une partie des ressources censée financer les recrutements soit en réalité mobilisée pour réduire les déficits. Les financements dédiés aux recrutements, principalement alloués aux Ehpad de manière automatique et forfaitaire, ne font en effet l'objet d'aucune sanctuarisation.

Par ailleurs, et alors qu'il est nécessaire de favoriser le maintien à domicile des personnes âgées, les mesures récentes en faveur des services d'aide à domicile devraient renforcer l'attractivité et la qualité de service du secteur. La commission sera attentive aux effets produits par ces différents dispositifs.

Dans le champ du handicap, le PLFSS ne contient aucun article spécifique. La commission constate toutefois que le déploiement des 50 000 solutions à destination des personnes en situation de handicap se poursuit, et elle sera attentive à sa traduction concrète sur le terrain.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 32
Prévisions des charges des organismes concourant au financement
des régimes obligatoires (FSV)

Cet article tend à fixer la prévision de charges du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) pour 2025. La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), établissement public de l'État à caractère administratif, a été créé par la loi n° 93-936 du 22 juillet 1993 relative aux pensions de retraite et à la sauvegarde de la protection sociale, pour prendre en charge les avantages d'assurance vieillesse à caractère non contributif relevant de la solidarité nationale. Ses produits sont intégralement constitués de CSG sur les revenus du capital et de remplacement.

Le présent article dispose que pour l'année 2025, les « prévisions des charges » des « organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale », c'est-à-dire du FSV, sont de 21,3 milliards d'euros. Il s'agit d'une disposition obligatoire de la LFSS de l'année.

Le projet d'annexe à la future LFSS^863(*) montre que le FSV demeurerait excédentaire, comme c'est le cas depuis 2022.

Recettes, dépenses et solde du FSV

(en milliards d'euros)

Source : Placss 2023 (2020-2022), annexe à la future LFSS (2023-2028)

En effet, près des deux tiers des charges du FSV sont les cotisations au titre des périodes assimilées de chômage. Ainsi, en 2022 il a retrouvé un excédent avec un résultat net de 1,3 milliard d'euros, consécutif notamment à la baisse du nombre de chômeurs.

Après une progression de 6,8 % des dépenses du FSV en 2024, principalement due à la revalorisation des prestations sur l'inflation de l'année 2023, l'année 2025 serait marquée par une décélération des recettes comme des dépenses du FSV. La CSG assise sur les revenus de remplacement ralentirait ainsi de 5,2 points, eu égard à la moindre revalorisation (+ 1,7 %) des pensions et prestations d'assurance vieillesse, qui serait de surcroît décalée au 1^er juillet. En revanche, la progression des dépenses ralentirait de moitié par rapport à 2024 (+ 3,3 %), en raison d'une plus faible revalorisation des prestations sur l'inflation, ainsi que d'un léger recul des effectifs de chômeurs (- 0,3 %).

Compte tenu des transferts de dette du fonds à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) intervenus de 2020 à 2022, le FSV présentait fin 2023 un excédent cumulé de 1,1 milliard d'euros.

II - Le dispositif transmis au Sénat : une transmission sans modification

L'Assemblée nationale n'ayant pas examiné cet article, le Gouvernement l'a transmis au Sénat dans sa version initiale, en application de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale.

III - La position de la commission

La commission prend acte de la prévision de charges du FSV pour l'exercice 2025 et se félicite de son prompt retour à l'équilibre financier, atténuant ainsi le déficit global de la branche vieillesse.

La perspective d'un excédent durable invite toutefois à s'interroger quant à l'opportunité d'une éventuelle affectation d'une fraction de la CSG actuellement fléchée vers le fonds à la branche vieillesse, dont selon le présent PLFSS le déficit atteindrait 6,1 milliards d'euros en 2028, ou à la Cades, dont la dette résulte partiellement des déficits cumulés de la branche vieillesse.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

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* ⁷⁸⁶ Source : réponse au questionnaire transmis à la direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

* ⁷⁸⁷ Annexe 2 au PLFSS pour 2025.

* ⁷⁸⁸ Ce transfert a été instauré par la loi n° 96-1160 du 27 décembre 1996 de financement de la sécurité sociale pour 1997.

* ⁷⁸⁹ Article L. 176-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁹⁰ Réponses écrites de la commission au questionnaire de la rapporteure.

* ⁷⁹¹ D'autres éléments s'y ajoutent, comme le « swap » de taux avec la branche vieillesse ou l'effort accru de la branche en faveur de la réparation et de la prévention, mais la hausse du transfert explique à elle seule le déficit prévisionnel de la branche AT-MP pour 2026 et les années suivantes.

* ⁷⁹² Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001.

* ⁷⁹³ L'article 89 de la LFSS pour 2024 confère symboliquement au Fiva la mission d'« identifier » les bénéficiaires potentiels.

* ⁷⁹⁴ Cass., Ass. Plen., 20 janvier 2023, n° 20-23673 et 21-23947.

* ⁷⁹⁵ Article 41 de la loi n° 98-1194 de financement de la sécurité sociale pour 1999.

* ⁷⁹⁶ Le montant de l'Acaata est compris entre 1 260 et 4 443 euros brut par mois. Pour les assurés ayant touché entre 1 938 et 3 864 euros brut sur les douze derniers mois, l'Acaata est égale à 65 % du salaire de référence. Le taux de remplacement est accru pour les bas salaires, et diminué pour les hauts salaires.

* ⁷⁹⁷ L'âge d'ouverture du droit à l'Acaata est fixé à 60 ans moins le tiers de la durée d'exposition.

* ⁷⁹⁸ L'arrêté du 29 décembre 2022 modifiant et complétant la liste des ports susceptibles d'ouvrir droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante en faveur des ouvriers dockers professionnels et personnels portuaires assurant la manutention a inscrit de nouveaux ports sur la liste ouvrant droit à la cessation anticipée d'activité : Ajaccio, Bayonne, Boulogne-sur-Mer, Brest, Lorient, Nice, Port La Nouvelle, Port-Vendres, Roscoff.

* ⁷⁹⁹ Article D. 242-6-9 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁰⁰ Arrêté du 27 décembre 2023 fixant le montant des majorations prévues à l'article D. 242-6-9 du code de la sécurité sociale pour l'année 2024.

* ⁸⁰¹ Article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁰² Article D. 351-1-9 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁰³ Contrairement au dispositif prévu pour les assurés présentant un taux d'IPP supérieur à 20 %, aucun cumul n'est possible entre affections.

* ⁸⁰⁴ Articles L. 351-1-4 et D. 351-1-10 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁰⁵ Article D. 351-1-10 du code de la sécurité sociale.

* ⁸⁰⁶ Lequel avait été créé par la loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites.

* ⁸⁰⁷ Ordonnance n° 2017-1389 du 22 septembre 2017 relative à la prévention et à la prise en compte des effets de l'exposition à certains facteurs de risques professionnels et au compte professionnel de prévention.

* ⁸⁰⁸ Article L. 4163-5 du code du travail.

* ⁸⁰⁹ Il était auparavant plafonné à 100 points.

* ⁸¹⁰ Article R. 4163-11 du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n° 2023-759 du 10 août 2023 relatif au fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle et au compte professionnel de prévention.

* ⁸¹¹ Sénat, rapport d'information sur les organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, mission d'évaluation et de contrôle des comptes de la sécurité sociale, Mmes Doineau et Le Houerou, juillet 2023.

* ⁸¹² Article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁸¹³ Mecss, Marie-Pierre Richer et Annie Le Houerou, Branche AT-MP : vers un juste équilibre entre réparation et prévention des risques professionnels, Rapport d'information n° 18 (2024-2025), déposé le 9 octobre 2024.

* ⁸¹⁴ Ibid.

* ⁸¹⁵ Selon les données du rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2024.

* ⁸¹⁶ Réforme des allégements généraux de cotisations sociales patronales, qui augmente les recettes de la branche de 2,2 milliards d'euros.

* ⁸¹⁷ « Article-tuyau », qui réalise des transferts de recettes entre branches en modifiant la répartition de la taxe sur les salaires et augmente les recettes de la branche de 0,8 milliard d'euros.

* ⁸¹⁸ Cet article réduit la TVA affectée à la sécurité sociale (et donc à la branche maladie, seule à disposer de recettes de TVA) d'un milliard d'euros au titre de la compensation par la sécurité sociale à l'État de la diminution des recettes d'impôt sur les sociétés résultant de l'article 6.

* ⁸¹⁹ Annexe 3 au PLFSS 2025, p. 11 (tableau 4 - tableau d'équilibre financier pour 2025).

* ⁸²⁰ Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale - un déficit devenu structurel malgré les mesures envisagées pour 2025, communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale et à la commission des affaires sociales du Sénat, octobre 2024.

* ⁸²¹ Avis du Haut Conseil des finances publiques sur le PLF et le PLFSS pour 2025.

* ⁸²² Ibid.

* ⁸²³ Objectif global de dépenses, qui regroupe les 3^e et 4^e sous-objectifs de l'Ondam.

* ⁸²⁴ Annexe 5 du PLFSS.

* ⁸²⁵ Voir infra.

* ⁸²⁶ Avis du comité d'alerte sur le respect de l'Ondam, 30 octobre 2024.

* ⁸²⁷ Le dépassement provient principalement des indemnités journalières, des honoraires médicaux et des produits de santé.

* ⁸²⁸ Le taux de progression de l'objectif relatif aux établissements de santé intègre l'impact des dispositifs de garanties financières et de soutien à l'activité pour compenser les pertes liées à la crise.

* ⁸²⁹ Haut Conseil des finances publiques, avis relatif aux projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale pour 2025, 8 octobre 2024.

* ⁸³⁰ Réponse de la conférence des directeurs de centres hospitaliers au questionnaire transmis par la rapporteure.

* ⁸³¹ Portée par la création de 65 700 emplois salariés aux deux premiers trimestres 2024.

* ⁸³² Les informations concernant les régimes autres que le régime général datent de mai 2024, et non d'octobre 2024 en l'absence d'actualisation de ces données dans la dernière publication de la commission des comptes de la sécurité sociale.

* ⁸³³ Marie-Pierre Richer, Annie Le Houerou, Branche AT-MP : vers un juste équilibre entre réparation et prévention des risques professionnels, rapport d'information n° 18 (2024-2025), 9 octobre 2024.

* ⁸³⁴ Les soldes indiqués dans le présent commentaire s'entendent hors Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

* ⁸³⁵ L'article L. 161-25 du code de la sécurité sociale prévoit la revalorisation annuelle des pensions de retraite le 1^er janvier, sur la base de l'évolution en moyenne annuelle des prix à la consommation (hors tabac) entre les deux périodes de septembre à octobre précédentes.

* ⁸³⁶ L'écart entre ces deux montants vient du fait que les contributions d'équilibre versées par l'État à certains régimes seraient réduites d'un milliard d'euros.

* ⁸³⁷ La réduction de la TVA affectée à la sécurité sociale résulte de l'article 38 du PLF 2025, et la répartition entre branches de cette moindre recette de l'article 8 du présent PLFSS.

* ⁸³⁸ Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de mai 2024.

* ⁸³⁹ Audition du président du conseil d'administration de la CNRACL par la rapporteure générale et le rapporteur de la branche vieillesse de la commission des affaires sociales du Sénat, le 5 novembre 2024.

* ⁸⁴⁰ Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale - un déficit devenu structurel malgré les mesures envisagées pour 2025, communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale et à la commission des affaires sociales du Sénat, octobre 2024.

* ⁸⁴¹ Ex-annexe B.

* ⁸⁴² Il s'agit en quasi-totalité du report au 1^er juillet de la revalorisation des retraites (3 milliards d'euros), de la réforme des allégements généraux (2,2 milliards d'euros après prise en compte de la réduction de la TVA affectée à la sécurité sociale) et de l'augmentation des taux de la CNRACL (2,3 milliards d'euros).

* ⁸⁴³ Le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2024 prévoit une baisse des naissances de 0,9 % en 2024 par rapport à 2023 contre - 6,7 % entre 2022 et 2023

* ⁸⁴⁴ Complément de libre choix du mode de garde.

* ⁸⁴⁵ Le recours à l'AJPP a considérablement augmenté sur les dernières années en raison de l'adoption de la loi du 15 novembre 2021 visant à améliorer les conditions de présence parentale auprès d'un enfant dont la pathologie nécessite un accompagnement soutenu qui permet de la verser simultanément ou alternativement aux deux membres du couple.

* ⁸⁴⁶ Deux autres réformes du CMG entreront en vigueur en 2025 :

- l'extension du bénéfice du CMG aux familles monoparentales pour la garde de leurs enfants âgés de 6 à 12 ans, pour un coût estimé en année pleine à 319 millions d'euros pour la branche famille ;

- la possibilité de partager son versement entre les deux parents en cas de résidence alternée, pour un coût estimé en année pleine à 12 millions d'euros pour la branche famille.

* ⁸⁴⁷ Loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie (article 5).

* ⁸⁴⁸ Annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ⁸⁴⁹ CNSA, Les chiffres clés de l'aide à l'autonomie 2024, juin 2024.

* ⁸⁵⁰ Loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 (article 25).

* ⁸⁵¹ La création de ce fonds, qui relève du domaine réglementaire, est comptabilisée dans la progression des dépenses de la branche autonomie hors objectif global de dépenses (OGD) d'après les données fournies par le dossier de presse du PLFSS.

* ⁸⁵² Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale, octobre 2023, page 26.

* ⁸⁵³ Loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie (article 3).

* ⁸⁵⁴ Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 (annexe A).

* ⁸⁵⁵ Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (annexe).

* ⁸⁵⁶ Projections du nombre de personnes âgées en perte d'autonomie par lieu de vie (modèle LIVIA), DREES, mise à jour du 6 mars 2024.

* ⁸⁵⁷ Concertation « Grand âge et autonomie », rapport de M. Dominique Libault, mars 2019.

* ⁸⁵⁸ Hausse calculée sur la base de l'OGD 2024 arrêté en loi de finances pour 2024, soit 31,5 milliards d'euros. Le PLFSS 2025 rectifie son montant à 31,3 milliards d'euros, en raison du maintien du gel de la réserve prudentielle (0,2 milliard d'euros).

* ⁸⁵⁹ Source : réponse au questionnaire de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS).

* ⁸⁶⁰ Les Ehpad sont financés par le biais de trois sections. La section soins est financée par la sécurité sociale par le biais de l'OGD, tandis que les deux autres sections, dépendance et hébergement, sont financées par les départements et les résidents (reste à charge).

* ⁸⁶¹ Loi n° 2024-317 du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l'autonomie (article 20).

* ⁸⁶² Myriam El Khomri, Plan de mobilisation nationale en faveur de l'attractivité des métiers du grand âge, rapport remis à la ministre des solidarités et de la santé, octobre 2019.

* ⁸⁶³ Ex-annexe B.