EXAMEN DES ARTICLES
Article
premier
Accès direct aux infirmiers en pratique avancée et
primo-prescription
Cet article vise à revaloriser la profession d'infirmier en pratique avancée (IPA) en :
- autorisant l'accès direct aux IPA exerçant en établissement de santé, en établissement ou service médico-social et, en ville, en structure d'exercice coordonné ;
- autorisant la primo-prescription de produits et prestations soumis à prescription médicale obligatoire ;
- introduisant deux catégories d'IPA, spécialisés et praticiens.
La commission a adopté cet article avec modifications afin de mieux encadrer l'accès direct et la primo-prescription et de lever les obstacles législatifs à l'accession à la pratique avancée des infirmiers spécialisés. Elle a supprimé la distinction opérée entre IPA spécialisés et IPA praticiens.
I - Le dispositif proposé
A. La pratique avancée infirmière, reconnue récemment en France, rencontre plusieurs obstacles à son développement
1. La reconnaissance récente de la pratique avancée vise à permettre la valorisation des compétences des auxiliaires médicaux
• La reconnaissance de la pratique avancée en France entendait répondre à plusieurs difficultés structurelles du système de soins identifiées de longue date :
- la faiblesse des transferts de compétence : le rapport Berland de 2003 constatait, déjà, la nécessité de « redéfinir les missions des médecins avec le souci qu'ils soient utilisés de manière optimale à leur juste niveau de formation », proposant que « des professions de santé assument des activités qui auraient justifié la seule intervention des médecins il y a 20 ou 30 ans mais, les compétences évoluant, ne la nécessitent plus actuellement » 1 ( * ) ;
- pour les professions paramédicales, le manque de perspectives d'évolution professionnelle dans le soin , le déficit d'attractivité et la frustration qui pouvaient en découler, notamment pour les jeunes générations ;
- les besoins croissants de prise en charge de proximité attachés au développement des maladies chroniques et au vieillissement de la population, auxquels il apparaissait particulièrement difficile de répondre dans un contexte de démographie médicale déclinante ;
- enfin et plus largement, le retard français dans le développement de professions de santé intermédiaires , bénéficiant d'une formation supérieure à celle, généralement d'une durée d'environ trois ans après le bac, des paramédicaux mais inférieure à celle des médecins : en 2014, la commission des affaires sociales du Sénat publiait un rapport appelant à « insérer dans la chaîne des professions de santé le maillon manquant que constituent les professions intermédiaires » 2 ( * ) .
• Par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, le législateur a, en conséquence, introduit dans le code de la santé publique un article L. 4301-1 autorisant la pratique avancée des professions paramédicales . Si celle-ci peut en principe, depuis, être ouverte par décret à l'ensemble des auxiliaires médicaux 3 ( * ) , seul le décret relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée a jusque-là été publié 4 ( * ) .
Les dispositions de l'article L. 4301-1 encadrent l'exercice des auxiliaires médicaux en pratique avancée, en prévoyant notamment :
- que celui-ci s'effectue, en ambulatoire ou en établissement de santé, au sein d'une équipe de soins coordonnée par un médecin, en assistance d'un médecin spécialiste ou d'un médecin du travail au sein d'un service de prévention et de santé au travail ;
- que les professionnels autorisés à exercer en pratique avancée doivent justifier d'un diplôme de formation universitaire en pratique avancée et d'une durée d'exercice minimale de leur profession.
En contrepartie, les compétences confiées aux professionnels en pratique avancée sont élargies : elles incluent non seulement des activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage, mais également des actes d'évaluation ou de conclusion clinique ou encore des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales. La primo-prescription, en revanche, est limitée aux produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire.
2. Le décret relatif aux IPA, adopté en 2018, encadre strictement leur activité
• Intervenu en juillet 2018, le décret relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée est venu préciser les conditions d'exercice des IPA .
Pour être autorisé à exercer en pratique avancée, l'infirmier doit justifier de trois années, au moins, d'exercice en équivalent temps plein de la profession et avoir obtenu, à l'issue d'une formation de deux ans, le diplôme d'État d'infirmier en pratique avancée (DEIPA) délivré par une université dans l'une des cinq mentions aujourd'hui autorisées 5 ( * ) .
La formation des infirmiers en pratique avancée
La formation conduisant au DEIPA est structurée en quatre semestres, comprenant des enseignements théoriques, méthodologiques, appliqués, pratiques et cliniques ainsi que l'accomplissement de deux stages réalisés en établissement de santé ou en ambulatoire 6 ( * ) :
- les deux premiers semestres correspondent à un tronc commun et comprend un stage de deux mois ;
- les troisième et quatrième semestres sont spécialisés : centrés sur le domaine d'intervention choisi par l'étudiant, ils déterminent la « mention » inscrite dans le diplôme et comprennent un stage professionnalisant de quatre mois 7 ( * ) .
Le DEIPA est ouvert en formation initiale et en formation professionnelle continue 8 ( * ) : peuvent accéder à la formation les candidats justifiant, notamment, du diplôme d'État d'infirmier 9 ( * ) . Il est délivré aux étudiants qui ont validé l'ensemble des enseignements, des stages et soutenu avec succès le mémoire de fin de formation 10 ( * ) .
Il peut être acquis par la voie de la validation des acquis de l'expérience (VAE) 11 ( * ) .
Aux cinq mentions du diplôme correspondent cinq domaines d'intervention ouverts à la pratique avancée infirmière 12 ( * ) :
- pathologies chroniques stabilisées 13 ( * ) , prévention et polypathologies courantes en soins primaires ;
- oncologie et hémato-oncologie ;
- maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale ;
- psychiatrie et santé mentale ;
- depuis octobre 2021 14 ( * ) , urgences.
• Le décret de 2018 a également précisé les compétences et modalités d'exercice des infirmiers en pratique avancée , dans le sens d'une stricte limitation de leur autonomie 15 ( * ) .
Si les IPA sont, ainsi, autorisés à conduire un entretien avec le patient, effectuer une anamnèse de sa situation et procéder à son examen clinique, comme à conduire toute activité d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage qu'ils jugent nécessaire, ils ne sont autorisés à prescrire que des médicaments et dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire, et les examens de biologie médicale dont la liste est établie par arrêté 16 ( * ) .
Surtout, et sans que le cadre législatif ne l'impose, le décret a exclu l'accès direct à un infirmier en pratique avancée , en limitant le champ d'intervention de ce dernier à la prise en charge « des patients dont le suivi lui est confié par un médecin » 17 ( * ) . L'inspection générale des affaires sociales (Igas) observait, dès 2021, que cette notion avait pour conséquence de soumettre l'activité d'un IPA à sa désignation intuitu personae par un médecin, et s'interrogeait sur sa compatibilité avec le principe de libre de choix du professionnel par le patient 18 ( * ) .
Seuls les IPA de la récente mention « urgences » dérogent en partie à cette limitation : ceux-ci sont autorisés, par dérogation et pour les motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité listés par arrêté 19 ( * ) , à prendre en charge directement le patient et établir des conclusions cliniques, dès lors qu'un médecin de la structure intervient au cours de la prise en charge 20 ( * ) .
• Enfin, le décret prévoit l'établissement, entre l'IPA et les médecins de la structure, d'un protocole d'organisation précisant notamment les modalités de prise en charge par l'IPA des patients qui lui sont confiés, les modalités des échanges d'information avec le médecin et des réunions de concertation pluriprofessionnelles, les conditions de retour du patient vers le médecin 21 ( * ) .
3. Le déploiement des IPA apparaît décevant, particulièrement en ville
• Si la pratique avancée infirmière est récente - les premiers IPA ont été diplômés à l'été 2019 -, son déploiement rapide faisait toutefois figure de priorité dans les conclusions du Ségur de la santé, qui fixaient pour objectif d'atteindre 3 000 infirmiers en pratique avancée en 2022 et 5 000 en 2024 22 ( * ) .
Malgré une augmentation progressive de la taille des promotions, qui dépasse désormais 700 élèves diplômés par an, les effectifs d'IPA demeurent très en deçà des cibles définies : la France comptait, à l'été 2022, moins de 1 750 IPA diplômés. Selon l'Igas, la cible de 5 000 IPA pourrait n'être atteinte qu'en 2026 ou 2027 23 ( * ) .
• Le retard de déploiement apparaît particulièrement important en ville : moins de 200 IPA y exercent aujourd'hui en libéral. Figurent parmi les principaux facteurs explicatifs mis en avant :
- les difficultés à se constituer une patientèle de taille suffisante, notamment du fait du faible nombre de patients confiés par les médecins ;
- un modèle économique initial, porté par l'avenant 7 à la convention infirmière, inadapté et reposant sur un nombre surestimé de patients.
À cet égard, la signature récente de l'avenant 9 à la même convention, revalorisant à compter de mars 2023 la rémunération des IPA, pourrait contribuer à améliorer l'attractivité de l'exercice libéral.
B. La proposition de loi renforce les compétences des IPA, ouvre l'accès direct et restructure la profession
L'article 1 er de la proposition de loi entend revaloriser la pratique avancée infirmière, en permettant la primo-prescription de produits de santé et de prestations soumis à prescription médicale obligatoire, en autorisant l'accès direct aux IPA et en distinguant, désormais, IPA « spécialisés » et IPA « praticiens ».
1. La primo-prescription de produits et prestations soumis à prescription médicale obligatoire
Le 1° du I modifie l'article L. 4301-1 du code de la santé publique pour prévoir que les compétences des professionnels en pratique avancée pourront désormais comprendre la primo-prescription de produits de santé et prestations soumis à prescription médicale obligatoire, dont la liste est fixée par décret.
En conséquence, le III de l'article 1 er abroge l'article 76 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, qui prévoyait d'expérimenter, pendant trois ans, la faculté pour les IPA de prescrire certains produits et prestations soumis à prescription médicale. Plus d'un an après la promulgation de cette loi, l'expérimentation n'a pas encore commencé et le décret listant les produits concernés n'a pas été publié.
2. L'accès direct aux IPA
Le 2° du I de l'article 1 er insère dans le code de la santé publique un nouvel article L. 4301-2, relatif à la pratique avancée infirmière, qui précise que celle-ci s'exerce dans les conditions prévues à l'article L. 4301-1.
Surtout, cet article autorise explicitement les IPA à prendre en charge directement les patients, sans prescription médicale préalable, lorsqu'ils excercent au sein d'une structure d'exercice coordonné : maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) 24 ( * ) , centres de santé 25 ( * ) , équipes de soins primaires (ESP) ou spécialisés (ESS) 26 ( * ) , communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) 27 ( * ) . Un compte rendu des soins réalisés doit, dans ce cas, être systématiquement adressé au médecin traitant du patient et reporté dans le dossier médical partagé (DMP).
Le II de l'article 1 er en tire les conséquences en modifiant l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, relatif aux conventions régissant les rapports entre l'assurance maladie et les infirmiers, pour prévoir que celles-ci détermineront les conditions de prise en charge des actes réalisés, le cas échéant sans adressage préalable, par les IPA.
3. Les conditions d'exercice et l'organisation de la pratique avancée infirmière
Enfin, l'article L. 4301-2 inséré dans le code de la santé publique par le 2° du I fixe les conditions d'exercice attachées à la pratique avancée infirmière : celle-ci s'exerce dans les conditions prévues à l'article L. 4301-1 (inclusion dans une équipe de soins coordonnée par un médecin ou exercice en assistance d'un médecin, domaines d'intervention délimités, nécessité de justifier d'un diplôme de formation universitaire en pratique avancé, etc .).
Il crée, surtout, deux catégories distinctes d'IPA : les IPA spécialisés et les IPA praticiens. Le rapport de la rapporteure de l'Assemblée nationale précise que les IPA spécialisés « ont vocation à prendre en charge des pathologies complexes dans le cadre d'un domaine de compétence spécifique [...] , principalement en établissements de santé », et pourraient intégrer, à terme, les spécialités infirmières (infirmiers anesthésistes, puériculteurs et de bloc opératoire). Les IPA praticiens, exerçant « en ville ou l'hôpital », auraient davantage « vocation à agir en amont dans le cadre d'un domaine de compétences plus large et transversal » 28 ( * ) .
Le même article L. 4301-2 précise, enfin, qu'un décret détermine les compétences des IPA, ainsi que les modalités d'accès à la profession qui comprennent notamment la possibilité de bénéficier de dispenses d'enseignements au regard du parcours, des certifications, des titres et des diplômes obtenus.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Outre plusieurs amendements rédactionnels, adoptés par la commission des affaires sociales ou en séance plénière, trois amendements adoptés par l'Assemblée nationale sont venus préciser le dispositif de l'article 1 er .
D'abord, un amendement du groupe La France insoumise est venu préciser, au 1° du I de l'article 1 er , que les produits et prestations soumis à prescription médicale obligatoire pouvant être prescrits par les IPA seraient définis en décret en Conseil d'État pris après avis de la Haute Autorité de santé.
Des amendements identiques du Gouvernement, de la rapporteure et de plusieurs députés ont par ailleurs étendu l'accès direct aux IPA exerçant en établissement de santé et dans les établissements et services médico-sociaux.
Enfin deux amendements identiques de la rapporteure et de Frédéric Valletoux sont venus préciser que l'accès direct n'est ouvert aux IPA membres d'une CPTS que lorsque les modalités de prise en charge et de coordination sont inscrites dans le projet de santé de celle-ci.
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié .
III - La position de la commission
La commission a regretté la méthode particulièrement erratique consistant à soutenir la généralisation de dispositifs pour lesquels des expérimentations ont été votées ces dernières années, sans même attendre leur lancement ni disposer, en conséquence, du retour d'expérience attendu. Si l'urgence de renforcer l'attractivité de la pratique avancée infirmière et de valoriser les compétences acquises par les professionnels, mise en avant par les soutiens du texte, est réelle, elle doit toutefois conduire à s'interroger sur les délais de lancement, par le Gouvernement, des expérimentations qui devaient y contribuer.
La commission a également déploré le calendrier d'examen imposé par le Gouvernement, particulièrement inadéquat face à des dispositions touchant au partage des compétences entre professions de santé et s'avérant, de manière habituelle, sensibles en leur sein. Elle a, en particulier, regretté que l'examen du texte ait lieu concomitamment aux négociations de la prochaine convention médicale, et contribuent largement à en détériorer le climat.
Attachée au développement de la pratique avancée, qu'elle avait soutenue dès 2014 29 ( * ) tant pour valoriser les compétences des auxiliaires médicaux que pour améliorer l'accès aux soins et la prise en charge des patients, la commission a accueilli favorablement les dispositions du présent article relatives à l'autorisation de l'accès direct et de la primo-prescription . Elle souhaite que ces mesures favorisent le déploiement des IPA, notamment en ville. À cet égard, la commission d'enquête sénatoriale relative à la situation de l'hôpital avait, dans cet objectif, préconisé de réévaluer « les conditions de coordination avec le médecin, d'accès et de prescription » 30 ( * ) .
La commission a toutefois jugé nécessaire de mieux encadrer les dispositions du présent article, afin de préserver le rôle de coordination du médecin et la sécurité des soins. À l'initiative de la rapporteure, elle a en conséquence adopté deux amendements visant à :
- réserver l'accès direct aux IPA, en ambulatoire, aux structures d'exercice coordonné les plus intégrées et garantissant un niveau de coordination suffisant ( amendement COM-48 ) ;
- prévoir la saisine de l'Académie de médecine et de la Haute Autorité de santé préalablement à toute autorisation, par décret en Conseil d'État, de prescrire des produits et prestations soumis à prescription médicale obligatoire ( amendement COM-45 ).
S'agissant de l'organisation de la pratique avancée infirmière, la commission a adopté deux amendements visant à supprimer les dispositions introduisant une distinction entre deux catégories d'IPA, spécialisés et praticiens, rejetée par les organisations d'IPA elles-mêmes ( amendement COM-47 ), et à lever les obstacles législatifs à l'intégration, à terme, des infirmiers spécialisés à la pratique avancée ( amendement COM-46 ).
Enfin, la commission a adopté un amendement COM-49 de coordination visant à abroger l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, qui prévoyait une expérimentation de l'accès direct aux IPA manifestement abandonnée.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article
1er bis
Prise en charge des plaies par les infirmiers
Cet article propose d'étendre les compétences des infirmiers en matière de prévention et de traitement de plaies, notamment à la prescription d'examens complémentaires et de produits de santé.
La commission a adopté cet article avec modification pour mieux encadrer les prescriptions prévues, en les réservant, en ville, aux infirmiers exerçant dans les structures d'exercice coordonné les plus intégrées et en prévoyant que la liste des examens complémentaires et produits de santé autorisés est définie par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé.
I - Le dispositif proposé
L' article 1 er bis , issu d'un amendement du Gouvernement adopté en séance publique par l'Assemblée nationale, complète l'article L. 4311-1 du code de la santé publique relatif à la profession d'infirmier pour l'autoriser à prendre en charge « la prévention et le traitement de plaies comprenant la prescription d'examens complémentaires et de produits de santé ».
Il renvoie la définition des modalités de prise en charge à un décret en Conseil d'État et celle de la liste des prescriptions ouvertes à un arrêté.
L'article précise, enfin, que :
- les résultats des interventions de l'infirmier sont reportés dans le DMP, la transmission de ces informations au médecin étant réalisée par des moyens de communication sécurisés ;
- ces compétences peuvent être exercées par les infirmiers exerçant au sein d'une équipe de soins en établissement de santé, en établissement médico-social ou en hôpital des armées, ou au sein d'une MSP 31 ( * ) , d'un centre de santé 32 ( * ) , en équipe de soins primaires (ESP) ou spécialisés (ESS) 33 ( * ) ou au sein, enfin, d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) 34 ( * ) , à la condition pour cette dernière que les modalités de prise en charge et de coordination soient définies dans le projet de santé.
II - La position de la commission
Les infirmières disposent déjà de compétences étendues en matière de surveillance et de traitement des plaies. Figurent, par exemple, parmi les actes que l'infirmier accomplit dans le cadre de son rôle propre, soit sans prescription médicale préalable, la réalisation et la surveillance de pansements non médicamenteux et de bandages 35 ( * ) .
Un protocole de coopération national relatif à l'évaluation et au suivi de plaies complexes par un infirmier expert existe par ailleurs, confiant à des infirmiers ayant suivi une formation spécifique des compétences supplémentaires pouvant tenir à la prescription d'examens complémentaires nécessaires au diagnostic et au pronostic de cicatrisation 36 ( * ) .
Interrogée par la rapporteure sur les modalités envisagées d'application de ce dispositif, la direction générale de l'offre de soins a indiqué que celui-ci visait à permettre « à l'infirmier qui aura bénéficié d'une formation dédiée aux plaies et à la cicatrisation (dont le contenu et la durée seront mentionnés dans le décret), dans le cadre d'un exercice coordonné » de prévenir des facteurs de risque et de rechercher le traitement adéquat.
Ainsi éclairée, la commission a favorablement reçu ces dispositions, susceptibles de valoriser les compétences infirmières, de simplifier le parcours du patient et de libérer du temps médical. Elle a, en revanche et à l'initiative de sa rapporteure, souhaité mieux encadrer le dispositif en :
- prévoyant que la Haute Autorité de santé devrait rendre un avis sur la liste des prescriptions envisagées ( amendement COM-50 ) ;
- supprimant la CPTS de la liste des structures d'exercice coordonné autorisant, en ville, l'exercice de ces compétences pour réserver ces dernières aux structures les plus intégrées, au sein desquelles les professionnels de santé coopèrent le plus étroitement et partagent, souvent, une patientèle commune ( amendement COM-51 ).
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article 2
Accès
direct aux masseurs-kinésithérapeutes
Cet article propose d'autoriser l'exercice des masseurs-kinésithérapeutes sans prescription médicale préalable.
La commission a adopté cet article modifié afin de mieux encadrer l'accès direct et de laisser aux partenaires conventionnels le soin de veiller à ce que l'activité des kinésithérapeutes demeure cohérente avec les priorités de santé publique.
I - Le dispositif proposé
A. Les masseurs-kinésithérapeutes : une profession dite « prescrite »
1. Le renforcement progressif des compétences et de la formation des masseurs-kinésithérapeutes
Exerçant des actes de prévention, de diagnostic kinésithérapique et de traitement des troubles du mouvement ou de la motricité de la personne et des déficiences ou des altérations des capacités fonctionnelles 37 ( * ) , les masseurs-kinésithérapeutes ont vu leurs compétences et leur formation progressivement enrichies ces dernières années.
• Les prescriptions et les actes ouverts aux masseurs-kinésithérapeutes ont, en effet, été progressivement élargis.
La loi de modernisation de notre système de santé de 2016, notamment, leur a permis :
- de prescrire non plus seulement des dispositifs médicaux mais, plus généralement, des « produits de santé » définis ;
- « en cas d'urgence et en l'absence d'un médecin », d'accomplir des actes de premier soin dont ils doivent rendre compte au médecin dès leur intervention ;
- d'adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie de moins d'un an 38 ( * ) .
Récemment, dans le cadre de l'épidémie de covid-19, les masseurs-kinésithérapeutes ont été autorisés à effectuer, comme les infirmiers, des examens de dépistage virologique ou sérologique 39 ( * ) .
• La formation des masseurs-kinésithérapeutes a également été profondément réformée en 2015 40 ( * ) . Sa durée a été allongée à cinq ans. Si elle demeure dispensée dans des instituts de formation en masso-kinésithérapie, publics ou privés, elle a toutefois été progressivement universitarisée et l'obtention du diplôme d'État donne désormais accès au grade de master.
Le contenu de la formation en masso-kinésithérapie
Outre une première année universitaire permettant la préparation des épreuves de sélection, la formation dispensée par les instituts comprend 41 ( * ) :
- un premier cycle de deux ans apportant les enseignements scientifiques, méthodologiques et professionnels fondamentaux nécessaires à la compréhension des problèmes de santé et des situations cliniques rencontrées en kinésithérapie ;
- un second cycle de deux ans également, organisant le développement des compétences diagnostiques et d'intervention kinésithérapique dans tous les champs d'exercice de la profession.
La formation, d'une durée de 6 670 heures, comprend 1 470 heures de formation à la pratique masso-kinésithérapique.
L'inspection générale des affaires sociales (Igas) observe que « la réingénierie de la formation achevée fin 2015 et l'universitarisation des études constituent des évolutions importantes pour la profession et peuvent légitimer un nouveau positionnement dans l'offre de soins » 42 ( * ) .
2. Malgré ces évolutions, une autonomie limitée
• Si l'article L. 4321-1 du code de la santé publique dispose que « le masseur-kinésithérapeute exerce son activité en toute indépendance et en pleine responsabilité conformément au code de déontologie [...] », il précise toutefois que, « lorsqu'il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale [...] ».
Les décrets de compétence précisent le champ des actes réalisés sur prescription médicale , qui s'étend du bilan kinésithérapique 43 ( * ) à l'ensemble des traitements de rééducation 44 ( * ) . Certains d'entre eux ne sont, en outre, autorisés qu'à la condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : c'est le cas des élongations vertébrales par tractions mécaniques, de la rééducation cardio-vasculaire de sujets atteints d'infarctus du myocarde récent ou de la rééducation respiratoire 45 ( * ) .
• Le masseur-kinésithérapeute relève du parcours de soins coordonnés 46 ( * ) introduit par la loi de 2004 relative à l'assurance maladie 47 ( * ) : la prise en charge des consultations non prescrites par le médecin traitant est réduite.
B. La proposition de loi vise à autoriser l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes
L'article 2 de la proposition de loi vise à permettre aux masseurs-kinésithérapeutes de prendre en charge les patients sans prescription médicale préalable.
Le I de l'article 2 du texte déposé insérait, à l'article L. 4321-1 du code de la santé publique, un nouvel alinéa permettant l'accès sans prescription médicale préalable aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant au sein d'une structure d'exercice coordonné : maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) 48 ( * ) , centres de santé 49 ( * ) , équipes de soins primaires (ESP) ou spécialisés (ESS) 50 ( * ) , communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) 51 ( * ) . Il précisait qu'un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés étaient adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé (DMP).
Le II de l'article 2 modifiait, en conséquence, l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale, relatif aux conventions régissant les rapports entre l'Assurance maladie et les masseurs-kinésithérapeutes, pour prévoir que celles-ci détermineraient les conditions de prise en charge des actes effectués sans prescription médicale préalable.
Enfin, le III abroge l'article 73 de la LFSS pour 2022, qui prévoyait l'expérimentation d'un tel accès direct pour une durée de trois ans, dans six départements.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements précisant et encadrant l'accès direct, en prévoyant notamment :
- que celui-ci s'exerce « dans la limite de cinq séances dans le cas où le patient n'a pas eu de diagnostic médical préalable » ;
- qu'à défaut de transmission du bilan initial et du compte rendu au médecin traitant et de versement au DMP, les actes réalisés par le masseur-kinésithérapeute sont mis à sa charge ;
- que le bilan initial et le compte rendu sont également transmis au patient.
À l'initiative de sa rapporteure, la commission a également adopté un amendement prévoyant que les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus de prendre prioritairement en charge les patients atteints d'une affection de longue durée.
Enfin, l'Assemblée nationale a adopté en séance plénière des amendements :
- étendant l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant en établissement de santé ou dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ;
- portant le nombre de séances maximal accessibles sans diagnostic médical préalable à dix ;
- précisant que l'accès direct n'est ouvert aux masseurs-kinésithérapeutes membres d'une CPTS que lorsque les modalités de prise en charge et de coordination sont inscrites dans le projet de santé de la structure.
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié .
III - La position de la commission
La commission, qui avait soutenu l'expérimentation d'un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, regrette que celle-ci, plus d'un an plus tard, n'ait pu être mise en oeuvre. Elle juge ce retard d'autant plus regrettable qu'une mission de l'Igas avait, dès février 2022, émis de nombreuses recommandations relatives au champ et aux modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de cette expérimentation 52 ( * ) .
Jugeant que cette mesure peut contribuer à libérer du temps médical pour les médecins prescripteurs et à faciliter l'accès aux masseurs-kinésithérapeutes pour les patients, la commission a accueilli favorablement ces dispositions.
• À l'initiative de sa rapporteure, la commission a toutefois souhaité mieux encadrer l'accès direct en le réservant, en ville, aux structures d'exercice coordonné les plus intégrées : centres de santé, maisons de santé pluriprofessionnelles et équipes de soins primaires et spécialisés. Elle a, en effet, jugé que l'hétérogénéité des CPTS ne permettait pas de garantir l'existence en leur sein d'une coordination suffisamment importante entre professionnels de santé partageant une patientèle commune. En conséquence, elle a adopté l' amendement COM-53 de la rapporteure supprimant les CPTS des structures d'exercice coordonné donnant droit à l'accès direct.
• Dans l'objectif de garantir la sécurité des soins, et de réduire le risque de diagnostic tardif, la commission a par ailleurs adopté un amendement COM-54 ramenant à cinq le nombre maximal de séances en l'absence de diagnostic médical préalable.
• Enfin, la commission partage l'objectif poursuivi par l'Assemblée nationale de réduire le risque d'éviction, du fait de l'accès direct, des patients adressés par les médecins ou, plus largement, des patients présentant le plus grand besoin de prise en charge, faute de temps disponible pour les masseurs-kinésithérapeutes. Elle a toutefois jugé difficilement applicables les dispositions du texte transmis prévoyant que le masseur-kinésithérapeute doit prendre en charge en priorité les patients atteints d'une affection de longue durée (ALD).
À l'initiative de la rapporteure et afin de permettre une définition plus précise des besoins devant être pris en charge comme des modalités d'incitation ou de contrainte associées, la commission a adopté un amendement COM-55 laissant aux partenaires conventionnels le soin de déterminer les mesures appropriées pour favoriser la prise en charge des patients atteints d'une ALD et, plus largement, l'orientation de l'activité des masseurs-kinésithérapeutes vers les priorités de santé publique.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article
2 bis
Prescription d'une activité physique adaptée par
les masseurs-kinésithérapeutes
Cet article propose d'autoriser les masseurs-kinésithérapeutes à prescrire une activité physique adaptée, non prise en charge par l'assurance maladie.
La commission a adopté cet article avec modification, pour encadrer la prescription par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Académie de médecine.
I - Le dispositif proposé
A. La prescription d'une activité physique adaptée par les médecins
• La loi de modernisation de notre système de santé a autorisé, en 2016, la prescription par le médecin traitant d'une activité physique adaptée (APA) à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical des patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) 53 ( * ) .
Un décret de la même année précise que la dispensation d'une APA a pour but de permettre à une personne d'adopter un mode de vie physiquement actif sur une base régulière, afin de réduire les facteurs de risque et les limitations fonctionnelles liées à l'ALD dont elle est atteinte 54 ( * ) .
Le médecin traitant peut prescrire une APA dispensée par un masseur-kinésithérapeute, un ergothérapeute ou un psychomotricien, ou des professionnels disposant d'un diplôme autorisant l'enseignement du sport 55 ( * ) . Le professionnel dispensant l'APA transmet périodiquement un compte rendu au médecin prescripteur comme au patient, et peut formuler des propositions quant à la poursuite de l'activité et aux risques inhérents à celle-ci 56 ( * ) .
• La Haute Autorité de santé a émis des recommandations de bonnes pratiques 57 ( * ) , rappelant notamment :
- que l'APA doit être précédée d'une évaluation médicale minimale , comprenant un interrogatoire sur l'histoire médicale et les habitudes de vie et une évaluation du risque cardio-vasculaire ;
- que, notamment lorsque des facteurs de risque apparaissent, une consultation médicale d'activité physique peut permettre un examen physique complet et une évaluation des différentes composantes de la condition physique du patient.
La HAS distingue quatre conditions cumulatives justifiant la prescription d'un programme d'APA 58 ( * ) :
- le patient a une maladie et/ou un état fonctionnel pour lesquels l'APA a démontré ses effets bénéfiques ;
- il n'a pas déjà un niveau d'activité physique régulière égal ou supérieur aux recommandations pour la santé de l'OMS ;
- il ne peut pas augmenter son niveau d'activité physique en autonomie, de façon adaptée et de façon sécuritaire ;
- il accepte de suivre un programme d'APA et un changement de comportement plus actif est à terme envisageable.
• Si la primo-prescription d'une activité physique adaptée demeure réservée au médecin, la loi visant à démocratiser le sport en France de 2022 59 ( * ) a toutefois permis, à l'initiative du Sénat, aux masseurs-kinésithérapeutes d'adapter les prescriptions médicales initiales d'activité physique adaptée, dans des conditions prévues par décret et sauf indication contraire du médecin 60 ( * ) .
B. L'article 2 vise à étendre la prescription d'APA aux masseurs-kinésithérapeutes
La proposition de loi permet aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient.
L' article 2 bis , issu d'un amendement du député Karl Olive adopté en séance publique, modifie les articles L. 1172-1 et L. 4321-1 du code de la santé publique pour permettre aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire une activité physique adaptée aux personnes atteintes d'une affection de longue durée ou d'une maladie chronique ou présentant des facteurs de risques et des personnes en perte d'autonomie, dans le cadre de leur parcours de soins.
Le II de l'article précise que l'activité physique adaptée ainsi prescrite n'est pas prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
II - La position de la commission
La rapporteure souscrit pleinement à l'objectif d'améliorer l'accompagnement des patients d'une maladie chronique, par la prescription d'une activité physique adaptée dans une logique de parcours « de santé » et non seulement « de soins ». Elle a favorablement reçu ces dispositions, susceptibles de valoriser les compétences des masseurs-kinésithérapeutes en matière d'activité physique, de faciliter l'accès au dispositif pour les patients et, peut-être, de libérer du temps médical.
En revanche, la rapporteure s'est interrogée sur les modalités d'encadrement de ces nouvelles compétences . Elle souligne qu'aujourd'hui, la prescription d'une activité physique adaptée par le médecin suppose une évaluation préalable de l'état de santé du patient et, notamment, de son risque cardio-vasculaire. La faculté jusque-là reconnue aux masseurs-kinésithérapeutes de renouveler ou adapter une prescription initiale ne revenait pas sur la nécessité d'un diagnostic médical préalable.
En conséquence, sur proposition de la rapporteure, la commission a adopté un amendement COM-56 visant à mieux encadrer le dispositif en prévoyant qu'un décret fixera les conditions de prescription, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Académie nationale de médecine.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article 3
Accès
direct aux orthophonistes
Cet article propose d'autoriser l'exercice des orthophonistes sans prescription médicale préalable.
La commission a adopté cet article avec modification afin de mieux encadrer l'accès direct.
I - Le dispositif proposé
A. La prise en charge par un orthophoniste demeure soumise à prescription médicale préalable
1. Des compétences et une formation progressivement renforcées
L'orthophonie comporte la promotion de la santé, la prévention, le bilan orthophonique et le traitement des troubles de la communication, du langage dans toutes ses dimensions , de la cognition mathématique, de la parole, de la voix et des fonctions oro-myo-faciales 61 ( * ) .
• La profession est accessible aux personnes titulaires d'un certificat de capacité d'orthophoniste 62 ( * ) . La formation a été portée, en 2013 63 ( * ) , à cinq ans et donne accès au grade de master.
Le contenu de la formation d'orthophoniste
Le certificat d'orthophoniste est délivré par les universités habilitées par arrêté conjoint des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé 64 ( * ) .
La formation, accessible notamment aux candidats justifiant du baccalauréat 65 ( * ) , dure cinq ans et comprend deux cycles :
- un premier cycle, d'une durée de trois ans, permettant notamment l'acquisition d'un socle de connaissances en sciences de la vie, sciences physiques, sciences humaines et sociales, de connaissances en santé publique, en pathologie et en physiopathologie ;
- un deuxième cycle d'une durée de deux ans, centré notamment sur l'apprentissage du raisonnement clinique et de l'intervention thérapeutique, une formation à la démarche scientifique et l'acquisition de connaissances scientifiques et techniques approfondies 66 ( * ) .
Les enseignements comprennent une formation aux gestes et soins d'urgence 67 ( * ) .
• Des compétences étendues ont été confiées aux orthophonistes ces dernières années, qui ont accru leur autonomie et modéré le rôle du médecin prescripteur.
La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 68 ( * ) a ainsi autorisé les orthophonistes :
- à accomplir, en cas d'urgence et en l'absence d'un médecin, les soins nécessaires en orthophonie en dehors d'une prescription médicale ;
- à prescrire, sauf indication contraire du médecin, certains dispositifs médicaux définis.
En 2021, le législateur a par ailleurs reconnu aux orthophonistes la capacité d'adapter, sauf indication contraire du médecin et dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'actes d'orthophonie datant de moins d'un an 69 ( * ) .
2. Malgré ces évolutions, une prise en charge soumise à prescription médicale
• Si l'article L. 4341-1 du code de la santé publique dispose que « l'orthophoniste exerce son activité en toute indépendance et en pleine responsabilité [...] », il précise toutefois que « l'orthophoniste pratique son art sur prescription médicale ».
Le décret de compétence précise que « dans le cadre de la prescription médicale, l'orthophoniste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan de soins » 70 ( * ) , lequel pourra comprendre l'ensemble des actes de rééducation ou d'apprentissage que l'orthophoniste est autorisé à accomplir 71 ( * ) : rééducation des fonctions du langage, des troubles de l'articulation, de la parole, des troubles du langage écrit, de la dyslexie, etc .
• L'orthophoniste relève, en outre, du parcours de soins coordonnés 72 ( * ) introduit par la loi de 2004 relative à l'assurance maladie 73 ( * ) : la prise en charge des consultations non prescrites par le médecin traitant est réduite.
B. La proposition de loi vise à permettre l'accès direct à l'orthophoniste lorsqu'il exerce au sein d'une équipe coordonnée
Le I de l'article 3 ouvre l'accès direct, sans prescription médicale préalable, aux orthophonistes exerçant au sein d'une structure d'exercice coordonné : maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) 74 ( * ) , centres de santé 75 ( * ) , équipes de soins primaires (ESP) ou spécialisés (ESS) 76 ( * ) , communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) 77 ( * ) . Il précise qu'un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés sont adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé (DMP).
En conséquence, le II abroge l'article 74 de la LFSS pour 2022, qui prévoyait l'expérimentation d'un tel accès direct pour une durée de trois ans et dans six départements.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Trois amendements ont été adoptés par la commission des affaires sociales pour prévoir :
- qu'à défaut de transmission par l'orthophoniste du bilan initial et du compte rendu, les actes réalisés sont mis à sa charge ;
- que ces documents sont transmis non seulement au médecin traitant mais également au patient ;
- que la convention régissant les rapports entre l'Assurance maladie et les orthophonistes définit les conditions d'application des présentes dispositions.
Outre plusieurs amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a par ailleurs adopté en séance publique deux amendements étendant l'accès direct aux orthophonistes exerçant en établissement de santé ou dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux et précisant que l'accès direct n'est ouvert aux orthophonistes membres d'une CPTS que lorsque les modalités de prise en charge et de coordination sont inscrites dans le projet de santé de la structure.
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié .
III - La position de la commission
La commission, qui avait soutenu l'expérimentation d'un accès direct aux orthophonistes lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, regrette que celle-ci n'ait pas été mise en oeuvre plus d'un an après l'entrée en vigueur de la loi. Interrogée par la rapporteure, la Fédération nationale des orthophonistes a indiqué que les discussions avec le ministère n'avaient pas permis d'établir des modalités satisfaisantes d'expérimentation.
Malgré ces difficultés apparentes, la commission a accueilli favorablement ces dispositions, dans la mesure où elles pourraient contribuer à libérer du temps médical et faciliter l'accès des patients aux soins orthophoniques. Elle observe que les orthophonistes disposent déjà d'une grande autonomie dans la conduite du diagnostic orthophonique et l'établissement du plan de soins.
Afin d'encadrer ces dispositions et en cohérence avec l'objet affiché du texte de promouvoir l'exercice coordonné, la commission a adopté un amendement COM-57 réservant l'accès direct aux structures les plus intégrées, en supprimant les dispositions faisant de l'appartenance à une CPTS une condition suffisante. La commission a ainsi entendu privilégier les structures les plus intégrées, dans lesquelles les professionnels de santé sont le mieux susceptibles de travailler en coordination étroite et de partager une patientèle commune.
Les obligations d'information du médecin faites aux orthophonistes étant, d'après les personnes auditionnées, largement respectées aujourd'hui, la commission a par ailleurs adopté trois amendements identiques COM-5 , COM-13 et COM-23 visant à supprimer les dispositions prévoyant de mettre à la charge de l'orthophoniste les actes réalisés en accès direct sans information du médecin. Reprenant l'ambition affichée de la proposition de loi, elle invite sur ce point à faire confiance aux professionnels de santé.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article 3 bis
(nouveau)
Indemnisation des médecins pour les rendez-vous non
honorés
Cet article propose de mettre en place une indemnisation du médecin à la charge du patient défaillant en cas de rendez-vous médical non honoré. Les conditions et les modalités de ce dispositif devront être déterminées dans le cadre de la convention médicale.
La commission a adopté cet article additionnel.
I - Le dispositif proposé
Le présent article, inséré en commission des affaires sociales par deux amendements identiques COM-52 et COM-40 , respectivement de la rapporteure et de la rapporteure générale Élisabeth Doineau, modifie l'article L. 162-5 du code de la santé publique afin de prévoir que la convention médicale détermine les modalités et les conditions d'indemnisation du médecin au titre d'un rendez-vous non honoré par le patient. La convention devra aussi déterminer les conditions dans lesquelles les sommes versées sont mises à la charge de ce dernier.
II - La position de la commission
Selon les syndicats de médecins, entendus en audition, les rendez-vous médicaux non honorés atteindraient le nombre de 28 millions par an. La Cnam, sans pouvoir établir un chiffre précis, recommande la plus grande prudence sur ces données et évoque un taux d'annulation de rendez-vous qui pourrait s'établir entre 3 et 4 %.
Quelle que soit la proportion exacte de consultations et examens perdus, réduire le nombre de rendez-vous annulés au dernier moment ou auxquels les patients ne se présentent pas, sans raison légitime, permettrait de redonner du temps médical utile aux médecins . C'est la raison pour laquelle la rapporteure a souhaité porter le présent article.
Le dispositif qui serait mis en place en application du présent article pourrait prendre la forme d'un recouvrement de la somme correspondant à l'indemnité du médecin par la caisse d'assurance maladie sur des remboursements ultérieurs versés au patient au titre d'autres prestations. Cette pénalisation du patient fautif aurait ainsi un effet dissuasif et responsabilisant.
La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé .
Article
4
Élargissement des compétences des assistants dentaires
Cet article propose d'étendre les compétences des assistants dentaires à des actes de contribution aux soins dentaires.
La commission a adopté cet article avec modification.
I - Le dispositif proposé
A. À droit constant, les compétences légales des assistants dentaires ne permettent pas leur contribution directe aux soins.
La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé 78 ( * ) a reconnu aux assistants dentaires un statut législatif en introduisant un chapitre qui leur est consacré dans le code de la santé publique 79 ( * ) .
L'article L. 4393-8 du code de la santé publique définit les deux missions des assistants dentaires, à savoir : assister le chirurgien-dentiste ou le médecin intervenant en chirurgie dentaire dans son activité professionnelle et contribuer aux activités de prévention et d'éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire . L'assistant dentaire exerce ces compétences sous la responsabilité et le contrôle effectif du chirurgien-dentiste ou du médecin.
Cette distinction légale entre assistance et contribution se reflète dans les textes d'application ; ces derniers discernent des degrés d'autonomie différents dans l'exercice des tâches selon qu'elles participent ou non des soins. L'article R. 4393-8 du code de la santé publique se borne à préciser l'« assistance du chirurgien-dentiste ou du médecin [...] dans la réalisation des gestes avant, pendant et après les soins » aux côtés de la gestion administrative, de la préparation du matériel, de l'accueil du patient ou de l'éducation à la santé bucco-dentaire du patient. Le détail des actes qui relèvent de l'assistance dans la réalisation des soins est apporté par le référentiel d'activités et de compétences du métier d'assistant dentaire 80 ( * ) . Celui-ci ne mentionne aucune participation directe à un soin de la part des assistants dentaires, exception faite de la « mise en oeuvre des gestes de premier secours ».
B. Le texte déposé souhaite créer des assistants en médecine bucco-dentaire dans le cadre de la pratique avancée
Le présent article propose d'insérer un article L. 4301-3 au sein du code de la santé publique permettant aux assistants dentaires d'exercer en tant qu'assistants en médecine bucco-dentaire dans le cadre de la pratique avancée . L'article laisserait à un décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et de l'Académie nationale de chirurgie dentaire, le soin de déterminer les nouvelles compétences qu'ils peuvent dès lors exercer, ainsi que les modalités d'accès à cette profession.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale : adjoindre de nouvelles compétences
En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de rédaction globale du présent article déposé par la rapporteure Stéphanie Rist. Le dispositif proposé revient sur l'inscription de ces assistants dentaires aux compétences élargies - ou assistants dentaires de niveau II selon l'exposé des motifs de l'amendement - dans le cadre de la pratique avancée. La rapporteure indique ainsi avoir « réexaminé cette proposition à la lumière de ses auditions et du travail d'expertise juridique réalisé, [et] constat [é] qu'un tel rattachement n' [était] pas pertinent » 81 ( * ) .
Dans sa version adoptée par l'Assemblée nationale, le présent article entend adjoindre aux compétences des assistants dentaires celles de contribuer « aux actes d'imagerie à visée diagnostique, prophylactiques et orthodontiques et à des soins post-chirurgicaux » . Ces compétences seront exercées sous le même régime défini à l'article L. 4393-8 du code de la santé publique, c'est-à-dire sous la responsabilité et le contrôle effectif du chirurgien-dentiste ou du médecin exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire.
Il reviendra au décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et de l'Académie nationale de chirurgie dentaire, lequel est déjà prévu par l'article L. 4393-8 mentionné, de détailler les actes pouvant être confiés à l'assistant dentaire.
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié .
III - La position de la commission
Les dispositions législatives et réglementaires en vigueur circonviennent l'assistant dentaire dans un rôle d'assistanat. Ainsi que le souligne l'Ordre national des chirurgiens-dentistes, « les textes actuels ne lui permettent pas de contribuer directement à la réalisation du soin au contraire des activités de prévention et d'éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire (pour lesquels l'assistant dentaire est reconnu comme un contributeur à part entière) ».
La rapporteure relève que tant le syndicat Les Chirurgiens-dentistes de France (CDF), la Fédération des syndicats dentaires libéraux (FSDL), ainsi que l'ordre national, entendus en audition, se trouvent satisfaits du présent article. Les chirurgiens-dentistes souhaitent en effet pouvoir confier à leurs assistants dentaires des actes participant des soins mais ne présentant pas de difficulté particulière afin de libérer du temps médical . Sur le fondement du présent article, les chirurgiens-dentistes pourraient ainsi déléguer des actes tels que retirer des sutures, réaliser des détartrages, accomplir des actes d'imagerie à visée diagnostique ou enlever des bagues dentaires. L'intention du présent article apparaît ainsi comme consensuelle.
Selon l'ordre des chirurgiens-dentistes, la formation nécessaire pour acquérir de telles compétences pourrait se dérouler sur deux ans, dans le cadre d'une formation continue. La commission paritaire nationale de l'emploi et de la formation professionnelle de la branche des cabinets dentaires libéraux et le ministère de la santé et de la prévention travaillent à la maquette de cette formation diplômante.
La rapporteure souscrit à l'objectif du présent article qui permettra de libérer du temps du chirurgien-dentiste pour des prises en charge complexes ou non programmées . L'article est accompagné en outre d'un article 4 bis apportant un garde-fou bienvenu (voir infra ) contre d'éventuelles dérives.
Bien que la rapporteure soit favorable à ce que les nouvelles compétences ne soient pas exercées dans le cadre de la pratique avancée, elle s'interroge toutefois sur la rédaction proposée du présent article qui se borne à compléter les missions des assistants dentaires énumérées par la loi. Si l'ordre appelle de ses voeux une prompte parution des textes d'application « afin de bien distinguer juridiquement ce qui relève du niveau I de l'assistanat et du (nouveau) niveau II », cette imprécision dans la loi n'est pas satisfaisante.
Afin de mettre en cohérence le dispositif proposé avec l'intention véritable de l'article, à savoir, réserver les nouvelles compétences aux seuls assistants dentaires de niveau II, la rapporteure a présenté un amendement COM-58 , que la commission a adopté, conditionnant l'accomplissement des nouvelles missions à une formation spécifique dont le contenu et les modalités de validation seront définis par voie réglementaire.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article
4 bis
Encadrement du nombre d'assistants dentaires et d'assistants
médicaux en centre de santé ophtalmologique
Cet article propose d'encadrer, au sein de la même structure, le nombre d'assistants dentaires contribuant aux nouveaux actes prévus à l'article 4, ainsi que le nombre d'assistants médicaux dans les centres de santé ayant une activité ophtalmologique.
La commission a adopté cet article avec modification.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Le présent article, inséré en commission à l'Assemblée nationale par un amendement de la rapporteure, propose d'introduire deux ratios d'encadrement distincts.
• Le 1° ajoute un nouvel article L. 4393-18 au sein du code de la santé publique qui prévoirait un ratio de un pour un entre le nombre d'assistants dentaires et celui de chirurgiens-dentistes ou de médecins exerçant dans la même structure .
En séance publique, deux amendements de la rapporteure ont précisé le dispositif. La limitation du nombre d'assistants dentaires ne s'applique désormais qu'aux seuls assistants dentaires de niveau II exerçant les nouvelles compétences prévues à l'article 4.
• D'autre part, le 2° modifie l'article L. 6323-1-5 du code de la santé publique afin de prévoir un ratio de un pour un, dans les centres de santé ayant une activité ophtalmologique ou leur antenne, entre le nombre d'assistants médicaux 82 ( * ) embauchés et celui de médecins embauchés.
Un amendement adopté en séance publique par l'Assemblée nationale supprime la référence aux embauches pour retenir que, dans les centres de santé, le nombre d'assistants médicaux ne peut excéder le nombre de médecins .
III - La position de la commission : un encadrement bienvenu de l'arrivée attendue des assistants dentaires
• La rapporteure accueille favorablement l'encadrement proposé au présent article. Ainsi que le note la Fédération des syndicats dentaires libéraux (FSDL) dans sa contribution écrite à destination de la rapporteure, la limitation à un assistant dentaire qualifié de niveau II par praticien « semble un garde-fou au développement “d'usine à détartrage” ». Il convient d'éviter les centres de santé dentaires ou les cabinets libéraux peu scrupuleux, qui par une multitude d'assistants dentaires de niveau II, réussiraient à réduire à son minimum le temps d'activité des chirurgiens-dentistes au détriment de la qualité des soins .
Un encadrement du nombre d'assistants dentaires de niveau II est essentiel pour que ces derniers travaillent sous la responsabilité et le contrôle effectif d'un chirurgien-dentiste conformément au cadre prévu à l'article L. 4393-8 (voir supra ). La rapporteure a souhaité préciser l'application du ratio introduit par le présent article afin de renforcer son efficacité. La rédaction proposée pourrait être insuffisante pour interdire la situation dans laquelle un chirurgien-dentiste a sous son contrôle effectif plusieurs assistants dentaires de niveau II. La commission a ainsi adopté l' amendement COM-59 qui :
- applique le ratio à un même site d'exercice de l'art dentaire et non à l'ensemble de la structure ;
- spécifie que les médecins concernés sont ceux qui exercent dans le champ de la chirurgie dentaire ;
- précise que le nombre de praticiens comptabilisés sont ceux effectivement présents.
• La rapporteure souscrit à l'objectif de la disposition limitant le nombre d'assistants médicaux dans les centres de santé ayant une activité ophtalmologique et leur antenne . Certains centres de santé peuvent construire un modèle économique reposant sur une présence excessive d'assistants médicaux au regard du nombre de praticiens, laquelle peut conduire à une dégradation de la qualité des soins.
La rapporteure constate toutefois que ce dispositif a été introduit à l'Assemblée nationale à la suite des débats sur la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé déposé par la présidente Fadila Khattabi. Considérant que cette disposition trouve davantage sa place dans ce texte, qui est simultanément examiné au Sénat, la rapporteure a déposé un amendement COM-60 de suppression de ces dispositions, adopté par la commission.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article
4 ter
Élargissement à de nouveaux professionnels de la
permanence des soins ambulatoires
Cet article vise à introduire une notion de responsabilité collective des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des infirmiers dans la permanence des soins. Il étend également la permanence des soins ambulatoires (PDSA) à l'ensemble de ces professions.
La commission a adopté cet article avec modification pour supprimer le principe de responsabilité collective.
I - Le dispositif proposé
A. Les dispositifs permettant d'assurer la permanence des soins, en ambulatoire ou en établissement de santé
• Aux termes de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, la mission de service public de permanence des soins ambulatoires (PDSA) est assurée, en collaboration avec les hôpitaux, par les médecins libéraux, conventionnés ou non, et les médecins salariés en centre de santé. Elle est également ouverte aux médecins des armées comme à tout médecin, même retraité, ayant conservé une pratique clinique 83 ( * ) .
Elle a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés correspondant à des urgences non vitales et ne nécessitant pas de prise en charge en service d'urgence hospitalier, durant les heures de fermeture de cabinet :
- tous les jours de 20 heures à 8 heures ;
- les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures ;
- en fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale constatée et de l'offre de soins existante, le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu'il précède un jour férié et les vendredi et samedi suivant un jour férié 84 ( * ) .
Longtemps assurée par un tour de garde des médecins libéraux fondé sur une obligation déontologique, la PDSA est depuis 2022 organisée localement par les agences régionales de santé (ARS) sur la base du volontariat 85 ( * ) . Des réquisitions préfectorales sont toutefois possibles. Les régions sont divisées en territoires de permanence dont les limites sont arrêtées par le directeur général de l'ARS. Dans chacun d'entre eux, les médecins établissent le tableau de garde pour une durée minimale de trois mois 86 ( * ) .
L'accès au médecin de la PDSA fait l'objet d'une régulation médicale téléphonique préalable : par le 15, le numéro national de permanence des soins (116 117) ou un numéro spécifique mis en place par une association de permanence des soins 87 ( * ) . Le médecin régulateur peut prescrire des médicaments 88 ( * ) ou décider de l'envoi d'une ambulance lorsque la prise en charge hospitalière apparaît plus appropriée.
• Une permanence des soins dentaires , assurée par les chirurgiens-dentistes libéraux, collaborateurs et salariés des centres de santé, est également organisée dans chaque département les dimanches et jours fériés 89 ( * ) . Ces derniers y participent en application d'une obligation déontologique 90 ( * ) . Comme pour les médecins, la permanence donne lieu à l'établissement, dans chaque secteur, d'un tableau de garde établi pour une durée minimale de trois mois par le conseil départemental de l'ordre 91 ( * ) .
• Enfin, la permanence des soins en établissement de santé (PDSES) 92 ( * ) vise à permettre l'accueil et la prise en charge de nouveaux patients, au sein d'un service hospitalier, postérieurement à sa prise en charge en urgence ou dans le cadre des réseaux de médecine d'urgence, la nuit, les samedis après-midi, dimanches et jours fériés. Elle est organisée localement par l'ARS, dont le directeur général arrête dans le cadre du schéma régional de santé un volet dédié à la PDSES évaluant les besoins de la population et fixant des objectifs, en nombre d'implantations par spécialité médicale et par modalité d'organisation 93 ( * ) .
B. La proposition de loi vise à étendre la permanence des soins ambulatoires aux sages-femmes et aux infirmiers
Le présent article, issu d'un amendement gouvernemental et de plusieurs amendements identiques, vise à introduire un principe de responsabilité collective des professionnels et établissements de santé à la permanence des soins et à étendre la PDSA aux sages-femmes et aux infirmiers diplômés d'État (IDE).
Le 1° de l'article rétablit un article L. 1110-4-1 dans le code de la santé publique, pour prévoir que les établissements de santé, les établissements titulaires d'une autorisation de création, conversion et regroupement des activités de soins ou d'installation d'équipements matériels lourds, les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les IDE sont responsables collectivement de la PDSES et de la PDSA .
Le 2° modifie l'article L. 1435-5 du code de la santé publique, relatif à l'organisation de la PDSA par les ARS. Celui-ci prévoira désormais que les modalités de la PDSA sont élaborées en association non plus seulement avec les représentants des professionnels de santé, dont l'ordre des médecins, mais également avec les ordres des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des infirmiers.
Le 3° modifie l'article L. 6111-1-3 du code de la santé publique pour prévoir que les établissements titulaires d'une autorisation d'activités de soins et d'équipements matériels lourds en application de l'article L. 6122-1 du même code peuvent être appelés, comme les établissements de santé, à assurer la PDSES.
Enfin, le 4° complète l'article L. 6314-1 du code de la santé publique pour prévoir que les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et IDE ont vocation à concourir à la mission de service public de PDSA. Un décret fixe les modalités d'application de ce nouvel alinéa et notamment les modalités de rémunération des professionnels de santé concernés.
II - La position de la commission
Les dispositions du présent article avaient déjà été soumises à la commission lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. La commission, jugeant qu'elles ne trouvaient pas leur place dans un texte financier et que les conditions d'examen ne permettaient pas un débat serein sur des mesures pourtant structurantes, avait supprimé ces dispositions. Rétablies dans la suite de la navette parlementaire, celles-ci ont in fine été déclarées contraires à la Constitution par le Conseil constitutionnel, du fait qu'elles n'entraient pas dans le périmètre des lois de financement 94 ( * ) .
La commission est favorable à une extension de la PDSA , susceptible de contribuer à désengorger les services d'urgence hospitaliers et à améliorer la prise en charge en ville des soins non programmés. À cet égard, elle souhaite que l'ouverture de la PDSA aux infirmiers et aux sages-femmes permette à ces professionnels de santé, dans le respect de leurs champs de compétences, de contribuer à la prise en charge coordonnée des patients en dehors des heures d'ouverture des cabinets.
Interrogée à ce sujet, la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a indiqué que le modèle économique, pour les sages-femmes, était en cours de définition (forfait astreinte, valorisation des actes...).
Les infirmiers, eux, peuvent déjà être sollicités à la demande du service d'aide médicale urgente (Samu) pour se rendre au domicile du patient appelant, y évaluer la situation, réaliser un acte infirmier ou dispenser de simples conseils. La Cnam indique, toutefois, que la participation à ces dispositifs, mis en place l'été dernier en réponse à l'embolie des services d'urgence hospitaliers, est demeurée faible : elle dénombre 550 infirmiers libéraux participants 95 ( * ) .
La commission souligne que l'incitation financière associée constituera un élément important dans l'attractivité du dispositif.
En revanche, la commission a regretté que ces dispositions soient, à nouveau et avec le soutien du Gouvernement, ajoutées au texte par voie d'amendement sans étude d'impact ni précision sur leur portée. Cette méthode favorise l'émergence d'inquiétudes au sein des professionnels de santé. La rapporteure souligne ainsi, à l'issue de ses auditions, que les dispositions du présent article introduisant dans le code de la santé publique un principe de « responsabilité collective » des professionnels de santé à la permanence des soins sont particulièrement mal comprises. Les médecins craignent que celles-ci remettent en cause le principe du volontariat, et l'ensemble des professionnels s'interrogent sur les conditions dans lesquelles cette « responsabilité » peut être engagée.
La commission a, en conséquence, adopté un amendement COM-61 de sa rapporteure visant à supprimer du présent article les dispositions consacrant ce nouveau principe. Elle a en revanche conservé les autres dispositions visant, notamment, à étendre le champ de la PDSA en permettant aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes et infirmiers d'y participer.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article
4 quater
Valorisation de l'engagement territorial des
médecins
Cet article propose d'inscrire dans le périmètre des conventions médicales la valorisation de l'engagement territorial des médecins en faveur de l'accès aux soins de proximité, de l'accès aux soins non programmés, de l'accès financier aux soins et des actions de santé en faveur de la population du territoire.
La commission a supprimé cet article, jugeant que les partenaires conventionnels étaient déjà libres de négocier une telle valorisation.
I - Le dispositif proposé
A. Le périmètre des conventions médicales régissant les rapports entre l'assurance maladie et les médecins libéraux
• Les conventions médicales sont conclues par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) avec les syndicats représentatifs des médecins généralistes et spécialistes, pour une durée maximale de cinq ans 96 ( * ) . L'échéance de la convention médicale de 2016 ayant été reportée au 31 mars 2023 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 97 ( * ) , des négociations en vue de la conclusion d'une nouvelle convention avec les médecins libéraux doivent par aboutir au premier trimestre 2023.
Les conventions conclues, une fois approuvées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale 98 ( * ) , acquièrent les effets « qui s'attachent aux dispositions réglementaires » 99 ( * ) : elles s'imposent aux autorités administratives, aux tiers comme à l'ensemble des professionnels concernés, tant qu'ils n'ont pas fait connaître aux caisses primaires d'assurance maladie leur souhait de ne pas être régis par ces dispositions 100 ( * ) .
• À l'origine concentré sur les questions relatives à la tarification des honoraires dus aux médecins, le contenu des négociations conventionnelles s'est considérablement élargi . Il inclut notamment, désormais :
- les conditions dans lesquelles les tarifs et les rémunérations peuvent être majorés pour certains médecins conventionnés ou certaines activités en vue de valoriser une pratique médicale correspondant à des critères de qualité 101 ( * ) ;
- le cas échéant, la rémunération versée en contrepartie du respect d'engagements individualisés , pouvant porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage, de prévention, la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de formation et d'information des professionnels 102 ( * ) ;
- les conditions de modulation de la rémunération des professionnels de santé en fonction de leur participation à un cadre d'exercice coordonné 103 ( * ) ;
- depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 104 ( * ) , les conditions de participation à la couverture des besoins de santé dans les zones sous-denses 105 ( * ) et les conditions à remplir par les professionnels pour être conventionnés, relatives à leur formation, leur expérience et aux zones d'exercice 106 ( * ) .
B. La proposition de loi vise à inclure dans ce périmètre la valorisation de l'engagement territorial des médecins
L' article 4 quater , issu d'un amendement de Stéphanie Rist et d'un amendement gouvernemental identique, adoptés en séance publique par l'Assemblée nationale, insère un nouvel article L. 4011-2-1 au sein du code de la santé publique, qui définit la notion d'« engagement territorial des médecins ». Ce dernier vise à « assurer l'accès aux soins de proximité, l'accès aux soins non programmés, l'accès financier aux soins et les actions de santé en faveur de la population du territoire ».
Au regard de cette définition comme de l'objet des amendements adoptés, semblent notamment participer de l'engagement territorial l'implication du médecin dans la permanence des soins ambulatoires (PDSA) ou dans le service d'accès aux soins (SAS), la modération tarifaire pour les médecins spécialistes de secteur 2, la participation à une structure d'exercice coordonné.
Le II de l'article complète l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale relatif aux conventions médicales pour prévoir que celles-ci déterminent les modalités de valorisation de l'engagement territorial des médecins. Il précise que celles-ci peuvent « reposer notamment sur des rémunérations forfaitaires et des tarifs spécifiques de consultation ».
II - La position de la commission
La commission a accueilli ces dispositions avec une grande circonspection . Si elle souscrit évidemment à l'objectif de valoriser l'engagement des médecins en faveur de l'accès des patients aux soins non programmés, de la modération tarifaire et de la permanence des soins, elle s'interroge toutefois sur le calendrier d'examen et la portée de ces dispositions.
Elle observe, d'abord, que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a déjà modifié les dispositions du code de la sécurité sociale définissant le périmètre des conventions médicales et regrette que le Gouvernement n'ait pas, à cette occasion, intégré une mesure présentée moins de six mois plus tard comme indispensable .
Elle observe, au surplus, que les présentes dispositions ont suscité la colère de plusieurs syndicats de médecins, jugeant que celles-ci interféraient avec les négociations de la prochaine convention médicale . La Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a d'ailleurs confirmé, lors de son audition, négocier avec les syndicats un « contrat d'engagement territorial » valorisant notamment le niveau de file active, le niveau de patientèle médecin traitant, l'emploi d'un assistant médical, l'exercice ou la réalisation de consultations avancées en zone particulièrement sous-dotée, la participation au SAS et à la PDSA, la participation aux missions d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), d'une équipe de soins primaires ou spécialisés.
La commission s'interroge, enfin, sur la portée juridique de ces dispositions et l'utilité d'un recours à la loi, dans la mesure où les conventions médicales peuvent d'ores et déjà prévoir les tarifs des honoraires, comme les rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels, la rémunération versée en contrepartie d'engagements individualisés. Elle observe que la négociation du contrat envisagé a commencé avant même l'examen de ces dispositions à l'Assemblée nationale et au Sénat.
En conséquence, jugeant que ces dispositions aggravaient inutilement le climat conflictuel de négociation de la prochaine convention médicale, la commission a adopté un amendement de sa rapporteure COM-62 supprimant l'article 4 quater du texte transmis. Elle souligne toutefois être favorable à la rémunération de l'engagement des médecins en faveur de l'accès aux soins.
La commission a supprimé cet article .
Article
4 quinquies
Simplification de la procédure de mise à jour
des protocoles de coopération nationaux
Cet article vise à simplifier la procédure de mise à jour des protocoles de coopération nationaux.
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
A. Les protocoles de coopération : un outil de partage de compétences à la main des professionnels
• Créés par la loi dite « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) de 2009 107 ( * ) , les protocoles de coopération permettent à des professionnels de santé travaillant en équipe de s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération pouvant impliquer des transferts d'activités ou d'actes de soins et de prévention, ou une réorganisation de leurs modes d'intervention auprès des patients 108 ( * ) .
Les protocoles de coopération peuvent poursuivre plusieurs objectifs :
- autoriser les expérimentations dérogeant aux périmètres réglementaires de compétence des professions de santé et, possiblement, préparer leur généralisation ;
- sécuriser juridiquement, sans modification des décrets d'actes ou de compétence, les glissements de tâche observés sur le terrain.
• La conclusion de protocoles de coopération a été encouragée ces dernières années , et les procédures simplifiées . La loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) de 2019 a, notamment, distingué protocoles nationaux et protocoles locaux.
Les protocoles nationaux sont portés par le Comité national des coopérations interprofessionnelles (CNCI), qui émet des appels nationaux à manifestation d'intérêt pour inviter les professionnels de santé volontaires à participer à leur rédaction. Le protocole est, lorsqu'il est établi, autorisé sur l'ensemble du territoire national par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Les structures souhaitant le mettre en oeuvre sont libres de le faire sur simple déclaration à l'agence régionale de santé (ARS) 109 ( * ) .
Les protocoles locaux , d'abord réservés aux établissements de santé et groupements hospitaliers de territoire 110 ( * ) , ont été étendus par la loi dite « Rist » d'avril 2021 111 ( * ) au secteur médico-social 112 ( * ) , aux équipes de soins primaires et spécialisés et aux communautés professionnelles territoriales de santé 113 ( * ) (CPTS). Ces protocoles ne sont valables, après déclaration au directeur général de l'ARS 114 ( * ) , que dans les établissements, équipes ou CPTS qui en sont à l'initiative. Sur proposition du CNCI, ils peuvent toutefois être étendus à l'ensemble du territoire national par arrêté pris après avis de la HAS 115 ( * ) .
B. La simplification de la mise à jour des protocoles nationaux portée par la proposition de loi
L' article 4 quinquies de la proposition de loi, issu d'un amendement gouvernemental et d'un amendement identique du groupe Renaissance adoptés par l'Assemblée nationale, vise à simplifier l'adaptation des protocoles nationaux.
Il modifie, pour cela, l'article L. 4011-3 du code de la santé publique relatif aux protocoles de coopération nationaux pour prévoir que le CNCI pourra, après consultation des conseils nationaux professionnels concernés et avis de la HAS, adapter les protocoles autorisés pour :
- les actualiser en fonction de l'évolution des recommandations de bonnes pratiques ;
- en modifier le périmètre d'exercice ;
- ou pour ajuster les modalités selon lesquelles les professionnels de santé sont autorisés à les mettre en oeuvre.
Les protocoles ainsi adaptés devront à nouveau être autorisés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
II - La position de la commission
Favorable au partage de compétences et à la coopération de professionnels travaillant en équipe, susceptibles de libérer du temps médical, la commission avait soutenu la refonte du cadre juridique des protocoles lors de l'examen de la loi de 2019.
Elle observe également avec satisfaction que les conseils nationaux professionnels, qu'elle avait souhaité associer aux travaux du CNCI, seront consultés préalablement à toute adaptation de protocole national.
Ces dispositions, susceptibles de faciliter l'adaptation des protocoles nationaux en dispensant le CNCI d'émettre un nouvel appel national à manifestation d'intérêt, garantissent la souplesse et l'adaptabilité du dispositif. Elles ont, en conséquence, été favorablement accueillies par la commission.
La commission a adopté cet article sans modification .
Article
4 sexies
Modification des niveaux de formation des préparateurs
en pharmacie
Cet article propose de modifier les conditions permettant d'exercer les professions de préparateur en pharmacie ou de préparateur en pharmacie hospitalière.
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé : modifier les niveaux de formation et de qualification pour exercer en tant que préparateur en pharmacie et préparateur en pharmacie hospitalière
A. La loi ne reconnaît la qualité de préparateur en pharmacie et en pharmacie hospitalière qu'aux détenteurs d'un brevet professionnel
1. Les conditions légales d'accès à ces professions
• Aux termes de l'article L. 4241-4 du code de la santé publique, la qualité de préparateur en pharmacie n'est reconnue qu'à la personne titulaire d'un brevet professionnel . Issu d'un décret du 10 septembre 1997 116 ( * ) , l'article D. 4241-3 du code de la santé publique prévoit les conditions de délivrance de ce diplôme. Pour se porter candidat à l'obtention du brevet professionnel de préparateur en pharmacie, les personnes doivent justifier de deux années d'activité professionnelle exercée dans une pharmacie, à temps plein ou à temps partiel, et d'une formation - apprentissage ou formation continue - d'une durée de huit cents heures.
L'article L. 4241-5 prévoit une commission comprenant des représentants de l'État, des pharmaciens et des préparateurs en pharmacie, qui est chargée de rendre un avis sur les textes réglementaires déterminant les conditions de délivrance du brevet professionnel.
L'article L. 4241-6 permet d'accéder à la qualité de préparateur sur autorisation du ministre de la santé après avis de la commission mentionnée ci-dessus.
• Aux termes de l'article L. 4241-13 du code de la santé publique, seuls les titulaires du diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière peuvent avoir la qualité de préparateur en pharmacie hospitalière dans les établissements publics de santé ou au sein du service de santé des armées.
Un arrêté du 2 août 2006 117 ( * ) prévoit que la formation couronnée par le diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière n'est accessible qu'aux seuls titulaires du brevet professionnel de préparateur en pharmacie . La formation se déroule par la voie de la formation initiale, de l'apprentissage, de la formation professionnelle continue ou de la validation des acquis de l'expérience. La formation comprend 1 360 heures d'enseignement.
2. La montée en qualification des métiers de préparateurs en pharmacie
Ainsi que l'expose le Gouvernement à l'appui de l'amendement qui est devenu le présent article « la réingénierie du diplôme de préparateur en pharmacie a été validée. Cela nécessite de procéder à la refonte du diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière dont la reconnaissance en catégorie statutaire A depuis janvier 2022 requiert un niveau licence ».
Les préparateurs en pharmacie hospitalière sont recrutés sur concours dans les établissements parmi les titulaires de ce diplôme. Depuis 2022, ils ont en effet été intégrés à la catégorie A de la fonction publique hospitalière conformément aux accords du Ségur 118 ( * ) .
Depuis 2021, un diplôme d'études universitaires scientifiques et techniques (DEUST) de préparateur ou technicien en pharmacie a été créé et permet de poursuivre par une licence professionnelle, laquelle, selon le Gouvernement, est en cours d'expérimentation 119 ( * ) . En parallèle, la voie d'accès à la profession par le brevet professionnel a été refermée 120 ( * ) .
B. Le présent article entend lever le verrou législatif et modifier le niveau de qualification pour l'exercice de la profession de préparateur en pharmacie
Le présent article, ajouté par un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, prévoit de modifier les conditions permettant de se prévaloir de la qualité de préparateur en pharmacie et de préparateur en pharmacie hospitalière .
• Le 1° propose une nouvelle rédaction des articles L. 4241-4 à L. 4241-6 du code de la santé publique. La qualité de préparateur en pharmacie est ouverte aux titulaires d'un diplôme, certificat ou titre délivré à la suite d'une formation, définis par voie réglementaire.
La nouvelle rédaction proposée de l'article L. 4241-5 renvoie à un décret le soin de fixer les conditions de délivrance de ces nouvelles qualifications. Ce décret n'est donc plus pris après avis de la commission dont la composition est moins détaillée par le dispositif proposé à l'article L. 4241-6 que ne l'est le droit existant. Cette commission reste chargée de se prononcer sur les autorisations individuelles d'exercer avant la décision du ministre.
• Le 2° du présent article élargit l'accès à la qualité de préparateur en pharmacie hospitalière aux titulaires de tout diplôme, certificat ou titre, nécessaires à l'exercice de la profession et figurant sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur.
II - La position de la commission
La rapporteure note que cet article supprime la mention expresse à un brevet professionnel pour se prévaloir de la qualité de préparateur en pharmacie. Le dispositif permettra ainsi, dans un premier temps, d'autoriser la coexistence de plusieurs niveaux de diplôme afin de permettre la montée en compétence du métier de préparateur en pharmacie.
L'entrée en vigueur de cet article doit, selon le Gouvernement, permettre aux 3 000 étudiants futurs diplômés du DEUST en juin 2023 d'exercer en tant que préparateurs. Eu égard à l'urgence de la situation, que le Gouvernement a lui-même provoquée, et qui pourrait être préjudiciable à ces diplômés qui souhaitent devenir professionnels de santé, la rapporteure accueille favorablement cet article .
La commission a adopté cet article sans modification .
Article
4 septies
Extension des compétences des
pédicures-podologues
Cet article propose de modifier les compétences des pédicures-podologues afin qu'ils puissent prescrire des orthèses plantaires, ainsi que prescrire des séances de soins adaptés et procéder à la gradation du risque podologique en cas de diabète.
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
A. L'activité professionnelle des pédicures-podologues
L'article L. 4322-1 du code de la santé publique détermine les compétences des pédicures-podologues. Cet article prévoit leur monopole pour « traiter directement les affections épidermiques, limitées aux couches cornées et les affections unguéales du pied, à l'exclusion de toute intervention chirurgicale », à partir d'un diagnostic de pédicurie-podologie qu'ils établissent. Le deuxième alinéa de cet article dispose qu'ils peuvent « confectionner et appliquer les semelles destinées à prévenir ou à soulager les affections épidermiques ».
1. La reconnaissance partielle d'un pouvoir de prescription d'orthèses plantaires
Sur le fondement légal de l'article L. 4322-1, les pédicures-podologues ont ainsi compétence, en vertu de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, pour « prescrire, sans prescription médicale préalable, des orthèses plantaires visant à prévenir ou à traiter les affections épidermiques et unguéales du pied » ainsi que la DGOS le note.
La LFSS pour 2009 121 ( * ) a permis aux pédicures-podologues de renouveler des prescriptions médicales d'orthèses plantaires de moins de trois ans en les adaptant 122 ( * ) , quelle que soit la finalité thérapeutique de cette prescription . L'article D. 4322-1-1 du code de la santé publique prévoit que ce renouvellement peut être exclu par le médecin par mention expresse dans l'ordonnance initiale. Le professionnel doit informer le médecin prescripteur ou, le cas échéant, un autre médecin désigné par le patient.
En dépit de ce pouvoir légal de renouvellement et d'adaptation de la prescription, la prise en charge par l'assurance maladie de cet acte ne fut effective que depuis la publication du décret du 12 août 2019 123 ( * ) . L'ordre des pédicures-podologues, entendu en audition par la rapporteure, a ainsi regretté ce retard qui a vidé de son intérêt cette reconnaissance introduite en 2019. Selon l'ordre, cette absence de prise en charge « induisait un retour systématique chez le médecin pour que le patient puisse s'assurer d'une prise en charge ».
2. Les compétences des pédicures-podologues dans la prise en charge du risque podologique en cas de diabète
Le risque podologique chez les patients diabétiques est classé selon quatre grades de 0 à 3.
Classification du risque podologique telle que recommandée par la HAS
|
Grade |
Définition |
Professionnels : fréquence de suivi |
|
0 |
Absence de neuropathie sensitive |
Dépistage du risque podologique (au moins une fois par an) Médecin généraliste, et/ou podologue et/ou diabétologue |
|
1 |
Neuropathie sensitive isolée |
Médecin généraliste (à chaque consultation Diabétologue Podologue (tous les 6 mois et plus selon avis médical, ce nombre pouvant être adapté pour les patients en situation de handicap et pour la personne âgée) Infirmier |
|
2 |
Neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied |
Médecin généraliste (à chaque consultation) Diabétologue Podologue (tous les 3 mois pour les soins instrumentaux et tous les 6 mois pour soins orthétiques) Infirmier Médecine physique et réadaptation |
|
3 |
Antécédent d'ulcération du pied évoluant depuis plus de 4 semaines et/ou d'amputation des membres inférieurs (voire une partie d'un orteil) |
Mêmes professionnels et fréquence de suivi que pour le grade 2 + Centre spécialisé/centre de cicatrisation (bilan annuel) Soins instrumentaux podologiques (au moins tous les 2 mois) Soins orthétiques |
Source : HAS, « Pour le médecin de premier recours : évaluation du risque podologique et traitement podologique pour un patient diabétique », Fiche outil n° 11, 26 novembre 2020
La Haute Autorité de santé recommande un dépistage annuel du risque podologique chez le patient diabétique 124 ( * ) . Lors de ce dépistage, le médecin réalise une gradation du risque selon le tableau ci-dessus. En cas de risque de grades 2 et 3, des séances de soins de prévention des lésions des pieds par le pédicure-podologue sont prescrites.
Toutefois, la prise en charge par l'assurance maladie des séances de prévention du pied en cas de diabète n'est assurée, dans le cadre du forfait POD, que pour un risque de grade 2 ou 3 précisé par une prescription préalable du médecin 125 ( * ) . La convention nationale des pédicures-podologues stipule que le pédicure-podologue doit effectuer un bilan diagnostic podologique préalable comprenant la gradation du pied.
Depuis mai 2021 126 ( * ) , la convention prévoit la possibilité de facturer la séance initiale du forfait POD lorsque le patient, après le bilan diagnostic du pédicure-podologue, n'est finalement pas reconnu comme éligible aux séances du forfait prévention.
B. Le dispositif proposé
• Le présent article, inséré en séance publique à l'Assemblée nationale par deux amendements identiques du Gouvernement et de la députée Annie Vidal, modifie l'article L. 4322-1 du code de la santé publique afin d'autoriser les pédicures-podologues à :
- au 1° , prescrire des orthèses plantaires , sauf en cas d'avis contraire du médecin traitant ;
- au 2° , à procéder à la gradation du risque podologique en cas de diabète ;
- à prescrire des séances de soins adaptés aux patients diabétiques . Un compte rendu est alors adressé au médecin traitant du patient et reporté dans le dossier médical partagé.
II - La position de la commission
• S'agissant des orthèses plantaires, dans le prolongement de la compétence accordée en 2009, le présent article propose d'étendre le pouvoir de prescription des pédicures-podologues. La prise en charge tardive des prescriptions renouvelées par des pédicures-podologues, et le manque de recul qui en résulte, obèrent la possibilité d'évaluer l'incidence de cette évolution législative. La Cnam note toutefois ne pas avoir « constaté de mesure inflationniste en ce domaine ».
L'ordre des pédicures-podologue indique, quant à lui, que « le bilan est favorable : cette mesure permet de simplifier et fluidifier le parcours du patient et confère ainsi au pédicure-podologue une reconnaissance de son expertise et de sa compétence prescriptive. Le lien avec le médecin initialement prescripteur est systématique et passe par la transmission du compte rendu de consultation ». La rapporteure partage cette analyse et souscrit à l'extension proposée au 1° du présent article .
• S'agissant de la prise en charge du risque
podologique chez le patient diabétique, la rapporteure constate que
la Cnam, dans son rapport
Charges et produits de 2017
,
notait un retard de prise en charge. Selon l'ordre des
pédicures-podologues,
le bilan podologique médical du
patient diabétique n'est pas toujours réalisé ou
correctement
évalué
- il présenterait souvent une
gradation minorée - et «
n'est pas exploité ou
réalisé à la hauteur des enjeux en matière de
prévention des plaies et de morbidité liée à cette
pathologie chronique
».
Il est certain que les conditions de prise en charge des séances de prévention rend nécessaire le « ré-adressage redondant du pédicure-podologue vers le médecin traitant », selon les termes de l'ordre, lorsque la gradation ne correspond pas à la situation clinique. Les compétences de gradation directe du risque podologique et de prescription de séances de soins pourront donc simplifier le parcours du patient, accentuer la prévention et éviter les retards de diagnostic. Elles pourraient également contribuer à rendre du temps médical aux médecins.
La commission a adopté cet article sans modification .
Article
4 octies
Élargissement de l'autorisation reconnue aux
opticiens-lunetiers d'adapter une prescription
Cet article entend permettre aux opticiens-lunetiers d'adapter une prescription médicale de verres correcteurs ou de lentilles de contact lors de la première délivrance de ces dispositifs médicaux, avec l'accord écrit du praticien prescripteur.
La commission a adopté cet article avec modification.
I - Le dispositif proposé
A. L'état du droit
Aux termes de l'article L. 4362-10 du code de la santé publique, les opticiens-lunetiers sont habilités à adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions initiales de verres correcteurs ou de lentilles de contact en cours de validité , sauf opposition du médecin. Cette possibilité, s'agissant des lunettes, a été introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 tandis que la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a étendu cette compétence dans le cadre de lentilles 127 ( * ) .
Cette adaptation s'accompagne toutefois de certaines conditions déterminées par décret en vertu de l'article L. 4362-11. Elle n'est possible qu'après réalisation d'un examen de la réfraction par l'opticien-lunetier et sauf opposition du médecin mentionnée expressément sur l'ordonnance 128 ( * ) . En outre, ce décret prévoit les délais suivant la prescription dans lesquels cette adaptation dans le cadre d'un renouvellement peut s'effectuer.
B. Le dispositif proposé
Le présent article a été inséré, en séance publique à l'Assemblée nationale, par deux amendements identiques du député Frédéric Valletoux et du Gouvernement. Il vise à modifier l'article L. 4362-10 du code de la santé publique afin d'autoriser les opticiens-lunetiers à adapter la prescription de verres correcteurs ou de lentilles, en cas de première délivrance des prothèses , avec l'accord du prescripteur. Un sous-amendement de la rapporteure Stéphanie Rist a précisé que cet accord ne pouvait être qu'écrit.
III - La position de la commission
La rapporteure soutient l'adoption de cet article qui apporte une souplesse lors de la primo-délivrance des verres correcteurs et lentilles de contact qui existe déjà dans le cadre d'un renouvellement . Selon la DGOS, environ 12 % des lunettes sont renouvelées et le cas échéant, adaptées, chez l'opticien-lunetier qui détient donc une « compétence de principe, déjà acquise par les professionnels et appliquée de longue date ».
L'adaptation dans le cadre de la primo-délivrance doit toutefois se faire sous les mêmes conditions d'encadrement que lors d'un renouvellement de prescription. Sur proposition de sa rapporteure, la commission a adopté un amendement COM-63 qui précise, par coordination avec l'article L. 4362-11 du code de la santé publique, que les conditions des adaptations doivent être déterminées par décret.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article
4 nonies
Adaptation des prescriptions d'orthèses plantaires dans
le cadre d'un renouvellement d'ordonnance
Cet article propose d'autoriser les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes à adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires de moins de trois ans, sauf opposition du médecin.
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
A. L'état du droit
• Aux termes de l'article L. 4364-1 du code de la santé publique, les prothésistes et orthésistes, dont font partie les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes, réalisent, sur prescription médicale , l'appareillage nécessaire aux personnes handicapées.
L'article 17 de l'arrêté du 1 er février 2011 dispose que le professionnel de l'appareillage « exécute la prescription médicale. Il n'effectue de modification qui s'avérerait médicalement ou techniquement nécessaire au cours de sa fabrication, sur la conception de l'appareil par rapport à la prescription initiale, qu'après avoir obtenu l'accord du médecin prescripteur » 129 ( * ) .
Compétences des professionnels de l'appareillage
Au sens du code de la santé publique, l'appareillage « recouvre la conception, la prise de mesure avec moulage éventuel, la fabrication, l'essayage, la délivrance de l'appareil, le contrôle de sa tolérance et de son efficacité fonctionnelle immédiate, le suivi de l'appareillage, de son adaptation et ses réparations ».
Aux termes de l'article D. 4364-2 du CSP, l'orthoprothésiste « procède à l'appareillage orthopédique externe sur mesure avec prise d'empreinte ou moulage d'une personne malade ou handicapée [...] ». L'arrêté du 1 er février 2011 prévoit qu'ils « sont seuls autorisés à concevoir, fabriquer, adapter, délivrer et réparer les dispositifs médicaux sur mesure destinés au maintien, à la correction ou au remplacement » des membres inférieurs, supérieurs, du tronc et du cou au moyen d'orthèses ou de prothèses.
Aux termes de l'article D. 4364-3, le podo-orthésiste « procède à l'appareillage orthopédique sur mesure du pied, par chaussure orthopédique sur mesure et sur moulage, par appareil podojambier sur moulage pour chaussures de série ou orthopédiques, d'une personne malade ou handicapée ».
Enfin, l'article D. 4364-3 dispose que l'orthopédiste-orthésiste « procède à l'appareillage des personnes malades ou atteintes d'un handicap par appareillage orthétique ou orthopédique réalisé sur mesure ou par appareillage orthétique ou orthopédique de série ».
Les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes ne disposent pas, en l'état du droit, de la compétence de renouvellement de la prescription médicale, à la différence des pédicures-podologues (voir supra ).
Le Conseil d'État a eu l'occasion de juger, dans le cadre d'une question prioritaire de constitutionnalité soulevée par le Syndicat national de l'orthopédie française, que cette différence de traitement n'était pas inconstitutionnelle car, étant notamment « fondée sur une différence de situation tenant à la formation et à l'étendue des compétences respectives de ces professionnels » 130 ( * ) .
B. Le dispositif proposé
• Le présent article, adopté en séance publique à l'Assemblée nationale, issu d'un amendement du Gouvernement, autorise les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes à adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires de moins de trois ans, sauf opposition du médecin.
III - La position de la commission
Répondant à plusieurs questions écrites de sénateurs, le Gouvernement indiquait, en avril 2022, mener « une réflexion sur l'ouverture aux orthopédistes-orthésistes du droit à renouvellement des prescriptions, de la même manière que les pédicures-podologues » 131 ( * ) .
La rapporteure accueille favorablement ces dispositions qui doivent permettre de simplifier et de fluidifier le parcours de soins du patient . La direction générale de l'offre de soins (DGOS) note, en réponse au questionnaire adressé par la rapporteure, que cette mesure permettra de « désencombrer les cabinets médicaux avec des rendez-vous visant uniquement à réaliser un renouvellement de prescription et de prendre en compte les compétences des professionnels de l'appareillage ».
La rapporteure relève que cet article résulte d'une demande ancienne des professionnels de santé concernés. Le Syndicat national de l'orthopédie française contestait, par contentieux, l'extension de compétences permise aux pédicures-podologues par la LFSS pour 2009 132 ( * ) en ce que cette dernière n'accordait pas le même droit aux orthopédistes-orthésistes.
La commission a adopté cet article sans modification .
Article
4 decies
Assistants de régulation médicale
Cet article vise à reconnaître les assistants de régulation médicale comme profession de santé en les intégrant à la quatrième partie du code de la santé publique.
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
A. Les assistants de régulation médicale : une profession essentielle à l'orientation et la régulation
1. Un statut et une formation progressivement renforcés
• Les assistants de régulation médicale (ARM) sont chargés, au sein des services d'aide médicale urgente (Samu-centres 15) ou des services d'accès aux soins (SAS), de participer à l'acte de régulation médicale sous la responsabilité du médecin régulateur , en accueillant, écoutant et analysant chaque appel pour procéder à sa hiérarchisation.
Depuis 2011, les assistants de régulation médicale sont fonctionnaires de catégorie B de la fonction publique hospitalière et relèvent du corps des assistants médico-administratifs 133 ( * ) . Si ce dernier est en principe accessible, par voie de concours externe, aux candidats titulaires d'un baccalauréat, une formation diplômante au métier d'ARM a toutefois été mise en place, et la détention du diplôme est désormais nécessaire pour se présenter au concours dans sa branche « assistance de régulation médicale » 134 ( * ) .
• Le diplôme d'ARM a été créé par décret en juillet 2019 135 ( * ) . Il est délivré par des centres de formation des assistants de régulation médicale (CFARM), agréés par le ministère de la santé pour une durée de cinq ans 136 ( * ) . La formation doit permettre l'acquisition de quatre blocs de compétences nécessaires à l'exercice de la profession 137 ( * ) :
- traitement d'un appel dans les centres de réception et de régulation des appels installés dans les Samu ;
- mobilisation et suivi des moyens opérationnels nécessaires au traitement de la demande sur décision médicale ;
- traitement des informations associées à la régulation, à la qualité, à la sécurité et à la vie du service ;
- appui à la gestion des moyens lors de la mise en oeuvre des dispositifs prévisionnels de secours, en situation dégradée et en situation sanitaire exceptionnelle.
La formation dure une année scolaire et comporte 1 470 heures d'enseignement. Elle comprend des stages de découverte et des stages métier contribuant à l'acquisition des compétences requises pour l'exercice des missions de l'ARM 138 ( * ) .
2. Des besoins de recrutement importants
• La mise en place progressive des SAS et la hausse du nombre d'appels induisent d' importants besoins de recrutement , mis en évidence par la mission flash pour les soins urgents et non programmés de l'été 2022.
Soulignant que 10 % des postes d'ARM étaient vacants, celle-ci recommandait, notamment, de « faciliter le recrutement d'ARM » en repoussant de décembre 2023 à décembre 2025 la date à laquelle tous les ARM devaient être certifiés suite à la mise en place du diplôme 139 ( * ) .
• D'après l'inspection générale des affaires sociales (Igas), en 2022, la France comptait 2 427 équivalents temps plein d'ARM exerçant au sein des Samu, et le ministère estimait à 400 ARM au moins le besoin supplémentaire pour répondre à l'augmentation des appels et permettre la généralisation des SAS 140 ( * ) .
B. La proposition de loi vise à reconnaître les assistants de régulation médicale comme profession de santé
L' article 4 decies vise à reconnaître les assistants de régulation médicale comme profession de santé, en l'intégrant au livre III de la quatrième partie du code de la santé publique réunissant auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture, ambulanciers et assistants dentaires.
Ainsi, le 1° de l'article modifie l'intitulé du livre III, pour y intégrer les ARM et le a) du 2° modifie dans le même sens l'intitulé du titre IX réunissant les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les ambulanciers et les assistants dentaires.
Le b) du 2° ajoute au sein de ce titre un chapitre III ter relatif aux assistants de régulation médicale, comprenant sept nouveaux articles prévoyant classiquement :
- que la profession peut être exercée par les titulaires du diplôme d'ARM ;
- les compétences de la profession : recevoir les appels, sous la responsabilité d'un médecin régulateur, dans un SAS ou un Samu, contribuer à leur traitement optimal et apporter un appui à la gestion des moyens et au suivi des appels et interventions ;
- les conditions dans lesquelles les ressortissants d'un État membre de l'Union européenne (UE) ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) peut être autorisé individuellement à exercer la profession en France ;
- les conditions dans lesquelles l'ARM peut faire usage de son titre de formation dans la langue de l'État qui le lui a délivré ;
- les conditions dans lesquelles un ARM ressortissant d'un État membre de l'UE ou d'un autre État partie à l'EEE peut exécuter en France des actes professionnels de manière temporaire ou occasionnelle ;
- que les ARM doivent posséder les connaissances linguistiques nécessaires à l'exercice de la profession et celles relatives aux systèmes de poids et mesures utilisés en France ;
- qu'un décret en Conseil d'État précise les dispositions relatives à l'autorisation d'exercice ou aux prestations occasionnelles de service des ressortissants d'un État membre de l'UE ou d'un autre État partie à l'EEE.
Le 3° de l'article 4 decies insère au sein du chapitre IV, relatif aux dispositions pénales, un nouvel article L. 4394-5 prévoyant que l'usage sans droit de la qualité d'ARM ou d'un diplôme, certificat ou autre titre légalement requis pour l'exercice de la profession est puni comme le délit d'usurpation.
Enfin, le II de l'article prévoit que les dispositions insérées réservant l'exercice de la profession aux titulaires du diplôme d'ARM n'entreront en vigueur que le 1 er janvier 2026.
II - La position de la commission
La reconnaissance comme profession de santé est très attendue des ARM et susceptible de favoriser l'attractivité de la profession, pour laquelle les besoins de recrutement sont importants. La généralisation des SAS, souhaitée par le Gouvernement, devrait encore alimenter ces besoins. Enfin, les dispositions encadrant la profession sont identiques à celles encadrant classiquement les professions paramédicales. Dans ces conditions, la rapporteure a invité la commission à adopter cet article.
La commission a adopté cet article sans modification .
Article
4 undecies
Extension du renouvellement de traitements chroniques par le
pharmacien
Cet article permet au pharmacien, dans le cas d'une ordonnance expirée, de renouveler exceptionnellement un traitement chronique pour une période globale étendue à trois mois.
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
A. L'état du droit
• L'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique, créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 141 ( * ) , permet aux pharmaciens, à titre exceptionnel, et sous réserve d'en informer le médecin prescripteur, de dispenser à des patients atteints d'une pathologie chronique les médicaments nécessaires à la continuité de leur traitement, après l'expiration de leur l'ordonnance. Jusqu'en 2022, cette dispensation prévue par la loi était limitée à une seule boîte de médicaments par ligne d'ordonnance .
Par dérogation, durant la crise sanitaire de la covid-19 et le premier confinement, le pouvoir réglementaire a permis aux pharmaciens d'officine de dispenser des médicaments nécessaires à un traitement chronique pour une période d'un mois 142 ( * ) .
L'article 78 de la LFSS pour 2022 143 ( * ) , à l'initiative du Sénat, a pérennisé cet assouplissement en remplaçant par une dispensation maximale d'un mois de traitement la limite tenant à la délivrance d'une seule boîte par ligne d'ordonnance . L'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique a également été modifié pour inclure les dispositifs médicaux dans ce renouvellement de traitement chronique.
B. Le dispositif proposé : une extension des dispositions adoptées récemment
• Le présent article, inséré en séance publique à l'Assemblée nationale par un amendement du Gouvernement, propose d'étendre la possibilité donnée au pharmacien de dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue par une ordonnance expirée, le traitement d'une pathologie chronique.
Le 1° du I propose d'autoriser le renouvellement d'une ordonnance expirée pour une durée totale maximale de trois mois, toujours par délivrance d'un mois .
Le 2° du I précise que l'information au médecin prescripteur doit se faire selon des moyens de communication sécurisés .
En conséquence, le II modifie l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale afin de prévoir la prise en charge par l'assurance maladie du traitement ainsi dispensé par les pharmaciens.
II - La position de la commission
La rapporteure souscrit au dispositif du présent article qui vise à éviter les interruptions de traitement d'un patient . Ce dispositif, qui demeure à titre exceptionnel, pourrait être utile dans des cas de force majeure. À titre illustratif, les situations dans lesquelles un patient ayant déménagé n'est en mesure ni de demander une nouvelle ordonnance à son médecin traitant ni de pouvoir trouver un nouveau médecin traitant peuvent se prolonger au-delà d'un mois.
En outre, les conditions tenant à l'information obligatoire du médecin prescripteur par messagerie sécurisée et à un maintien de chaque délivrance pour un mois de traitement au maximum, sont suffisamment encadrées.
La commission a adopté cet article sans modification .
Article
4 duodecies
Demande de rapport sur la consultation des
spécialistes sans adressage
Cet article vise à demander un rapport au Gouvernement sur la pertinence de supprimer l'adressage préalable du médecin traitant pour consulter un autre médecin afin de bénéficier du taux plein de prise en charge par l'assurance maladie.
La commission a supprimé cet article.
I - Depuis 2004, un adressage du médecin traitant vers les autres médecins conditionne le niveau de prise en charge par l'assurance maladie
A. La coordination du parcours de soins résultant de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie
La loi du 13 août 2004
144
(
*
)
a remplacé le
dispositif existant de médecin référent
145
(
*
)
par une coordination du
parcours de soins autour du médecin
traitant.
L'
article 7
fait obligation à tout
patient de déclarer à sa caisse d'assurance maladie un
médecin traitant qu'il choisit avec l'accord du praticien
146
(
*
)
. Ce médecin peut
être autant un généraliste qu'un spécialiste.
Pour inciter au respect d'un parcours de soins coordonné autour de ce médecin désigné, le ticket modérateur payé par l'assuré social 147 ( * ) est majoré lorsque ce dernier ne déclare pas de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant .
Deux finalités ont guidé la mise en place de cet adressage par le médecin traitant. D'une part, il s'agissait de favoriser le suivi et la coordination des soins par un même praticien ainsi que le mentionne l'exposé des motifs de la loi de 2004. D'autre part, cet adressage participe à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé . L'incitation à la responsabilisation du patient passe par une pénalisation à travers une moindre prise en charge par l'assurance maladie.
B. Le dispositif propose : une demande de rapport sur la pertinence de cet adressage
Le présent article, inséré par un amendement du député Joël Aviragnet (Socialistes - Nupes), demande la remise d'un rapport au Parlement sur le mécanisme de conditionnement de la prise en charge par l'assurance maladie d'une consultation d'un médecin spécialiste à un adressage préalable par un médecin généraliste, mis en place par la loi du 16 août 2004. L'article doit certainement être entendu comme visant l'adressage par le médecin traitant tel qu'il a été exposé ci-dessus.
III - La position de la commission
Sur proposition de la rapporteure ( amendement COM-64 ), la commission a supprimé cet article conformément à sa doctrine sur les demandes de rapport au Gouvernement mais également en raison de son attachement à la coordination du parcours de soins autour du médecin traitant . Bien que peu normatif, cet article serait loin de témoigner sa confiance aux médecins traitants comme les syndicats de médecins ont pu le noter lors des auditions menées par la rapporteure.
La commission a supprimé cet article .
Article 4
terdecies
Expérimentation d'une compétence des pharmaciens
biologistes pour réaliser des prélèvements
cervico-vaginaux
Cet article propose d'autoriser, à titre expérimental, les pharmaciens biologistes à pratiquer des prélèvements cervico-vaginaux dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus.
La commission a adopté cet article avec modification.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale : permettre aux pharmaciens de réaliser des prélèvements cervico-vaginaux
• L'exercice illégal de la médecine ne s'applique pas aux pharmaciens biologistes pour la réalisation des examens de biologie médicale 148 ( * ) . L'article L. 6211-1 du code de la santé publique définit « un examen de biologie médicale [comme] un acte médical qui concourt à la prévention, au dépistage, au diagnostic [...] hormis les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques, exécutés par des médecins spécialistes dans ce domaine ».
Les frottis du col de l'utérus pour le dépistage du cancer sont référencés comme examen de cytologie pathologique au sein de la nomenclature de biologie médicale (NABM) 149 ( * ) . Il résulte de ces dispositions que les prélèvements cervico-vaginaux ne peuvent être réalisés par des pharmaciens biologistes , comme l'a confirmé la direction générale de l'offre de soins (DGOS).
• Le présent amendement a été inséré par un amendement de la députée Prisca Thévenot (Renaissance), dont la recevabilité financière a été couverte par le Gouvernement. Il propose d'autoriser, à titre expérimental, les pharmaciens biologistes à pratiquer des prélèvements cervico-vaginaux dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus . Cette expérimentation pourrait être conduite dans cinq départements pour deux ans et demi et serait clôturée par une évaluation sous la forme d'un rapport remis au Parlement.
III - La position de la commission
Aux termes de l'article L. 6213-1, la qualité de biologiste médical est reconnue aux docteurs en médecine ou en pharmacie détenant un diplôme d'études spécialisées en biologie médicale (DESBM) . Ce DES est donc ouvert indifféremment aux étudiants en médecine ou en pharmacie et les enseignements suivis lors de ce cursus de quatre ans sont identiques pour les médecins et les pharmaciens 150 ( * ) .
Dans les laboratoires de biologie médicale, les pharmaciens biologistes peuvent réaliser, au même titre que les médecins, tous les examens de biologie médicale y compris des prélèvements vaginaux.
La rapporteure note qu'en dehors des médecins, d'autres professionnels de santé peuvent réaliser des frottis cervico-vaginaux. Outre la sage-femme dans le cadre du suivi gynécologique, la compétence a été étendue aux infirmiers des centres de santé dans le cadre de protocoles de coopération avec un médecin 151 ( * ) .
Les pharmaciens biologistes détiennent des compétences qui pourraient également être mises à profit pour le dépistage du cancer du col de l'utérus . Le maillage en laboratoires de biologie médicale et le nombre de pharmaciens biologistes, qui constituent la majorité des biologistes médicaux, pourraient contribuer à atteindre les objectifs de santé publique fixés dans le cadre du plan cancer 2014-2019, à savoir diminuer l'incidence et le nombre de décès par cancer du col de l'utérus de 30 % en 10 ans et couvrir 80 % de la population ciblée par le programme de dépistage organisé.
Pour toutes ces raisons, la rapporteure soutient cet article et s'interroge sur le bien-fondé de maintenir le dispositif sous une forme expérimentale. La commission a adopté un amendement rédactionnel COM-65 de la rapporteure.
La commission a adopté cet article ainsi modifié .
Article 5 (suppression
maintenue)
Gage financier
Cet article gage les conséquences financières de l'adoption de la présente proposition de loi.
La commission a maintenu la suppression de cet article.
I - Le dispositif proposé
L' article 5 gage au I l'incidence de la proposition de loi sur les finances de la sécurité sociale et, au II , sur l'État, par majoration à due concurrence de l'accise sur les tabacs.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Un amendement gouvernemental visant à supprimer l'article 5 de la proposition de loi a été adopté en séance publique par l'Assemblée nationale.
III - La position de la commission
La commission a maintenu la suppression de cet article .
* 1 Pr Yvon Berland, Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences , octobre 2003, p. 5.
* 2 Mme Catherine Génisson et M. Alain Milon, Rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales sur la coopération entre les professionnels de santé , 28 janvier 2014.
* 3 Soit les professions relevant des titres I er à VII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes et psychomotriciens, orthophonistes et orthoptistes, manipulateurs d'électroradiologie médicale et techniciens de laboratoire médical, audioprothésistes, opticiens-lunetiers, prothésistes et orthésistes, diététiciens.
* 4 Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée.
* 5 Article D. 4301-8 du code de la santé publique.
* 6 Article D. 636-76 du code de l'éducation.
* 7 Article 10 de l'arrêté du 18 juillet 2018 relatif au régime des études en vue du diplôme d'État d'infirmier en pratique avancée.
* 8 Article D. 636-78 du code de l'éducation.
* 9 Article D. 636-77 du code de l'éducation.
* 10 Article D. 636-81 du code de l'éducation.
* 11 Article D. 636-80 du code de l'éducation.
* 12 Article R. 4301-2 du code de la santé publique.
* 13 La liste des pathologies chroniques stabilisées est établie par l'arrêté du 18 juillet 2018 : accident vasculaire cérébral, artériopathies chroniques, cardiopathie, maladie coronaire, diabètes de types 1 et 2, insuffisance respiratoire chronique, maladie d'Alzheimer et autres démences, maladie de Parkinson, épilepsie.
* 14 Décret n° 2021-1384 du 25 octobre 2021 relatif à l'exercice en pratique avancée de la profession d'infirmiers, dans le domaine d'intervention des urgences.
* 15 À ce sujet, voir par exemple Igas, Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé , novembre 2021, p. 30.
* 16 Article R. 4301-3 du code de la santé publique.
* 17 Article R. 4301-1 du code de la santé publique.
* 18 Igas, Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé , op. cit. : « La mission souligne que, pour nulle autre profession, le code de la santé publique n'impose en droit la désignation intuitu personae d'un professionnel choisi par le médecin, pour que le professionnel en question puisse avoir la possibilité de recevoir un patient qui souhaiterait le consulter. L'orientation vers un médecin spécialiste, comme la prescription de soins paramédicaux, respectent toujours le libre choix du professionnel par le patient. Ce principe, issu du code de déontologie des médecins, est garanti par la loi depuis 2002. Le respect de ce principe est nécessaire à la confiance qui doit fonder toute relation de soins. »
* 19 La liste est fixée par un arrêté du 25 octobre 2021 et comprend notamment : l'exposition à une maladie contagieuse, le vomissement ou la diarrhée sans signe de gravité, le hoquet ou l'hypertension artérielle sans signes fonctionnels. En sont explicitement exclus, par exemple, la douleur abdominale, le malaise, l'arrêt cardio-respiratoire, les convulsions ou les céphalées inhabituelles.
* 20 Article R. 4301-3-1 du code de la santé publique.
* 21 Article R. 4301-4 du code de la santé publique.
* 22 Mesure n° 6 des conclusions du Ségur de la santé.
* 23 Igas, Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé , op. cit.
* 24 Article L. 6323-3 du code de la santé publique.
* 25 Article L. 6323-1 du code de la santé publique.
* 26 Article L. 1411-11-1 du code de la santé publique.
* 27 Article L. 1434-12 du code de la santé publique.
* 28 Rapport de Mme Stéphanie Rist n° 680 de la XVI e législature, relatif à la présente proposition de loi, p. 17.
* 29 Mme Catherine Génisson et M. Alain Milon, Rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales sur la coopération entre les professionnels de santé précité.
* 30 Rapport n° 587 (2021-2022) de Mme Catherine Deroche, fait au nom de la commission d'enquête « La situation de l'hôpital et le système de santé en France », déposé le 29 mars 2022.
* 31 Article L. 6323-3 du code de la santé publique.
* 32 Article L. 6323-1 du code de la santé publique.
* 33 Article L. 1411-11-1 du code de la santé publique.
* 34 Article L. 1434-12 du code de la santé publique.
* 35 Article R. 4311-5 du code de la santé publique.
* 36 Arrêté du 1 er mars 2021 relatif à l'autorisation du protocole de coopération « Évaluation et suivi de plaies complexes et/ou à retard de cicatrisation par un(e) infirmier(e) expert(e) en plaies et cicatrisation dans le cadre d'un réseau pouvant fonctionner en télémédecine ».
* 37 Article L. 432181 du code de la santé publique.
* 38 Ces dispositions sont codifiées à l'article L. 4321-1 du code de la santé publique.
* 39 Article 1 er du décret n° 2020-1514 du 3 décembre 2020.
* 40 Décret n° 2015-1110 du 2 septembre 2015 relatif au diplôme d'État de masseur-kinésithérapeute.
* 41 Article D. 4321-16 du code de l'éducation.
* 42 Igas, Expérimentation de l'accès direct aux actes de masso-kinésithérapie , février 2022.
* 43 Article R. 4321-2 du code de la santé publique.
* 44 Article R. 4321-5 du code de la santé publique.
* 45 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 46 Article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.
* 47 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
* 48 Article L. 6323-3 du code de la santé publique.
* 49 Article L. 6323-1 du code de la santé publique.
* 50 Article L. 1411-11-1 du code de la santé publique.
* 51 Article L. 1434-12 du code de la santé publique.
* 52 Igas, Expérimentation de l'accès direct aux actes de masso-kinésithérapie , op. cit .
* 53 Article L. 1172-1 du code de la santé publique.
* 54 Article D. 1172-1 du code de la santé publique.
* 55 Article D. 1172-2 du code de la santé publique
* 56 Article D. 1172-5 du code de la santé publique.
* 57 Recommandations relatives à la prescription d'activité physique adaptée validée par le Collège de la HAS le 13 juillet 2022.
* 58 Ibid .
* 59 Loi n° 2022-296 du 2 mars 2022 visant à démocratiser le sport en France.
* 60 Article L. 4321-1 du code de la santé publique.
* 61 Article L. 4341-1 du code de la santé publique.
* 62 Article L. 4341-3 du code de la santé publique.
* 63 Décret n° 2013-798 du 30 août 2013 relatif au régime des études en vue du certificat de capacité d'orthophoniste.
* 64 Article D. 636-18-1 du code de l'éducation.
* 65 Article D. 636-18-2 du code de la santé publique.
* 66 Article D. 636-20-1 du code de l'éducation.
* 67 Article D. 636-21 du code de l'éducation.
* 68 Ces dispositions sont codifiées à l'article L. 4341-1 du code de la santé publique.
* 69 Article 14 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.
* 70 Article R. 4341-2 du code de la santé publique.
* 71 Article R. 4341-3 du code de la santé publique.
* 72 Article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.
* 73 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
* 74 Article L. 6323-3 du code de la santé publique.
* 75 Article L. 6323-1 du code de la santé publique.
* 76 Article L. 1411-11-1 du code de la santé publique.
* 77 Article L. 1434-12 du code de la santé publique.
* 78 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 79 Chapitre III bis du titre IX du livre III de la quatrième partie.
* 80 Fixé par l'arrêté du 8 juin 2018.
* 81 Rapport du 11 janvier 2023 fait au nom de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale sur la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, par Mme Stéphanie Rist.
* 82 Les assistants médicaux ont été reconnus par la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé à l'article L. 4161-1 du code de la santé publique.
* 83 Article R. 6315-1 du code de la santé publique.
* 84 Ibid .
* 85 Articles L. 1435-5 et R. 6315-4 du code de la santé publique.
* 86 Article R. 6315-2 du code de la santé publique.
* 87 Article R. 6315-3 du code de la santé publique.
* 88 Article R. 6315-5 du code de la santé publique.
* 89 Article R. 6315-7 du code de la santé publique.
* 90 L'article R. 4127-245 du code de la santé publique dispose qu'« il est du devoir de tout chirurgien-dentiste de prêter son concours aux mesures prises en vue d'assurer la permanence des soins et la protection de la santé. Sa participation au service de garde est obligatoire. »
* 91 Article R. 6315-9 du code de la santé publique.
* 92 Article L. 6111-1-3 du code de la santé publique.
* 93 Article R. 6111-41 du code de la santé publique.
* 94 Décision n° 2022-845 DC du 20 décembre 2022.
* 95 À titre de comparaison, la France comptait en 2022 plus de 120 000 infirmiers libéraux.
* 96 Article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.
* 97 Article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
* 98 Article L. 162-15 du code de la sécurité sociale.
* 99 Conseil d'État, section, 9 octobre 1981, Syndicat des médecins de la Haute-Loire , n° 20026.
* 100 Article L. 162-15 du CSS.
* 101 8° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale relatif aux conventions médicales.
* 102 22° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale relatif aux conventions médicales.
* 103 7° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale relatif au périmètre commun aux conventions professionnelles conclues avec l'assurance maladie.
* 104 Article 35 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.
* 105 9° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.
* 106 8° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.
* 107 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 108 Article L. 4011-1 du code de la santé publique.
* 109 Article L. 4011-3 du code de la santé publique.
* 110 Article L. 4011-4 du code de la santé publique.
* 111 Loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.
* 112 Article L. 4011-4-2 du code de la santé publique.
* 113 Article L. 4011-4-1 du code de la santé publique.
* 114 Article L. 4011-4-4 du code de la santé publique.
* 115 Article L. 4011-4-6 du code de la santé publique.
* 116 Décret n° 97-836.
* 117 Arrêté du 2 août 2006 relatif à la formation conduisant au diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière remplaçant l'arrêté du 26 avril 2001 portant création du diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière et fixant ses conditions de formation et ses modalités de délivrance.
* 118 Décret n° 2020-1174 du 25 septembre 2020 modifié par le décret n° 2022-625 du 22 avril 2022.
* 119 Dans le cadre du décret n° 2020-553 du 11 mai 2020.
* 120 Arrêté du 17 octobre 2022 portant abrogation de la spécialité « préparateur en pharmacie » du brevet professionnel.
* 121 Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009.
* 122 Article L. 4322-1 du code de la santé publique.
* 123 Décret n° 2019-835 du 12 août 2019 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée et à sa prise en charge par l'assurance maladie.
* 124 HAS, « Pour le médecin de premier recours : évaluation du risque podologique et traitement podologique pour un patient diabétique », Fiche outil n° 11 , 26 novembre 2020.
* 125 Arrêté du 24 décembre 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les pédicures-podologues libéraux et les caisses d'assurance maladie.
* 126 L'avenant n° 4 à la convention nationale des pédicures-podologues publié au JO du 31 décembre 2020) et décision Uncam du 4 mars 2021 (parue au JO le 12 mai 2021).
* 127 Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 et loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016.
* 128 Articles D. 4362-11-1 et D. 4362-12-1 du code de la santé publique.
* 129 Arrêté du 1 er février 2011 relatif aux professions de prothésiste et orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées.
* 130 Conseil d'État, 1 ère - 4 ème chambres réunies, Syndicat national de l'orthopédie française , décision du 23 septembre 2020, n° 438690, Inédit.
* 131 Réponse du ministère des solidarités et de la santé publiée dans le JO Sénat du 28 avril 2022.
* 132 Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008.
* 133 Décret n° 2011-660 du 14 juin 2011 portant statuts particuliers des personnels administratifs de la catégorie B de la fonction publique hospitalière.
* 134 Décret n° 2020-1279 du 20 octobre 2020.
* 135 Décret n° 2019-747 du 19 juillet 2019 relatif au diplôme d'assistant de régulation médicale et à l'agrément des centres de formation d'assistant de régulation médicale.
* 136 Article 9 du décret n° 2019-747 précité.
* 137 Article 2 du décret n° 2019-747 précité.
* 138 Article 4 du décret n° 2019-747 précité.
* 139 Mission flash sur les urgences et soins non programmés, juin 2022, recommandation n° 2.
* 140 Igas, Évaluation des mesures dérogatoires portant sur les soins urgents et non programmés pour l'été 2022 , septembre 2022.
* 141 Article 64 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007, inséré à l'initiative d'un amendement sénatorial au PLFSS.
* 142 Article 6 de l'arrêté du 14 mars 2020 portant diverses mesures relatives à la lutte contre la propagation du virus covid-19 et article 4 de l'arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire.
* 143 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.
* 144 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
* 145 Ce dispositif mis en place par la convention des médecins généralistes du 4 décembre 1998 prévoyait que l'assuré social pouvait opter pour un médecin généraliste référent. Il bénéficiait alors du tiers payant contre l'engagement de ne pas consulter d'autre généraliste en dehors de circonstances exceptionnelles.
* 146 Codifié à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.
* 147 Prévu à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.
* 148 En application du dernier alinéa de l'article L. 4161-1 du code de la santé publique.
* 149 Code 0013 - désignation : examen cytopathologique de frottis du col de l'utérus pour dépistage individuel.
* 150 Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine.
* 151 Arrêté du 1 er mars 2021 relatif à l'autorisation du protocole de coopération « Réalisation du frottis cervico-utérin (FCU) de dépistage du cancer du col de l'utérus par l'infirmière du centre de santé ».