EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 8 février 2023, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine le rapport de Mme Corinne Imbert, rapporteure, sur la proposition de loi n° 263 (2022-2023) portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous passons à l'examen de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Cette proposition de loi a été déposée en octobre dernier par la députée Stéphanie Rist, et adoptée par l'Assemblée nationale le 19 janvier. Affichant l'ambition d'améliorer l'accès aux soins par la confiance entre professionnels de santé, le texte a au contraire opposé ces dernières semaines les professions entre elles et suscité d'importantes inquiétudes. Très attendu des professions paramédicales dont il valorise les compétences, il suscite, à l'inverse, la colère des syndicats de médecins, qui jugent que certaines de ses dispositions désorganisent le parcours de soins, présentent un risque de dégradation de la qualité des prises en charge et, in fine , de perte de chances pour les patients.
Dans ce contexte tendu, le Gouvernement a jugé bon d'inscrire cette proposition de loi à l'ordre du jour des travaux du Sénat dès le 14 février prochain, laissant à la commission moins de deux semaines pour examiner un texte sensible, largement amendé en séance publique à l'Assemblée nationale. Le Gouvernement profite d'un véhicule législatif d'initiative parlementaire pour insérer diverses dispositions sans étude d'impact, sans cohérence d'ensemble ni vision à long terme. L'examen intervient, de surcroît, concomitamment aux négociations de la prochaine convention médicale et contribue à en aggraver l'âpreté. Le moment aurait-il pu être plus mal choisi ? Il est difficile de l'imaginer.
Un mot enfin de la seconde ambition : l'amélioration de l'accès aux soins. Ne nous berçons pas de chimères, ce texte oppose à un problème structurel des réponses parcellaires et ne permettra pas de résoudre les graves difficultés auxquelles certains de nos concitoyens sont confrontés. La démographie des médecins ne va pas s'améliorer de sitôt, les professionnels de santé mettront plusieurs années avant de s'approprier de telles innovations et les patients pourront se sentir désorientés.
Malgré ces vents contraires, il nous faut bien examiner ce texte afin de faire entendre la voix de notre commission. Je vous proposerai une approche équilibrée, consistant à adopter les mesures de ce texte les mieux à même de fluidifier le parcours du patient et de valoriser les compétences des professionnels de santé, tout en l'amendant chaque fois que cela apparaît nécessaire pour garantir la sécurité des soins comme pour conserver le rôle central du médecin dans la coordination et le suivi des patients. C'est sur cet équilibre que se construit la confiance entre les professionnels de santé. Mais celle-ci ne se décrète pas par la loi, elle se construit dans le temps.
Le premier volet de ce texte, sans doute le plus conflictuel, concerne l'accès direct à trois professions paramédicales exerçant aujourd'hui sur prescription dans le cadre du parcours de soins : les infirmiers en pratique avancée (IPA), les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes.
L'article 1 er entend revaloriser la profession d'IPA en l'autorisant, d'abord, à prendre en charge les patients sans adressage préalable d'un médecin, à l'hôpital, en établissement médico-social ou en ville, lorsque l'IPA exerce en structure d'exercice coordonné. Il assortit cette autorisation de conditions permettant d'assurer l'information du médecin traitant. Enfin, il autorise la primo-prescription par les IPA de produits et prestations soumis à prescription médicale obligatoire.
Bénéficiant d'une formation de deux ans supplémentaires et d'une expertise dans l'un des cinq domaines d'intervention aujourd'hui reconnus, les IPA apportent, à l'hôpital comme en ville, un appui précieux aux équipes de soins que les auditions ont permis de confirmer. Autorisée en 2018, la profession n'a connu jusque-là qu'un développement limité : la France ne comptait l'été dernier qu'environ 1 700 IPA et moins de 200 d'entre eux exerçaient en libéral. Le nombre insuffisant de patients confiés par les médecins constitue l'un des obstacles au développement de la profession les plus fréquemment mis en avant.
Si contrairement à l'ambition affichée, ces dispositions ne résoudront donc pas, à court terme, les difficultés d'accès aux soins dans nos territoires, elles contribueront toutefois à renforcer l'attractivité et la reconnaissance de la profession comme à faciliter les prises en charge. C'est pourquoi je vous proposerai de les adopter, tout en veillant à ce que l'accès direct s'exerce en étroite coordination avec les autres professionnels de santé et avec le médecin en le réservant, en ville, aux structures les plus intégrées qui partagent une patientèle commune. La primo prescription de produits et prestations à prescription médicale obligatoire ne pourra, elle, être autorisée qu'après avis de l'Académie nationale de médecine et de la Haute Autorité de santé (HAS).
L'article 1 er vise également à restructurer la profession en créant deux catégories d'IPA, spécialisés et praticiens. Ces dispositions n'étant pas adaptées au modèle français de pratique avancée infirmière tel qu'il s'est développé ces dernières années, et les organisations d'IPA elles-mêmes y étant opposées, je vous proposerai de les supprimer.
Les articles 2 et 3 visent à permettre également aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes d'exercer sans prescription médicale préalable, dans les mêmes conditions que pour les IPA. Là encore, je vous proposerai de mieux encadrer l'accès direct envisagé, en le réservant en ville aux structures les plus intégrées. Dans le même objectif et pour répondre aux inquiétudes exprimées par les médecins, je vous soumettrai également un amendement proposant de réduire le nombre maximal de séances de masso-kinésithérapie accessibles sans diagnostic médical préalable, porté à dix en séance publique à l'Assemblée nationale : il me semble préférable de le ramener à cinq.
Un second volet de la proposition de loi vise à étendre les compétences des professionnels de santé.
Ainsi, l'article 1 er bis autorise les infirmiers à prendre en charge la prévention et le traitement de plaies, y compris par la prescription d'examens complémentaires et de produits de santé définis, et l'article 2 bis autorise les masseurs-kinésithérapeutes à prescrire une activité physique adaptée. Je vous proposerai de mieux encadrer ces dispositions, notamment en prévoyant que la HAS rende un avis sur le périmètre et les conditions des prescriptions envisagées.
L'article 4 entend confier de nouvelles compétences à des assistants dentaires dits de niveau II. Leurs missions, actuellement circonscrites à de la pure assistance du praticien, seraient étendues à une contribution active aux actes d'imagerie à visée diagnostique, aux actes prophylactiques, aux actes orthodontiques et à des soins post-chirurgicaux. Sous la responsabilité et le contrôle effectif du chirurgien-dentiste, l'assistant dentaire pourrait ainsi réaliser du détartrage, enlever des points de suture sans difficulté... L'article 4 ne crée donc pas un nouveau professionnel, mais distingue deux paliers au sein de la profession d'assistant dentaire, créant ainsi une perspective d'évolution de carrière pour ce métier.
Les compétences au coeur de l'article devront être acquises à l'issue d'une formation spécifique dont la maquette est discutée par la branche professionnelle et le ministère. Afin de bien préciser que seuls les assistants dentaires de niveau II pourront réaliser les nouvelles missions, je vous proposerai de conditionner l'exercice de ces activités à l'obtention du certificat de qualification professionnelle appropriée.
L'article 4 bis complète le dispositif par un encadrement bienvenu. Afin d'éviter toute dérive, il vise à limiter le nombre d'assistants dentaires de niveau II, dans une structure, au nombre de chirurgiens-dentistes. Certains centres de santé dentaire, peu scrupuleux, pourraient être tentés d'utiliser le biais de ces assistants dentaires pour réduire encore le nombre de praticiens exerçant effectivement dans les centres. Afin de renforcer ce contrôle, je proposerai un amendement pour que cette limitation s'applique sur un site d'exercice et non à l'échelle de la structure, et au regard du nombre de chirurgiens-dentistes effectivement présents.
D'autres articles élargissent les compétences reconnues à certains professionnels de santé sans modification en profondeur des professions.
Les pédicures-podologues se voient ainsi reconnaître par l'article 4 septies le pouvoir de prescription d'orthèses plantaires, de gradation du risque podologique et de prescription des séances de soins adaptés en cas de diabète. Ces compétences permettront de fluidifier le parcours de soins des patients et d'éviter les retards de prise en charge du risque podologique pour les patients diabétiques, que la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) avait, par exemple, constatés dans un rapport de 2017. Je vous proposerai donc d'adopter cet article.
L'article 4 octies permet aux opticiens-lunetiers d'adapter une prescription médicale de verres correcteurs ou de lentilles de contact lors de la première délivrance de ces dispositifs médicaux, avec l'accord écrit du praticien prescripteur. Je vous proposerai d'adopter l'article amendé afin de prévoir que les conditions d'adaptation sont précisées par décret. Tel est le cas pour les adaptations de prescription qu'ils peuvent déjà réaliser dans le cadre d'un renouvellement d'ordonnance.
Enfin, l'article 4 terdecies autorise, à titre expérimental, les pharmaciens biologistes à pratiquer des prélèvements cervico-vaginaux pour le dépistage du cancer du col de l'utérus. Je vous proposerai de soutenir cet article, avec le regret qu'il ne s'agisse là que d'une expérimentation. Les biologistes médicaux, qu'ils soient pharmaciens ou médecins, détiennent, en effet, des niveaux de qualification équivalents. Lever cette différence de traitement dans leurs compétences me paraît être souhaitable afin de renforcer les efforts dans la prévention de ce cancer.
Une troisième partie de la proposition de loi concerne l'organisation du parcours de soins.
L'article 4 ter vise à permettre aux sages-femmes, aux chirurgiens-dentistes et aux infirmiers de concourir à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Je vous proposerai d'adopter cet article, susceptible d'améliorer l'accès aux soins non programmés pendant les heures de fermeture de cabinet, après suppression des dispositions proclamant un principe de responsabilité collective. Cette notion ambiguë, dont le ministère a peiné à nous expliquer la portée, suscite l'inquiétude des professionnels.
L'article 4 quater définit la notion d'engagement territorial des médecins et prévoit que celui-ci est valorisé dans des conditions définies par les conventions médicales. Ces dispositions apparaissent dénuées de portée dans la mesure où les partenaires conventionnels sont d'ores et déjà en mesure de rémunérer la participation des médecins à la permanence des soins, la modération tarifaire des spécialistes de secteur 2 ou l'exercice coordonné. Elles interfèrent inutilement avec les négociations en cours. Aussi, je vous soumettrai un amendement visant à les supprimer.
En revanche, et pour rendre du temps médical utile aux médecins, je vous proposerai, avec Élisabeth Doineau, un amendement visant à lutter contre les rendez-vous médicaux non honorés. Notre dispositif propose de confier à la convention médicale le soin de déterminer une indemnisation du médecin à qui un patient fait faux bond sans raison légitime. Cette indemnisation serait mise à la charge du patient responsable afin de responsabiliser les assurés sociaux. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) pourra, par exemple, déduire la somme des remboursements ultérieurs versés au patient.
Je vous proposerai également d'adopter l'article 4 quinquies , visant à faciliter la mise à jour des protocoles de coopération nationaux par le comité national des coopérations interprofessionnelles et des protocoles nationaux, après consultation des conseils nationaux professionnels concernés et avis de la HAS.
Enfin, deux articles concernent le statut de certaines professions et leurs conditions d'exercice.
L'article 4 sexies modifie les conditions de qualification permettant l'exercice des professions de préparateur en pharmacie et pharmacie hospitalière. Ces professions ne sont accessibles, en droit, qu'à la personne titulaire du brevet professionnel. Or, un diplôme d'études universitaires scientifiques et techniques (Deust) de préparateur ou technicien en pharmacie a déjà été créé dans une optique de montée en qualification de la profession. Je vous invite à voter cet article dont l'adoption est nécessaire pour permettre aux étudiants déjà engagés dans le Deust de pouvoir exercer à la fin de leur cursus.
De même, je vous proposerai d'adopter l'article 4 decies , qui vise à reconnaître les assistants de régulation médicale (ARM) comme professionnels de santé et devrait contribuer à améliorer l'attractivité d'une profession concentrant d'importants besoins de recrutement.
Je vous propose donc d'aborder ce texte de manière pragmatique. Il convient de retenir les mesures qui apportent des améliorations attendues sur le terrain par les professionnels de santé, mais de mieux encadrer, en revanche, les dispositions qui risquent de désorganiser inutilement le système de santé. Ainsi amendée, je vous invite à adopter la proposition de loi.
Il me revient enfin de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère qu'il comprend des dispositions relatives aux pratiques avancées des auxiliaires médicaux, aux conditions d'exercice des professions de santé, aux compétences des professionnels de santé, et aux relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.
En revanche, j'estime que n'auraient aucun lien, même indirect avec le texte déposé, des amendements relatifs aux régimes sociaux et fiscaux s'appliquant aux professionnels de santé, ainsi qu'à l'organisation de l'hôpital et aux statuts des structures d'exercice.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous avions demandé le report de l'examen du texte au Sénat, car le débat est hystérisé ; le Gouvernement nous l'a refusé. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2023 comprend un article sur l'expérimentation de l'accès direct aux IPA. On lance une expérimentation en décembre pour la pérenniser en janvier !
On nous fait également revenir ici sur des questions abordées il y a quelques mois seulement, lors des débats relatifs au PLFSS. L'article 35 de la LFSS prévoit déjà qu'une négociation conventionnelle s'attache à répondre aux besoins d'organisation des soins sur le territoire.
Dans ce contexte particulier, nous avons trouvé un bon équilibre par rapport aux demandes des professionnels de santé, notamment quant au risque de désorganisation locale du système de soins. Au lieu de permettre l'accès direct aux professions paramédicales au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), nous préférons le limiter aux structures les plus intégrées : maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé, équipes de soins. Nous avons répondu à de nombreuses interrogations.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Je salue le travail de la rapporteure, réalisé dans un temps contraint. Elle a rencontré de nombreux professionnels, qui nous ont éclairés sur leur ressenti sur cette proposition de loi, partie d'une bonne intention, mais qui intervient dans un contexte de démographie médicale déclinante.
Cette proposition de loi a été adoptée à une très large majorité à l'Assemblée nationale. Elle nous est imposée au moment où se déroulent les négociations conventionnelles avec les médecins. Même si ce texte n'est pas le seul sujet de discorde - il y a aussi la revalorisation des consultations -, il a été un détonateur. Je me suis longuement interrogée sur l'opportunité de l'examiner au moment des négociations entre la Cnam et les médecins, alors que celles-ci redéfinissent pour cinq ans leurs conditions d'exercice et de rémunération.
La médecine de ville supporte de moins en moins bien le contexte actuel, avec la permanence des soins, l'installation en zone sous-dense, les mesures coercitives... Tout est organisé pour décourager les médecins, les futurs médecins et les vocations en médecine générale. Toutes ces propositions de loi accentuent le climat délétère pour la médecine de ville. Une pause s'impose.
Nous avons deux attentes : améliorer l'accès aux soins, dégradé sur de nombreux territoires, et valoriser les compétences des professionnels de santé paramédicaux. J'avais déposé des amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) en ce sens. La deuxième attente répond-elle à la première ? Lorsqu'on manque de médecins sur un territoire, on manque aussi souvent d'infirmières, de masseurs-kinésithérapeutes et d'orthophonistes... Il aurait été plus judicieux d'appeler la proposition de loi autrement.
L'année dernière, le Comité de liaison des institutions ordinales (Clio) a mobilisé les ordres professionnels et a appelé à approfondir l'interprofessionnalité. Il a proposé deux axes complémentaires : avec un médecin traitant, développer les partages d'actes et d'activité en équipes de soins primaires dans chaque territoire ; sans médecin traitant, confier aux autres professionnels de santé l'orientation du patient dans le système de santé en assurant une première prise en charge. Nous avions salué cette avancée presque inattendue, montrant une vraie concertation entre les professionnels de santé.
Dans le cadre des PLFSS, j'ai proposé de valoriser les compétences des sages-femmes, des IPA et des professions paramédicales. Cette reconnaissance doit leur être accordée, en insistant sur la pluridisciplinarité, la coordination des soins, l'appartenance à une équipe de soins primaires. La confiance ne s'improvise pas, mais se construit autour des responsabilités de chacun.
J'ai souvent plaidé la cause des orthophonistes. Tous les conseils départementaux font réaliser un bilan de santé des enfants en moyenne section de maternelle. En cas de problèmes orthophoniques, le médecin de protection maternelle et infantile (PMI) renvoie au médecin traitant pour obtenir une ordonnance. Ne peut-on pas faire sauter cette visite, pour réduire le nombre de consultations ? De même pour un adulte : les difficultés sont souvent déjà identifiées lors d'examens médicaux en cas d'accident ou de maladies dégénératives. Fluidifions et simplifions la prescription pour se rendre chez l'orthophoniste, de même que chez d'autres professions.
J'ai déposé avec Mme Imbert un amendement sur les consultations non honorées. Selon les médecins, cela correspondrait à 4 000 équivalents temps plein (ETP). Il est important de responsabiliser les patients. Il est inacceptable que certains patients prennent plusieurs rendez-vous et n'en honorent pas une partie sans s'excuser.
M. Bernard Jomier . - Mon intervention vaudra explication sur les amendements. Je remercie la rapporteure qui s'est attelée à une mission impossible : déminer un champ de mines, en respectant les uns et les autres. Ne nous y trompons pas, c'est un texte gouvernemental : le Gouvernement déclare la priorité sur une proposition de loi de la rapporteure générale de l'Assemblée nationale, qui a une filiation avec le premier texte de Stéphanie Rist déposé lors de la législature précédente. Le Gouvernement, depuis 2017, procède dans un irrespect total des corps intermédiaires, et encourage à légiférer sur un sujet particulièrement sensible alors que des négociations sont en cours. En conséquence, l'ensemble des organisations professionnelles, quelle que soit leur sensibilité, ont quitté la table. Les négociations conventionnelles s'arrêteront, règlementairement, en avril : il suffisait de reporter de deux à trois mois ce texte, que le Sénat l'examine en mai, pour que nous puissions délibérer dans des conditions acceptables. Le Gouvernement a refusé, malgré la demande de la présidente de la commission...
Mme Catherine Deroche , présidente . - ... et du président du Sénat !
M. Bernard Jomier . - Le Gouvernement s'entête donc à semer le désordre dans un irrespect total des organisations et de la vie conventionnelle. C'est un grave problème. Au lieu de vouloir résoudre les difficultés, il monte les professions les unes contre les autres, faisant l'inverse de notre travail ; je remercie tous les sénateurs d'avoir adopté la loi sur le ratio patients-soignants à l'hôpital. Toutes les professions hospitalières, qui n'étaient initialement pas toutes favorables au texte, ont fini par le soutenir grâce aux débats.
Il y a deux façons de faire de la politique : rassembler autour de la résolution d'un problème, ou diviser. Le Gouvernement a fait le choix irresponsable de diviser alors que la pénurie de médecins appelle à une meilleure utilisation des compétences de chacun. On ne gère pas la pénurie par la désorganisation, au contraire !
Nous ne voulons pas nous poser en défenseur des uns ou des autres, mais nous défendons la meilleure qualité de soins pour notre population. Cela passe par une utilisation optimisée des compétences.
Nous suivrons trois principes sur ce texte : d'abord, le respect d'un haut niveau de compétences du professionnel auquel on confie une mission de santé. Sans un tel niveau, nous n'accepterons pas que de nouvelles missions leur soient confiées. Or ce texte fait quasiment l'impasse sur la formation, alors que c'est un sujet essentiel. Ensuite, nous sommes favorables au partage des tâches. Enfin, nous voulons maintenir les parcours de soins. Ces trois principes sont indissociables.
Il faut se rappeler l'historique de la construction de notre système de santé. Il y a une filiation entre les propositions de loi Rist 1 et 2. Lors des débats de la loi Rist 1, Olivier Véran voulait recréer une profession intermédiaire d'officiers de santé. Ils ont été créés lors de la Révolution française, dans une volonté progressiste. Il y avait alors une pénurie de médecins. Mais cela a finalement créé un système à deux vitesses. On y a renoncé, car cela a encouragé des sortes de charlatanisme, faute de bien contrôler localement. Ensuite, cela risque de créer une distinction entre la ville, qui concentrerait les médecins, et la campagne avec des officiers de santé. Nous avons déjà soulevé ce risque pour la téléconsultation : certains auraient le droit de voir un médecin, tandis que d'autres seraient contraints de voir tel ou tel professionnel de santé derrière un écran. Malgré la pénurie, on ne peut inscrire ce type d'évolution dans l'organisation de notre système de soins. À l'époque, Olivier Véran avait reculé en raison de la forte contestation des professionnels de santé.
Nous ne nous opposerons pas à l'article 1 er , mais ce dernier évoque des IPA spécialisés ou des praticiens pour lesquels il n'y a aucune définition nulle part. Nous souscrivons à la proposition de la rapporteure d'écarter le concept d'IPA praticien. L'alinéa 5 sur la détermination des compétences et de la formation proposées est insuffisant. Des premiers modèles d'IPA existent, comme les infirmières Asalée. Auparavant, il y avait des infirmières en psychiatrie, très utiles, mais la formation a été arrêtée... Nous sommes favorables au développement des IPA à condition qu'ils aient droit à une formation à la hauteur de leurs missions.
À l'article 2, nous ne comprenons pas ce référentiel de dix séances : est-il déterminé au doigt mouillé, ou fait-il référence à des référentiels de qualité de prise en charge ? Il existe des référentiels, par exemple pour la prise en charge d'une entorse de cheville par un masseur-kinésithérapeute, mais qui ne sont ni de cinq ni de dix... Si le législateur envoie le message qu'en cas de mal de dos, on a le droit à dix séances alors que cela n'a aucune utilité, la demande de séances risque d'exploser.
À l'article 2 bis , la loi donne des responsabilités de prescription d'actes en précisant qu'ils ne sont pas remboursés. Cela crée un système à deux vitesses : pour un même acte, si celui-ci est prescrit par un médecin, il est peut être remboursé sous certaines conditions, mais il ne l'est pas s'il est prescrit par un masseur-kinésithérapeute. Ce système est injuste. Nous affaiblissons le périmètre de la sécurité sociale. Nous ne mettrons pas le doigt dans ce dispositif. S'il est prescrit et donc médicalement utile, l'acte doit être remboursé. Mais nous ne pouvons pas supprimer cette absence de remboursement par amendement, l'article 40 de la Constitution nous l'interdisant. Je vois bien l'intérêt du Gouvernement...
Les orthophonistes ont un haut niveau de compétence. Ils effectuent des diagnostics, font le traitement, et s'inscrivent dans le parcours de soins en transmettant les informations au médecin traitant. Il n'y a aucune raison de ne pas leur accorder l'accès direct. L'article 3, qui le limite à certains types de structures, est injuste ; mais supprimer les restrictions est irrecevable.
Aux articles 4 ter et 4 quater , nous refusons que les soignants aient une responsabilité collective. Ce principe est flou juridiquement. Par contre, nous sommes favorables à une responsabilité individuelle qu'il faut organiser plus finement que la précédente obligation qui a été abrogée. Les CPTS, les ordres départementaux et les agences régionales de santé (ARS) doivent mettre en place un dispositif. L'ensemble des professionnels doivent, dans le cadre de leur mission, participer à la PDSA.
Nous ne sommes pas favorables à l'article 4 duodecies qui est une demande de rapport extrêmement provocante envers les médecins traitants.
Mme Laurence Cohen . - Je remercie la rapporteure de son important travail, sérieux, son souci de la mesure dans un contexte miné. Je suis de plus en plus dubitative, voire en colère, contre la politique du Gouvernement de ne pas prendre à bras-le-corps les problèmes de notre système de santé, qui est malade. Au lieu d'engager une réforme globale, il pense régler les soucis en téléguidant des propositions de loi qui complexifient, voire qui aggravent le problème. Ce n'est pas la première proposition de loi concernée. Parlementaires, nous ne pouvons nous dérober et sommes obligés de l'examiner et de l'améliorer. Nous ne pouvons continuer ainsi.
Je vois une analogie avec notre commission d'enquête sur la pénurie de médicaments. Pour le Gouvernement, c'est la course à l'échalote, avec des déclarations quotidiennes pour prétendre que le problème sera réglé dans trois mois... Il est irresponsable et manque d'anticipation.
Nous soutenons les IPA. Le groupe CRCE était favorable à l'expérimentation de l'accès direct. Les professionnels se sont engagés, notamment les orthophonistes. Le Sénat a déjà voté un amendement proposant cet accès direct. Pourquoi différencier les orthophonistes, dont le haut niveau de compétence est reconnu, selon leur lieu d'exercice ? C'est incompréhensible. J'aurais aimé que la rapporteure dépose un amendement pour y remédier.
Pourquoi le législateur imposerait-il un nombre de séances remboursées ou donnant lieu à accès direct ? C'est une ingérence dans le professionnalisme de chaque profession. On marche sur la tête...
S'agissant de l'article 4, un travail a été réalisé par les assistants dentaires et les dentistes, pour créer une formation particulière. Il y a une demande pointue soutenue par les dentistes. Répondons-y.
Je ne comprends pas l'amendement de la rapporteure sur le dédommagement des médecins voyant leurs rendez-vous non honorés. Ce problème concerne aussi les orthophonistes, les kinésithérapeutes... Pourquoi, une nouvelle fois, les médecins sont-ils au-dessus des paramédicaux ? C'est discriminatoire, et je ne soutiendrai pas cette proposition pour cette raison, sauf si on l'étend à tous les professionnels.
M. Philippe Mouiller . - Je remercie Corinne Imbert pour son travail. À mesure que l'examen du texte approche, les tensions montent de plus en plus fort. Ce ne sont pas les meilleures conditions pour travailler.
Comme Bernard Jomier, je critique la méthode employée. Certains sujets ont été traités lors de l'examen du PLFSS, renvoyés sur des conventions ou sur ce texte. Il y a un problème de pilotage. Je m'inquiète de la vision du Gouvernement sur la réorganisation du système de santé et sur la prise en charge, ainsi que de sa méthode. Il n'écoute pas les acteurs et renvoie au Parlement la responsabilité de régler des situations qui débordent le simple enjeu législatif. Il manque une vision globale.
Je ne comprends pas l'irrecevabilité au titre de l'article 40 de nos amendements sur les infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE) : nous ne prévoyons pas de dépenses supplémentaires puisque le périmètre et la formation sont les mêmes. Dans le PLFSS, nous avions voté il y a deux ans le statut, la revalorisation et la reconnaissance des IADE. Cette proposition de loi constitue donc un recul. Ces pratiques sont réalisées quotidiennement sans être reconnues. Les négociations avec le Gouvernement patinent ; il passe de promesse en promesse, de texte en texte, et nous n'arrivons pas à les accompagner. Nous revenons en arrière dans les négociations.
Cette proposition de loi oppose les médecins aux autres professionnels de santé, et interroge beaucoup les élus ruraux sur le fait d'avoir des pratiques différentes selon les territoires.
La responsabilité, qu'elle soit individuelle ou collective, est un sujet fondamental. Qui est responsable de quoi ? Il faudrait étudier ce sujet plus en détail et notamment avec les assureurs.
J'entends la proposition sur les rendez-vous non honorés qui répond à un besoin, mais quelle capacité avons-nous à le faire ? Comment savoir quelles sont les raisons de l'annulation ?
Mme Florence Lassarade . - Nous nous battons sur les IPA, mais leur nombre est marginal. Je serais ravie que nous ayons des IPA partout. Nous nous battons pour une chimère. Depuis plus d'un mandat, on ne forme pas plus d'infirmiers, de puéricultrices ou de médecins. Je ne comprends pas le sens de cette loi.
Le problème des rendez-vous non honorés a toujours existé. À l'hôpital, le médecin s'ennuie durant ce temps ; en libéral, cela permettait de recevoir plus de patients en urgence, mais ce n'est plus possible avec Doctolib. Par quel moyen déterminer les rendez-vous non honorés ? Certains affabulateurs ne risquent-ils pas de déclarer des rendez-vous non honorés et de frauder ?
Revaloriser la consultation de 1,5 euro comme la Cnam le propose dans les négociations conventionnelles est une provocation, selon les nombreux médecins qui m'écrivent. Je suis tentée de ne pas voter ce texte malgré le travail remarquable de la rapporteure, car c'est une insulte à toutes les professions médicales.
Pour désengorger les listes d'attente des orthophonistes, il faudrait supprimer les méthodes globale et semi-globale, qui ont fait des dégâts pendant des dizaines d'années. Les pédiatres craignent cependant l'accès direct chez l'orthophoniste sans examen de l'enfant par un médecin.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Je remercie la rapporteure de son travail pragmatique. Je partage la position de beaucoup sur l'approche fractionnée de l'accès aux soins que prévoit cette proposition de loi. Le Gouvernement n'aurait-il pas de vision ? À lui de répondre. Le Conseil national de la refondation s'est saisi du sujet, notamment localement. De nombreuses réunions devraient aboutir à des propositions qui pourraient nourrir une loi santé et une refondation du système de santé. Le procès d'intention est injuste.
Ce texte part d'une bonne intention, déjà affirmée dans la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Roselyne Bachelot, dans ses mémoires, regrette d'être passée à côté de l'accès partagé aux soins par des professionnels de santé. Certes, il y a eu de nombreux débats. Mme Bachelot est pharmacienne... Les médecins ont contesté son approche.
Je regrette que depuis le temps que le sujet est porté dans les PLFSS, et qu'on a déploré le manque de médecins, on n'ait pas assez pris en compte les autres professionnels, qui se sont beaucoup développés : le nombre de masseurs-kinésithérapeutes a doublé en dix ans, il en est de même pour le nombre d'infirmiers. Mettons à contribution tous ces professionnels compétents dans leur domaine. Doit-il y avoir une prescription médicale à chaque fois ?
Quand y a-t-il un diagnostic préalable lorsque vous allez chez le kinésithérapeute ? En général, le médecin vous demande combien de séances vous voulez... Il ne donne aucune recommandation sur la méthode de soins. Qu'apporte le médecin dans ce cas ?
M. Daniel Chasseing . - Je félicite la rapporteure qui a apporté des modifications importantes à ce texte par un travail constructif et pragmatique.
Supprimer la distinction entre IPA spécialisé et IPA praticien est de bon sens.
Un mal de dos ne doit pas inciter systématiquement à donner une ordonnance de kinésithérapie, car il peut parfois être nécessaire de réaliser un bilan préalable. Je suis favorable à ramener l'accès direct au masseur-kinésithérapeute sous un plafond de cinq séances.
Les médecins ne sont pas bien formés à l'orthophonie, j'approuve la proposition d'accès direct aux orthophonistes.
Je ne suis pas favorable à la prescription par les IPA ni à la responsabilité collective. Si le médecin délègue une responsabilité à l'IPA, il doit être responsable avec lui.
Je suis d'accord avec les réformes concernant les assistants dentaires, les pédicures-podologues et les opticiens-lunetiers. Les pharmaciens sont très présents et sont favorables à un accès direct aux soins. J'ai déposé un amendement pour qu'ils puissent réaliser un examen cytobactériologique des urines, le transférer au médecin, traiter la cystite et qu'ils soient remboursés.
Les IPA sont précieux pour les médecins et le patient, à condition qu'ils effectuent un travail pour lequel ils ont été formés : répondre aux besoins de prise en charge des patients présentant des maladies chroniques, en collaboration avec le médecin qui aura du temps médical libéré. La proposition de loi octroyant l'accès direct perd de son sens, car l'IPA pourra adresser à un médecin spécialiste sans passer par le médecin traitant. Certes, l'IPA bénéficie de deux ans de formation complémentaire, mais la formation d'infirmier n'est pas conçue pour réaliser un diagnostic, qui doit être réservé au médecin.
Selon le texte, l'IPA devrait en référer au médecin, mais lequel ? Il faut renforcer les IPA, mais pour libérer du temps médical afin que les médecins voient davantage de patients.
Il faut une organisation optimale avec une délégation de l'IPA, par exemple avec un secrétariat commun. Et si l'IPA a un souci ou a besoin d'une prescription supplémentaire, il pourrait faire appel au médecin qui se trouve à côté ou débriefer avec lui. Cela sécurise le patient et l'IPA. Le médecin n'est pas au-dessus des paramédicaux, qui sont indispensables. Nous devons travailler ensemble pour que le travail soit efficace. Le médecin a un rôle central de coordination, mais chacun son rôle au même niveau d'utilité.
Mme Véronique Guillotin . - Bravo pour ce travail compliqué. Va-t-on continuer à trouver des palliatifs pour résoudre un problème d'accès aux soins ? La rapporteure a essayé de trouver un consensus. Je m'inquiète du contexte. Ne veut-on pas tout simplement arrêter ce système de médecins généralistes, pour les remplacer par des médecins intermédiaires réalisant uniquement du filtrage ? Je comprends que les médecins généralistes aient des perspectives compliquées. On vient de leur dire qu'il leur faut dix ans de formation pour aider les territoires ruraux, avant de proposer des IPA praticiens... Je souscris à la suppression de ces IPA praticiens.
Dans mon hôpital, deux médecins étrangers prescrivaient systématiquement des consultations pour des spécialistes au moindre petit problème. Elles ne réalisaient ni diagnostic ni prescription, et embolisaient les spécialistes. En fait, leur formation était inférieure à la formation française. Est-ce l'orientation que nous souhaitons ? À mon sens, ce n'est pas la bonne solution. Je suis favorable aux IPA, mais je suis inquiète de l'accès direct. Si la loi est votée ainsi, peut-être concernera-t-il des CPTS, qui rassemblent parfois 2 000 professionnels de santé dont on ne peut pas dire qu'ils se côtoient...
Redonnons envie aux jeunes de faire de la médecine de ville. Or tous les messages envoyés, notamment au travers des propositions de loi coercitives, vont dans le sens du désamour de la médecine générale.
Oui, il faut enlever les IPA praticiens, prévoir des IPA dans les maisons de santé pluriprofessionnelles, en espérant que le texte restera ainsi...
Mme Catherine Deroche , présidente . - Le Gouvernement serait favorable au fait d'enlever les CPTS...
Mme Véronique Guillotin . - Il faut se réconcilier entre professionnels. Le primo-diagnostic est le plus important. Le médecin qui connaît son patient peut différencier un simple mal de dos d'une métastase. C'est trop facile de déterminer dix séances, puis cinq... Cela me met en colère.
Il faut faire quelque chose pour résoudre le problème des rendez-vous non honorés.
Mme Cathy Apourceau-Poly . - Merci pour ce travail. Je suis très en colère. Je sais que Corinne Imbert a rencontré de nombreux IADE. Nous avons voté, contre l'avis du ministre, leur reconnaissance dans le titre préliminaire. Mais aujourd'hui encore, nous serons victimes de l'article 40 de la Constitution. Que peut-on faire pour les reconnaître ?
Mme Raymonde Poncet Monge . - Peut-on contester le fait qu'il y ait un impact financier ?
Mme Catherine Deroche , présidente . - Sur les 66 amendements déposés sur ce texte, 17 ont été déclarés irrecevables en application de l'article 40 de la Constitution.
En application de la jurisprudence du Conseil constitutionnel sur la LFSS pour 2022, les amendements relatifs aux compétences des professionnels sont considérés comme ayant une incidence sur les comptes sociaux et peuvent, à ce titre, figurer dans le PLFSS. Conséquence malheureuse, lorsqu'ils ne sont pas déposés par le Gouvernement, ils sont irrecevables au titre de l'article 40.
J'ai attiré l'attention du Conseil constitutionnel sur cette difficulté, notamment dans la perspective de l'examen de la proposition de loi Rist. Le Conseil a confirmé sa jurisprudence dans sa décision sur la LFSS 2023. Je suis donc forcée d'en tirer les conséquences.
J'ai évoqué hier avec le ministre François Braun cette proposition de loi ainsi que les sujets des IADE, des infirmiers de bloc opératoire diplômés d'État (Ibode) et des infirmières puéricultrices. Je lui ai proposé de déposer un amendement gouvernemental, que nous voterions. On pourrait les déclarer en pratique avancée, en fonction de la formation.
Je l'ai toujours dit : pour exercer une tâche, il faut avoir été formé pour être compétent, et en assumer la responsabilité. Chacun connaît ses limites, et donc sa responsabilité individuelle.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Merci de votre bienveillance et de vos propos chaleureux. À titre personnel, je considère le médecin généraliste, qui réalise le diagnostic, comme la pierre angulaire de notre système de santé.
Il existe des difficultés en matière d'accès aux soins. J'espère que nous pourrons apporter quelques améliorations, cela va avec le sens des responsabilités de chacun des professionnels concernés.
J'ai relevé dans le code les conditions d'exercice de la pratique avancée par un décret en Conseil d'État après avis de l'Académie de médecine, de la HAS et des représentants des professions concernées. Cela permettra d'assurer la sécurité des patients. Chacun son métier au regard de sa formation.
La coordination s'exerce lorsque les professionnels se connaissent au degré le plus petit : équipe de soins primaires ou spécialisés, maisons de santé pluriprofessionnelles, où l'on se croise et où l'on a une patientèle commune, et éventuellement les centres de santé. Les CPTS ne sont pas des organisations de soins, mais regroupent parfois un très grand nombre de professionnels qui ne se connaissent même pas : ce n'est pas le bon niveau de coordination.
Cette proposition de loi a des effets pervers sur l'attractivité des généralistes. Il y a quelques années, on avait réussi à rendre plus attractive la médecine générale. Ne décourageons pas les futurs médecins. Former davantage les paramédicaux et reconnaître cette formation s'entend également.
Les prescriptions d'activité physique adaptée par les médecins ne sont pas remboursées, sauf dans certaines conditions spécifiques.
J'ai été limitée par l'article 40 pour généraliser le dispositif aux orthophonistes. Nous avons préféré traiter de manière équitable les professions concernées pour ne pas ajouter de tensions. Je comprends qu'il puisse y avoir des tensions à l'échelle nationale entre les différentes organisations professionnelles. Les tensions au niveau local sont heureusement plus rares, mais très dommageables.
Lors de l'examen de différents PLFSS, nous avions voté diverses expérimentations comme l'accès direct aux IPA et aux orthophonistes. Le Gouvernement est incohérent : dans la LFSS de 2022, il a prévu une expérimentation pour les IPA de prescription de produits à prescription médicale obligatoire ; dans la LFSS de 2023, c'est l'accès direct. Non seulement les expérimentations ne sont pas lancées, mais elles sont effacées par cette proposition de loi, ce qui crée une incompréhension.
Les articles sur les assistants dentaires sont consensuels, nous les réécrivons pour mieux les préciser.
Nous renvoyons le sujet des rendez-vous non honorés aux négociations de la convention médicale. Nous aurions pu intégrer d'autres professions, mais seuls les médecins nous avaient interpellés sur le sujet. Nous pouvons étudier ce point.
Je propose un amendement donnant la possibilité au Gouvernement de reconnaître les IADE comme pratique avancée. Je souhaite préserver le rôle central du médecin en matière de coordination et de suivi de l'équipe de soins. La suppression de toute référence aux CPTS me semble pertinente. La proposition de loi prévoit également l'information obligatoire des médecins traitants.
Je partage l'analyse de Véronique Guillotin et ses craintes. À nous d'être vigilants. On ne peut pas avoir de médecine à deux, voire à trois vitesses si vous rajoutez le secteur 2.
Lors de l'audition, les IPA nous ont répondu, comme les médecins, qu'ils ne seraient prêts à venir à la campagne qu'en fonction des incitations financières même lorsqu'il y a un autre médecin, une pharmacie, un kinésithérapeute, une ou plusieurs infirmières... Ou bien ils proposent qu'un des infirmiers de la commune devienne IPA - sauf que cela nécessite que l'infirmier arrête de travailler deux ans, sans revenu, pour se former, et la formation est chère...
Cette proposition de loi n'aura pas les résultats qu'elle veut nous faire croire, et fera des déçus. Elle a créé beaucoup de tensions, ce qui est regrettable.
Mme Catherine Deroche , présidente . - C'est comme les orthoptistes qui ne vont pas s'installer s'il n'y a pas un ophtalmologiste à proximité...
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Chantal Deseyne . - Cette proposition de loi est un leurre et ne répond pas au manque de médecins sur le territoire. Je suis attachée au diagnostic réalisé par un médecin. En tant que patient, iriez-vous voir un médecin, un IPA ou un masseur-kinésithérapeute ? Personnellement, j'irais consulter un médecin... Je suis en colère contre cette proposition de loi. Les IPA ne pourront exercer que dans le cadre d'un exercice coordonné de la médecine, mais comment faire lorsqu'il n'y a plus de médecin ? Les IPA ne vont pas prendre la relève ! Et comme il faut transmettre des informations entre professionnels de santé, cela revient à réduire le temps médical. Je ne suis pas médecin, je défends un bon système de santé pour le patient.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Avis défavorable à l'amendement de suppression COM-14 .
L'amendement COM-14 n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-45 prévoit que les compétences des professionnels en pratique avancée sont prévues par décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie de médecine, de la HAS et des représentants des professionnels concernés.
L'amendement COM-45 est adopté. En conséquence, les amendements COM-37 rectifié et COM-43 deviennent sans objet.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les amendements identiques COM-46 , COM-66 et COM-26 rectifié visent à permettre l'accession à la pratique avancée des auxiliaires médicaux disposant d'un diplôme non universitaire équivalent. Au Gouvernement de s'en saisir.
Les amendements identiques COM-46, COM-66 et COM-26 rectifié sont adoptés.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-47 vise à supprimer la distinction entre IPA spécialisés et IPA praticiens, et les éléments sur la validation des acquis de l'expérience.
L'amendement COM-47 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-29 devient sans objet.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-48 supprime les CPTS parmi les structures autorisant l'accès direct, afin de s'assurer que les IPA exercent leur activité en lien étroit avec les médecins.
L'amendement COM-48 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-30 devient sans objet.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-31 supprime la notion d'acte effectué « sans adressage du médecin » que le texte ajoute à l'article relatif aux conventions infirmières conclues avec l'assurance maladie.
L'accès direct permettra aux IPA de réaliser certains actes sans adressage préalable. Il faut donc prévoir que la convention fixe les tarifs associés. Avis défavorable.
L'amendement COM-31 n'est pas adopté.
L'amendement de coordination COM-49 est adopté.
L'article 1 er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-38 rectifié prévoit que des examens complémentaires en matière de traitement des plaies ne pourront être prescrits par les infirmiers qu'après avis du médecin traitant. Je vous propose plutôt d'encadrer cette mesure en prévoyant qu'elle ne s'applique que dans les structures les plus intégrées, à l'exception des CPTS, et après avis de la HAS sur la liste des prescriptions autorisées. Avis défavorable.
L'amendement COM-38 rectifié n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-50 prévoit la saisine de la HAS sur la liste des prescriptions autorisées, notamment pour des examens complémentaires et des produits de santé dans le cadre de la prise en charge des plaies.
L'amendement COM-50 est adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-51 supprime les CPTS des structures autorisant la prise en charge et la prescription.
L'amendement COM-51 est adopté.
L'article 1 er bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-15 vise à supprimer l'article 2 autorisant l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes. Avis défavorable.
L'amendement COM-15 n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-53 vise à supprimer les CPTS des structures autorisant l'accès direct.
L'amendement COM-53 est adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-54 ramène le nombre maximal de séances de masso-kinésithérapie autorisées en accès direct, en l'absence de diagnostic médical préalable, à cinq.
L'amendement COM-54 est adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-55 supprime la disposition prévoyant que les masseurs-kinésithérapeutes prennent en charge « en priorité » les patients atteints d'une affection de longue durée (ALD), peu opérationnelle ni cohérente. Il confie aux partenaires conventionnels le soin de définir les mesures, notamment incitatives, propres à orienter l'activité des masseurs-kinésithérapeutes vers les priorités de santé publique et la prise en charge des patients souffrant d'une ALD.
L'amendement COM-55 est adopté.
L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-56 prévoit l'encadrement des prescriptions d'activité physique adaptée par un masseur-kinésithérapeute par un décret pris après avis de la HAS et de l'Académie de médecine.
L'amendement COM-56 est adopté.
L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-57 supprime les CPTS des structures autorisant l'accès direct.
L'amendement COM-57 est adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les amendements identiques COM-5 , COM-13 et COM-23 suppriment les dispositions prévoyant qu'en l'absence de transmission au médecin traitant et de versement au dossier médical partagé (DMP) du bilan initial et du compte rendu des soins, les actes réalisés en accès direct par les orthophonistes sont mis à leur charge. Avis favorable.
Les amendements identiques COM-5, COM-13 et COM-23 sont adoptés.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les amendements identiques COM-2 , COM-10 et COM-21 précisent que l'obligation de verser le bilan initial et le compte rendu des soins dans le DMP ne s'applique que lorsque celui-ci est ouvert pour le patient considéré. Il ne pourrait pas être reproché à un orthophoniste de ne pas avoir alimenté un DMP qui n'existe pas. J'estime donc que ces amendements sont satisfaits. Avis défavorable.
Les amendements identiques COM-2, COM-10 et COM-21 ne sont pas adoptés.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les amendements identiques COM-3 , COM-20 et COM-11 suppriment les dispositions, ajoutées en séance publique à l'Assemblée nationale, prévoyant que l'appartenance à une CPTS n'autorise l'accès direct que dans le cas où le projet de santé prévoit les modalités de prise en charge et de coordination. Je vous propose plutôt de supprimer la CPTS comme structure ouvrant droit à l'accès direct. Avis défavorable.
Les amendements identiques COM-3, COM-20 et COM-11 ne sont pas adoptés.
L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les amendements identiques COM-52 et COM-40 tendent à indemniser les médecins au titre des rendez-vous non honorés. Nous renvoyons cela à la négociation conventionnelle.
Les amendements identiques COM-52 et COM-40 sont adoptés et deviennent article additionnel.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-58 prévoit une condition de formation spécifique pour l'exercice des compétences élargies des assistants dentaires. Il s'agit de clarifier les dispositions proposées à la lumière de l'intention de l'article.
L'amendement COM-58 est adopté.
L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-19 vise à supprimer l'article 4 bis , lequel prévoit deux dispositions. D'une part, l'article encadre le nombre d'assistants médicaux présents dans les centres de santé ayant une activité ophtalmologique. Je vous proposerai moi-même une suppression de ces dispositions pour d'autres raisons que celles invoquées par l'objet : elles n'ont pas leur place dans ce texte. D'autre part, l'article cherche à limiter le nombre d'assistants dentaires de niveau II, ce que je pense nécessaire. Cet encadrement préviendra les dérives dans lesquelles les patients seraient, s'ils étaient confiés à une multitude d'assistants dentaires au détriment du temps passé effectivement avec le chirurgien-dentiste. Avis défavorable.
L'amendement COM-19 n'est pas adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-59 précise les modalités d'encadrement du nombre d'assistants dentaires de niveau II.
L'amendement COM-59 est adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-60 supprime la disposition encadrant le nombre d'assistants médicaux en centre de santé ophtalmologique, qui relève plutôt de la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé, dont Jean Sol est rapporteur.
L'amendement COM-60 est adopté.
L'article 4 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-61 supprime les dispositions relatives à la responsabilité collective des professionnels pour la permanence des soins. Cette notion de responsabilité collective n'emporte pas rétablissement de l'obligation de garde et inquiète inutilement les professionnels de santé.
L'amendement COM-61 est adopté.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-39 rectifié précise que les infirmiers, pouvant désormais participer à la PDSA et régis par le principe de responsabilité collective des professionnelles à assurer la permanence des soins, le font sous délégation d'un médecin. Avis défavorable.
L'amendement COM-39 rectifié n'est pas adopté.
L'article 4 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 4 quater (nouveau)
L'amendement de suppression COM-62 est adopté.
L'article 4 quater est supprimé.
Après l'article 4 quater (nouveau)
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-1 limite la responsabilité d'un associé d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires à la hauteur des parts du capital social détenu par cet associé. Il ne concerne pas les conditions d'exercice ni les compétences des professionnels de santé et n'a donc pas de lien avec le périmètre du texte déposé. C'est pourquoi je vous propose de le considérer comme irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.
Mme Catherine Deroche , présidente . - C'est pourtant un véritable problème, que nous n'arrivons jamais à caser dans une loi : cela ne relève ni du PLFSS ni d'une telle proposition de loi sur les compétences des professionnels de santé. Il faudrait interroger le ministre lors de la séance publique.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Nous avions voulu déposer un amendement au PLFSS, mais cela ne convenait pas. Comment soutenir ces structures qui font face à un problème juridique ?
L'amendement COM-1 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-16 rectifié , qui assouplit le régime d'autorisation du transfert ou du regroupement d'une officine dans une commune de moins de 2 500 habitants, ne concerne ni les conditions d'exercice ni les compétences des professionnels de santé et n'a donc pas de lien avec le périmètre du texte déposé. Je vous propose donc de le considérer comme irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Cet amendement sur les communes de montagne, qui soulève cependant de réels problèmes, n'a pas sa place dans ce texte.
L'amendement COM-16 rectifié est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Article 4 quinquies (nouveau)
L'article 4 quinquies est adopté sans modification.
Article 4 sexies (nouveau)
L'article 4 sexies est adopté sans modification.
Article 4 septies (nouveau)
L'article 4 septies est adopté sans modification.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement de coordination COM-63 précise que les conditions de l'adaptation des prescriptions initiales de verres et de lentilles par les opticiens-lunetiers doivent être déterminées par décret. C'est déjà le cas lors d'un renouvellement de prescription.
L'amendement COM-63 est adopté.
L'article 4 octies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 4 nonies (nouveau)
L'article 4 nonies est adopté sans modification.
Article 4 decies (nouveau)
L'article 4 decies est adopté sans modification.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-36 vise à supprimer l'article 4 undecies qui permet au pharmacien, lorsqu'une ordonnance médicale est expirée, de dispenser, pour trois mois par délivrance d'un mois, le traitement d'une pathologie chronique. Cet article permet, à titre exceptionnel, d'éviter toute interruption de traitement à l'expiration d'une ordonnance ; il prévoit des conditions suffisamment encadrées tenant notamment à l'information obligatoire du médecin prescripteur. Il pourrait s'agir par exemple d'un patient ayant déménagé loin de son médecin traitant, et qui a du mal à en retrouver un nouveau. Faisons confiance aux professionnels. Avis défavorable.
L'amendement COM-36 n'est pas adopté.
L'article 4 undecies est adopté sans modification.
Après l'article 4 undecies (nouveau)
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Les amendements identiques COM-27 et COM-32 encadrent la profession des prestataires de santé à domicile qui ne sont pas des professionnels de santé. Ils n'ont donc pas de lien avec le périmètre du texte déposé. Je vous propose donc de les considérer comme irrecevables au titre de l'article 45 de la Constitution.
Les amendements identiques COM-27 et COM-32 sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-64 tend à supprimer l'article 4 duodecies , qui prévoit une demande de rapport sur l'opportunité de supprimer l'obligation d'adressage par un médecin généraliste - mais probablement veut-il dire « médecin traitant » - pour bénéficier de la prise en charge d'une consultation d'un médecin spécialiste. Cet article est un affront aux médecins.
L'amendement COM-64 est adopté.
L'article 4 duodecies est supprimé.
Article 4 terdecies (nouveau)
L'amendement rédactionnel COM-65 est adopté.
L'article 4 terdecies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 5 (Supprimé)
L'article 5 demeure supprimé.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Article 1
er
|
|||
|
Mme DESEYNE |
14 |
Suppression de l'article |
Rejeté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
45 |
Définition des primo-prescriptions autorisées par décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie de médecine, de la HAS et des représentants des professions |
Adopté |
|
M. CHASSEING |
37 rect. |
Suppression de l'accès direct et de la primo-prescription |
Satisfait
|
|
M. LOUAULT |
43 |
Amendement rédactionnel |
Satisfait
|
|
Mme IMBERT, rapporteure |
46 |
Ouverture de la pratique avancée à certains auxiliaires médicaux disposant d'un diplôme équivalent |
Adopté |
|
Mme Nathalie DELATTRE |
66 |
Ouverture de la pratique avancée à certains auxiliaires médicaux disposant d'un diplôme équivalent |
Adopté |
|
M. CANÉVET |
26 rect. |
Ouverture de la pratique avancée à certains auxiliaires médicaux disposant d'un diplôme équivalent |
Adopté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
47 |
Suppression des dispositions relatives à la distinction entre IPA spécialisés et praticiens et à la validation des acquis de l'expérience |
Adopté |
|
M. MILON |
29 |
Suppression des dispositions relative à la validation des acquis de l'expérience |
Satisfait
|
|
Mme IMBERT, rapporteure |
48 |
Suppression des CPTS parmi les structures autorisant l'accès direct |
Adopté |
|
M. MILON |
30 |
Suppression de la condition tenant à l'inscription des modalités de coordination dans le projet de santé de la CPTS |
Satisfait
|
|
M. MILON |
31 |
Suppression de la notion d'acte réalisé sans adressage du médecin |
Rejeté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
49 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
Article
1
er
bis
(nouveau)
|
|||
|
M. CHASSEING |
38 rect. |
Conditionnement de la prescription d'examens complémentaires au recueil de l'avis du médecin traitant |
Rejeté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
50 |
Saisine de la HAS sur la liste des prescriptions autorisées |
Adopté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
51 |
Suppression des CPTS parmi les structures autorisant la prise en charge et la prescription |
Adopté |
|
Article 2
|
|||
|
Mme DESEYNE |
15 |
Suppression de l'article |
Rejeté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
53 |
Suppression des CPTS parmi les structures autorisant l'accès direct |
Adopté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
54 |
Réduction du nombre limite de séances en l'absence de diagnostic médical préalable |
Adopté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
55 |
Orientation conventionnelle de l'activité des masseurs-kinésithérapeutes vers les priorités de santé publique |
Adopté |
|
Article
2
bis
(nouveau)
|
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
56 |
Encadrement des prescriptions par un décret pris après avis de la HAS et de l'Académie de médecine |
Adopté |
|
Article 3
|
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
57 |
Suppression des CPTS parmi les structures autorisant l'accès direct |
Adopté |
|
M. KERN |
5 |
Suppression de la sanction prévue en cas d'absence de transmission au médecin |
Adopté |
|
Mme MULLER-BRONN |
13 |
Suppression de la sanction prévue en cas d'absence de transmission au médecin |
Adopté |
|
Mme VERMEILLET |
23 |
Suppression de la sanction prévue en cas d'absence de transmission au médecin |
Adopté |
|
M. KERN |
2 |
Limitation de l'obligation de reporter le bilan et le compte rendu dans le DMP aux cas où il est ouvert |
Rejeté |
|
Mme MULLER-BRONN |
10 |
Limitation de l'obligation de reporter le bilan et le compte rendu dans le DMP aux cas où il est ouvert |
Rejeté |
|
Mme VERMEILLET |
21 |
Limitation de l'obligation de reporter le bilan et le compte rendu dans le DMP aux cas où il est ouvert |
Rejeté |
|
M. KERN |
3 |
Suppression de la condition tenant à l'inscription des modalités de coordination dans le projet de santé de la CPTS |
Rejeté |
|
Mme VERMEILLET |
20 |
Suppression de la condition tenant à l'inscription des modalités de coordination dans le projet de santé de la CPTS |
Rejeté |
|
Mme MULLER-BRONN |
11 |
Suppression de la condition tenant à l'inscription des modalités de coordination dans le projet de santé de la CPTS |
Rejeté |
|
Article(s) additionnel(s) après l'article 3 |
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
52 |
Indemnisation des médecins au titre des rendez-vous non honorés |
Adopté |
|
Mme DOINEAU |
40 |
Indemnisation des médecins au titre des rendez-vous non honorés |
Adopté |
|
Article 4
|
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
58 |
Condition de formation spécifique pour l'exercice des compétences élargies des assistants dentaires |
Adopté |
|
Article
4
bis
(nouveau)
|
|||
|
Mme Mélanie VOGEL |
19 |
Suppression de l'article |
Rejeté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
59 |
Précision des modalités d'encadrement du nombre d'assistants dentaires de niveau II |
Adopté |
|
Mme IMBERT, rapporteure |
60 |
Suppression de la disposition encadrant le nombre d'assistants médicaux en centre de santé ophtalmologiques |
Adopté |
|
Article
4
ter
(nouveau)
|
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
61 |
Suppression des dispositions relatives à la responsabilité collective des professionnels |
Adopté |
|
M. CHASSEING |
39 rect. |
Participation des infirmiers à la PDSA sous délégation d'un médecin |
Rejeté |
|
Article
4
quater
(nouveau)
|
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
62 |
Suppression de l'article |
Adopté |
|
Article(s) additionnel(s) après l'article 4 quater (nouveau) |
|||
|
Mme DOINEAU |
1 |
Limitation de la responsabilité des associés d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires |
Irrecevable
|
|
M. Cédric VIAL |
16 rect. |
Assouplissement des conditions de transfert ou de regroupement d'une officine dans une commune de moins de 2500 habitants |
Irrecevable
|
|
Article
4
octies
(nouveau)
|
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
63 |
Détermination par décret des conditions d'adaptation des ordonnances de verres et de lentilles par les opticiens-lunetiers |
Adopté |
|
Article
4
undecies
(nouveau)
|
|||
|
M. HOUPERT |
36 |
Suppression de l'article |
Rejeté |
|
Article(s) additionnel(s) après l'article 4 undecies (nouveau) |
|||
|
M. MOUILLER |
27 |
Encadrement de l'exercice de la profession de prestataire de santé à domicile |
Irrecevable
|
|
M. MILON |
32 |
Encadrement de l'exercice de la profession de prestataire de santé à domicile |
Irrecevable
|
|
Article
4
duodecies
(nouveau)
|
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
64 |
Suppression de l'article |
Adopté |
|
Article
4
terdecies
(nouveau)
|
|||
|
Mme IMBERT, rapporteure |
65 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |