EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 26 octobre 2022, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission des affaires sociales examine le rapport pour avis de Mme Élisabeth Doineau, rapporteure pour avis, sur le projet de loi n° 71 (2022-2023) de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous commençons nos travaux par l'examen du rapport pour avis de notre collègue rapporteure générale Élisabeth Doineau sur le projet de loi de programmation des finances publiques 2023-2027.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure pour avis . - Notre traditionnel tunnel budgétaire de l'automne commence cette année par l'examen du projet de loi de programmation des finances publiques, dont l'avenir paraît bien incertain.
En effet, l'Assemblée nationale a rejeté hier ce
texte en première lecture et pourrait confirmer son vote lors de la
navette. De son côté, le Gouvernement, tout en insistant sur
les dangers à ne pas adopter ce texte
- le ministre Gabriel
Attal nous en a parlé hier matin -, a clairement indiqué
qu'il ne ferait pas usage de la procédure définie au
troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution
afin d'en obtenir l'adoption. Nous verrons donc ce qu'il adviendra.
La saisine de notre commission concerne cinq articles, évidemment relatifs aux comptes sociaux et au domaine des lois de financement de la sécurité sociale. L'article 17 est relatif aux objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) jusqu'en 2025 et à l'évolution de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et de ses sous-objectifs à cette même échéance. L'article 18 concerne les dépenses de gestion administrative des organismes de sécurité sociale. L'article 19 reconduit le principe, qui figurait déjà dans la précédente loi de programmation des finances publiques (LPFP), d'une mise en réserve d'une fraction de 0,3 % de l'Ondam. L'article 20 reconduit également deux dispositifs de l'ancienne LPFP relatifs à l'encadrement des « niches sociales ». Enfin, l'article 24 prévoit que le Gouvernement transmette au Parlement, avant le 15 octobre de chaque année, une décomposition des recettes, des dépenses et du solde des administrations de sécurité sociale, en distinguant les Robss, la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), le Fonds de réserve pour les retraites (FRR), les régimes complémentaires de retraite et les hôpitaux.
Du fait du rejet du projet de loi par l'Assemblée nationale, c'est la version initiale de ce texte qui nous est soumise.
L'article 17 illustre les paradoxes de la LPFP dans le domaine de la sécurité sociale puisque l'horizon de programmation n'est que de trois ans. Cet horizon est inférieur à celui qui figure chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, dont l'annexe B donne chaque année une vision quadriennale des comptes sociaux et de l'Ondam. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 ne fait pas exception et donne au Parlement des prévisions portant jusqu'à l'année 2026.
Si une vision à trois ans constitue un progrès pour les finances de l'État au regard de la stricte annualité des lois de finances, il n'en va pas de même pour les comptes de la sécurité sociale.
Sur le fond - et nous en reparlerons dès la semaine prochaine dans le cadre de l'examen du PLFSS -, les prévisions du Gouvernement apparaissent à la fois optimistes et mal documentées. À cet égard, l'Ondam mérite notre attention.
L'Ondam devrait ainsi, suivant cette trajectoire, être inférieur en 2023 à 244,1 milliards d'euros ; en 2024 à 249,7 milliards d'euros et en 2025 à 256,4 milliards d'euros. Ces montants correspondent du reste au tendanciel décrit dans le PLFSS pour 2023 et son annexe B.
Pour le sous-objectif relatif à la ville, la trajectoire est un taux de 2,9 % en 2023, puis 2,3 % en 2024 et 2025. Pour le sous-Ondam relatif aux établissements de santé, le taux d'évolution serait de 4,1 % en 2023, puis 2,9 % en 2024 et 2,8 % en 2025. Au-delà de 2025, nous n'avons plus aucune trajectoire pour ces sous-objectifs, dont certains pèsent quand même environ 100 milliards d'euros, la direction de la sécurité sociale estimant que tout cela relève d'hypothèses « conventionnelles » et ne nécessite pas de justification.
Ces différents chiffres appellent plusieurs observations, car cette trajectoire apparaît fragile et parfois d'une crédibilité discutable.
Concernant l'Ondam, si l'on évoque souvent le taux
d'évolution
- c'est la présentation de l'annexe B au
PLFSS -, je préfère que nous parlions du montant en euros.
Le rythme d'évolution à 2,6 % à l'horizon
de 2027 n'a rien à voir avec ce qu'aurait été le
même taux il y a cinq ans.
En effet, la crise sanitaire, mais surtout les revalorisations du Ségur ont produit un saut du niveau de dépenses, et ce de manière pérenne. La base de calcul n'a plus rien à voir. Nous sommes passés d'un Ondam de l'ordre de 200 milliards d'euros en 2019 à un Ondam qui frôlerait les 250 milliards d'euros dans deux ans. Lorsque nous discutions de 2,3 % d'augmentation de l'Ondam en 2019, cela représentait 4,6 milliards d'euros de dépenses supplémentaires, mais un tendanciel à 2,6 % en 2027 correspond à 6,7 milliards d'euros - ayons ces chiffres à l'esprit.
Cela étant dit, cette trajectoire est pour le moins ambitieuse, « exigeante », nous a pudiquement dit Thomas Fatome mercredi dernier.
Ce taux qui aurait semblé très satisfaisant il y a quelques années - il est nettement supérieur aux taux que nous avons connus durant la décennie 2010 - paraît difficilement tenable, car les incertitudes sont grandes sur l'impact financier de la crise sanitaire en 2023 et dans les années ultérieures. De plus, nous voyons bien l'ampleur des besoins de santé, l'ampleur des attentes en matière de rénovation de l'hôpital, mais aussi l'ampleur de l'impact financier que représente aujourd'hui le choc d'innovation dans le secteur du médicament. Par ailleurs, le contexte inflationniste rend le taux réel de progression bien moindre que celui qui est affiché. Sur ce point, si le ministre des comptes publics considère que l'inflation ne se reproduit pas de manière identique sur les dépenses de santé, force est de constater qu'elle est parfois plus forte encore sur certaines des charges principales des hôpitaux, comme l'énergie. Enfin, et surtout, le Gouvernement comme le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) reconnaissent qu'il faudra prendre des mesures fortes d'économies pour garantir le respect de cette trajectoire. Mais nous n'avons aucune donnée sur ces mesures. Régulera-t-on enfin l'Ondam de ville et si oui, comment ? Cela acte-t-il le retour explicite d'économies sur l'hôpital ?
Concernant le reste des Robss, je ne peux, là aussi, que regretter le caractère particulièrement lacunaire des informations transmises par le Gouvernement.
Pour m'en tenir à l'exemple le plus significatif, l'évolution des dépenses de la branche vieillesse est censée intégrer dès 2023 les effets d'une réforme des retraites, mais ni ses paramètres ni même son impact financier ne sont précisés dans un quelconque document. Et malgré mes demandes réitérées, je n'ai pas eu d'éléments d'information.
C'est pourquoi, vous l'aurez compris, j'émets de fortes réserves sur la crédibilité des chiffres que nous présente le Gouvernement.
Pour autant, le nouveau cadre organique nous permettra de vérifier le respect, voire le non-respect, de cette trajectoire puisqu'un « compteur des écarts » devra faire apparaître dans toutes les prochaines lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) les éventuelles dérives par rapport aux objectifs de cette loi de programmation.
Je vous suggère donc de prendre le Gouvernement au mot et de proposer à la commission des finances le maintien de cet article, tout en l'amendant afin de prolonger la trajectoire des dépenses des Robss et de l'Ondam. En effet, le compteur des écarts doit concerner toutes les LFSS jusqu'à l'année 2027 - il importe que l'horizon de programmation ne se limite pas à l'année 2025. La nouvelle rédaction de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale fait de ce compteur un élément obligatoire de la LFSS de l'année.
L'article 18 prévoit de stabiliser les dépenses de gestion administrative des organismes de sécurité sociale pendant la période de programmation. Je vous proposerai un amendement de précision.
L'article 19 porte sur la « mise en réserve » de l'Ondam. Concrètement, il s'agit de « geler » en début d'exercice une fraction de l'Ondam pour assurer le respect du montant voté. Cette mise en réserve, classique sur le budget de l'État, existe depuis 2010 sur les dotations relevant de l'Ondam et depuis 2014 sur l'ensemble des crédits. Le Gouvernement peut ou non « dégeler » en fin d'exercice tout ou partie des crédits mis en réserve. Le montant minimal est fixé depuis 2010 à « au moins 0,3 % » et suit en réalité ce taux. Pour 2022, cela représente 710 millions d'euros.
Là aussi, soyons honnêtes : comment est concrètement mise en oeuvre cette réserve ?
Elle est mise en oeuvre cette année pour 47 % au moyen du « coefficient prudentiel » appliqué sur les tarifs hospitaliers, qui permet de les minorer en début d'année ; pour 21 % en gelant une partie des dotations hospitalières ; pour 0 % sur l'Ondam de ville, car cela n'a pas de sens de mettre en réserve le remboursement des feuilles de soins et aucun mécanisme de régulation n'existe sur les rémunérations mêmes forfaitaires des professionnels de santé. L'hôpital porte donc en réalité 68 % des mises en réserve, ce qui représente un gel de 0,51 % de ses crédits.
En écho aux travaux de la commission d'enquête sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France, mais aussi aux auditions menées par Corinne Imbert, il convient de dire qu'il faut cesser de faire porter les débordements de l'Ondam de ville sur la régulation de l'hôpital. Il est sans doute temps de trouver des mécanismes de régulation infra-annuelle de l'Ondam de ville. La logique selon laquelle l'hôpital, pour connaître le niveau réel de ses crédits, attend traditionnellement de savoir si la ville n'a pas trop coûté doit cesser. Je vous proposerai donc un amendement visant, d'une part, à fixer le taux de la mise en réserve - ce serait non plus un « plancher », mais un taux fixe - et, d'autre part, à inscrire de manière claire que la mise en réserve est homogène sur l'ensemble des sous-objectifs, en vue de mettre fin à l'effort supplémentaire demandé à l'hôpital.
L'article 20 prévoit de reconduire le principe d'un bornage à trois ans de toutes les « niches sociales » adoptées à compter de 2023 et de limiter à 14 % du montant des recettes des Robss et du FSV le coût maximal des niches sociales. Cet article, qui prend la forme d'une pétition de principe non normative, n'est que peu d'utilité. Le principe du bornage a d'ailleurs été bafoué à de nombreuses reprises au cours du quinquennat.
Néanmoins, d'un point de vue symbolique, sa suppression pourrait être problématique. Elle pourrait d'ailleurs ne pas être retenue par la commission des finances, qui ne dispose pas de tels outils au niveau organique pour les niches fiscales. Je ne vous proposerai donc aucun amendement le concernant.
Enfin, l'article 24 prévoit que le Gouvernement
transmette chaque année au Parlement une décomposition du solde
du sous-secteur des administrations de sécurité sociale (Asso),
tout en précisant les différents éléments de cette
décomposition : les Robss et les organismes concourant
à leur financement ; les organismes concourant à
l'amortissement de leur dette, avec la Cades, ; les organismes concourant
à la mise en réserve de recettes à leur profit, avec le
FRR, ; les autres régimes d'assurance sociale
- assurance
chômage et organismes de retraite complémentaire, mais pas les
organismes complémentaires d'assurance maladie, qui sont en dehors du
champ des Asso - ; et les organismes dépendant des assurances
sociales (Odass), c'est-à-dire, pour l'essentiel, les
établissements publics de santé, mais aussi Pôle emploi. Je
vous proposerai un amendement afin de préciser que la
décomposition du solde du sous-secteur des Asso transmise à
l'automne doit concerner l'année en cours et l'année à
venir. Cette disposition, au demeurant cohérente avec la pratique
actuelle du Gouvernement, se justifie d'autant plus que la LFSS de
l'année comprend une partie rectificative pour l'année en cours.
Surtout, cet amendement disposera que cette décomposition soit
également transmise au Parlement pour ce qui concerne l'exercice clos
chaque année, avant le 1
er
juin, soit au moment du
dépôt du projet de loi d'approbation des comptes de la
sécurité sociale.
En conclusion, malgré toutes les imperfections de ce texte, que je ne vous ai pas cachées, je vous suggère de donner un avis favorable à l'adoption des articles dont nous nous sommes saisis pour avis tels que modifiés par les amendements que je vous soumettrai.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Je vous remercie pour ce rapport très clair, alors que les projets de loi de programmation des finances publiques suscitent toujours des questionnements.
M. Philippe Mouiller . - Je remercie Élisabeth Doineau pour sa pédagogie, décortiquer ce document est toujours un exercice difficile.
De nombreuses interrogations demeurent quant à la sincérité des chiffres. La trajectoire semble optimiste au regard des recettes attendues et des charges qui semblent sous-évaluées d'autant que l'enjeu est de redresser certaines situations. Les besoins seront plus importants que prévu.
Ce projet de loi, même s'il n'est qu'un outil de travail intermédiaire, nous donne des éléments pour l'examen du PLFSS dans la mesure où l'Ondam s'appuie sur la trajectoire proposée.
M. Bernard Jomier . - Merci pour ce rapport dont nous partageons globalement la philosophie.
Permettez-moi de souligner au préalable que nous devons porter un regard général sur le projet de loi de programmation des finances publiques, les seuls articles qui nous sont soumis pour avis ne sauraient déterminer notre vote.
Nous pouvons avoir des doutes sur la trajectoire proposée en termes de finances sociales, sans parler de l'inflation. Comparer les chiffres n'a pas de sens en termes de progression, le niveau d'inflation est bien supérieur aux prévisions. De plus, j'ai appris hier que, s'agissant des dépenses énergétiques, les établissements de santé ne bénéficieraient d'aucun financement supplémentaire, alors que la facture est multipliée par cinq.
Il n'est pas tabou de discuter du périmètre des interventions de l'hôpital public, mais le Gouvernement porte ce débat en creux. Contraindre le budget des hôpitaux revient à réduire leur périmètre. Mais qu'on nous le dise clairement ! Ayons un véritable débat sur cette question. D'un point de vue politique, cette trajectoire n'est pas donc sincère.
Même si nous partageons la philosophie sous-tendue par l'amendement concernant les mises en réserve - on n'a pas à transférer la charge des uns sur les autres -, nous contestons le principe même de la réserve. C'est pourquoi nous ne le voterons pas.
Concernant les soins de ville, nous sommes bien entendu favorables à une meilleure maîtrise, mais nous sommes face à une déstructuration de l'organisation de l'offre de soins en ville. Les parcours de soins sont remis en cause par la pénurie. Nous ne sommes pas défavorables au partage des tâches, au contraire, mais encore faut-il que nous soyons en capacité d'analyser les conséquences financières. Toutes les études réalisées en Grande-Bretagne montrent que les dépenses sont plus importantes lorsqu'un infirmier fait une consultation, car il prescrit plus d'examens complémentaires.
M. René-Paul Savary . - Je partage un certain nombre d'arguments avancés par mon collègue Bernard Jomier. Avec ce projet de loi, j'ai l'impression de lire la rédaction d'un élève de troisième ! On ne nous présente ni un texte politique ni un texte technique. D'un côté, l'administration procède à des « manipulations » pour équilibrer à tout prix les comptes et, de l'autre, le Gouvernement entend protéger tous les secteurs pour éviter qu'ils ne fassent des vagues. C'est caractéristique dans le domaine de la santé, mais également pour la branche vieillesse : on parle d'économies à hauteur de 8 milliards d'euros grâce à une hypothétique réforme dont personne ne connaît les contours.
Je suis très dubitatif quant à la portée de ce projet de loi de programmation, qui pourrait pourtant être intéressant. Quel est le rôle du législateur en la matière ?
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure pour avis . - Le projet de loi de programmation des finances publiques et le PLFSS se combinent. C'est la moindre des choses, je l'ai dit, que nous ayons les mêmes prévisions sur une année donnée.
J'entends bien que la trajectoire imposée à l'hôpital n'est pas débattue. Certes, mais pour l'heure, ne l'oublions pas, le déficit de la sécurité sociale se creuse.
Monsieur Mouiller, nous nous sommes déjà interrogés sur la sincérité des comptes de 2021, car la Cour des comptes n'avait pas certifié les comptes. On a le sentiment qu'aucun secteur ne fait l'objet d'une remise à plat ; les choses ont bien changé depuis la création de l'Ondam. Avant 2019, on déplorait que l'Ondam soit excessivement bas ; aujourd'hui, regardons les chiffres plutôt que les taux de progression. En quatre ans, la progression de l'Ondam s'élève à près de 22 %, mais il faut compter avec la crise sanitaire et le Ségur de la santé.
Les besoins sont criants aussi bien dans les hôpitaux que dans les établissements médico-sociaux. Le rapport d'information de nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier sur la prise en charge médicale des personnes dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) le montre.
Monsieur Jomier, je comprends que vous analysiez le projet de loi dans son ensemble et que vous ne votiez pas l'amendement sur les mises en réserve.
Le Gouvernement revendique un Ondam hospitalier n'intégrant aucun impératif d'économies, en dehors des produits de santé. Il serait peut-être intéressant que le Sénat travaille sur le fond et que nous fassions des propositions.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous l'avions fait.
M. René-Paul Savary . - Nous avons produit avec Catherine Deroche un rapport d'information sur l'Ondam. Nous avions proposé de disposer d'une vision globale et avions évoqué l'idée d'une régionalisation de l'Ondam.
Pour suivre une logique de parcours du patient, on pourrait envisager une fluidité entre les différentes sous-sections de l'Ondam au travers des réserves partagées.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous avions demandé que les réserves soient gelées pendant trois ans. Le taux fixe et le fait qu'elles ne soient pas focalisées sur l'hôpital constituent déjà un progrès.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure pour avis . - L'amendement COM-44 vise à compléter la trajectoire financière. Le nouveau cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale impose que ces lois incluent, chaque année, un compteur des écarts entre les dépenses prévues par la loi de programmation des finances publiques en vigueur et le PLFSS déposé.
Pour les Robss et la FSV, l'amendement intègre les dépenses prévues pour 2026, à savoir 669 milliards d'euros.
L'amendement COM-44 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure pour avis . - L'amendement COM-45 complète le tableau relatif à l'Ondam pour l'année 2026 à hauteur de 263,1 milliards d'euros et l'année 2027, à hauteur de 269,9 milliards d'euros.
L'amendement COM-45 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure pour avis . - L'amendement de précision COM-46 vise à préserver la marge de manoeuvre des organismes de sécurité sociale en matière de dépenses de gestion administrative en permettant une éventuelle diminution de ces dépenses sur la période 2023-2027.
L'amendement COM-46 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure pour avis . - L'amendement COM-47 prévoit d'encadrer la mise en réserve que le Gouvernement entend reconduire concernant l'Ondam. D'une part, il fixe le taux de la mise en réserve : il ne s'agirait plus d'un taux minimal de 0,3 %, mais d'un taux fixé à ce niveau. D'autre part, il prévoit l'application de ce taux de gel des crédits à l'ensemble des sous-objectifs, et ce afin de prévenir une « sur-mise en réserve » de certains sous-objectifs et particulièrement ne plus faire porter aux établissements de santé l'essentiel de cette mise en réserve.
L'amendement COM-47 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure pour avis . - L'amendement COM-48 précise que la décomposition du solde des Asso que le Gouvernement enverra au Parlement au moment du dépôt du PLFSS de l'année concerne l'exercice en cours et l'exercice à venir. De plus, il prévoit qu'une décomposition similaire soit adressée au Parlement pour ce qui concerne l'exercice clos au moment du dépôt du projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale. Le Parlement disposera ainsi des outils de comparaison pertinents tout au long du cycle budgétaire pour l'ensemble du périmètre des Asso.
L'amendement COM-48 est adopté.
La commission émet un avis favorable à l'adoption du projet de loi, sous réserve de l'adoption de ses amendements.
TABLEAU DES AVIS
|
Auteur |
N° |
Objet |
Avis de la commission |
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Article 17
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Mme DOINEAU, rapporteure pour avis |
COM-44 |
Inscription dans l'article de l'objectif de dépenses des régimes de sécurité sociale pour 2026 |
Adopté |
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Mme DOINEAU, rapporteure pour avis |
COM-45 |
Inscription dans l'article de l'Ondam pour 2026 et pour 2027 |
Adopté |
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Article 18
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Mme DOINEAU, rapporteure pour avis |
COM-46 |
Remplacement de l'objectif de stabilité, par un objectif de non-augmentation des dépenses de gestion administrative des caisses de sécurité sociale |
Adopté |
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Article 19
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Mme DOINEAU, rapporteure pour avis |
COM-47 |
Application uniforme de la mise en réserve de 0,3 % à chacun des sous-objectifs de l'Ondam |
Adopté |
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Article 24
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Mme DOINEAU, rapporteure pour avis |
COM-48 |
Information du Parlement sur les recettes, les dépenses et le solde de différentes composantes des administrations de sécurité sociale lors du PLFSS et du projet de loi d'approbation des comptes |
Adopté |