Séance du 17 novembre 2023

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement de Mme Nathalie Delattre vise à écrire clairement dans la loi que les centres de santé peuvent bénéficier du Fmis.

S’ils y sont en principe éligibles, les centres de santé, qui restent sur certains territoires les centres de premier recours, n’émargent en pratique que très peu au Fmis.

Il s’agit donc de préciser explicitement que les centres de santé peuvent se saisir de cette faculté.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 623 rectifié ter.

M. Olivier Henno. Il est défendu !

Mme la présidente. L’amendement n° 960 rectifié bis, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de la sécurité sociale pour 2021 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le fonds peut financer les dépenses engagées pour moderniser, restructurer ou adapter l’offre de soins des structures d’exercice regroupé mentionnées à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique et à l’adaptation de leur offre. »

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Mme Silvana Silvani. Le décret du 17 juin 2021 relatif au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé a élargi la liste de ses bénéficiaires, en y intégrant les structures d’exercice coordonné. Dorénavant, les centres de santé peuvent solliciter leur ARS pour bénéficier des financements dudit fonds.

Les centres de santé apportent un service indispensable à la population. Y sont réunis des professionnels désireux de favoriser l’accès aux soins de proximité autour des valeurs suivantes : gestion à but non lucratif, absence d’avance de frais et de dépassements d’honoraires.

Le fonds de modernisation pour l’investissement en santé permet de financer des opérations d’investissement immobilier ou mobilier – acquisition d’équipements matériels lourds, par exemple – des centres de santé.

Nous proposons, par cet amendement, que le fonds de modernisation tienne compte, dans l’attribution de ses financements, du mode de fonctionnement des centres de santé et de leurs missions essentielles de réduction des inégalités sociales d’accès aux soins.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s’agit de permettre au Fmis de financer les dépenses de modernisation, de restructuration et d’adaptation de l’offre de soins des centres de santé. Vous l’avez compris, mes chers collègues : pour les raisons que j’ai précédemment évoquées, ces amendements sont satisfaits.

À défaut d’un retrait, l’avis de la commission serait défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Aurélien Rousseau, ministre. Même avis.

Mme la présidente. Madame Guillotin, l’amendement n° 475 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Véronique Guillotin. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L’amendement n° 475 rectifié bis est retiré.

Monsieur Henno, qu’en est-il de l’amendement n° 623 rectifié ter ?

M. Olivier Henno. Il est retiré.

Mme la présidente. L’amendement n° 623 rectifié ter est retiré.

Madame Silvani, l’amendement n° 960 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Silvana Silvani. Je le retire également, madame la présidente.

Mme la présidente. L’amendement n° 960 rectifié bis est retiré.

Article 42

Pour l’année 2024, les objectifs de dépenses de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés à 251,9 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

Mme la présidente. L’amendement n° 934, présenté par Mmes Apourceau-Poly, Brulin, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Mme Silvana Silvani. Il s’agit de supprimer l’article 42.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à supprimer l’article 42, donc à rejeter l’objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès.

Avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Aurélien Rousseau, ministre. Avis défavorable également, a fortiori parce qu’il s’agit d’un article obligatoire de la loi de financement de la sécurité sociale.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 934.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 42.

(L’article 42 est adopté.)

Article 43

Pour l’année 2024, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je présenterai dans quelques instants un amendement de suppression de l’article 43, qui exprime le rejet de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2024 par notre commission.

Au-delà de la critique du montant annoncé, je souhaite interpeller le gouvernement sur la construction même de l’Ondam. Notre commission avait adopté en 2019 un rapport d’information de Catherine Deroche et de René-Paul Savary dans lequel étaient décrites les lourdes lacunes de l’Ondam : manque de lisibilité des mesures d’économie, insuffisante justification des prévisions pluriannuelles, hypothèses de construction et évaluation du « tendanciel » des dépenses peu documentées. Toutes ces faiblesses demeurent ; pis, elles s’aggravent.

Entre 2019 et 2024, l’Ondam – je le disais lundi dernier – est passé de 200 milliards à 255 milliards d’euros. Or, malgré une augmentation équivalente au budget annuel de l’éducation nationale, l’Ondam n’a pas évolué dans son découpage, sa précision ou sa construction. Bien sûr, on nous dira que l’annexe 5 répond aux besoins, mais tel n’est pas vraiment le cas.

Je posais déjà la question l’an passé : l’Ondam est-il toujours pilotable ? Je suis la première à le regretter, mais l’Ondam n’est plus un outil de pilotage, pas plus qu’il ne peut être le vecteur satisfaisant de l’approbation des dépenses d’assurance maladie par le législateur.

Monsieur le ministre, vous avez affirmé devant la commission, en octobre, qu’il fallait « désormais que l’Ondam redevienne un cap à tenir pour le ministère de la santé et de la prévention, puisqu’il s’agit de la seule autorisation parlementaire dont il dispose ».

La question est donc simple : comment ?

Comment, alors que le Gouvernement refuse de communiquer les montants prévisionnels des enveloppes d’attractivité hospitalière ?

Comment, alors que l’Ondam de ville n’a jamais été régulé ?

Comment, alors que les crédits d’investissement ne sont toujours pas correctement évalués ni budgétairement pilotés malgré leur caractère arbitrable ?

Comment, alors que nous avons besoin de marges de discussion sur ces 255 milliards d’euros de dépenses plus encore que sur n’importe quelle mission du budget de l’État ?

Quand, monsieur le ministre, pourrons-nous enfin disposer d’un outil de pilotage utile au service du juste financement de notre système de santé ?

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 331 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 935 est présenté par Mmes Apourceau-Poly, Brulin, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour présenter l’amendement n° 331.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à rejeter l’Ondam.

La trajectoire présentée par le Gouvernement apparaît manifestement insincère et incohérente avec la situation du système de santé.

Insincère, car cette année encore les sous-jacents de la trajectoire ne sont pas justifiés par le Gouvernement : l’augmentation des dépenses est peu documentée et certaines mesures d’économies particulièrement importantes ne sont pas formalisées ni soumises à l’approbation du Parlement.

Un risque de dérapage de l’Ondam est ainsi une nouvelle fois à craindre pour l’année à venir. Dans l’annexe A du PLFSS, on lit du reste que le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) estime que le montant de 3,5 milliards d’économies sera « difficile à réaliser dans un contexte de tensions, notamment dans le secteur hospitalier et sur l’offre de médicaments ».

Insincère encore, car, malgré les demandes répétées de la commission, l’Ondam demeure réparti principalement en deux sous-objectifs dépassant chacun les 105 milliards d’euros. Il est ainsi impossible d’apprécier correctement l’engagement de la dépense publique et la finalité des crédits nécessaires au système de soins.

Incohérente enfin, car la trajectoire proposée ne semble pas tenir compte des charges réelles des établissements de santé au regard de l’inflation, au risque d’aggraver encore la dette hospitalière, ni d’une évaluation des dépenses qui pourraient résulter des négociations conventionnelles en cours.

Après avoir transféré 13 milliards d’euros de dette hospitalière à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), le Gouvernement ne semble pas en mesure d’éviter un déficit record de 1 milliard d’euros entravant toute capacité d’investissement des établissements.

Pour toutes ces raisons, mes chers collègues, je vous propose de rejeter l’Ondam 2024.

Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 935.

Mme Cathy Apourceau-Poly. L’article 43 fixe le taux de progression de l’Ondam pour 2024 à 3,2 % par rapport à 2023, l’établissant à un niveau inférieur aux besoins des hôpitaux, de la médecine de ville et du secteur médico-social.

En entérinant un objectif de dépenses de 254,9 milliards d’euros pour l’assurance maladie, le Gouvernement prévoit une réduction du périmètre du remboursement de la sécurité sociale. Il dérembourse notamment les soins dentaires via une hausse du ticket modérateur pris en charge par les complémentaires santé. Il continue par ailleurs d’envisager le relèvement des franchises et des participations forfaitaires, qui ne sont remboursées ni par la sécurité sociale ni par les complémentaires santé.

Le Gouvernement limite y compris la portée des nouvelles mesures prévues dans ce PLFSS.

Le remboursement des protections périodiques, qui s’inscrit dans la lutte contre la précarité menstruelle, ne se fera qu’à hauteur de 60 % par la sécurité sociale, le reste devant être pris en charge par les complémentaires. Je rappelle que 4 % des Français n’ont pas de complémentaire santé, soit près de 2,5 millions de nos concitoyens.

En réduisant le niveau de remboursement de l’assurance maladie, le Gouvernement aggrave la privatisation de la santé. Pour notre part, nous y sommes complètement opposés : nous défendons un remboursement intégral des dépenses de santé par la sécurité sociale. Ce choix politique suppose une augmentation des recettes et non une compression des dépenses et une augmentation du reste à charge pour les patients.

Pour ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Aurélien Rousseau, ministre. L’Ondam est-il, depuis la crise sanitaire, un outil pilotable ? Non. A-t-il été piloté ? Non plus.

Fallait-il néanmoins en passer par là ? Je pense que oui. Dans un contexte de crise tel que nous n’en avions jamais connu, il était très difficile, mais indispensable, de maintenir des échanges réguliers entre le ministère, les ARS, l’assurance maladie et l’ensemble des acteurs du système de santé. Et, cette année, nous subissons l’impact de l’inflation.

Nous ne manquons toutefois pas de dispositifs. Roselyne Bachelot parle encore avec émotion du printemps 2007 : le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie avait alors préconisé des mesures de redressement que le dépassement de l’Ondam imposait, la progression des dépenses de santé dérivant de plus de 0,5 point par rapport à la trajectoire.

Le comité d’alerte a été mobilisé tout le long de la crise sanitaire et durant l’année 2023. Il a considéré que la situation justifiait de qualifier d’insatisfaisants la gestion et le pilotage de la dépense sociale, l’Ondam étant désormais un outil de constatation bien plus que de pilotage.

Vous contestez par ailleurs, madame la rapporteure, l’augmentation de 3,2 % du niveau de l’Ondam. Vous pourriez tout aussi bien critiquer – vous le faites implicitement – le fait que le Gouvernement présente au Parlement une rectification de 2,8 milliards d’euros, ce qui est indéniablement énorme et pourtant indéniablement insuffisant, eu égard au niveau de l’inflation.

Pour ma part, je me suis assigné des objectifs. Je veille à un pilotage extrêmement serré de l’Ondam, car il ne faut pas jeter cet outil avec l’eau du bain. On a connu des périodes, sous des majorités de gauche comme de droite et jusqu’en 2019, où l’on arrivait tant bien que mal, à la fin de l’année, à faire atterrir les dépenses sur l’Ondam.

Bien entendu, les dépenses liées aux soins de ville et aux médicaments sont particulièrement difficiles à maîtriser. Néanmoins, je souhaite que l’Ondam redevienne un outil de pilotage des dépenses d’assurance maladie.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez raison de dire qu’avec une augmentation de 3,2 % par rapport à 2023, dans un contexte où l’inflation atteint elle-même 3,2 % – en dépit de relatives bonnes nouvelles sur ce front –, l’Ondam est serré, et qu’il est loin d’être plantureux.

Cependant, je considère qu’il sera de ma responsabilité de le piloter. Le Gouvernement prend ce risque, qui n’a rien d’un pari hasardeux, et, en mai 2024, le comité d’alerte jugera si les dépenses dérivent ou si l’Ondam est correctement piloté.

Je comprends évidemment la position politique consistant à rejeter l’Ondam qui est ici présenté, mais je conteste en partie le procès en insincérité que vous faites à la copie gouvernementale.

Le défi est devant nous, il est simple : réduire la dépense de ville. J’étais ce matin à Lyon aux rencontres d’Avenir Spé, le syndicat des médecins spécialistes. De manière presque paradoxale, nous nous sommes accordés sur le fait qu’il est indispensable de revenir à la notion de pertinence. À l’heure où s’ouvre la négociation conventionnelle, les acteurs de la santé publique savent qu’ils ont tous, peut-être pas pour les mêmes motifs, le même intérêt à s’engager pour la pertinence des actes, compte tenu de l’évolution de la démographie médicale et de l’éventuelle inscription dans la convention d’incitations à réaliser des efforts en ce sens.

C’est pourquoi je fais le pari de la responsabilité. J’ai déjà eu l’occasion hier de vous préciser que responsabilisation n’était pas synonyme de stigmatisation des patients.

J’ai conscience que le défi est loin d’être gagné. Il est en tout cas certain que, d’un point de vue démocratique, il est peu satisfaisant que les parlementaires doivent se contenter de constater le respect ou non de l’Ondam en loi de financement rectificative de la sécurité sociale, en loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale ou, a fortiori, dans la LFSS relative à l’exercice de l’année suivante. À charge, donc, pour l’exécutif de mettre de nouveau en œuvre les dispositifs de pilotage dont s’assortit l’Ondam.

Enfin, la principale critique qui peut être adressée à cet objectif national de dépenses d’assurance maladie a trait à la prise en compte du virage vers la prévention. À la vérité, il est impensable de financer par les recettes pour 2023 la vaccination contre les infections à papillomavirus humain (HPV), alors que celle-ci a vocation à éviter que des milliers de cancers ne se déclarent dans trente ans. Le modèle de financement de la prévention et de l’innovation en santé reste à trouver.

Aussi le défi de cette année, outre celui de la maîtrise des dépenses de l’assurance maladie, est-il de construire le modèle de financement de la prévention. Nous devrons impliquer les organismes complémentaires dans cette réflexion, car ils sont un acteur important en ce domaine.

Pour toutes ces raisons, l’avis du Gouvernement est défavorable sur ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Il est intéressant de voter cet article 43 en fin d’examen du projet de loi : nous anticipons presque les explications de vote de mardi prochain !

Mon intervention concerne l’amendement de suppression n° 331, qui est celui de la majorité sénatoriale : il est révélateur de la cohérence de votre position, mes chers collègues.

En effet, au terme de cette discussion, ni la majorité sénatoriale ni la rapporteure n’ont voulu diminuer la moindre dépense. Les propos de Corinne Imbert laissent d’ailleurs entendre qu’il manque des dépenses dans cet Ondam.

Dans le même temps, la majorité sénatoriale a refusé toute nouvelle recette – elle a même fait baisser les recettes initialement prévues en votant des exonérations supplémentaires !

Au bout du compte, la majorité sénatoriale a non seulement creusé le déficit, mais elle refuse de voter l’Ondam. Dont acte, mais où est la cohérence ? On ne peut pas dénoncer des déficits à cinq ans, ne proposer aucune baisse des dépenses, diminuer les recettes et, pour finir, dire au Gouvernement – je ne le défends pas du tout, rassurez-vous ! (Sourires.) – que son Ondam est insincère !

Cette situation est révélatrice de l’impasse politique dans laquelle, au fond, se trouve l’Ondam du fait même de la manière dont il est construit. Nous savons très bien, mes chers collègues, que vous voulez réduire le périmètre des dépenses ; mais à aucun moment vous n’avez dit qu’il fallait diminuer les dépenses sur l’autonomie, ou sur la maladie, ou ailleurs !

La construction de l’Ondam est problématique. La pertinence de la dépense est à interroger au vu des résultats sur un certain nombre d’indicateurs de santé. Par ailleurs, à l’heure où des phénomènes de financiarisation sont à l’œuvre, affronter la question de la pertinence et de l’efficience des soins va devenir encore plus difficile.

Nous voterons bien entendu contre l’article 43, mais pas du tout pour les mêmes raisons que vous.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Je suis heureuse d’entendre M. le ministre parler de prévention et annoncer qu’un plan de prévention va permettre d’améliorer considérablement notre système de santé : nous en avons en effet besoin. Reste qu’il faudra pour cela davantage de recettes, et c’est tout le problème.

Mercredi, nous avons rejeté l’article 16 et l’annexe A du PLFSS, dans lesquels le Gouvernement propose une trajectoire des dépenses de l’assurance maladie pour les années 2024 à 2027.

Aujourd’hui, la commission et nos collègues de différents groupes nous proposent de rejeter l’Ondam pour 2024.

Le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires rejoint la commission : ce projet du Gouvernement est, d’une part, insincère et incohérent avec la situation du système de santé et, d’autre part, largement insuffisant.

Après s’être opposé au vote de nouvelles recettes, le Gouvernement ne justifie pas de manière suffisamment détaillée les dépenses publiques d’assurance maladie. Il ne présente pas non plus de projet de virage écologique et social permettant la survie de notre modèle social et de notre système public de santé.

Pour ces raisons, notre groupe votera pour le rejet de l’Ondam.

Nos collègues de l’Assemblée nationale, lors du maigre débat auquel ils ont eu droit en commission, avaient aussi rejeté l’Ondam ; et déjà, l’année dernière, le Sénat l’avait rejeté. Le Gouvernement doit prendre conscience de l’absence de confiance que le Parlement manifeste envers sa gestion des dépenses d’assurance maladie et en tirer des conséquences majeures.

Mme la présidente. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Monsieur le ministre, dès la discussion générale, je vous avais prévenu que nous ne pourrions pas tomber d’accord, non pas sur vos propositions en matière de santé, mais sur le budget et le niveau de financement que vous nous soumettez.

Je rejoins en partie Bernard Jomier quand il dit qu’il faut équilibrer les dépenses et les recettes. Il faut commencer par faire en sorte que les dépenses soient conformes aux besoins, donc financer ce qui est nécessaire pour soigner nos concitoyens et faire la chasse aux dépenses inutiles.

Au chapitre des dépenses inutiles, je pense en particulier aux actes redondants et à tout ce qui peut être considéré comme de la fraude sociale, qu’il est nécessaire de chasser sans relâche – Jean-Marie Vanlerenberghe ne me contredirait pas.

Pour ce qui est des recettes, en revanche, je ne suis pas d’accord avec mon collègue Jomier lorsqu’il dit que ne voulons pas les augmenter. Lorsque nous amendons un projet de budget, nous ne pouvons pas nous contenter d’augmenter les recettes sur un seul point : nous devons agir sur plusieurs leviers.

Nous en avons déjà discuté en commission des affaires sociales : il n’y a pas que les exonérations de cotisations sociales dans la vie… Je suis d’accord pour dire que si l’État veut continuer d’exonérer il n’a qu’à préférer les exonérations fiscales aux exonérations sociales.

Je pourrais citer bien d’autres sujets. Des tas d’organismes font des bénéfices considérables sur la santé : l’industrie pharmaceutique – si cela peut vous faire plaisir –, mais aussi d’autres organismes, et en particulier les Ocam, les organismes complémentaires d’assurance maladie.

C’est donc l’ensemble des budgets qu’il faut revoir afin de s’assurer que chacun participe au financement de la sécurité sociale et de la santé de nos concitoyens.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 331 et 935.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

Mme la présidente. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 52 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l’article 43 est supprimé, et les amendements n^os 150 rectifié, 24 rectifié bis, 25 rectifié bis et 936 rectifié n’ont plus d’objet.

Après l’article 43

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 121 rectifié ter est présenté par MM. Milon et Burgoa.

L’amendement n° 742 rectifié ter est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 111-12 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 111-… ainsi rédigé :

« Art. L. 111-…. – Chaque année, il est établi au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) une provision prudentielle transversale à l’ensemble des champs du secteur du soin. Le montant de cette mise en réserve est déterminé par la loi.

« Cette réserve est mobilisée en cas de dépassement de l’un des sous-objectifs de l’Ondam. En cas de mobilisation, elle fait l’objet d’une information au Parlement.

« En cas d’absence de consommation ou de consommation partielle, les montants de la réserve prudentielle non dépensés durant l’année en cours sont intégrés à la réserve prudentielle de l’exercice suivant. »

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 121 rectifié ter.

M. Alain Milon. Aujourd’hui, alors que le montant des mises en réserve est calculé sur l’ensemble de l’Ondam, un mécanisme prudentiel est en pratique mis en œuvre sur le seul sous-objectif relatif aux dépenses des établissements de santé, soit par des mises en réserve soit par des annulations de crédits. Il en résulte une contrainte budgétaire asymétrique et plus forte pour les établissements de santé.

Face à cette situation injuste, qui pénalise fortement les établissements de santé et plus particulièrement les hôpitaux publics, lesquels peuvent se retrouver à couvrir un dépassement des autres sous-objectifs de l’Ondam, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a proposé, dans son rapport de 2021, de mettre en place une réserve prudentielle pluriannuelle couvrant l’ensemble des sous-objectifs de l’Ondam et l’ensemble des enveloppes de financement des différents acteurs.

Cette provision serait abondée, au moins la première année de sa mise en place, en sus du taux de progression de l’Ondam retenu pour l’exercice concerné. Elle ne serait mobilisée qu’en cas de dépassement d’un ou plusieurs sous-objectifs. En cas de respect de l’Ondam, qui doit évidemment être l’objectif à atteindre par tous, elle serait reconduite l’année suivante. Cette gestion pluriannuelle du mécanisme de provision permettrait ainsi de lisser les évolutions d’une année sur l’autre.

Le principe d’une telle réserve prudentielle transversale a été adopté par le Sénat à l’article 19 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027, ce que la Fédération hospitalière de France (FHF) salue. Dans l’hypothèse où cet article serait conservé dans la version promulguée dudit texte, une réponse aura été apportée à cet enjeu au travers de cette disposition.