Séance du 13 novembre 2023

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à seize heures.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi, considéré comme adopté par l’Assemblée nationale en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2024 (projet n° 77, rapport n° 84, avis n° 80).

Dans la discussion générale, la parole est à M. le ministre.

M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure générale, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, issue de la rencontre, fût-elle improbable, des esprits visionnaires de Pierre Laroque, Alexandre Parodi et Ambroise Croizat, la sécurité sociale est l’un des plus grands acquis du modèle social français. Elle est notre bien commun, le premier patrimoine de ceux qui n’en ont pas.

C’est un système qui, à maintes reprises, a montré sa performance et son utilité : nous l’avons vu pendant la crise sanitaire, nous l’avons vu face à l’inflation, nous le ressentons, chaque jour, dans un pays où le reste à charge des assurés en matière de santé est l’un des plus faibles du monde.

Néanmoins, c’est aussi un système qui présente des fragilités et qui doit faire face, aujourd’hui, à de très grands défis. Je pense évidemment aux transformations démographiques, sociales et environnementales de notre temps, qui appellent des adaptations indispensables. Mais je pense aussi, à une autre échelle, à la fraude, qui mine la confiance de tous les acteurs.

C’est donc dans un état d’esprit à la fois réaliste et ambitieux que je tiens à aborder nos débats sur ce premier projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), que j’ai l’honneur de défendre devant vous, mesdames, messieurs les sénateurs.

J’estime qu’il est indispensable, avant toute chose, d’élargir notre regard, afin d’inscrire l’examen de ce texte dans un contexte global.

Notre politique sociale ne se déploie pas tout entière à partir de cet unique véhicule législatif.

Il y a quinze jours, vous avez adopté la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels. À ce titre, permettez-moi, une nouvelle fois, de saluer la qualité des travaux menés par le Sénat dans des conditions difficiles, sous l’égide de la rapporteure Corinne Imbert.

M. Laurent Burgoa. De l’excellente rapporteure Corinne Imbert !

M. Aurélien Rousseau, ministre. La négociation conventionnelle avec les médecins libéraux, vous le savez, reprendra formellement après-demain.

Ces démarches produiront, autant que la future loi de financement de la sécurité sociale, des effets concrets sur l’organisation de l’offre de soins partout en France, effets qui seront soutenus par l’augmentation structurelle des effectifs médicaux et soignants permise par la suppression du numerus clausus, ainsi que par les efforts menés avec les régions, dont je salue l’implication, pour augmenter les places en formation paramédicale.

J’ai eu l’occasion d’y revenir longuement devant votre commission des affaires sociales, que je remercie de sa sagacité, jusque dans ses questions les plus difficiles. (Sourires.)

Il convient également de rappeler qu’un budget est indissociable de son contexte. Si celui-ci, nous le savons tous, est réellement difficile – loin de moi l’idée de le nier –, il est également contrasté.

Je mesure les obstacles, parfois désespérants, auxquels est encore confronté un très grand nombre de nos concitoyens en matière d’accès aux soins. Je connais les difficultés des soignants mobilisés au quotidien pour accompagner les Françaises et les Français.

Si je n’entends pas tout repeindre en rose, tant l’hétérogénéité est grande dans nos territoires, il faut toutefois reconnaître que le cadre d’action que j’ai décrit est soutenu par les moyens très importants déployés depuis plusieurs années, ainsi que par les efforts consentis par les assurés sociaux et les cotisants eux-mêmes.

On le voit, par exemple, à la reprise de l’activité hospitalière, mais surtout à celle des recrutements hospitaliers, qui nous permettront, d’ici à la fin de l’année, de rouvrir plusieurs milliers de lits hospitaliers.

C’est l’un des effets des investissements massifs qui ont été consentis dans cadre du Ségur de la santé et qui continuent à être décaissés pour construire ou rénover nos établissements de santé, même s’il faut reconnaître que l’inflation est telle qu’elle nous oblige parfois à revoir certains de ces projets.

Dans chacune de ces démarches, nous sommes guidés par l’idée de renforcer notre système de santé, afin de protéger toujours mieux les Français et de répondre aux difficultés auxquelles nous sommes confrontés.

Car, oui, des difficultés existent et des fragilités redoutables persistent. Le contexte macroéconomique sera marqué cette année encore par la pression inflationniste et par une dégradation des comptes de la sécurité sociale, notamment ceux de la branche maladie, même si nous sommes passés à un déficit de 9 milliards d’euros en 2023, contre 22 milliards d’euros l’année précédente.

Cette inflation touche notamment les établissements de santé. Plusieurs d’entre vous m’ont fait part de leurs inquiétudes concernant les hôpitaux de leur département, et toutes les fédérations hospitalières ont eu l’occasion de s’exprimer sur ce sujet.

Comme je l’ai déjà indiqué, je puis vous assurer que le Gouvernement est particulièrement attentif à la situation de ces établissements et qu’il ne les laissera pas dans l’impasse, y compris d’ici à la fin de l’année.

Je m’en suis ouvert très directement auprès de la totalité des fédérations d’établissements de santé, qui tirent la sonnette d’alarme. Grâce à un travail conjoint, le Gouvernement et ces fédérations ont établi une estimation commune des coûts et des effets de l’inflation.

Je le répète, le déficit de la branche maladie s’élève donc cette année à environ 9 milliards d’euros. Bien qu’il soit en baisse par rapport au déficit constaté en 2022, il reste très important, notamment du fait du fort dynamisme des dépenses de santé, en particulier en ville, qui rend urgente la recherche de soutenabilité.

Telle est la condition incontournable de la pérennité de notre modèle social et de son ambition, fondée sur un modèle assurantiel et, partant, sur la solidarité.

Pour répondre à cette double exigence d’ambition et de soutenabilité, le Gouvernement vous propose en premier lieu dans ce projet de loi, mesdames, messieurs les sénateurs, de rectifier l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2023, à hauteur de 8 milliards d’euros. Cette rectification permet principalement d’intégrer les revalorisations salariales et la dynamique des soins de ville.

Je connais vos préoccupations à ce sujet et je souhaite que nous puissions progressivement refaire de l’Ondam un outil non plus de constatation de la dépense, mais de pilotage. Il nous revient en effet d’améliorer la conduite, le suivi et la maîtrise de la dépense.

Le Gouvernement présente en second lieu un Ondam pour 2024 en hausse de 3,2 % hors dépenses liées à la crise sanitaire, ce qui, contrairement à ce que j’entends parfois, est bien supérieur à l’inflation prévisionnelle. Les moyens hors covid progresseront donc de 8 milliards d’euros en 2024, un montant équivalant, rappelons-le, à celui du budget du ministère de la justice il y a deux ans.

Une telle progression, en contradiction totale avec le reproche, parfois avancé, selon lequel ce serait un Ondam d’austérité, permet en particulier de compléter de près de 1,5 milliard d’euros les revalorisations engagées par le Ségur de la santé, afin de mieux reconnaître et de mieux rémunérer de manière pérenne l’engagement des professionnels des établissements sanitaires et médico-sociaux – Aurore Bergé y reviendra –, qui travaillent la nuit, le week-end et les jours fériés.

Le Gouvernement continue ainsi d’investir avec ambition dans l’avenir du système de santé et dans les ressources humaines.

Cette augmentation des moyens doit toutefois être gagée en partie par de nouvelles mesures de maîtrise de la tendance de progression de la dépense publique. L’objectif est de l’ordre de 3,5 milliards d’euros de maîtrise sur le tendanciel de dépenses. J’estime en effet que le terme d’efficience ne doit pas être tabou.

La ligne de crête, ténue, n’est pas facile à tenir. C’est dire combien est fausse l’idée, exprimée par certains, selon laquelle ce gouvernement laisserait filer les dépenses sans se fixer d’objectif de maîtrise de la dépense publique.

Nous atteindrons cet objectif ambitieux tout d’abord par des efforts de modération des volumes et des baisses des prix des produits de santé, qui permettront de freiner la hausse de ce poste de dépense.

Le Gouvernement présentera notamment un amendement visant à encourager la substitution par les pharmaciens de médicaments biologiques par leurs biosimilaires. De manière générale, je ne doute pas que le débat parlementaire permettra d’enrichir ce texte.

Nous atteindrons cet objectif de maîtrise de la dépense ensuite par les efforts d’efficience et de pertinence qui sont prévus dans ce texte et qui seront au cœur de la négociation conventionnelle – la lettre de cadrage que j’ai adressée au directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) le mentionnait très explicitement.

Nous l’atteindrons, enfin, grâce à des efforts de responsabilisation des assurés, notamment par des mesures de régulation des arrêts de travail et une plus forte association des mutuelles, notamment pour les soins dentaires.

La question des franchises et de la participation forfaitaire a déjà été évoquée à l’Assemblée nationale. Nous poursuivrons, ensemble, cette réflexion au Sénat.

Le texte comporte enfin des mesures relatives à la lutte contre la fraude, un enjeu de soutenabilité autant que de justice sociale et un point d’attention prioritaire pour le Sénat – M. Jean-Marie Vanlerenberghe a eu l’occasion de le rappeler avec force lors des travaux de la commission, et Thomas Cazenave y reviendra dans un instant.

Je tiens à souligner que, dans toutes ces démarches, une attention particulière a été portée aux plus fragiles, qui ne doivent pas être pénalisés. C’est notamment pour cela que, en matière d’arrêt de travail, le Gouvernement vous présentera un amendement tendant à apporter des garanties supplémentaires pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD).

Je veux être très clair : par « responsabilisation », il ne s’agit pas de pointer la responsabilité de tel ou tel, des patients, des médecins ou des entreprises, mais de rappeler que la soutenabilité globale de ce patrimoine inouï qu’est notre système de protection sociale appartient à tous.

Ces efforts ne doivent pas nous empêcher de continuer à faire avancer notre système de santé vers une modernisation indispensable, notamment vers davantage de prévention et un accès facilité aux soins. Sans vouloir être exhaustif dans le cadre de ce propos liminaire, permettez-moi de revenir rapidement sur certains éléments.

Le premier est la modernisation du fonctionnement de notre système de santé, pour améliorer l’accès aux soins et répondre au mieux aux besoins de santé de nos concitoyens.

Moderniser notre système de santé implique tout d’abord de faire évoluer le financement des établissements de santé, pierre angulaire de notre organisation.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale traduit l’ambition fixée par le Président de la République de mettre fin au caractère central de la tarification à l’activité. La réforme proposée mettra ainsi en place une rémunération partiellement structurée selon des objectifs de santé publique négociés à l’échelle des territoires, ce qui permettra de rétribuer de manière effective les missions réalisées par chacun.

Organisée en trois compartiments, la nouvelle tarification se déploiera entre 2024 et 2026, en articulation avec les nouveaux protocoles pluriannuels de financement des établissements de santé auxquels le Gouvernement travaillera avec les acteurs dans le courant de l’année 2024.

J’entends parfois dire que cette évolution n’est pas assez substantielle, mais ceux qui, sans doute nombreux, ont été parmi vous présidents de conseils d’administration ou de conseils de surveillance d’établissement savent ce que représente quelque évolution de la tarification que ce soit.

Moderniser notre système de santé, c’est aussi s’appuyer sur les expérimentations et les initiatives locales. Le texte prévoit ainsi de généraliser certaines expérimentations en créant un forfait qui permettra de financer solidairement des équipes de soins sans être tenu à la rémunération à l’activité.

Ces mesures sont autant d’outils que nous mettons entre les mains des acteurs de santé, qui pourront s’en saisir pour appuyer les solutions les mieux adaptées aux réalités locales.

Je sais combien vous êtes investis, mesdames, messieurs les sénateurs, pour faire vivre ces collectifs dans chacun de vos territoires, y compris et surtout là où la tension en matière de démographie médicale est la plus forte. Je salue à ce titre l’engagement de Mme la rapporteure générale, Élisabeth Doineau, au sein de la commission des affaires sociales, mais aussi dans son territoire, en Mayenne.

Je ne le dirai jamais assez, il faut continuer de faire confiance aux acteurs de terrain et leur donner tous les moyens pour libérer les énergies. C’est à nous, la puissance publique, de nous adapter à la situation, sans forcer les différents acteurs à entrer dans des cases préétablies.

Mes déplacements m’offrent souvent l’occasion de constater combien la réalité est contrastée. Je repense régulièrement à une visite que j’ai effectuée très peu de temps après ma prise de fonction à Lannoy, en Dordogne. Avec la sénatrice Marie-Claude Varaillas, qui m’accompagnait, j’ai pu mesurer combien la compétence conjuguée des différents professionnels de santé pouvait être une très puissante réponse à une situation difficile.

Dans la continuité des travaux menés au Parlement ces dernières années, nous avançons par exemple sur l’extension des compétences des pharmaciens en matière de prescription d’antibiotiques, sur les parcours de prise en charge de la dépression post-partum, ou encore sur l’élargissement à la médecine scolaire des possibilités d’adressage vers le dispositif « Mon soutien psy ».

Le second pilier de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est l’accélération du virage de la prévention, de manière que le tournant pris soit irréversible.

Je le dis souvent, la prévention n’est pas un supplément d’âme. Ce n’est pas ce que l’on fera quand on aura réglé tous les autres problèmes. J’envisage au contraire la rupture, dans les pratiques comme dans les mentalités, avec un système historiquement tourné vers le « tout curatif » comme une transformation absolument essentielle.

J’en suis convaincu, sans une politique de prévention suffisamment exhaustive et développée, aucun pays, quelle que soit la qualité de son système de soins, ne peut durablement faire face aux défis sanitaires et sociaux que sont notamment le vieillissement démographique et le poids croissant des maladies chroniques.

Telle sera notre grande ambition pour les prochaines années. Si celle-ci prend déjà corps grâce aux opérations de dépistage et de santé publique en cours, elle devra s’incarner plus largement dans toutes nos politiques publiques, comme l’ont du reste souligné plusieurs travaux et rapports de votre commission des affaires sociales ces dernières années.

J’estime que le travail d’élaboration du PLFSS pour 2025 devra commencer très rapidement, y compris avec les deux assemblées. On ne peut pas se contenter de lancer une salve de concertations à quelques semaines du PLFSS. Je pense en particulier à plusieurs sujets qui me tiennent à cœur et pour lesquels j’estime que nous ne sommes pas allés jusqu’au bout dans le présent PLFSS, comme la santé des femmes ou la prise en compte des spécificités de l’outre-mer.

La campagne de vaccination contre les infections liées au papillomavirus est un bon exemple. Nous avons lancé une dynamique inédite, mais l’Assemblée nationale nous a légitimement invités à élargir aux établissements accueillant des enfants en situation de handicap, ce que nous ferons.

Nous devrons également étudier, après l’avis de la Haute Autorité de santé (HAS), les modalités d’instauration d’un dépistage précoce systématique des situations de handicap pouvant être induites par la contraction du cytomégalovirus pendant le premier trimestre de la grossesse.

Le texte comporte enfin plusieurs dispositions importantes relatives à l’accès aux médicaments, un sujet auquel je sais le Sénat très attentif et qui, alors que nous entrons dans la période hivernale, constitue un sujet de préoccupation pour nos concitoyens.

En effet, loin de se limiter à des enjeux techniques, la politique du médicament fait partie de ces politiques publiques qui ont une traduction concrète et presque quotidienne dans la vie des Français. La régulation et le financement des produits de santé sont également au croisement des enjeux majeurs d’attractivité, d’innovation et de souveraineté.

C’est pour cela qu’une partie significative de ce projet de loi est consacrée à ces questions, à commencer par la réforme du mode de calcul de la clause de sauvegarde. Celle-ci a de plus été réduite pour 2023 et 2024, afin de donner plus de visibilité aux secteurs en contrepartie d’engagements visant réciproquement à donner plus de visibilité à la puissance publique.

La question de la lutte contre les pénuries fait également l’objet de travaux approfondis.

Ces dernières années, de nombreux acteurs se sont penchés sur cette question, notamment le Sénat, dont je salue très sincèrement le rapport de la commission d’enquête sur la pénurie de médicaments. Les travaux menés par Sonia de La Provôté et Laurence Cohen, avec lesquelles j’ai échangé, m’ont notamment été très précieux dans le cadre de la réunion que j’ai tenue vendredi dernier avec tous les professionnels du secteur.

Le Gouvernement est mobilisé au quotidien pour assurer le suivi des stocks des médicaments les plus cruciaux.

Comme je l’indiquais, j’ai d’ailleurs fait le point avec les professionnels vendredi dernier. Une charte de bonne pratique sera établie sous dix jours, afin de remédier, non plus à une pénurie, comme celle à laquelle nous avons dû fait face l’an dernier, mais à la totale dérégulation entre les différents acteurs industriels – grossistes, répartiteurs et pharmaciens – que nous connaissons actuellement. Les patients et assurés sociaux ne peuvent pas être la variable d’ajustement entre les différents acteurs du secteur du médicament.

Cette charte sera d’ailleurs coordonnée, à ma demande, sous l’égide de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et de la présidente de l’ordre national des pharmaciens, qui a accepté cette mission.

Par ailleurs, pour faire face aux difficultés d’approvisionnement plus structurelles, je présenterai prochainement avec Roland Lescure, ministre chargé de l’industrie, une feuille de route actualisée de lutte contre les pénuries de médicaments.

Sans attendre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale complète nos outils de gestion des tensions, notamment par la limitation des prescriptions par téléconsultation lors des situations les plus tendues, ou encore par la dispensation à l’unité, au sujet de laquelle je sais que des questions se posent, mais dont je suis convaincu qu’elle est une partie de la réponse aux difficultés observées.

Les débats nous permettront d’approfondir ce point et de revenir, au-delà de la gestion des situations de tension, sur les dispositions que nous prévoyons pour améliorer structurellement l’accès aux médicaments et aux actes de diagnostic innovants, un sujet qui, je le sais, est cher à nombre d’entre vous, notamment à M. le sénateur Alain Milon.

Le PLFSS instaure par exemple une procédure d’inscription directe des actes de diagnostic innovants, afin de faciliter l’accès au marché et d’en réduire les délais.

Vous le constatez, mesdames, messieurs les sénateurs, nous nous efforçons de répondre par ce texte à des besoins urgents grâce à des mesures d’application directe, tout en préparant et en consolidant l’avenir du système de santé.

Le cadrage général du PLFSS répond à la double exigence d’ambition et de soutenabilité qui doit irriguer l’ensemble de l’action publique. Je crois profondément qu’il constituera un socle solide sur lequel nous pourrons continuer de construire avec réalisme et détermination.

Nous n’allons bien évidemment pas tout régler avec ce texte, et ce n’est en aucun cas ce que je prétends faire.

Les sujets sont vastes et les enjeux immenses : il nous faut par exemple intensifier le combat contre le cancer, continuer de soutenir et de faire prospérer la recherche française, lutter contre la financiarisation du système de santé ou encore renforcer notre politique en matière de santé mentale ou de santé des femmes. Nous y reviendrons, j’en suis sûr, au cours des débats. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

Mme Aurore Bergé, ministre des solidarités et des familles. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure générale, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, le ministère des solidarités et des familles est au cœur des besoins essentiels de nos concitoyens.

Il les accompagne dans leur désir le plus intime qui soit, celui de fonder une famille, comme dans leurs peurs les plus grandes, s’agissant par exemple du soutien à leurs parents et leurs grands-parents. Il prend en charge le regard que nous posons sur la vulnérabilité dans notre société.

À nos enfants, nous devons permettre l’épanouissement et le développement. Il est de notre responsabilité de renforcer l’accompagnement de toutes les familles, en cohérence avec une conception universelle de la politique familiale que nous partageons, je le sais. Celle-ci ne saurait se limiter à une politique de redistribution ou de correction des inégalités. Elle vise d’abord à appuyer et à soutenir toutes les familles, dans le respect de leurs choix.

À nos parents et grands-parents, nous devons garantir l’autonomie, ce qui pose la question du regard que nous portons sur la vieillesse et de la préparation et de l’adaptation de notre société au vieillissement. Par ce texte, nous faisons grandir la branche autonomie, afin de relever le défi que constitue ce vieillissement.

Aux personnes en situation de handicap – un sujet auquel je vous sais attentif, cher Philippe Mouiller –, nous devons enfin une vie comme les autres, parmi les autres, pour que le droit commun s’applique à eux et à leur famille.

Le retour des familles dans la dénomination même du ministère marque notre détermination à réaffirmer cette priorité politique : aider toutes les familles et nous en donner les moyens.

Cette ambition est d’autant plus essentielle dans le contexte de baisse continue de la natalité que nous connaissons depuis dix ans et qui s’est accru ces deux dernières années. Il nous faut inverser cette tendance en renouant progressivement avec une politique familiale universelle, qui réponde aux besoins de toutes les familles. Je sais que nous partageons cet attachement, chère Élisabeth Doineau.

La branche famille consacre déjà plus de 50 milliards d’euros chaque année à cet objectif. Ces moyens augmenteront de 2 milliards d’euros supplémentaires en 2024, notamment pour mettre en œuvre le chantier du service public de la petite enfance.

Nous le savons, la question du mode de garde est aujourd’hui le premier frein à la réalisation du désir d’enfant au sein des familles. Quelque 6 milliards d’euros seront consacrés à ce service public jusqu’en 2027, pour revaloriser et accompagner nos professionnels de la petite enfance.

À ce titre, je remercie le Sénat, en particulier Mme le rapporteur Pascale Gruny, d’avoir permis que la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi pour le plein emploi ait été conclusive. Il s’agit d’un investissement indispensable si nous voulons créer les 200 000 solutions de garde qui manquent aujourd’hui.

Soutenir toutes les familles, c’est aussi soutenir les mères seules. Le PLFSS intègre des aides monétaires, qui seront revalorisées à hauteur de 4,6 % en avril prochain, comme l’allocation de soutien familial, c’est-à-dire la pension alimentaire minimale, donc nous avons augmenté de 50 % le montant l’année dernière.

Au total, le budget de la branche famille s’élèvera à 63 milliards d’euros en 2027, soit une augmentation de 20 % par rapport à 2022.

Vous le savez, le complément de libre choix du mode de garde et l’aide à la garde d’enfants feront l’objet d’une double réforme, puisque ces aides seront étendues à toutes les familles monoparentales et qu’elles s’appliqueront jusqu’aux 11 ans révolus de l’enfant. Dès 2025, le reste à charge sera enfin le même pour toutes les familles, qu’elles choisissent de faire garder leur enfant en crèche ou de les confier à une assistante maternelle.

Je m’assurerai que ces moyens soient dépensés effectivement et efficacement, pour garantir la qualité de la prise en charge et la sécurité de nos enfants. Pas un seul des 200 millions d’euros dédiés chaque année à la revalorisation des professionnels de la petite enfance n’ira à des structures qui n’amélioreraient pas les conditions de travail de ces derniers.

Enfin, nous ne pouvons pas nous résigner devant l’écart grandissant entre le désir d’enfant des Français et le nombre d’enfants mis au monde. Le service public de la petite enfance constitue un premier élément de réponse, mais nous devons aller au-delà, en levant les tabous tels que celui de l’infertilité. Aujourd’hui, un couple sur quatre est en effet confronté à la difficulté d’avoir un enfant. Avec le ministre de la santé, je travaille sur cette question.

J’ai par ailleurs annoncé que, dès 2025, nous mettrons en place, en sus des congés maternité et paternité, un nouveau droit à un congé familial mieux rémunéré, afin de garantir à tous les parents qui le souhaitent la possibilité de s’arrêter de travailler, à temps complet ou partiel, pour s’occuper de leur nouveau-né durant les premiers mois de ce dernier.

La question du maintien du congé parental en parallèle de ce nouveau droit se pose. Elle sera tranchée dans le cadre de la concertation avec les organisations syndicales et patronales.

Le ministère des solidarités et des familles prend également en charge les besoins tout au long de la vie. À ce titre, la question de l’autonomie doit plus que jamais être au cœur de nos engagements.

Nous le savons, nous allons faire face à un choc démographique. En 2030, un Français sur trois aura plus de 60 ans, et, pour la première fois dans l’histoire de notre pays, les plus de 65 ans seront plus nombreux que les moins de 15 ans.

C’est une chance pour notre pays, pour nos familles et pour nos solidarités. C’est une chance pour la participation de tous à la vie citoyenne et collective, mais cela suppose de nous y préparer, et ce dès aujourd’hui.

L’objectif global de dépense qui finance nos établissements pour personnes âgées aussi bien que pour personnes en situation de handicap augmentera de 4 % en 2024, soit davantage que l’inflation anticipée. Cette hausse des moyens traduit nos engagements envers les familles et les professionnels du secteur. Permettez-moi de les rappeler.

Le premier est de répondre aux demandes des personnes directement concernées. Or, nous le savons, la première volonté des personnes âgées est de vieillir chez elles, à leur domicile. C’est la raison pour laquelle nous avons entrepris le virage domiciliaire et que nous déploierons dès janvier 2024 MaPrimeAdapt’, une nouvelle aide financière pour prévenir la perte d’autonomie.

Des moyens sont ensuite consacrés à la poursuite du développement de nouveaux centres de ressources territoriaux, afin de décloisonner les interventions auprès des personnes âgées à domicile et de simplifier leurs démarches.

Ces centres s’inscrivent dans la dynamique du service public départemental de l’autonomie qui doit mettre fin à une forme d’errance, voire de parcours du combattant de nos aînés, des personnes en situation de handicap et de leurs familles.

Il s’agit d’un projet d’humanisation et de simplification de nos services publics. L’appel à manifestation d’intérêt a été publié, en septembre dernier, auprès de l’ensemble des conseils départementaux.

Parmi les réformes structurelles figure celle de l’aide à domicile. Le tarif plancher, fixé à 22 euros en 2022, est passé à 23 euros en 2023 et sera indirectement indexé sur l’inflation en 2024.

La dotation complémentaire, autrement appelée dotation qualité, a été portée à 3 euros.

Nous prévoyons également d’ici à 2030 la création de 25 000 nouvelles places dans les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

Enfin, les deux heures supplémentaires dédiées à l’accompagnement et à la lutte contre l’isolement social s’appliqueront à partir de janvier 2024.

Nous irons plus loin, puisque, dès la semaine prochaine, à l’Assemblée nationale, nous reprendrons l’examen de la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France, qui parviendra, je l’espère, dans les meilleurs délais au Sénat. Le texte contient des éléments de réponse concrets, comme la carte professionnelle pour les aides à domicile, le fonds de soutien à la mobilité, les mesures de lutte contre les maltraitances, ainsi que celles qui portent sur le droit de visite des familles en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Je souhaite que nous puissions enfin proposer un parcours résidentiel adapté aux besoins de nos concitoyens et, surtout, respectueux de leurs envies et de leurs volontés.

Pour consolider l’offre d’accompagnement des personnes âgées en établissement, des recrutements doivent pallier la pénurie de professionnels. Il faut 50 000 postes supplémentaires en Ehpad et, fidèles à la trajectoire fixée, après avoir ouvert 3 000 postes en 2023, nous doublerons ce nombre à 6 000 postes en 2024.

Bien évidemment, l’enjeu est d’abord de rendre ces postes attractifs. C’est pourquoi j’ai obtenu que les infirmiers et les aides-soignants qui exercent dans les Ehpad publics bénéficient de la même mesure de revalorisation des rémunérations pour le travail de nuit que leurs collègues en établissements publics sanitaires.

Cette revalorisation, qui concerne également le secteur privé non lucratif, est tout simplement une mesure d’égalité et de justice. En effet, il n’y a pas d’un côté le secteur sanitaire, de l’autre le secteur médico-social. Les deux font face aux mêmes difficultés et doivent par conséquent travailler dans les mêmes conditions, sans hiérarchie.

Enfin, je n’ignore rien des difficultés financières que traversent de nombreux Ehpad – pour ne pas dire la quasi-totalité d’entre eux – et de services d’aide à domicile.

Avec l’accord de la Première ministre, nous avons débloqué un premier fonds d’urgence de 100 millions d’euros dès l’été dernier. Surtout, nous avons créé et installé des commissions départementales qui réunissent les créanciers et les financeurs pour établir une cartographie précise de la situation des 7 500 Ehpad de notre pays, en distinguant ce qui relève des difficultés conjoncturelles comme l’inflation, l’augmentation du prix de l’énergie ou la revalorisation des rémunérations, et ce qui s’explique par des difficultés structurelles.

Le PLFSS apporte justement une première réponse structurelle en offrant aux départements qui le souhaitent la possibilité de fusionner les sections soins et dépendance des Ehpad. Si le texte est adopté, cette mesure aux conséquences financières importantes pourra être testée dans les départements pilotes qui auront manifesté leur intérêt.

En effet, j’ai souhaité dès le début de l’élaboration du texte que nous respections le libre choix des départements pour la mise en place des politiques publiques qu’ils mèneront en faveur de l’autonomie.

Je compte également sur la réforme des concours versés par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) aux départements, pour mieux soutenir ces derniers dans leurs efforts et pour rendre plus lisible la politique publique que nous menons en matière d’autonomie.

Comme j’ai eu l’occasion de le souligner la semaine dernière lors des Assises des départements de France, rien ne se décidera sans ou contre les départements. Je crois à l’échelon départemental et à la nécessité de mener des politiques décentralisées, au plus près de nos concitoyens, tout comme je crois à la nécessité de l’équité territoriale.

La réforme des concours que nous souhaitons mener en 2025 avec les départements vise à mettre en place une compensation forte, lisible et attendue, me semble-t-il, à savoir la prise en charge à 50 % de toutes les dépenses nouvelles réalisées par les départements dans le champ de l’autonomie.

Cette ambition que la Première ministre et moi-même avons souhaité défendre se concrétisera dès 2024. C’est du moins l’objet d’un amendement au PLFSS visant à prévoir une enveloppe supplémentaire de 150 millions d’euros, qui s’ajoutera à celle qui est prévue pour la progression des concours historiques.

Nous ciblerons ainsi volontairement l’effort, pour atteindre un taux de compensation de 40 % par département, ce qui permettra de mettre fin à l’iniquité de la situation présente, certains départements bénéficiant d’un taux de compensation de 22 %, alors que, pour d’autres, ce taux dépasse les 40 %. La justice et l’équité territoriale passent aussi par ce type de mesures.

Comme je l’ai indiqué devant votre commission, je souhaite que les moyens nouveaux bénéficient aussi, en priorité, aux départements qui agissent le plus en faveur du bien vieillir.

Les départements ruraux, notamment, sont particulièrement engagés sur la question de l’aide à domicile. L’enveloppe sera donc utilisée également en contrepartie de l’effort déployé pour mettre en œuvre concrètement la dotation qualité dans les services d’accompagnement et d’aide à domicile.

Enfin, ce PLFSS vise à mettre en œuvre les engagements que nous avons pris en ce qui concerne le handicap, notamment lors de la Conférence nationale du handicap (CNH).

Dans ce cadre, le Président de la République a annoncé le déploiement de 50 000 solutions nouvelles pour les personnes en situation de handicap, insistant ainsi volontairement sur la nécessité de mettre en œuvre une multiplicité de solutions.

Il s’agit, en effet, de garantir le droit à la scolarité, y compris en institut médico-éducatif, où il faut faire cesser la pratique des demi-matinées de cours, qui continue parfois d’exister ; il s’agit aussi de garantir le droit à une prise en charge adaptée, notamment dans le cadre de l’aide sociale à l’enfance (ASE), où 20 % des enfants sont en situation de handicap.

Ces 50 000 solutions favoriseront en priorité – c’est en tout cas ce que j’ai voulu – la sortie des 10 000 adultes maintenus dans les établissements pour enfants handicapés au titre de l’amendement dit Creton. Ces adultes ont eux aussi droit à une prise en charge correspondant à leurs besoins et respectant leur dignité. Cela permettra de libérer des places qui devraient être dévolues depuis longtemps à des enfants.

En accord avec les annonces de la CNH, ces solutions supplémentaires seront complétées par le déploiement de facilitateurs, pour encourager l’orientation, donc la sortie, des jeunes entre 15 ans et 20 ans qui se trouvent placés en structure pour enfants.

Une autre mesure clé pour 2025 vise la création d’un service efficace de repérage et d’orientation des situations de handicap chez les tout jeunes enfants, jusqu’à l’âge de 6 ans.

Enfin, nous faciliterons également la vie des personnes en situation de handicap en agissant sur leur pouvoir d’achat. En effet, 60 000 familles déboursent en moyenne plus de 5 000 euros pour acheter un fauteuil adapté à leurs besoins. Le prix de certains modèles spécifiques s’élève bien au-delà de cette somme et peut atteindre plusieurs dizaines de milliers d’euros, de sorte que certains de nos concitoyens en sont réduits à organiser des cagnottes sur internet pour pouvoir les acheter.

Nous supprimerons donc à 100 % le reste à charge lors de l’achat d’un fauteuil. Cette petite révolution contribuera concrètement à changer la vie des familles et permettra à chacun d’accéder au modèle dont il a besoin, quel que soit son niveau de revenu.

Vous le savez, les mesures de progrès que je viens d’évoquer pour accompagner les personnes âgées et les personnes en situation de handicap ne seront possibles que grâce à la création de la cinquième branche relative à l’autonomie et à la part supplémentaire de 0,15 point, soit un montant de 2,6 milliards d’euros qui lui sera dévolu à partir de 2024.

Du fait de nos dépenses actuelles, nous consommerons plus de la moitié de ce surplus en 2024. Quant à la trajectoire des dépenses prévues, en augmentation de près de 30 % sur le quinquennat, l’intégralité des crédits restants servira à la couvrir.

La réforme à venir des concours versés par la CNSA et celle de la stratégie d’adaptation de notre société au vieillissement pourront produire des évolutions sur lesquelles nous devrons travailler ensemble.

Le texte que nous vous présentons reprend plusieurs amendements auxquels le Gouvernement a d’ores et déjà donné un avis favorable à l’Assemblée nationale.

Il s’agit notamment de ceux qui tendent à s’inscrire dans le prolongement de la stratégie nationale pour les aidants, afin de mieux accompagner et de mieux soutenir ces derniers. Ils visent par exemple le renouvellement des droits à l’allocation journalière du proche aidant pour chaque personne aidée, parce que chacun peut être amené dans sa vie à aider plusieurs personnes, comme un enfant en situation de handicap et un parent en perte d’autonomie.

Nous prolongerons également en 2024 l’expérimentation du dispositif de relayage au domicile des personnes, en attendant une généralisation dont je sais que vous souhaitez qu’elle arrive rapidement – je le souhaite aussi.

L’examen du PLFSS au Sénat fera naturellement encore évoluer le texte. Vous êtes nombreux à proposer de décaler de quelques mois la date limite de candidature à la fusion des sections, prévue l’année prochaine pour les Ehpad. Je pense que ce délai nous permettra de mieux travailler avec chacun des établissements les modalités précises de cette fusion, afin de leur assurer un choix éclairé. Je serai donc favorable à un amendement en ce sens.

Chère Annick Petrus, je me montrerai également favorable à votre amendement visant à créer une maison territoriale pour les personnes handicapées à Saint-Martin. Votre territoire bénéficiera à travers elle du plein soutien, y compris financier, de l’État et de la CNSA.

Enfin, chère Chantal Deseyne, comme je l’ai annoncé en commission, je suis favorable à la transformation de la fusion des sections en une expérimentation, afin de nous assurer que cette nouvelle modalité fonctionne de manière efficace avant toute mise en place définitive. Tel était, je crois, le sens des échanges que nous avons eus lors de mon audition par la commission des affaires sociales.

Étant donné les enjeux, il est normal de fournir aux départements un rapport d’évaluation précis du dispositif au bout d’un certain nombre d’années et de permettre, si besoin est, un retour en arrière. J’espère que nous n’aurons pas à le faire et je ne crois pas que ce sera le cas, mais tel est le bon esprit dans lequel nous devons travailler, non seulement avec le Sénat, mais aussi avec les départements.

Je serai également attentive à la proposition d’une expérimentation de la fusion des sections dites miroirs, permettant de transférer la responsabilité de la nouvelle section intégralement au département. Je n’ai aucun tabou sur le sujet, comme j’ai déjà eu l’occasion de le dire, et nous pourrons en discuter, puisque vous avez déposé des amendements en ce sens.

Je ne doute pas que d’autres sujets de discussion se présenteront, cette semaine, dans le cadre de nos débats, et vous pourrez compter sur moi pour porter une pleine attention à vos propositions. (Applaudissements sur les travées des groupes RDPI et INDEP.)