M. Jean-Pierre Sueur. Les règles relatives au maillage pharmaceutique permettent d’assurer en France une bonne couverture territoriale par les pharmacies d’officine. Des difficultés persistent cependant dans des communes isolées ou peu peuplées, dans lesquelles les textes en vigueur ne permettent pas l’ouverture d’une officine, une population de 2 500 habitants étant requise.
Pour pallier cette difficulté, la commission spéciale – j’en remercie le président et la rapporteure – a adopté un amendement de notre groupe reprenant l’esprit d’une disposition adoptée par le Parlement dans le cadre du PLFSS pour 2020, qui a été déclarée inconstitutionnelle pour des raisons de forme. Cette disposition prévoit que, dans le cas où la seule officine installée dans un village cesse son activité sans qu’un repreneur ait été trouvé, l’agence régionale de santé pourra autoriser la mise en place d’une antenne de pharmacie pour perpétuer l’accès à une offre pharmaceutique. Bien entendu, cette antenne sera rattachée à une pharmacie existante à proximité. La présence d’un pharmacien sera donc toujours nécessaire pour délivrer des produits pharmaceutiques.
Cette proposition s’inscrit dans le cadre d’une démarche de transformation de l’offre en santé pour améliorer la qualité et la pertinence des prises en charge. Cet amendement de précision, j’y insiste, permet seulement d’ajuster la rédaction de l’article 34 bis, afin de reprendre les termes exacts de la mesure adoptée par le Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. le président. Quel est l’avis de la commission spéciale ?
Mme Patricia Morhet-Richaud, rapporteure. Il s’agit bien d’un amendement de précision. La commission spéciale y est favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’article 34 bis, modifié.
(L’article 34 bis est adopté.)
Article 35
Sur proposition du comité national des coopérations interprofessionnelles mentionné à l’article L. 4011-3 du code de la santé publique et par dérogation au III du même article L. 4011-3, le cas échéant à la demande des équipes concernées, les protocoles de coopération mentionnés à l’article L. 4011-1 du même code autorisés antérieurement à l’entrée en vigueur de l’article 66 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé peuvent être autorisés sans limite de durée sur l’ensemble du territoire national en tant que protocoles nationaux au sens de l’article L. 4011-3 du code de la santé publique, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Lorsqu’ils sont en cours à la date de publication de la présente loi, leur validité est prorogée jusqu’à ce qu’il soit statué sur la délivrance de l’autorisation. Ils sont alors réputés remplir les exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2 du même code. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent suspendre et retirer un protocole pour des motifs liés à la sécurité et à la qualité des prises en charge. – (Adopté.)
Articles additionnels après l’article 35
M. le président. L’amendement n° 158 rectifié, présenté par MM. Milon, Morisset et Cardoux, Mme Puissat, M. Sol, Mme Gruny, M. Forissier, Mme Berthet, MM. Bonne et Mouiller, Mmes Deroche, Richer et F. Gerbaud et M. Savary, est ainsi libellé :
Après l’article 35
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est ainsi modifiée :
1° L’article 45 est ainsi modifié :
a) Le second alinéa du 2° est ainsi rédigé :
« Art. L. 1111-13. – Le dossier médical partagé mentionné à l’article L. 1111-14 est intégré à l’espace numérique de santé dont il constitue l’une des composantes.” » ;
b) Le 3° est ainsi modifié :
- la seconde phrase du quinzième alinéa est supprimée ;
- le dix-septième alinéa est ainsi modifié :
i) les mots : « tout ou partie de » sont supprimés ;
ii) les mots : « santé ou » sont remplacés par les mots : « santé, » ;
iii) après la référence : « L. 1110-12 », sont insérés les mots : « ou à tout autre professionnel participant à sa prise en charge conformément à l’article L. 1110-4, » ;
- au dix-neuvième alinéa, les mots : « ou un ou plusieurs éléments énoncés aux 1° à 7° du II du présent article » sont supprimés ;
2° L’article 50 est ainsi modifié :
a) Le cinquième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« “L’ouverture automatique de l’espace numérique de santé, dans les conditions prévues aux I et V de l’article L. 1111-13-1 qui prévoient la possibilité pour la personne ou son représentant légal de s’y opposer, emporte la création automatique du dossier médical partagé.
« “Tout dossier médical partagé déjà ouvert à la date d’ouverture de l’espace numérique de santé visé à l’article L. 1111-13-1 est automatiquement intégré à cet espace. L’opposition, par le titulaire du dossier médical partagé ou son représentant légal, à l’ouverture de son espace numérique de santé, n’emporte pas la clôture du dossier médical partagé existant durant une période transitoire dont les modalités sont définies par le décret prévu par l’article L. 1111-21. À l’issue de cette période transitoire, l’espace numérique de santé est ouvert automatiquement, sauf confirmation de l’opposition de la personne ou de son représentant légal. Cette nouvelle opposition donne lieu à la clôture du dossier médical partagé.” » ;
b) Au dernier alinéa, la date : « 1er juillet 2021 » est remplacée par la date : « 1er janvier 2022 ».
II. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 1111-17 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« …. – Tout professionnel participant à la prise en charge d’une personne conformément à l’article L. 1110-4 peut accéder, sous réserve du consentement de la personne préalablement informée, au dossier médical partagé de celle-ci et l’alimenter. » ;
2° Au début de la seconde phrase du deuxième alinéa de l’article L. 1111-18, sont ajoutés les mots : « Sans préjudice des II et III de l’article L. 1111-13-1, ».
La parole est à Mme Martine Berthet.
Mme Martine Berthet. La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé prévoit la mise en place pour chaque usager, au plus tard en 2022, d’un espace numérique de santé lui donnant accès à ses données de santé via son dossier médical partagé et à différents services numériques référencés.
Cet amendement vise à adapter ces dispositions afin d’assurer une meilleure convergence entre les deux outils que sont l’espace numérique de santé et le dossier médical partagé, apportant une clarification pour les usagers et une simplification pour les professionnels de santé, ainsi que les professionnels des secteurs médico-social et social.
La création automatique, sauf opposition de la personne, est prévue au plus tard au 1er juillet 2021 pour le dossier médical partagé et au 1er janvier 2022 pour l’espace numérique de santé, alors que les deux outils sont profondément imbriqués et ont la même finalité.
Que ce soit pour simplifier l’utilisation de l’espace numérique de santé ou pour rationaliser sa mise en œuvre, il est apparu nécessaire de modifier la loi pour faire converger les dispositions relatives à l’ouverture de l’espace numérique de santé et du dossier médical partagé. Plus largement, l’espace numérique de santé doit être conçu comme un ensemble indissociable. L’usager n’aura plus à gérer qu’une seule identification, ainsi qu’un seul droit d’opposition pour l’ensemble.
Afin de permettre la meilleure prise en charge possible du patient et de simplifier l’articulation entre le DMP et les autres outils de coordination, il est en outre essentiel d’ouvrir l’accès au DMP à l’ensemble des professionnels susceptibles d’intervenir dans sa prise en charge, notamment ceux du secteur médico-social. Cela vise à favoriser une homogénéisation entre les outils pour casser les silos entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social et simplifier l’articulation des systèmes d’information en santé.
Une dernière modification tend à apporter une précision à l’article L. 1111-18 du code de la santé publique, afin que les règles d’accès au DMP s’articulent avec celles de l’espace numérique de santé à l’égard des services numériques référencés par les pouvoirs publics dans l’espace numérique de santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission spéciale ?
Mme Patricia Morhet-Richaud, rapporteure. L’avis est favorable.
Cet amendement du président Milon apporte plusieurs précisions aux dispositions de la loi Santé de juillet 2019. Son ambition est de jumeler la création de l’espace numérique de santé, qui concentre en faveur du patient un ensemble d’applications de santé, et celle du dossier médical partagé. La mesure me paraît aller dans le bon sens.
Ma position sur cet amendement diffère de celle que j’ai défendue sur le dossier pharmaceutique. En effet, les dispositions spécifiques du code de la santé publique prévoient que la personne ou son représentant légal est informé de l’ouverture de l’espace numérique de santé, ainsi que des modalités d’exercice de son droit d’opposition préalablement, j’y insiste, à cette ouverture. Cette application du principe de consentement tacite ménage tout de même, par cette obligation d’information préalable, la possibilité pour le patient d’exprimer une forme de consentement explicite, conformément aux règles du RGPD. Cette précaution, bien que prévue dans l’amendement de nos collègues, ne serait pas forcément opérante dans le cas du dossier pharmaceutique en raison du lien particulier qui unit le patient au pharmacien procédant à l’ouverture du dossier.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.
M. René-Paul Savary. Cet amendement, qui vient au milieu d’autres de nature très différente, est particulièrement important. Si l’on veut lutter contre les actes redondants – on évoque 40 % d’actes qui ne seraient pas médicalement justifiés –, il faut que chaque patient puisse avoir son dossier médical partagé, qui sera un document tout à fait sécurisé permettant de vérifier les informations et d’éviter de recommencer les actes.
Merci d’avoir donné un avis favorable, madame la secrétaire d’État. J’espère que ce dossier médical partagé, dont on parle depuis de nombreuses années, verra le jour, car c’est un outil moderne à disposition de nos patients. Il pourrait être particulièrement utile en période d’épidémie.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 35.
L’amendement n° 81 n’est pas soutenu.
Article 36
(Supprimé)
Article 37
Le code du sport est ainsi modifié :
1° Le I de l’article L. 231-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour les personnes mineures, la visite médicale sollicitée pour l’obtention d’un certificat mentionné au premier alinéa donne lieu, le cas échéant, à la consultation de prévention obligatoire prévue en application de l’article L. 2132-2 du code de la santé publique. » ;
2° L’article L. 231-2-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour les personnes mineures, la visite médicale sollicitée pour l’obtention d’un certificat mentionné au premier alinéa donne lieu, le cas échéant, à la consultation de prévention obligatoire prévue en application de l’article L. 2132-2 du code de la santé publique. »
M. le président. La parole est à Mme Christine Lavarde, sur l’article.
Mme Christine Lavarde. Nous changeons complètement de sujet, puisque nous abordons les certificats médicaux dans le domaine du sport.
M. Jean-Pierre Sueur. On change de sujet à chaque article…
Mme Christine Lavarde. J’aimerais avoir confirmation de la part de Mme la secrétaire d’État que cet article vient résoudre une difficulté qui existe depuis les dernières réformes du code du sport en janvier 2016.
Je vais prendre un exemple très concret pour vous montrer l’absurdité du système. Un licencié de la fédération de triathlon peut, avec sa licence, s’engager dans un ironman, qui combine 3,8 kilomètres de natation, 180 kilomètres de vélo et 42 kilomètres de course à pied. En revanche, avec ladite licence, il ne peut pas s’inscrire à une course à pied de 5 kilomètres organisée sous l’égide de la Fédération française d’athlétisme. Or il me semble que, s’il est apte à faire un ironman, il doit pouvoir faire 5 kilomètres en courant sans repasser devant son médecin pour obtenir un certificat médical qui l’autorise à pratiquer la course à pied en compétition.
J’avais appelé l’attention de Mme la ministre des sports en février 2019 sur cette problématique. Elle m’avait répondu que des évolutions rapides permettraient d’apporter des simplifications. Madame la secrétaire d’État, ce texte de simplification répond-il à ce problème ?
M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État.
Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État. Ce que vous dites est parfaitement exact, mais l’ironman concerne surtout des majeurs, alors que notre démarche porte essentiellement sur des mineurs. Cet article ne résout donc pas le problème que vous pointez du doigt.
M. le président. L’amendement n° 117, présenté par MM. Raynal, Kanner et Sueur, Mme Artigalas, MM. Houllegatte et Kerrouche, Mmes Préville et S. Robert, MM. Bérit-Débat et Joël Bigot, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Daudigny, Duran et Fichet, Mmes Grelet-Certenais et Harribey, MM. Jacquin et Leconte, Mmes Lubin et Monier, M. Montaugé, Mme Perol-Dumont, M. Temal et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.
M. Jean-Pierre Sueur. Nous abordons la question des certificats médicaux nécessaires pour pratiquer des activités sportives.
Nous étions opposés au dispositif initial de l’article 37, qui visait à remplacer l’actuel certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive des mineurs par une déclaration de leurs parents en vue de l’obtention de la licence permettant l’inscription à une compétition. À l’appui de cette déclaration, les parents devaient remplir un questionnaire, et tout doute émanant des réponses aux questions entraînait alors une obligation de consultation d’un médecin avant l’obtention de la licence. Ce dispositif ne reposait essentiellement que sur des déclarations non scientifiques, non médicales, et pas toujours éclairées des parents. Il posait donc un réel problème de responsabilité en cas d’accident de santé.
Le texte issu d’un amendement de notre rapporteure ne nous satisfait pas davantage, malheureusement, car il pose d’autres problèmes. Il complète l’actuelle exigence de délivrance de certificat médical de non-contre-indication par le recours, « le cas échéant » – tout est dans cette expression, madame la rapporteure –, à l’une des consultations obligatoires du parcours de santé des enfants déjà prévu par le code de la santé publique. Cette mention ne permet pas de connaître l’élément déclencheur de la consultation de prévention sanitaire et sociale obligatoire. Est-ce dans le cas d’une consultation faisant apparaître un doute sur la possibilité pour l’enfant de pratiquer un sport ou de participer à une compétition ? Est-ce dans le cas d’une impossibilité pour la famille de recourir à une consultation chez un praticien soit pour une raison financière, soit à cause d’un délai incompatible avec les exigences sportives ?
Par ailleurs, les consultations obligatoires, dont les objectifs sont fixés par voie réglementaire, ne sont pas forcément réalisées par des médecins formés à détecter les troubles spécifiques de nature à interdire la pratique d’un sport donné.
Dans ce contexte, et vu la complexité du sujet, il nous est apparu, à ce stade, qu’il était préférable de garder le système existant, qui se traduit par une visite, selon les sports, tous les ans ou tous les trois ans. Sur le plan de la responsabilité et du contrôle médical, il a en effet le mérite de la clarté.
M. le président. Quel est l’avis de la commission spéciale ?
Mme Patricia Morhet-Richaud, rapporteure. Cet amendement a pour objet de supprimer l’article tel que la commission spéciale l’a réécrit.
La mention « le cas échéant » vise à déclencher la consultation de prévention obligatoire lorsque le mineur n’a pas bénéficié de celle que prévoient les textes pour la tranche d’âge dans laquelle il se trouve.
Le dispositif proposé par la commission spéciale vise trois objectifs : maintenir la surveillance médicale des jeunes sportifs en prévoyant une consultation plutôt qu’une autoévaluation ; renforcer l’effectivité du parcours de prévention prévu par les textes ; éventuellement, faire des économies en évitant les cas dans lesquels un médecin serait sollicité deux fois plutôt qu’une.
La commission spéciale ne peut donc être que défavorable à la suppression de cet article.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État. C’est également un avis défavorable. Nous ne sommes pas complètement satisfaits de la rédaction proposée par la commission spéciale, mais, à ce stade, nous n’avons pas mieux à proposer.
Vous souhaitez maintenir l’obligation pour les mineurs de présenter des certificats d’absence de contre-indication à la pratique sportive. Pour ma part, j’y suis défavorable, car les textes actuels prévoient déjà vingt examens médicaux obligatoires entre 0 et 18 ans, pris en charge à 100 %. Leur nombre et leur fréquence ont été déterminés grâce aux recommandations du Haut Conseil de la santé publique. Ils permettent un suivi complet et régulier du développement de l’enfant. Pour nous, l’enjeu, c’est que ces examens médicaux obligatoires soient effectivement réalisés. Il faut donc une incitation.
Mme Cécile Cukierman. Ce n’est pas le sujet !
Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État. Pour accompagner la mesure que nous proposons, une attention particulière sera portée à l’aptitude à la pratique du sport lors des examens.
Nous travaillons avec l’assurance maladie et les professionnels de santé pour rendre ces rendez-vous réguliers les plus automatiques possible.
Par ailleurs, nous intégrerons dans le contenu type des consultations obligatoires la liste des questions à poser par le médecin traitant sur la pratique sportive et ses contre-indications.
Enfin, il appartiendra aux parents, non pas de faire des déclarations fantaisistes ou littéraires, mais de remplir annuellement avec leur enfant un questionnaire relatif à la santé élaboré par le Haut Conseil de la santé publique, et qui contiendra des choses très basiques. Par exemple, une réponse positive à une question relative à un antécédent médical déclenchera l’obligation de faire établir un certificat médical de non-contre-indication. Cette démarche est vraiment très normée.
Pour autant, les discussions en commission spéciale ont montré que la proposition de rédaction initiale du Gouvernement ne répondait pas à toutes vos préoccupations, qui sont tout à fait légitimes. Le point d’équilibre actuel ne me paraît pas encore complètement abouti. Il faut donc que l’on travaille le sujet. Il s’agit d’éviter les certificats superfétatoires et de faire en sorte que les fameuses consultations obligatoires soient bien faites. C’est plus un sujet dans les classes plus modestes, où l’habitude d’aller consulter est moins ancrée que dans les CSP supérieures, même si c’est gratuit. Nous allons travailler avec les professionnels pour proposer dans la suite de la navette un dispositif qui réponde aux différents objectifs que nous avons mentionnés.
M. le président. L’amendement n° 77, présenté par M. Lozach, Mme Lepage, M. Duran, Mme Bonnefoy, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Temal, Mazuir, Tourenne et Joël Bigot, Mmes Guillemot et Blondin, MM. Lalande et Montaugé, Mmes Artigalas et Perol-Dumont et MM. Daudigny et Gillé, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Le code du sport est ainsi modifié :
1° L’article L. 231-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 231-2. – L’obtention ou le renouvellement d’une licence de pratiquant, permettant ou non de participer aux compétitions organisées par une fédération sportive, est subordonné à l’attestation par le demandeur, ou par les personnes exerçant l’autorité parentale pour les mineurs, de la réalisation d’une autoévaluation de l’état de santé du sportif.
« Le sportif ou le titulaire de l’autorité parentale doit fournir un certificat médical pour l’obtention ou le renouvellement de sa licence permettant ou non de participer aux compétitions organisées par une fédération sportive, dès lors que :
« – son autoévaluation conduit à un examen médical ;
« – ou en raison de prescription particulière fixée par la fédération sportive après avis de sa commission médicale. Les commissions médicales des fédérations sportives sont chargées d’établir un plan présentant les règles concernant l’obligation de présentation d’un certificat médical au regard de leur connaissance précise des différentes pratiques, des différentes disciplines et des différents niveaux de compétition.
« Un décret précise les modalités de mise en œuvre de ces dispositions. » ;
2° L’article L. 231-2-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 231-2-1. – I. – L’inscription à une compétition sportive autorisée par une fédération délégataire ou organisée par une fédération agréée est, sous réserve du II du présent article, subordonnée à la présentation d’une licence permettant la participation aux compétitions organisées par une fédération sportive mentionnée à l’article L. 231-2 dans la discipline concernée.
« II. – À défaut de présentation d’une licence, l’inscription est subordonnée à l’attestation par le demandeur, ou les personnes exerçant l’autorité parentale pour les mineurs, de la réalisation d’une autoévaluation de son état de santé. À défaut de présentation d’une licence, le sportif ou le titulaire de l’autorité parentale pour les mineurs doit fournir un certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition, pour participer à ladite compétition, dès lors que :
« – son autoévaluation conduit à un examen médical ;
« – ou en raison de prescription particulière fixée par la fédération sportive délégataire après avis de sa commission médicale. Les commissions médicales des fédérations sportives sont chargées d’établir un plan présentant les règles concernant l’obligation de présentation d’un certificat médical au regard de leur connaissance précise des différentes pratiques, des différentes disciplines et des différents niveaux de compétition.
« III. – Un décret précise les modalités de mise en œuvre de ces dispositions. » ;
3° L’article L. 231-2-3 est abrogé.
La parole est à Mme Viviane Artigalas.
Mme Viviane Artigalas. Aujourd’hui, l’obtention d’une licence sportive fédérale est subordonnée à la production d’un certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive datant de moins d’un an, quel que soit le type de pratique, loisir ou compétition, et quelle que soit la discipline.
En théorie, les visites médicales liées à l’établissement de ces licences ne sont pas remboursables par l’assurance maladie, ce qui a trois conséquences : d’abord, un effet dissuasif pour les familles modestes et les familles nombreuses ; ensuite, l’existence indéniable d’un certain nombre de certificats de complaisance, bien qu’il soit difficile de chiffrer le phénomène ; enfin, le fait qu’en pratique les CPAM remboursent la majorité des consultations liées à l’établissement de ces certificats.
Ce système, à l’utilité contestée dans son périmètre actuel, génère donc des dépenses sociales, un engorgement des cabinets médicaux à certaines périodes de l’année, notamment dans certaines zones sous-dotées en médecins généralistes, et une complexité de gestion pour les fédérations et les clubs sportifs.
Nous pensons qu’il serait judicieux de laisser la main aux fédérations sportives, conformément à l’article L. 231-5 du code du sport, lequel prévoit qu’elles « veillent à la santé de leurs licenciés et prennent à cet effet les dispositions nécessaires ». Elles sont les mieux placées pour demander des certificats médicaux en fonction des pratiques et des niveaux de compétition.
Le présent amendement vise donc à proposer une nouvelle écriture de l’article 37 pour permettre aux commissions médicales des fédérations sportives, dont l’existence est obligatoire et qui sont composées de médecins experts, le soin de fixer, par exception, lorsque cela apparaît justifié, les règles concernant l’obligation de présentation de ces certificats au regard de leur connaissance précise des différentes pratiques, des différentes disciplines et des différents niveaux de compétition. Il n’y aurait dès lors plus lieu de prévoir un régime distinct pour les mineurs ou pour les majeurs, ainsi que pour les disciplines à contraintes particulières.
L’article 37 ainsi amendé permettrait de répondre tout à la fois à l’objectif de simplification visé par le Gouvernement, aux enjeux de préservation de la santé des sportifs et à la clarification attendue par le mouvement sportif.