Séance du 13 novembre 2015

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise en fait deux objectifs.

Le premier est de sanctionner les établissements ne respectant pas les tarifs opposables dans le cadre des missions de service public. On relève au passage que le groupe CRC est favorable au maintien de ces tarifs.

Le second objectif est d’étendre les cas où la société mère ou holding est appelée au recouvrement des sommes dues par une filiale en incluant la fraude aux cotisations sociales.

Sur cet amendement, la commission s’en remet à l’avis du Gouvernement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement souhaite le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Je comprends bien votre position, madame Cohen ; elle est cohérente avec les positions que vous défendez régulièrement.

Pour sa part, le Gouvernement a choisi, pour exercer une pression dans le sens d’une limitation des dépassements d’honoraires, de faire confiance à une logique contractuelle, qui a donné des résultats. Je veux rappeler, à cet égard, que les établissements assurant le service public ne peuvent pratiquer aucun dépassement d’honoraires. Telle est la règle fixée !

Vous soulignez que les professionnels ne font pas forcément preuve de rapidité ou de spontanéité – pour le dire ainsi – dès lors qu’il s’agit d’appliquer des sanctions pour non-respect des règles. Effectivement, dans un certain nombre de cas, les médecins eux-mêmes auraient intérêt à ce que des sanctions soient prononcées car, comme ils l’affirment, les dépassements anormaux sont de moins en moins fréquents.

En tout cas, le but que vous visez est atteint, grâce aux dispositions contenues dans le texte consacré aux questions de santé et grâce à l’engagement d’une politique contractuelle. C’est ce qui fonde cette demande de retrait.

Mme la présidente. Madame Cohen, l’amendement n° 431 est-il maintenu ?

Mme Laurence Cohen. Je note effectivement que des démarches ont été engagées au niveau du Gouvernement, notamment par Mme la ministre de la santé, pour combattre les dépassements d’honoraires.

Cela étant, comme les chiffres fournis par mes soins le montrent, il reste encore beaucoup à faire. Tel est du moins l’écho que nous renvoient les interlocuteurs que nous rencontrons, représentant tant la profession libérale que le secteur public.

C’est en quelque sorte un soutien, un encouragement à poursuivre dans cette voie. C’est dans cet esprit que nous proposons de nouveau cet amendement, et c’est donc dans cet esprit que nous le maintenons.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 431.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 150 rectifié ter, présenté par Mme Deromedi, MM. Frassa, Cantegrit, Bouchet et Cadic, Mme Cayeux, MM. Chaize, Commeinhes, Charon, Chasseing et Cornu, Mme Estrosi Sassone, MM. B. Fournier, Gilles et Gremillet, Mme Gruny, M. Houpert, Mme Hummel, MM. Husson et Lenoir, Mme Lopez, MM. Mouiller et Saugey, Mme Troendlé et MM. Vaspart, Vasselle et Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 5125-23-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-23-… ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-23-… – La délivrance dans des officines de pharmacie des médicaments à usage humain appartenant à la classe des antibiotiques se fait à l’unité, lorsque leur forme pharmaceutique le permet.

« L’opération de division du conditionnement en vue de la délivrance au détail des médicaments par les pharmaciens d’officine ne constitue pas une opération de fabrication au sens du présent code. Elle est réalisée par le pharmacien ou, sous sa responsabilité, par le préparateur en pharmacie ou par un étudiant en pharmacie dans les conditions prévues à l’article L. 4241-10.

« Un décret définit, pour ces médicaments, les modalités de délivrance, d’engagement de la responsabilité des différents acteurs de la filière pharmaceutique, de conditionnement, d’étiquetage, d’information de l’assuré et de traçabilité, après la consultation des professionnels concernés. Il détermine, en fonction du prix de vente au public mentionné à l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, les règles de fixation du prix à l’unité de vente au public, de prise en charge par l’assurance maladie et de facturation et prévoit les modalités de financement susceptibles d’être mises en œuvre. »

II. – Le I entre en vigueur dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.

III. – Le rapport de l’expérimentation prévue à l’article 46 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est publié avant le 1^er février 2017. Il porte sur la période écoulée entre la publication du décret d’application dudit article et le 31 décembre 2016.

La parole est à Mme Caroline Cayeux.

Mme Caroline Cayeux. Cet amendement vise à lutter contre le gaspillage des médicaments.

Déjà en place en Grande-Bretagne ou en Allemagne, la délivrance de médicaments à l'unité peine à se développer en France.

« Un médicament sur deux n'est pas consommé », aviez-vous déclaré en octobre, madame la ministre. Vous entendiez ainsi appuyer un dispositif dont l'objectif est triple : lutter contre le gaspillage – au vu du nombre de médicaments non utilisés conservés dans les armoires à pharmacie de nos concitoyens -, limiter l'automédication et réduire le déficit de la sécurité sociale.

Ce dispositif a été mis en place dans quatre régions tests, où l'État a appelé des pharmacies à tenter l'expérience de la délivrance de médicaments à l’unité.

Dans le contexte actuel de crise économique, imposant, de toute urgence, de trouver de nouvelles ressources pour la sécurité sociale et de faire des économies durables, il nous a paru indispensable d'accélérer la mise en œuvre de cette démarche, engagée voilà un an, et de la généraliser.

Toutefois, dans le souci de préparer les officines à cette nouvelle mesure, une disposition transitoire est prévue : le nouveau dispositif n’entrerait en vigueur que dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.

D'ici là, d’ailleurs, nous disposerons du rapport d'expérimentation de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM, qui permettra d'apporter les correctifs et améliorations nécessaires.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement – c’est dit très explicitement – vise à lutter contre le gaspillage des médicaments, en promouvant, plus particulièrement, la dispensation des antibiotiques à l’unité.

Je rappelle qu’en matière d’antibiotiques le problème est partiellement résolu puisque ces médicaments sont conditionnés suivant les protocoles médicaux. La véritable difficulté, comme cela nous a été signalé à plusieurs reprises, notamment par Mme Corinne Imbert, tient à la non-consommation et à la mauvaise utilisation de ces antibiotiques.

Cet amendement pose donc une vraie question. Mais une expérimentation est déjà en cours, et peut-être faut-il en attendre les résultats… D’ailleurs, Mme la ministre pourra sans doute nous apporter quelques précisions sur son déroulement et l’évaluation qui en est faite.

La commission, de ce fait, demande le retrait de cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Mme la sénatrice Caroline Cayeux a rappelé qu’une expérimentation, mise en place à ma demande, voilà environ un an, était en cours. Elle doit aboutir à la remise, par l’INSERM, à la fin de l’année prochaine, d’un rapport d’évaluation. C’est sur le fondement de ce document que nous pourrons, je l’espère, généraliser l’expérimentation.

Les premiers résultats à notre disposition font apparaître un engagement tout à fait positif des différents acteurs.

Les pharmaciens et les préparateurs en pharmacie se déclarent globalement très favorables à cette délivrance à l’unité des antibiotiques, les plus concernés étant, sans surprise, les plus vendus, à savoir l’Augmentin, l’Orelox et les médicaments génériques correspondants.

Par ailleurs, 20 % des patients interrogés à ce jour ont refusé la délivrance à l’unité. Cela signifie qu’un peu de travail est encore à faire en direction des patients. Toutefois, ce taux de refus est plutôt peu élevé pour une première mise en place ; le taux de refus était par exemple beaucoup plus important lorsque la démarche concernant les médicaments génériques a été engagée.

Dans la population témoin, des comprimés restent non utilisés dans plus de 50 % des cas – le phénomène a été évoqué par M. le rapporteur général. Ce taux diminue en cas de délivrance à l’unité, ce qui tend à montrer l’existence d’un accompagnement plus poussé du patient.

Par conséquent, l’expérimentation suit son cours et je vous demanderai, madame Cayeux, de bien vouloir retirer votre amendement, dans l’attente de son évaluation par l’institut de recherche qu’est l’INSERM.

J’ajouterai néanmoins une précision.

Vous expliquez que l’objectif est de lutter contre le gaspillage et, par là même, de faire des économies. C’est vrai. Mais l’objectif, avant tout, c’est de lutter contre l’antibiorésistance.

Parce que certains antibiotiques non consommés sont stockés dans les armoires à pharmacie, puis réutilisés par les patients de manière inappropriée, on voit se développer, de manière très préoccupante, dans notre pays et, plus généralement, dans tous les pays développés, des mécanismes de résistance aux antibiotiques. Très concrètement – nous disposons désormais d’une étude sur le sujet -, ces mécanismes engendrent chaque année 13 000 morts en France.

Oui, mesdames, messieurs les sénateurs, on dénombre des cas d’infections que les antibiotiques ne parviennent pas à juguler, du fait d’une résistance à ces médicaments, et 13 000 de ces cas, malheureusement, se concluent par un décès ! Il y a donc là un enjeu majeur de santé publique !

J’ai mis en place un groupe de travail, présidé par un médecin, le docteur Jean Carlet, qui a émis un certain nombre de recommandations. J’ai également eu l’occasion d’évoquer cette question avec mes homologues du G7, puisque nous sommes tous confrontés au même type de problèmes.

C’est un sujet, vous l’aurez compris, que je suis de très près. Je vous remercie de l’attention que vous y portez, madame Cayeux, et je tiens vraiment à souligner que le débat dépasse largement les seules questions des économies et de la lutte contre le gaspillage.

Mme la présidente. Madame Cayeux, l’amendement n° 150 rectifié ter est-il maintenu ?

Mme Caroline Cayeux. Je remercie Mme la ministre de ces compléments d’informations et, bien évidemment, je retire mon amendement, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 150 rectifié ter est retiré.

L'amendement n° 169 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet, Chatillon et de Raincourt, n'est pas soutenu.

Article 53

I. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, mentionnée à l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000), est fixé à 307 millions d’euros pour l’année 2016.

II. – Le montant de la dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie pour le financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l’article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 87,5 millions d’euros pour l’année 2016.

III. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, mentionné à l’article L. 3135-1 du code de la santé publique, est fixé à 15,2 millions d’euros pour l’année 2016.

IV. – Le montant de la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées, mentionnée au 3° de l’article L. 1432-6 du code de la santé publique, est fixé à 117,17 millions d’euros pour l’année 2016. – (Adopté.)

Article 54

Pour l’année 2016, les objectifs de dépenses de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 201,1 milliards d’euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 177,9 milliards d’euros.

Mme la présidente. L'amendement n° 81, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Francis Delattre, rapporteur pour avis. La commission des finances estime qu’une réduction du déficit du régime général de 1,3 milliard d’euros, même si on admet que tous les chiffres suivent une tendance favorable, est nettement insuffisante pour assurer un équilibre de la branche maladie en 2019.

Les prévisions tablent, me semble-t-il, sur un déficit de 6,3 milliards d’euros. Or, nous le savons tous, le solde de l’assurance maladie s’oriente actuellement vers un creusement de 1 milliard d’euros supplémentaire par rapport aux prévisions qui avaient été établies pour le budget de l’année en cours.

S’agissant des propositions d’économies, nous avons indiqué ne pas croire aux économies annoncées. Ainsi, nous ne croyons pas que le problème de l’AGIRC et de l’ARRCO est résolu : 1,8 milliard d’euros d’économie, cela nous paraît difficile, et même invraisemblable, puisque le Gouvernement n’a pas vraiment la main sur ce dispositif.

Les économies, telles qu’elles sont planifiées, nous semblent donc très surévaluées et la courbe tendancielle fait même apparaître un effort, sur le projet de budget pour 2016, nettement en deçà de celui qui avait été réalisé dans le cadre du précédent budget. De manière schématique, l’effort sur les dépenses atteindrait 4,5 milliards d’euros, contre 5,6 milliards d’euros dans le budget précédent.

Nous ne l’ignorons pas, madame la ministre, c’est une gageure de maintenir un niveau de soins convenable pour l’ensemble des habitants de notre pays dans le cadre d’une démarche soutenable sur le plan financier.

J’attire cependant l’attention sur le fait que, additionnés, les budgets des administrations sociales représentent 42 % de la dépense publique, et - autre objectif qui sera difficile à atteindre - il ne sera pas évident, avec un tel poids, de repasser sous la barre des 3 % du produit intérieur brut.

À travers ces montants, ce sont donc aussi nos engagements européens qui sont en cause ! Compte tenu de l’ensemble des déficits des administrations sociales, le Gouvernement aura effectivement beaucoup de difficulté à atteindre les objectifs sur lesquels il s’est engagé vis-à-vis de ses partenaires européens.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission est également en désaccord avec l’équilibre financier proposé à l’article 54 du PLFSS. À nos yeux, cet équilibre est trop peu ambitieux par rapport à l’effort qui serait nécessaire pour réduire le déficit de la branche.

La commission considère que cet effort, qui s’est longtemps traduit par le seul recours à l’impôt et aux prélèvements sociaux, doit maintenant passer par une baisse bien plus résolue des dépenses. Nous aurons l’occasion d’en débattre de manière plus approfondie dans quelques instants, mes chers collègues, lorsque nous examinerons l’article 55, qui concerne l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement n° 81.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Il n’est pas nécessaire que je l’explicite longuement. Je ferai simplement remarquer à MM. les rapporteurs, tout en saluant la maîtrise par rapport à l’année dernière, que dans le cours du débat les recettes ont été réduites de 600 millions d’euros.

Je veux bien que l’effort du Gouvernement soit insuffisant ; je veux bien que nous ne soyons pas assez ambitieux ; je veux bien que nous ne nous engagions pas d’un pas suffisamment résolu sur la voie de la réduction du déficit et de la maîtrise des comptes… Mais, enfin, mieux vaut ne pas trop charger la barque lorsque l’on veut porter ce type de messages !

L’avis est donc défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 81.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

Mme la présidente. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 57 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l'article 54 est supprimé.

Article additionnel après l'article 54

Mme la présidente. L'amendement n° 261, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 54

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er janvier 2017, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le coût pour l’assurance maladie de la prise en charge des pathologies liées à la présence de sels d’aluminium dans les vaccins.

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Le présent amendement vise à mesurer les coûts induits par la prise en charge des personnes atteintes de myofasciite à macrophages, la MFM, et au-delà par toutes les pathologies suspectées d’avoir un lien avec l’administration de vaccins contenant des sels d’aluminium.

La myofasciite à macrophages est un syndrome spécifique dont l’origine est imputée à l’hydroxyde d’aluminium, adjuvant de nombreux vaccins injectables par voie intramusculaire.

C’est une maladie complexe dominée par un épuisement chronique, des myalgies chroniques d’une durée supérieure à six mois et souvent aggravées par l’effort, avec une fatigabilité musculaire invalidante, des douleurs articulaires d’une durée supérieure à six mois touchant principalement les grosses articulations périphériques, des difficultés neurocognitives – atteinte de la mémoire visuelle, de la mémoire de travail et de l’écoute dichotique –, avec très certainement une prédisposition génétique en cours d’identification.

Environ mille cas de MFM ont été identifiés par biopsie musculaire en France, mais cette pathologie de description récente semble très sous-diagnostiquée.

Les conséquences de la MFM sur le plan social sont fortes. Les douleurs et l’épuisement chronique font qu’il est très difficile d’avoir une activité sociale. À titre d’exemple, 78 % des personnes qui travaillaient ont dû cesser toute activité professionnelle et 18 % ont une activité professionnelle réduite.

La myofasciite à macrophages ne serait pas la seule pathologie induite par les sels d’aluminium. De nombreux cas d’autisme, de sclérose en plaques post-vaccinales seraient provoqués par cet adjuvant.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Des études sur le lien entre la myofasciite à macrophages et les symptômes dont souffrent plusieurs personnes sont en cours. Monsieur Desessard, il ne me paraît pas possible de publier un rapport sur la prise en charge des maladies liées aux sels d’aluminium dans les vaccins avant que nous disposions des résultats de ce rapport. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Avis défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Même si je m’étais préparé à cet avis défavorable, il n’en demeure pas moins que, d’habitude, Mme la ministre me répond, comment dire, autrement…

Je profite de cette occasion pour expliciter le sens que je donne au mot « charme » : pour moi, ce mot est synonyme de « pédagogie », « technicité », « belle expression ». Dans la suite de ce que nous avons vécu cet après-midi, je m’apprêtais à vous dire : « Madame la ministre, je retire mon amendement tellement vous m’avez parlé avec pédagogie, technicité, tellement vous m’avez fait entendre une agréable musique. » (Exclamations amusées.)

Aussi, la brièveté de votre réponse – simplement « avis défavorable » –, à l’instant, m’a causé une grande frustration.

Mme Marisol Touraine, ministre. Je vais développer !

M. Jean Desessard. Néanmoins, je retire mon amendement (Rires. – Mme Claire-Lise Campion applaudit.), pour une autre raison : je suis très content que nous finissions à dix-huit heures, comme je l’espérais. (Nouveaux rires.)

Ma foi, ce débat s’est déroulé dans une ambiance agréable, nous avons entendu une douce musique, des avis contradictoires se comprendre et se compléter. Par conséquent, je ne pouvais pas faire autrement que de retirer mon amendement, malgré cet avis défavorable. Mais je ne veux pas rester sur une note négative.

Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir animé comme vous l’avez fait ce débat, qui a été cette année très intéressant. Je vous remercie également, monsieur le président la commission, monsieur le rapporteur général.

Mme la présidente. L’amendement n° 261 est retiré.

Article 55

Pour l’année 2016, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je voudrais tout d’abord souligner que l’ONDAM qui nous est proposé par cet article 55 nous semble aller dans le bon sens. L’objectif de 1,75 % correspond en effet à celui qu’avait retenu l’an dernier le Sénat.

Pour autant, force est également de reconnaître que cet objectif de progression, quoique limité, n’est pas suffisamment ambitieux, puisque le déficit perdure.

Face à cette situation, il me semble que nous devons développer une approche pluriannuelle dans la maîtrise des dépenses et nous questionner sur la manière dont nous souhaitons organiser l’effort au cours des prochaines années.

Vous faites de la question des déremboursements un principe. Je peux en convenir, mais nous devons aussi avoir une vision d’ensemble et nous poser la question, plus large, du remboursement. Quel panier de soins les régimes de base et les organismes complémentaires doivent-ils respectivement prendre en charge ? Les complémentaires doivent-elles se limiter à couvrir le ticket modérateur ou doivent-elles se spécialiser sur le remboursement de certaines prestations, comme c’est déjà le cas, par exemple, avec l’optique et le dentaire ? D’un point de vue plus gestionnaire, faut-il maintenir autant de régimes de base et d’opérateurs ?

De telles réformes ne se feront pas en un jour, nous en sommes conscients, c’est pourquoi il est d’autant plus urgent d’engager ce chantier de clarification, car seules ces évolutions permettront de dégager des économies substantielles.

La question du reste à charge, que vous avez souvent évoquée, madame la ministre, est évidemment très liée à celle du remboursement.

Sur ce point très sensible, nous devons savoir de quoi nous parlons.

Je vous rappelle les chiffres que nous connaissons tous ici : 61 % des dépenses de l’assurance maladie sont le fait de 16 % des assurés, qui, dans le cadre d’une affection de longue durée, bénéficient d’une prise en charge à 100 %.

Pour les autres bénéficiaires, nous devons examiner la répartition des restes à charge. Quels sont les soins et les pathologies concernés ? C’est certes une question financière, mais également une question de santé publique : nous devons allouer les ressources limitées de l’assurance maladie là où elles seront le plus utiles. La question qui doit ici guider toute notre démarche doit être la suivante : pour chaque pathologie, selon notamment son niveau de gravité, quel peut être le niveau acceptable de reste à charge qui n’entraîne pas un renoncement aux soins ?

Il ne s’agit cependant pas d’engager ces chantiers dans le cadre nécessairement limité de cette discussion. C’est pourquoi nous devons nous demander dans quelle mesure notre système actuel est réformable, et comment il peut revenir à l’équilibre au cours des prochaines années.

Je le souligne à nouveau : les mesures qui nous sont proposées dans le cadre de cet article 55 nous apparaissent insuffisantes face à l’enjeu de plus en plus urgent de la réduction des déficits. Certes, un effort d’économies de 3,4 milliards d’euros par rapport à la progression spontanée des dépenses est prévu. Mais les mesures qui nous sont proposées auraient déjà pu être prises l’an passé ! À ce rythme, les comptes de la branche maladie ne reviendront pas à l’équilibre avant vingt ans, alors que c’est dans les deux ou trois prochaines années qu’il faudrait y parvenir.

Examinons tout d’abord la question des actes inutiles ou redondants. Je note avec satisfaction, madame la ministre, que le Gouvernement a repris une mesure proposée l’an passé par le Sénat. Vous avez même été plus ambitieuse que nous en proposant une mesure chiffrée à hauteur de 1,2 milliard d’euros.

Il me semble cependant que les économies pourraient être plus importantes encore si certaines mesures devenaient effectives : je pense à la lettre de sortie, qui permettra de faire de façon plus effective la liaison entre la ville et l’hôpital, et, pour un terme plus éloigné, au dossier médical partagé.

Si, grâce à ces outils nouveaux qui nous permettront de gagner en efficacité, nous nous fixons pour objectif de supprimer entre 2 % et 3 % des actes effectués chaque année – ce qui ne paraît pas irréaliste, dans la mesure où les actes inutiles sont estimés à 28 %, chiffre que ne conteste pas la communauté médicale –, nous pourrions économiser annuellement de 4 à 5 milliards d’euros. (M. Serge Larcher marque son impatience.)

Des économies substantielles sont également envisageables grâce au développement de la permanence des soins, dont vous avez fait un axe de votre politique. Je vous rappelle qu’une visite de consultation en ville est facturée entre 60 euros et 70 euros, alors qu’un passage par les urgences hospitalières coûte 240 euros à l’assurance maladie.

Si nous faisons en sorte de diffuser le dispositif prévu à l’article 44 bis, si les médecins sont davantage engagés et responsabilisés et si une campagne de communication est lancée autour d’un nouveau numéro d’appel national, il me paraît possible de viser 500 millions d’euros d’économies par an, voire davantage, sur ce poste.

S’agissant des dépenses hospitalières, il me paraît urgent de mettre en place une meilleure organisation. Les questions qui se posent ici sont multiples et vont de la réduction de l’absentéisme à la révision de l’organisation des RTT et, surtout, de l’hôpital, en passant par une meilleure gestion de la hiérarchie des hôpitaux. (M. Serge Larcher marque de nouveau son impatience.)

Celle-ci doit en effet être rationalisée, ce à quoi s’emploie d’ailleurs le projet de loi relatif à la santé, avec en particulier le groupement hospitalier de territoire, le GHT. Il faut définir clairement la place de chaque maillon entre les soins d’excellence et de pointe dispensés par les CHU, et les soins de proximité assurés par les autres hôpitaux.