Séance du 12 novembre 2015

M. le président. L'amendement n° 19 rectifié ter est retiré.

Monsieur Médevielle, l'amendement n° 31 rectifié ter est-il maintenu ?

M. Pierre Médevielle. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 31 rectifié ter est retiré.

Madame Campion, l'amendement n° 347 rectifié est-il maintenu ?

Mme Claire-Lise Campion. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 347 rectifié est retiré.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures quarante.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt heures dix, est reprise à vingt et une heures quarante.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. Pour le cas où le Gouvernement déciderait de provoquer la réunion d’une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, il va être procédé à la nomination des membres de cette commission mixte paritaire.

La liste des candidats a été publiée ; je n’ai reçu aucune opposition dans le délai d’une heure prévu par l’article 12 du règlement.

En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette éventuelle commission mixte paritaire :

Titulaires : MM. Alain Milon, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mmes Caroline Cayeux, Colette Giudicelli, Nicole Bricq, M. Yves Daudigny et Mme Laurence Cohen ;

Suppléants : MM. Gilbert Barbier, Jean-Noël Cardoux, Francis Delattre, Gérard Dériot, Mme Catherine Génisson, MM. Gérard Roche et Jean-Louis Tourenne.

Cette nomination prendra effet si M. le Premier ministre décide de provoquer la réunion de cette commission mixte paritaire et dès que M. le président du Sénat en aura été informé.

M. le président. Le Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courrier en date de ce jour, le texte d’une décision du Conseil constitutionnel sur la loi organique portant diverses dispositions relatives à la collectivité de Saint Barthélemy.

Acte est donné de cette communication.

M. le président. Le Conseil constitutionnel a informé le Sénat qu’il a été saisi, le 12 novembre 2015, en application de l’article 61, alinéa 2, de la Constitution, par plus de soixante sénateurs, de la loi relative aux mesures de surveillance des communications électroniques internationales.

Le texte de la saisine du Conseil constitutionnel est disponible au bureau de la distribution.

Acte est donné de cette communication.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, à la suite d’une erreur matérielle, lors du scrutin n° 51 sur l’amendement n° 193 rectifié ter à l’article 22 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, les sénateurs du RDSE qui souhaitaient voter contre ont été inscrits comme ayant voté pour, et celui qui souhaitait voter pour a été inscrit comme ayant voté contre. (Exclamations amusées sur différentes travées.)

M. le président. Acte vous est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Dans la discussion des articles de la troisième partie, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre V du titre I^er, à l’article 24.

Article 24

Pour l’année 2016, le montant W mentionné aux articles L. 138-19-1 à L. 138-19-3 du code de la sécurité sociale est fixé à 700 millions d’euros et le taux L mentionné aux articles L. 138-10 et L. 138-12 du même code est fixé à -1 %.

M. le président. L'amendement n° 53, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. - Pour l’année 2016, le taux L mentionné aux articles L. 138-10 et L. 138-12 du code de la sécurité sociale est fixé à - 1 %.

II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est un amendement de cohérence avec la suppression, en 2016, de la contribution W proposée à l’article 4.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion. Je voudrais d’abord expliquer de nouveau ce qu’est le fondement de l’article 24.

Cet article est lié à l’arrivée récente des nouveaux traitements contre l’hépatite C qui, comme vous le savez, sont beaucoup plus efficaces – c’est peu de le dire – que les traitements précédents. Ils sont en revanche extrêmement coûteux, ce qui a fait peser sur le système de santé une forte contrainte.

Ces traitements ont représenté une croissance forte de la dépense en 2014 : 1,1 milliard d’euros, soit environ 5 % de la dépense des médicaments en ville.

La prise en charge de ces nouvelles thérapies a conduit à la mise en place, dans la loi de finances pour 2015, d’un mécanisme de régulation des dépenses, dit « mécanisme W », lorsque celles-ci dépassent un montant déterminé par la loi.

Il s’agissait, d’une part, de réguler la dépense relative à ces nouveaux traitements sans restreindre l’accès aux soins et, d’autre part, d’envoyer un signal aux industriels sur le niveau cible de dépenses publiques que nous souhaitions atteindre pour ces traitements.

Ce mécanisme a parfaitement rempli ces deux rôles, en limitant de plus de 280 millions d’euros le surcoût de ces traitements en 2014. Il a permis de respecter l’ONDAM sans reporter la contrainte sur d’autres secteurs.

Par la suite, les nouvelles négociations conventionnelles ont permis de faire évoluer les prix dans le bon sens. Dès 2015, le rendement du « mécanisme W » devrait être inférieur à 60 millions d’euros.

En supprimant ce mécanisme avant sa fin programmée en 2017, on enverrait un signal négatif pour la négociation des prix et on prendrait un risque sur l’exécution de l’ONDAM.

En outre, cette suppression ferait peser la menace d’un coût beaucoup trop élevé de ces traitements, étant donné le nombre de patients à traiter. Si tel était le cas, on pourrait alors, comme dans d’autres pays européens, avoir à limiter le nombre de patients à traiter, ce qui serait évidemment extrêmement néfaste pour l’ensemble des patients porteurs du virus de l’hépatite C et atteints d’une hépatite chronique active.

Pour l’ensemble de ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je comprends l’argument de Mme la secrétaire d’État, mais je remarque que le système a été mis en place spécialement pour le médicament contre l’hépatite C.

Faudra-t-il, dès lors, pour toute molécule nouvelle, inventer un nouveau dispositif ? Après tout, les lettres X, Y et Z sont encore disponibles… Soyons sérieux !

Nous n’enterrons absolument pas le mécanisme actuel et, de toute façon, le nombre de patients traités est déjà limité, du fait de ce mécanisme, que l’on ne s’y trompe pas !

Nous proposons un nouveau dispositif, en espérant qu’il sera plus performant que celui qui est actuellement en vigueur, dont je reconnais cependant humblement qu’il nous a permis d’obtenir le prix le meilleur en Europe pour le Sovaldi.

Après avoir auditionné les laboratoires et le Comité économique des produits de santé, le CEPS, il nous est toutefois apparu utile de repartir sur de nouvelles bases pour pouvoir négocier les tarifs des innovations à venir, dont aucune n’est programmée pour 2016.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Il est exagéré de dire que l’on a soigné tous les malades, lorsque l’on sait que 350 000 personnes environ sont porteuses du virus de l’hépatite C ! Comme vient de le souligner M. le rapporteur général, on a sélectionné les malades qui devaient, de la façon la plus urgente, bénéficier du traitement, en fonction des crédits alloués.

Mais vous savez très bien, madame la secrétaire d’État, que nous n’avons pas soigné tous les malades porteurs de l’hépatite C ! Il faut dire la vérité !

J’espère que, l’année prochaine, on pourra traiter davantage de patients, notamment des personnes qui sont à un stade moins avancé de développement d’une cirrhose ou d’une autre complication. Reste que l’on ne peut pas dire que l’on a soigné tous les malades atteints de l’hépatite C.

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Nous voterons contre l’amendement n° 53 présenté par M. le rapporteur général, et pas simplement parce que, s’il est adopté, il fera tomber celui que nous avons déposé au nom du groupe CRC, qui vise à diminuer le montant W.

L’article 24 du projet de loi traite des contributions qui sont à la charge des entreprises commercialisant les traitements contre l’hépatite C. Elles en sont redevables lorsque deux conditions sont remplies.

D’une part, la somme des chiffres d’affaires hors taxes issus de l’exploitation des médicaments destinés au traitement de la pathologie doit être supérieure à un montant défini, dit « W ». C’est cette partie de l’article que vous voulez supprimer, à travers l’amendement n° 53, monsieur le rapporteur général, mais que nous souhaitons, nous, modifier.

D’autre part, le taux de croissance desdits chiffres d’affaires doit être supérieur à 10 %, taux retenu pour 2014.

Le présent article prévoit de fixer le montant W à 700 millions d’euros, quand ce montant était fixé à 450 millions d’euros dans le dernier PLFSS.

Ainsi, cette contribution rapportera cette année moins à l’assurance maladie, puisque le seuil de déclenchement est plus élevé.

Le risque est évident pour les patients : si l’assurance maladie peine à prendre en charge les traitements, ces derniers seront moins accessibles. En outre, les prescripteurs pourraient d’eux-mêmes exclure certaines populations de l’accès au traitement, se sentant obligés de réaliser des arbitrages au vu du prix affiché du médicament.

Or il est évident que plus le nombre de malades bénéficiant d’un traitement contre l’hépatite C sera élevé, plus la contamination sera ralentie, et plus les transformations en cirrhose ou en cancer seront limitées. La collectivité dans son ensemble en ressortirait gagnante, humainement et financièrement.

Par ailleurs, il nous semble logique de faire davantage participer les laboratoires impliqués dans la commercialisation du Sovaldi. C’est pourquoi nous voulions, à travers l’amendement n° 399, vous proposer d’abaisser le seuil de déclenchement de 700 millions d’euros à 500 millions d’euros.

En effet, ce médicament, extrêmement coûteux, n’a pas été développé par les services recherche et développement des laboratoires qui commercialisent le Sovaldi, mais acquis par achat de brevets.

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, nous ne sommes absolument pas en accord avec l’amendement n° 53 : nous voterons contre et regretterions la suppression du montant W qui découlerait de son adoption.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 53.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l’article 24 est ainsi rédigé et les amendements n^os 399 et 208 rectifié n’ont plus d'objet.

Toutefois, pour la bonne information du Sénat, je rappelle les termes de ces deux amendements.

L’amendement n° 399, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, était ainsi libellé :

Remplacer le nombre :

700

par le nombre :

500

L'amendement n° 208 rectifié, présenté par MM. Pellevat, Frassa, Commeinhes et de Raincourt et Mme Deromedi, était ainsi libellé :

I. – Remplacer le taux :

-1 %

par le taux :

0 %

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Articles additionnels après l'article 24

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 36 est présenté par M. Roger.

L'amendement n° 317 rectifié quater est présenté par MM. Kennel, Chaize, Commeinhes, Danesi, Doligé, Houpert et Laménie, Mme Lamure, MM. Laufoaulu et D. Laurent, Mme Lopez, M. Mandelli, Mmes Morhet-Richaud et Troendlé, MM. Béchu, Bouchet, J.P. Fournier, Savary et P. Leroy et Mme Micouleau.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 24

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 569 du code général des impôts est abrogé.

L’amendement n° 36 n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Patricia Morhet-Richaud, pour présenter l'amendement n° 317 rectifié quater.

Mme Patricia Morhet-Richaud. Le commerce parallèle du tabac offre au consommateur des produits moins chers, principalement en les soustrayant aux taxes prélevées par l’État via la contrebande, la fabrication illégale, le commerce transfrontalier et la contrefaçon. Des prix plus bas encouragent la consommation chez les jeunes et privent l’État de recettes fiscales.

En France, le manque à gagner fiscal annuel est estimé à 3 milliards d’euros par an. Quant au manque à gagner annuel pour les buralistes, il est de 250 millions d’euros, ce qui explique aussi leur colère actuelle.

L’OMS considère que le moyen le plus efficace pour éliminer le commerce parallèle du tabac – composé à plus de 90 % de vraies cigarettes fabriquées et vendues par les cigarettiers – est d’instaurer une traçabilité des produits du tabac indépendante, telle que définie par le protocole de l’OMS pour éliminer le commerce illicite des produits du tabac, en cours de ratification par la France et par l’Union européenne.

Or l’article 569 du code général des impôts, que je vous propose de supprimer à travers cet amendement, reprend l’article 15 de la directive Tabac de 2014, qui impose l’intervention d’un tiers indépendant des producteurs de tabac pour le seul stockage des données, alors que le processus de traçabilité comporte la génération des données, leur apposition sur le produit, leur récupération, leur stockage et la possibilité d’y accéder.

De facto, la traçabilité des produits du tabac est confiée aux fabricants de tabac, contrairement à ce que le protocole de l’OMS préconise, mais aussi en contradiction avec le principe selon lequel on ne peut être à la fois juge et partie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La situation est quelque peu surréaliste. Que l’on supprime ou non cet article, il n’aura que peu d’impact sur le droit positif, puisque les décrets d’application n’ont pas été pris et qu’ils ne le seront pas avant l’aboutissement des travaux de la Commission européenne, compétente en la matière.

Cet article devra certainement être modifié une fois les actes secondaires pris par la Commission. Dans cet intervalle, il ne nous paraît nécessaire ni de le supprimer ni de le modifier.

J’ajoute toutefois que nos collègues députés ont supprimé le même article 569 du code général des impôts, en adoptant un amendement présenté par Frédéric Barbier.

L’avis de la commission est donc défavorable, mais qu’en pensez-vous, madame la secrétaire d’État ? (Sourires.)

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Marisol Touraine a clairement affirmé, ici et ailleurs, que la lutte contre le tabagisme était une priorité du Gouvernement.

Madame la sénatrice, vous proposez de supprimer les dispositions relatives à la mise en place d’un dispositif de traçabilité des produits du tabac.

Or un tel dispositif est forcément un élément important de la lutte contre les trafics de tabac, qui compromettent les actions du programme national de réduction du tabagisme menées pour faire baisser le nombre de fumeurs et déstabilisent l’activité des buralistes. Sa suppression irait donc à l’encontre de l’objectif de lutte contre les trafics grâce à un système transnational efficace.

Vous soulevez par ailleurs la question de l’indépendance. C’est effectivement un enjeu important. Il n’y a pas d’incohérence sur ce point entre la directive Tabac de 2014 et le protocole pour éliminer le commerce illicite des produits du tabac de l’OMS, que la France vient de ratifier.

La France s’attache à ce que les actes délégués et d’exécution de la directive qui fixeront le détail de l’architecture technique du système permettent de conforter cette indépendance, en complément des garanties déjà prévues par la directive. Nous nous apprêtons, avec le secrétaire d’État chargé du budget, à saisir la Commission pour réaffirmer cette exigence.

En conséquence, l’avis du Gouvernement est défavorable.

M. le président. Madame Morhet-Richaud, l'amendement n° 317 rectifié quater est-il maintenu ?

Mme Patricia Morhet-Richaud. Oui, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Jean-Baptiste Lemoyne, pour explication de vote.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. Il me semble en effet important que soit inscrite, noir sur blanc, dans le code général des impôts, la nécessité d’une traçabilité de ces produits.

Nous avons tous en tête la contrebande, les paquets en provenance d’autres pays que le nôtre – d’aucuns disent que ce trafic est organisé –, et nous devons impérativement conserver une mention de la traçabilité.

Je comprends l’intention des auteurs de l’amendement, qui veulent garantir l’indépendance de cette traçabilité. J’attire toutefois leur attention sur le fait que, tel qu’il est rédigé, cet amendement conduirait, s’il était adopté, à l’abrogation pure et simple de l’article 569 du code général des impôts, et donc à la suppression de toute mention de traçabilité dans ledit code. Or, dès lors que l’on veut combattre un certain nombre de trafics, la traçabilité est une notion clé.

En réalité, comme M. le rapporteur général l’a souligné, il faudrait, le moment venu, lorsqu’un certain nombre de décrets d’application tirant les conséquences de la poursuite des travaux conduits au niveau européen et mondial auront été pris, s’atteler à une réécriture de cette disposition, mais en aucun cas à son abrogation.

Bien que je sois très souvent en accord avec Patricia Mohret-Richaud, je voterai contre cet amendement. En supprimant cette notion de traçabilité dans le code général des impôts, on enverrait, selon moi, un très mauvais signal.

Mme Patricia Morhet-Richaud. Finalement, je retire l’amendement, monsieur le président !

M. le président. L'amendement n° 317 rectifié quater est retiré.

L'amendement n° 359, présenté par M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas, Féret et Génisson, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 24

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 19° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des objectifs de prescription selon les recommandations fixées dans le guide défini au 2° de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale ; ».

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Cet amendement complète le dispositif mis en place par l’article 35 du projet de loi relatif à la modernisation de notre système de santé pour renforcer le bon usage et l’utilisation efficiente des médicaments.

Je rappelle que cet article 35 instaure la rédaction et la validation par la Haute Autorité de santé d’un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes, ainsi que des listes de médicaments à utiliser préférentiellement.

L’amendement prévoit d’inclure dans les conventions signées entre les organismes d’assurance maladie et les médecins la possibilité – il s’agit bien d’une possibilité - de fixer des recommandations de prescription selon les stratégies diagnostiques et thérapeutiques définies dans le guide élaboré ou validé par la Haute Autorité de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à compléter le contenu des négociations conventionnelles par des objectifs de prescription suivant les recommandations définies par la HAS.

L’avis est défavorable, car, si les stratégies de prescription doivent certainement inspirer les médecins, elles ne doivent pas pour autant les contraindre.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Le Gouvernement partage l’avis défavorable de la commission.

En réalité, la convention médicale de 2011 prévoit déjà des objectifs de santé publique, en particulier dans le domaine du médicament. Par exemple, la durée de prescription de certaines benzodiazépines, qui sont des calmants utilisés contre l’anxiété, est limitée pour les patients de plus de 65 ans ; c’est le cas pour les benzodiazépines à demi-vie longue, qui restent longtemps dans l’organisme.

Il y a une différence énorme entre une telle mesure, ciblée, et des recommandations qui devraient obligatoirement être suivies par l’ensemble des médecins sous convention.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. J’entends les explications de Mme la secrétaire d’État, mais des recommandations ne sont pas des obligations… Nous parlons ici d’un guide.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. L’amendement évoque bien des « objectifs de prescription »…

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Des recommandations existent déjà par ailleurs !

Mme Catherine Génisson. Les deux ne sont pas incompatibles et ont leur légitimité !

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, mes chers collègues, il peut être utile de résumer ce qui existe en matière d’aide à la prescription, aide que des organismes divers peuvent apporter au praticien.

Pour résumer, au fil de l’évolution de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, la HAS a notamment été chargée de procéder à l’évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé,…

Mme Catherine Génisson. Il vaut mieux que ce soit la HAS qui le fasse !

M. Gilbert Barbier. … de contribuer, par ses avis, à l’élaboration des décisions relatives à la prescription, plus particulièrement pour les personnes en affection de longue durée, d’édicter des fiches de bon usage ou encore, plus récemment, d’élaborer une évaluation médico-économique, comme le fait aussi la Caisse nationale d’assurance maladie.

De son côté, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé prépare des recommandations de bonnes pratiques.

Et j’en passe !

Ces conseils accumulés étaient probablement insuffisants, puisque l’article 35 du projet de loi de modernisation de notre système de santé, actuellement sur le grill, si je puis dire, prévoit de confier deux nouvelles tâches à la HAS : tout d’abord, « élaborer ou mettre à jour des fiches de bon usage de certains médicaments permettant notamment de définir leur place dans la stratégie thérapeutique, à l’exclusion des médicaments anticancéreux » ; ensuite, « élaborer ou valider, dans des conditions définies par décret en Conseil d’État, un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes ». Vous avez bien entendu, « un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques »…

Je m’interrogeais sur la pertinence de cet ajout, mais je commence à comprendre, grâce à l’amendement de M. Daudigny.

Première étape avec l’article L. 161-37, la HAS définit des bonnes pratiques. Deuxième étape, l’article 35 resserre le filet, en définissant les notions médico-économiques. Troisième étape, on incorpore ces directives dans les obligations conventionnelles. La Caisse nationale d’assurance maladie n’aura plus qu’à sanctionner les médecins ou les auxiliaires médicaux qui s’écarteraient par trop de ces prescriptions.

Entrave à la liberté d’installation, entrave à la liberté de prescription… Que va-t-il rester au médecin libéral ? La question est posée et la réponse vous sera apportée, demain, dans la rue ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Je voudrais apporter quelques précisions pour éviter les incompréhensions.

Que se passe-t-il si l’on définit des objectifs de prescription plutôt que des recommandations ? Les médecins peuvent être amenés, en pratique, à trier les patients. En effet, ils n’ont pas tous la même patientèle, le même pourcentage de patients précaires ou âgés, par exemple, et n’exercent pas tous dans les mêmes conditions notamment géographiques. Les médecins sont donc amenés à ne pas nécessairement suivre à la lettre les recommandations de bonne pratique.

Par exemple, les personnes âgées sont habituées à prendre tel ou tel type de traitement depuis très longtemps. Il est extrêmement compliqué de leur donner un générique à la place du traitement d’origine, parce qu’elles risquent de se tromper entre la pilule rose, la pilule bleue ou la pilule blanche. De ce fait, les médecins qui comptent dans leur patientèle plus de personnes âgées prescriront moins de génériques.

Le risque essentiel si l’on substitue des injonctions aux recommandations, c’est le tri des patients à l’arrivée au cabinet.

Pour cette raison, je suis défavorable à l’amendement. (Marques d’approbation sur les travées du groupe Les Républicains.)