M. Alain Milon, corapporteur. Cet amendement a été rejeté une première fois, en juillet dernier, par la commission. La motivation de la commission est toujours la même : nous estimons que cet amendement est satisfait par l’article L. 6112-6 du code de la santé publique. En conséquence, je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir le retirer ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Desessard, l'amendement n° 919 est-il maintenu ?
M. Jean Desessard. Oui, monsieur le président.
M. le président. Les amendements identiques n° 159, présenté par M. Barbier, n° 427, présenté par M. Vasselle, et n° 557 rectifié, présenté par MM. Chasseing et Cadic, Mme Deromedi et MM. Fouché, Kennel, Laménie, Mayet, Médevielle, Morisset et Nougein, ne sont pas soutenus.
L’amendement n° 1175, présenté par M. Vasselle, n’est pas soutenu.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 50 rectifié est présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi, MM. Malhuret, Chasseing, Grand et Houel et Mme Mélot.
L'amendement n° 160 rectifié est présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 55
Supprimer cet alinéa.
L’amendement n° 50 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 160 rectifié.
M. Guillaume Arnell. L’alinéa 55 de l’article 26 rend opposables les garanties du service public hospitalier à des établissements de santé qui n’y participent pas nécessairement. Aussi, nous proposons de le supprimer.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. La commission a déjà rejeté cet amendement, estimant qu’il faut garantir aux patients une prévisibilité suffisante pour ce qui concerne les frais auxquels ils s’exposent.
En conséquence, je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Arnell, l'amendement n° 160 rectifié est-il maintenu ?
M. Guillaume Arnell. Je connais le sort qui va lui être réservé... Aussi, je le retire.
M. le président. L'amendement n° 160 rectifié est retiré.
L'amendement n° 46 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi et MM. D. Robert, P. Leroy, Malhuret et César, n’est pas soutenu.
Je mets aux voix l'article 26.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 262 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 343 |
| Pour l’adoption | 187 |
| Contre | 156 |
Le Sénat a adopté.
Articles additionnels après l'article 26
M. le président. L'amendement n° 1000, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l'article 26
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la seconde phrase du premier alinéa du II, après le mot : « logiciels », sont insérés les mots : « apportent une aide à la conciliation médicamenteuse des patients ambulatoires ou hospitalisés à leur entrée et sortie de l’hôpital, à partir de l’exploitation des données de l’historique des remboursements du patient et de son dossier pharmaceutique (le patient ou son entourage, confirmant la prise effective des médicaments remboursés ou délivrés), » ;
2° À la seconde phrase du premier alinéa du III, après le mot : « logiciels », sont insérés les mots : « permettent aux pharmaciens d’accéder aux mêmes fonctionnalités que les médecins en matière d’aide à la conciliation médicamenteuse, ».
La parole est à M. Jean Desessard.
M. Jean Desessard. Cet amendement vise à introduire comme exigence attendue de la certification des logiciels d’aide à la prescription et d’aide à la dispensation, dont est chargée la Haute Autorité de santé, un module d’aide à la « conciliation médicamenteuse » qui s’appuierait sur la prise en compte des données de l’historique des remboursements et du dossier pharmaceutique, par le biais du serveur du Conseil national de l’ordre des pharmaciens.
En effet, la conciliation médicamenteuse, l’une des cinq priorités définies par l’Organisation mondiale de la santé lors des transitions de soins, consiste, avant de prescrire un ou plusieurs médicaments à un patient, à identifier son traitement complet et, le cas échéant, à préciser pour chaque ligne, son maintien, sa suspension – par exemple pendant une intervention –, son arrêt ou sa substitution.
À l’entrée du malade, la conciliation médicamenteuse constitue la première étape du « circuit du médicament » à l’hôpital, indissociable de la prescription d’entrée. Toute divergence, en particulier non intentionnelle, peut s’avérer préjudiciable à la sécurité du patient, notamment l’omission d’un traitement vital, la re-prescription d’un mauvais dosage ou d’une mauvaise substitution. La prescription d’un médicament incompatible avec un autre médicament qui aurait déjà été pris par le patient, sans que le médecin le sache, faute d’avoir pu effectuer la conciliation médicamenteuse, peut aussi avoir des conséquences dramatiques.
La prescription de sortie du patient de l’hôpital doit également réintroduire si possible, s’ils sont encore pertinents, les médicaments personnels que prenait le patient à son entrée si ceux-ci ont été suspendus parce qu’ils étaient absents du livret thérapeutique de l’établissement.
Paradoxalement, il est à noter qu’un certain nombre de logiciels certifiés en ville ont déjà cette fonctionnalité, mais aucun ne l’a à l’hôpital. C’est pourquoi nous avons déposé cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. La Haute Autorité de santé assure déjà la certification des logiciels et prend toutes les mesures nécessaires pour que ceux-ci soient une aide efficace à la prescription.
En conséquence, la commission vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Desessard, l’amendement n° 1000 est-il maintenu ?
M. Jean Desessard. Oui, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 1001, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 26
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le III de l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« ... – La Haute Autorité de santé établit la procédure de certification des logiciels d’aide à la préparation des doses à administrer ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Ces logiciels apportent une aide infirmière au calcul des doses, débits, volumes, vitesses de perfusion pour la préparation des doses à administrer, en particulier pour les formes injectables et buvables, à leur étiquetage complet et conforme à la réglementation avec impression des étiquettes dans la salle de soins ou sur le chariot de distribution des médicaments, et permettent également de tracer les opérations réalisées par l’infirmière pour préparer les doses. »
La parole est à M. Jean Desessard.
M. Jean Desessard. Cet amendement vise à élargir le périmètre de la certification et les exigences attendues pour les logiciels hospitaliers d’aide à la prescription et à la dispensation aux étapes infirmières de préparation des doses à administrer, d’étiquetage de ces doses et de traçabilité des tâches effectuées par l’infirmière. Cette dernière est sans aucun doute le professionnel de santé actuellement le plus démuni de tout support logiciel dans l’exécution de ses tâches, qui présentent un haut risque d’erreur.
La HAS, probablement en partenariat avec l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour ce qui concerne l’étiquetage, serait parfaitement habilitée à définir le référentiel susceptible d’améliorer la qualité et la sécurité des pratiques infirmières dans ce domaine à risque élevé, je le répète, pour la sécurité des patients.
Aujourd’hui, faute d’exigences formalisées en la matière, les logiciels qui couvrent la prise en charge médicamenteuse du patient ne gèrent pas ces étapes, alors qu’elles sont pourtant cruciales en matière de sécurité des soins. Le plus souvent, l’infirmière colle sur la poche une étiquette imprimée lors de l’admission du patient et se contente d’inscrire au marqueur, de manière pas toujours très lisible, le nom du médicament ajouté dans la poche, parfois en abréviation, et toujours de manière très incomplète.
Les logiciels n’apportent aujourd’hui aucune aide concrète et systématique au calcul des doses, des volumes, des débits et des vitesses de perfusion.
C’est non pas la compétence du personnel infirmier qui est ici remise en question, mais plutôt l'injonction contradictoire permanente face à laquelle les infirmières sont placées. En effet, il est évident que seule l’impression d’une étiquette complète, réalisée dans la salle de soins ou sur le chariot de distribution des médicaments à partir du logiciel « prescription–administration », permettrait d’offrir à l’infirmier un support à la préparation des « gouttes buvables » et d’identifier à la fois le patient et le ou les médicaments présents dans le gobelet, à la dose prescrite jusqu’au moment de l’administration.
Sans un tel dispositif, l’arrêté du 6 avril 2011 reste totalement inapplicable. Les logiciels n’apportent aucune aide face aux risques d’incompatibilités physico-chimiques entre les principes actifs ajoutés dans le gobelet ; il peut y avoir jusqu’à cinq principes actifs mélangés dans un même gobelet.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Cet amendement semble poser des problèmes de faisabilité. Aussi, la commission aimerait connaître l’avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
Mme Catherine Génisson. Cet amendement est certes très intéressant, mais la mise en place de la mesure prévue rendra plus administratif encore le travail de l’infirmière. L’énoncé de cet amendement ne doit pas laisser à penser que les infirmières ne font pas correctement leur travail : elles ont beaucoup de conscience professionnelle et d’expérience.
Il serait plus utile que l’infirmière discute pendant cinq minutes avec le patient plutôt que de consacrer ce temps à écrire trois pages de consignes, alors qu’elle maîtrise parfaitement le sujet. Au-delà de la question de la nature – réglementaire ou législative – de la mesure proposée, je suis opposée à cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 1002, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 26
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le III de l’article L. 161-38 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« … – La Haute Autorité de santé établit la procédure de certification des logiciels d’aide à l’administration des médicaments. Celle-ci requiert la mise en œuvre d’un circuit du médicament informatisé en boucle fermée qui permet, en combinant la prescription électronique et l’administration des médicaments assistée par la lecture code-barres de chaque dose à administrer réalisée au chevet des malades ou résidents, de s’assurer de la conformité à la prescription des médicaments prêts à être administrés : “Le bon médicament, au bon malade, à la bonne dose, par la bonne voie, au bon moment”. »
La parole est à M. Jean Desessard.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L'amendement n° 53 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon, Calvet et Lemoyne, Mmes Deromedi et Mélot et M. Houel, n’est pas soutenu.
L'amendement n° 932, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l'article 26
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’accès aux urgences en milieu rural portant notamment sur la formation initiale et sur la formation continue des médecins dans le domaine des urgences ainsi que sur la mise en réseau des services d’urgences, des services de sapeurs-pompiers et des médecins libéraux pour mieux répondre aux besoins.
La parole est à M. Jean Desessard.
M. Jean Desessard. Il est défendu.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. M. Desessard en est à son deuxième rapport du vendredi soir... (Sourires.)
Avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 999, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 26
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport analysant les possibilités et les conditions de mise en place dans les hôpitaux d’une administration assistée des médicaments par lecture à code-barres au lit du malade, et l’aide logicielle à la préparation des doses à administrer.
La parole est à M. Jean Desessard.
M. Jean Desessard. Déployée par 80 % des hôpitaux nord-américains, l’administration des médicaments assistée par lecture à code-barres au lit du malade permet d’intercepter des erreurs d’administration et de renforcer la traçabilité des médicaments administrés. Plus précisément, les « 5B » de l’administration médicamenteuse, c’est-à-dire le bon médicament, au bon malade, à la bonne dose, par la bonne voie et au bon moment, sont vérifiés au lit du malade par lecture code-barres des doses unitaires de médicaments et du bracelet d’identification du patient. En France, les conditions ne sont toujours pas réunies pour débuter le déploiement de cette technique ; il conviendrait d’en identifier les raisons.
Par ailleurs, l’infirmière est l’un des professionnels de santé pour lesquels le support logiciel est le moins développé, qu’il s’agisse du calcul des doses ou de l’étiquetage des préparations à haut risque d’erreur.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Je constate qu’il s’agit du troisième rapport en moins de dix minutes… (Sourires.)
L’avis de la commission est défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 999.
(L'amendement n’est pas adopté.)
Article 26 bis A
I. – Le titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un chapitre VII ainsi rédigé :
« CHAPITRE VII
« Maisons d’accueil hospitalières
« Art. L. 6327-1. – Les maisons d’accueil hospitalières respectent un cahier des charges national élaboré après concertation avec les organisations représentatives, fixé par un arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la santé. Le cahier des charges précise les conditions dans lesquelles les maisons d’accueil hospitalières peuvent établir des conventions avec les établissements de santé.
« Les organismes gestionnaires des maisons d’accueil hospitalières adressent ces conventions au directeur général de l’agence régionale de santé.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé tient à jour un répertoire régional des maisons d’accueil hospitalières pour la mise en œuvre du service public d’information en santé mentionné à l’article L. 1111-1-1. »
II (Non modifié). – Les maisons d’accueil hospitalières en activité à la date de la promulgation de la présente loi se déclarent au directeur général de l’agence régionale de santé dans un délai de trois mois à compter de la même date. Elles se mettent en conformité avec le cahier des charges national dans un délai d’un an à compter de la publication de l’arrêté prévu au premier alinéa de l’article L. 2371-1 du code de la santé publique.
M. le président. L’amendement n° 1210, présenté par M. Milon et Mmes Deroche et Doineau, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 1
Remplacer le chiffre :
VII
par le chiffre :
VIII
II. – Alinéa 2
Remplacer le chiffre :
VII
par le chiffre :
VIII
III. – Alinéa 4
Remplacer la référence :
L. 6327-1
par la référence :
L. 6328-1
IV. – Alinéa 7
Remplacer la référence :
L. 2371-1
par la référence :
L. 6328–1
La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.
M. Alain Milon, corapporteur. Il s’agit d’un amendement de coordination de références.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'article 26 bis A, modifié.
(L'article 26 bis A est adopté.)
Article 26 bis B
(Supprimé)
M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 617 est présenté par M. Daudigny, Mme Bataille, M. Cazeau, Mmes Emery-Dumas et D. Gillot, M. Labazée, Mme Lienemann, MM. Manable, F. Marc, Marie et Masseret et Mmes Schillinger et Yonnet.
L’amendement n° 1106 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
À la troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-2 du code de la santé publique, après les mots : « qu'un », sont insérés les mots : « projet d'organisation de la prise en charge psychologique et un ».
La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 617.
M. Yves Daudigny. Le projet d’établissement de l’hôpital constitue, aux termes de l’article L. 6143-2 du code de la santé publique, la politique générale de l’établissement ; il est établi sur la base du projet médical et comporte un projet de prise en charge des patients, ainsi qu’un projet social.
L’Assemblée nationale a jugé qu’il était de l’intérêt des patients et du personnel médical que ce projet d’établissement comporte également un volet relatif à la prise en charge psychologique. Elle a complété en ce sens l’article précité, avec l’avis favorable de son rapporteur et du Gouvernement. Notre commission a supprimé cette disposition, pour des raisons que, je l’avoue, j’ai mal comprises – sans doute mon cerveau n’a-t-il pas bien fonctionné, car les explications étaient sûrement très claires.
Je les ai d’autant moins comprises que la commission avait auparavant estimé que « la dimension psychologique des prises en charge hospitalières est importante ». Pourquoi, dans ce cas, vouloir cantonner ces prises en charge aux soins ? Cette conception me paraît tout à fait contradictoire avec l’approche globale de la personne hospitalisée qu’il s’agit de promouvoir : une approche qui, justement, ne se cantonne pas au seul aspect somatique. Quid, en effet, si l’on suit ce raisonnement, du projet social d’ores et déjà prévu dans le projet d’établissement ?
Cette démarche transversale nous paraît justifier l’intervention des professionnels compétents en matière psychologique. Ainsi, chaque hôpital aura la possibilité d’adapter et de coordonner ses projets, en fonction des disciplines médicales qui lui sont propres et des besoins spécifiques des patients qu’il accueille.
M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l’amendement n° 1106.
M. Jean Desessard. Cet amendement est identique à celui que vient excellemment de défendre M. Daudigny.
M. le président. L’amendement n° 757, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
À la troisième phrase du premier alinéa de l’article L. 6143-2 du code de la santé publique, après les mots : « qu’un », sont insérés les mots : « projet psychologique et un ».
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Mme Laurence Cohen. L’argumentation de M. Daudigny, dont l’amendement est très voisin du nôtre, était en effet excellente ; permettez-moi néanmoins de vous exposer celle de mon groupe.
Il s’agit de rétablir un article que la commission des affaires sociales a quelque peu hâtivement supprimé. À la vérité, on pourrait se demander quelle mouche a piqué nos collègues pour qu’ils retirent du projet de loi une disposition importante touchant au projet psychologique des établissements.
Il convient que la dimension psychologique de l’activité hospitalière soit partie intégrante de la démarche de soins, quand bien même cette dimension dépasse à bien des égards les seules personnes en traitement. Faut-il rappeler l’importance du projet psychologique d’un établissement ? Ce projet n’est pas l’appendice de l’activité médicale en direction des patients : il peut recouvrir également la relation entretenue avec les familles des patients et l’interaction entre traitants et traités, sans oublier le questionnement des professionnels hospitaliers eux-mêmes dans l’accomplissement de leurs missions.
Sans doute, les psychologues cliniciens, c’est-à-dire celles et ceux qui disposent d’une expérience importante du milieu hospitalier, souffrent d’un statut imparfait, voire d’une absence de statut, ce à quoi il est temps de remédier ; mais ce n’est pas une raison pour ne pas rétablir l’article 26 bis B du projet de loi. Il faut absolument avoir à l’esprit que l’intervention de ces professionnels est essentielle et travailler à les intégrer durablement dans les équipes hospitalières avec un statut digne de ce nom.
En 2015, mes chers collègues, il importe de mesurer que la qualité des soins, que nous devons préserver, découle d’une approche globale, qui n’est pas seulement curative et préventive, mais s’attache aussi à l’ensemble des données psychologiques ; cette approche repose sur des collaborations diverses entre équipes, au sein desquelles les psychologues ont un rôle important à jouer.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. La commission a supprimé le projet psychologique de l’hôpital pour deux raisons.
Premièrement, elle estime que les soins psychologiques font partie du projet de soins et qu’il n’y a pas lieu de leur faire un sort à part. Pour notre part, nous envisageons la médecine d’une manière globale : on soigne un malade dans toutes ses dimensions. Aussi le projet psychologique ne doit-il pas être séparé du projet médical, mais en faire partie intégrante.
Deuxièmement, la commission a considéré que, en l’absence de statut des psychologues dans le code de la santé publique, on voit mal qui élaborerait un tel projet.
Monsieur Daudigny, je ne suis pas du tout d’accord avec vous. Un projet de soins n’est pas purement somatique : le malade doit être appréhendé dans sa globalité, à la fois soigné pour ses maladies et rééquilibré sur le plan psychologique. De mon point de vue, si le projet psychologique de l’hôpital est séparé du projet médical de soins, c’est que les psychologues ne font pas partie de la médecine ; tel serait le corollaire de l’adoption de ces amendements. Or les psychologues hospitaliers œuvrent tout autant à la guérison d’un patient que les cardiologues, si ce dernier est en cardiologie, ou les cancérologues, s’il est en cancérologie – un secteur dans lequel la dimension psychologique est spécialement importante.
Si l’on veut instaurer un projet psychologique séparé du projet de soins, que l’on instaure aussi un projet dermatologique, un projet pédiatrique, un projet de chirurgie osseuse et un projet de chirurgie digestive. Moyennant quoi, on ne fera plus de la médecine, mais des spécialités médicales !
Je puis me tromper, mais je considère vraiment qu’un projet psychologique séparé n’a pas de sens. Dans un hôpital, un projet médical doit être global, et la psychologie doit naturellement y être incluse ; nous n’avons jamais dit que la psychologie et la psychiatrie n’existaient pas.
Nous parlerons tout à l’heure des groupements hospitaliers de territoire de psychiatrie. Si l’on place la psychiatrie à part de la médecine, comme on l’a fait pendant des années, il se produit que, dans les services de psychiatrie, les malades meurent beaucoup plus jeunes qu’ailleurs, faute de recevoir des soins somatiques.
Mes chers collègues, promouvons une médecine globale en réunissant l’ensemble des spécialités dans un programme médical unique, qui traite des soins destinés à toutes les parties du corps, y compris le cerveau !