Séance du 29 janvier 2015

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 1 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Vote sur l'ensemble

Mme la présidente. Avant de mettre aux voix l’article unique constituant l’ensemble de la proposition de loi constitutionnelle, je donne la parole à M. Serge Dassault, pour explication de vote.

M. Serge Dassault. Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, on nous propose aujourd’hui de rétablir à sept ans le temps du mandat du Président de la République, alors qu’une durée de cinq ans paraît déjà trop longue (Sourires.) lorsque la politique menée ne produit pas exactement l’effet promis et escompté. Les conséquences pour la France peuvent être néfastes et impossibles à arrêter avant le mandat suivant – c’est le cas aujourd’hui. Certes, le Président pourrait dans ce cas procéder à une dissolution, mais, en l’absence d’une telle décision de sa part, que pourra-t-on faire ?

Je voudrais formuler une proposition qui rejoint la pratique américaine assez judicieuse des élections à mi-mandat, permettant de savoir si, au bout de deux ans et demi, la majorité a changé ou non. Si la majorité n’a pas changé, le Gouvernement continue son action ; sinon, le Président doit se soumettre à une cohabitation.

Je tiens d’ailleurs à vous signaler que François Hollande avait lui-même demandé, dans son ouvrage intitulé Devoirs de vérité, publié en 2006, l’organisation d’un tel contrôle démocratique à la moitié de la législature. Il préconisait, selon ses propres termes, « un exercice de vérification démocratique ». Je crois qu’il avait raison.

C’est pourquoi je vous proposerai prochainement d’étudier une proposition de loi prévoyant obligatoirement des élections législatives à mi-mandat, afin de vérifier si tout le monde est satisfait et d’éviter toute dérive vers une monarchie républicaine.

Mme la présidente. La parole est à M. Pierre-Yves Collombat.

M. Pierre-Yves Collombat. Je comprends que les deux partis qui aspirent à voir leur candidat élu Président de la République lors de la prochaine élection présidentielle soient opposés à nos propositions. Mais tout le problème est précisément là : les présidents de la République changent, mais ils mettent en œuvre la même politique et plus personne n’y comprend rien !

Mmes Éliane Assassi et Laurence Cohen. C’est exact !

M. Pierre-Yves Collombat. Je me rappelle encore, vu mon âge, les diatribes de François Mitterrand sur Le Coup d’État permanent.

M. Hugues Portelli, rapporteur. Il a changé d’avis !

M. Pierre-Yves Collombat. Il s’est ensuite accommodé de la situation…

Alain Peyrefitte disait : « La Constitution de la V^e République a été faite “pour gouverner sans majorité”. » C’est vrai !

Pour notre part, nous proposons non pas de régler tous les problèmes – notre proposition, nous en sommes conscients, ne le permettrait pas –, mais au moins de revenir à l’esprit initial de la Constitution de la V^e République, au travers d’un système permettant de fonctionner avec des majorités faibles. Toute la difficulté est que ce système a fonctionné avec des majorités en béton et qu’il y a maintenant un déséquilibre complet.

Mme la présidente. Personne ne demande plus la parole ?...

Je mets aux voix l’article unique constituant l’ensemble de la proposition de loi constitutionnelle visant à rétablir à sept ans la durée du mandat du Président de la République et à le rendre non renouvelable.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

Mme la présidente. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n°88 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Mmes Éliane Assassi et Laurence Cohen. C’est dommage !

Mme la présidente. Mes chers collègues, avant d’aborder le point suivant de l’ordre du jour, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix heures quinze, est reprise à dix heures vingt.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Mme la présidente. L’ordre du jour appelle le débat sur le thème : « La France dispose-t-elle encore du meilleur système de santé au monde ? », organisé à la demande du groupe du RDSE.

La parole est à M. Gilbert Barbier, au nom du groupe du RDSE.

M. Gilbert Barbier, au nom du groupe du RDSE. Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, le système de santé français est-il le meilleur du monde ? Cette interrogation paraîtra à certains un peu provocatrice, voire indécente. En effet, comment oser remettre en cause cette certitude ancrée dans notre histoire nationale, cette assertion datant du siècle des Lumières, qui, comme l’écrivait Gustave Flaubert, a vu la naissance de la médecine moderne « dans le tablier de Bichat » ? (Sourires.)

Par la suite, notre médecine fut développée par Laennec, Bretonneau, Trousseau, Magendie, Claude Bernard, Louis Pasteur, même si ce dernier n’était pas médecin, et bien d’autres encore. Il faudrait citer tous les grands noms de la médecine française qui, depuis, ont maintenu la place de la France dans le maelström mondial de la médecine moderne.

Être les meilleurs du monde, être champions dans quelque discipline sportive ou autre flatte toujours notre orgueil cocardier. Mais ce sentiment n’a pas grand sens dans le domaine si particulier qui nous occupe aujourd’hui, et le pathos ne suffit plus.

Néanmoins, il est plus que nécessaire de s’autoévaluer pour, éventuellement, se remettre en cause sans faux-fuyant. Tel peut être notre rôle de parlementaires.

Cela va sans dire, il ne s’agit pas de faire ici le procès de qui que ce soit, d’autant que, dans cette évolution larvée, dans ce glissement insidieux, dans cette lente dégradation de notre système de santé que je crois percevoir, la responsabilité me semble partagée entre les uns et les autres. Il serait déjà pertinent de le reconnaître et, si je puis dire, d’essayer ensemble d’y porter remède.

Dans un entretien accordé en 1998, Didier Sicard avait bien esquissé une réponse à cette question, en distinguant la médecine, en tant qu’ensemble de soins à la personne, et la santé publique. Il déclarait alors : « La médecine française est fondée sur une relation médecin-malade individuelle, c’est une médecine chère mais une médecine efficace. » Il poursuivait, à propos de la santé publique, en la dissociant du soin, je le répète : « La France est un pays jacobin, qui aime diriger du haut vers le bas, qui aime envoyer des directives aux préfets » – désormais, il faudrait dire : aux agences régionales de santé. « Tout est vécu comme si l’information qui remontait du bas était une information dénonciatrice, policière. » Il ajoutait un peu plus loin : « La France est totalement absente dans le domaine de l’épidémiologie.

Depuis, les réformes se sont succédé, le plus souvent en se contredisant, pour aboutir aujourd’hui à une situation dangereuse : la perte de confiance et le doute de nos concitoyens dans ce qui est le bien le plus précieux de l’individu, la santé.

De nombreuses études, réalisées par des organismes d’horizons les plus variés, aboutissent à un même constat sous des vocables différents : le système est dans une impasse, il est à bout de souffle, il est victime d’une dégradation patente, et j’en passe.

Nombre d’économistes se sont penchés sur les causes de cette dégradation. Il ne servirait à rien de l’ignorer, même si l’on regrette, là encore, l’absence de données épidémiologiques globales.

Certes, on peut s’enorgueillir de quelques pépites de très haut niveau, de centres de recherche et de services de notoriété mondiale, de plusieurs pôles d’excellence dans les domaines les plus sophistiqués de la médecine contemporaine, généralement grâce à une action concertée entre l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM, et le milieu hospitalo-universitaire.

Même si des difficultés existent également dans ce domaine, je centrerai mon propos d’aujourd’hui sur la dispense de soins.

Le premier problème, qui, bien sûr, conditionne les autres, affecte le financement de notre système.

Nous sommes pourtant au nombre des pays qui consacrent une part importante de leur PIB à la santé. Y aurait-il donc un mésusage de cet engagement financier ?

Depuis des décennies, les gouvernements successifs courent après un équilibre des comptes et essaient d’endiguer un déficit presque constant, qu’ils pallient par des mesures financières sans pour autant aboutir. Nous ne pouvons plus, année après année, alourdir cette dette transmise aux générations suivantes pour notre propre confort sanitaire. Il faut donc dépenser moins et surtout mieux, ou différemment, quitte à revoir, lors d’un retour à meilleure fortune de notre économie, le mode de financement de la protection sociale en général.

Les bases actuelles reposant sur l’activité sont trop restrictives. Le transfert vers un financement aux bases plus larges est engagé : il doit se poursuivre. Mais, dès lors, se pose une première interrogation, qui fait immédiatement débat : la gestion paritaire est-elle encore adaptée ? Je la mentionne, même si tel n’est pas l’objet de mon propos de ce jour.

Après la création de la sécurité sociale en 1945, les Trente Glorieuses ont permis d’assurer un financement expansionniste de la santé.

Les difficultés se sont fait jour dans les années quatre-vingt, avec la montée du chômage. En 1995, les ordonnances Juppé ont instauré une régulation étatique des dépenses avec la création de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, qui encadre toujours la dépense publique de santé.

Depuis des années, pour limiter les dépenses, il est procédé, budget après budget, à des coups de rabot dans divers secteurs – souvent les mêmes, d’ailleurs. Certes, des économies peuvent être réalisées par ce biais. Mais cette méthode atteint ses limites, et il faut avoir le courage et la volonté politique de reprendre l’ensemble de l’organisation de la dispense de soins.

Cette dispense de soins se divise traditionnellement en deux parties : l’hôpital et la médecine de ville. Abordons celle qui est considérée comme tabou : l’hôpital.

Qu’en est-il ? Par rapport à nos voisins, nous constatons l’existence d’un trop grand nombre d’établissements dans notre pays.

La France dispose de centres hospitaliers universitaires très grands, extrêmement performants, dans la plupart des disciplines. D’autres CHU peuvent exceller dans quelques spécialités mais sont par ailleurs absents de nombreux pans de la scène scientifique internationale.

Aussi, pour exister ou simplement pour subsister, certains services hospitaliers admettent et traitent des patients porteurs d’affections souvent banales, avec, à la clef, un prix de journée excessif. Les hôpitaux généraux ou les établissements privés, de leur côté, se trouvent alors privés d’une activité qu’ils assureraient pourtant à moindre coût.

Je sais que, pour mener à bien la mission d’enseignement qui lui est dévolue, le CHU doit rassembler toutes les pathologies, de la plus simple à la plus compliquée. Mais des stages mieux organisés dans les établissements périphériques ou en cabinet permettraient peut-être de contourner ce problème.

Il faut repenser le rôle du CHU : il doit être un modèle d’excellence pour les spécialités les plus pointues et non un établissement de proximité. En outre, cela dégagerait une économie importante.

S’agissant des hôpitaux généraux, nous savons qu’ils connaissent, et connaîtront dans les années à venir, les plus grandes difficultés, surtout du fait de la pénurie de médecins spécialistes de qualité intéressés par la carrière hospitalière. Depuis des années, les vacances de postes se multiplient dans certaines disciplines. Il est alors fait appel à du personnel médical dont la compétence n’a jamais été vérifiée – pas plus que la validité de leurs diplômes –, sans parler du recours à ces vacataires qui viennent effectuer des remplacements à des tarifs ruineux pour les finances des établissements.

Il faut coûte que coûte pourvoir les postes pour éviter la fermeture des services.

Il est urgent et impératif de mettre en place des commissions de recrutement pour stopper la dégradation du niveau médical et, surtout, pour pourvoir aux chefferies de service.

Les conséquences de cette situation sont évidentes : perte de confiance de la patientèle locale et perte de crédibilité vis-à-vis des médecins généralistes du secteur. La notoriété de l’ensemble de l’établissement en pâtit et le recours à l’hôpital devient un pis-aller.

Nous devons admettre que l’on ne peut pas faire tout partout et le faire bien. Le besoin de proximité est un mauvais argument pour maintenir ici ou là des services à faible activité, de ce fait peu attractifs pour les médecins, compte tenu des perspectives financières qui s’offrent aux meilleurs d’entre eux.

Rappelons le recensement de la qualité des plateaux techniques réalisé par le professeur Guy Vallancien en 2006 : pour cent trente d’entre eux, elle avait été jugée insuffisante, médiocre, voire si faible qu’elle pouvait représenter un danger. Aucune suite n’a été donnée à cette enquête.

Quelle réponse sera apportée, demain, à l’étude toute récente de la Cour des comptes sur la sécurité dans les maternités ? Faudra-t-il attendre d’autres « Orthez » ? Il faut certes se garder des amalgames : nous devons analyser plus finement les causes de ce taux de mortalité périnatale dont notre pays ne peut tirer aucune fierté.

Il faut repenser la cartographie hospitalière en associant réseau public et réseau privé. Malheureusement, l’absence d’open data concernant les informations détenues par l’assurance maladie interdit de mesurer le différentiel de morbidité entre les établissements et les services. Les publications annuelles paraissant dans les hebdomadaires ne permettent pas une évaluation correcte ; celle-ci suppose une analyse de l’ensemble des données détenues par l’assurance maladie. Or on ne les connaît pas !

Chacun le sait bien : la principale inégalité d’accès aux soins n’est pas un problème de territoire, mais de qualité de la prise en charge, qu’elle soit initiale, en urgence ou en différé. Nos concitoyens veulent bénéficier – c’est humain – de la meilleure prise en charge, quitte à faire quelques kilomètres en plus, n’en déplaise aux élus locaux ! (M. Pierre-Yves Collombat fait une moue dubitative.)

Cette réforme hospitalière devrait être de grande envergure.

Le président Gérard Larcher évaluait en 2008 à près de 60 000 le nombre de lits d’hospitalisation excédentaires. Depuis, les progrès de la médecine et de la chirurgie ambulatoires permettent de confirmer ce chiffre, voire de l’amplifier. Quelques restructurations ont été effectuées, mais il reste beaucoup à faire.

De nombreuses reconversions pourraient être encore mises en œuvre, même si, en matière de santé, l’emploi local ne peut être une variable d’ajustement du réseau. Il est urgent de repenser la prise en charge des différentes pathologies pour une meilleure efficacité, en s’inspirant du plan cancer, qui fonctionne bien.

On assiste paradoxalement à un recours accru, et excessif, des malades à l’hôpital, particulièrement aux services d’urgence. Cette pratique concernait en 2012, selon la Caisse nationale d’assurance maladie, 650 000 patients, pour une dépense de 2 milliards d’euros. Nous devons donc nous interroger sur la permanence des soins et, en conséquence, sur la démographie médicale et sur les conditions d’exercice.

Il est impossible de développer aujourd’hui les nombreux aspects de ce sujet : numerus clausus, féminisation, mode de vie des professionnels, contrainte d’installation géographique, concentration en maison de santé, rémunérations à l’acte ou à la pathologie, statut du médecin, responsabilité pénale, principe de précaution, gratuité totale ou partielle. Autant de questions qui ne peuvent être traitées ni séparément ni partiellement.

Le problème est bien global. Il s’agit aujourd’hui de faire un choix majeur de société. Le dialogue singulier entre le médecin et le malade doit-il disparaître dans un service de santé public ?

Depuis Hippocrate, la médecine est un art : celui de guérir. Serait-elle devenue une science ? On peut légitimement se poser la question : la formation initiale comporte seize sciences fondamentales, il existe trente-deux spécialités médicales différentes, seize spécialités chirurgicales et encore dix autres qualifications.

Cette emprise des scientifiques sur la médecine a un corollaire : le peu de place laissée aujourd’hui à la clinique dans le cursus initial, c'est-à-dire au contact avec le malade, et pas seulement avec la maladie.

Je cite encore les paroles du professeur Sicard, selon qui les étudiants n’aiment pas la clinique parce qu’« elle leur semble archaïque, elle les oblige à affronter un corps humain avec tout ce que cela peut comporter de gêne de répulsion, de malaise ». Il faut revoir la formation initiale pour que les jeunes médecins apprennent le chemin du dialogue singulier.

Le mot « clinique » vient d’un mot grec qui signifie « lit ». C’est cette formation au chevet du patient qui fait cruellement défaut, même si les examens complémentaires de biologie, d’imagerie ou autres offrent aujourd’hui un appoint diagnostique essentiel et incontestable, mais trop souvent inutile et toujours coûteux.

Reste aussi à introduire dans l’enseignement une initiation à la psychologie. De nos jours, le malade souhaite connaître, pour s’y préparer, le parcours de soins qui l’attend avec les maladies chroniques omniprésentes, qui ont remplacé les pathologies aiguës, maintenant plus facilement maîtrisées.

Les difficultés rencontrées pour être reçu rapidement par un généraliste sont une des causes du renoncement à se soigner ou du recours à l’hôpital. Mais la situation n’est malheureusement pas meilleure lorsqu’il faut faire appel à un spécialiste. Certaines disciplines sont véritablement sinistrées, d’autres très menacées. Pour obtenir un rendez-vous avec un gynécologue-obstétricien, un ophtalmologue, un pédiatre, un cardiologue, entre autres spécialistes, il faut s’armer de patience. Les délais d’attente sont, là aussi, une des causes du renoncement aux soins.

Que dire de la formation médicale continue, sinon qu’il s’agit d’un domaine parfaitement empirique, pratiquement laissé à la conscience professionnelle de chaque médecin et de chaque professionnel de santé ? Aborder ce sujet n’est pas facile, tant le risque est grand de se heurter à des ego, mais il est urgent que les intéressés s’en saisissent et surtout assurent le contrôle et l’évaluation des formations dispensées. Cette responsabilité ne serait-elle pas du ressort du conseil de l’ordre ?

Dans d’autres secteurs, s’il est encore trop tôt pour évaluer les conséquences de la réforme de la biologie médicale, force est de constater que la politique restrictive en matière d’autorisation d’équipements lourds d’imagerie retarde la prise en charge et le traitement de maladies graves. Les délais d’attente – près d’un mois dans certaines régions – sont difficilement supportables pour les patients.

Il est un domaine dans lequel nous occupons, hélas ! les marches les plus hautes du podium : la consommation de psychotropes et, d’une manière générale, la consommation de médicaments. La commission des affaires sociales – j’en remercie encore son président – a bien voulu nous charger, Yves Daudigny et moi-même, d’une mission pour essayer d’y voir plus clair. Nous aurons l’occasion d’en reparler dans quelques mois, mais il est évident que les nouvelles avancées concernant les biotechnologies, les traitements personnalisés, les molécules coûteuses, imposeront inévitablement à notre société des choix économiques.

J’ai insisté sur deux problèmes majeurs de notre système. Il existe toutefois un autre secteur, tout aussi important, qui relève bien de la santé publique et dans lequel, malheureusement, nous ne sommes pas les champions : la prévention.

Notre système de financement de la santé par l’assurance maladie est assez simple : on est malade, on se fait soigner, on est remboursé, ou non. La question qui se pose est bien de savoir qui doit prendre en main la prévention. Comment la financer et comment la pratiquer ? Sont concernés les pouvoirs publics, la sécurité sociale, le monde associatif, peut-être aussi les professionnels de santé, si l’on veut bien leur reconnaître ce rôle. Des actions et des campagnes sont bien menées, et je suis loin de les considérer comme négligeables, mais il y a encore matière à réflexion pour atteindre une plus grande efficacité.

Au-delà de la prévention générale, il faut revoir la situation de la médecine du travail et de la médecine scolaire dans l’ensemble du système de santé. Ces deux pratiques souffrent d’une certaine marginalité, malgré leur potentiel en matière de prévention et de dépistage.

En inscrivant ce débat à l’ordre du jour, le RDSE a souhaité amorcer une réflexion de fond pour que notre système de santé, qui a été longtemps un modèle, puisse retrouver sa grandeur au service de nos concitoyens à l’aube du XXI^e siècle. Mais rien ne se fera sans l’association de tous les acteurs : professionnels, institutions publiques ou privées, financeurs, patients, un ensemble dans lequel les pouvoirs publics ont bien entendu leur place ! (Applaudissements.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Madame la présidente, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, je remercie le groupe RDSE, et notamment M. Barbier, d’avoir suscité ce débat.

Notre République a placé la santé et la protection sociale au rang des droits imprescriptibles. Le préambule de la Constitution, la Déclaration universelle des droits de l’homme, le programme du Conseil national de la Résistance se sont fixé pour grande ambition sociale de transformer en droits quotidiens ce qu’une minorité considérait comme un privilège et accaparait.

La santé est notre bien commun. C’est pourquoi, à la logique dominante du libéralisme à tout prix, nous opposons celle de la justice sociale et de la solidarité.

La santé constitue, pour les citoyens, une préoccupation majeure et ils entendent bénéficier véritablement d’un système solidaire et de qualité.

Notre modèle de sécurité sociale est une construction sociale historique qui répond à de réels besoins, mais qui rencontre des difficultés structurelles, auxquelles nous proposons une réponse alternative : une protection sociale solidaire. Pour nous, et cette vision s’étend bien au-delà de notre sensibilité politique, la santé n’est pas une marchandise.

Selon un sondage de l’institut BVA de février 2014, les Français ont une opinion positive de leur système de protection sociale, tel qu’il est né à la Libération. La sécurité sociale est bâtie depuis 1948 sur la contribution de chacun en fonction de ses moyens et la distribution en fonction de ses besoins. Il ne s’agit pas d’une utopie dépassée !

Ainsi, 64 % de nos concitoyens jugent normal que la France consacre un tiers du revenu national au financement de la protection sociale, et neuf Français sur dix souhaitent que ce système demeure essentiellement public.

Nous retiendrons également que, pour six Français sur dix, la qualité des soins diffère selon les revenus. Ce constat d’une fracture sociale dans l’accès aux soins est partagé par notre groupe, et celui-ci la dénonce inlassablement.

Face au développement des inégalités d’accès aux soins et à la santé, face au vieillissement de la population, au développement des maladies chroniques, à la dégradation de la qualité des soins, à la nécessité d’adapter les prestations aux attentes nouvelles des patients, nous devons travailler à une réponse globale.

Nous n’avons aucun doute quant à la dynamique en cours de privatisation et de libéralisation de notre système de santé. Nous regrettons vivement l’absence persistante d’une véritable rupture de logique depuis le changement de gouvernement.

La question n’est pas tant de savoir si la France a, ou non, le meilleur système de santé au monde – ainsi que le suggérait l’OCDE en 2013 – que de déterminer le niveau de responsabilité des lois d’austérité dans sa dégradation.

Nous nous attarderons donc davantage sur les effets négatifs des politiques d’austérité menées successivement contre notre modèle de santé et sur nos propositions alternatives, visant à garantir une protection sociale de haut niveau.

Jusqu’à présent, le système de protection sociale a difficilement résisté aux cures de réductions budgétaires imposées à la fois par la loi HPST, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, l’instauration de la tarification à l’activité et la réduction de l’ONDAM – objectif national des dépenses d’assurance maladie.

Il faut casser ces logiques mortifères, en abandonnant la loi HPST ainsi que la tarification à l’activité et en augmentant l’ONDAM. Faut-il rappeler ici que la gauche, rassemblée il n’y a pas si longtemps, partageait ces convictions ?

La politique menée depuis trop longtemps a des effets dramatiques. Le nombre des visites aux urgences a progressé de 75 % entre 1996 et 2011 ; les fermetures et les restructurations d’établissements hospitaliers se sont succédé ; de nombreuses maternités, en particulier, ont été fermées au nom de la rentabilité, et ces fermetures sont allées de pair avec celles de centres d’interruption volontaire de grossesse, ce qui a eu de graves conséquences sur le choix des femmes.

Par ailleurs, les conditions de travail du personnel médical se sont inévitablement dégradées et cette dégradation se poursuit. Nous voyons se déployer une véritable stratégie de transfert des pathologies courantes et des populations solvables vers le système de santé privé, pour ne maintenir dans le secteur public que les pathologies extrêmement coûteuses et les populations les moins solvables.

Aussi, il y a une urgence démocratique à mettre en place un système de santé solidaire alternatif. Notre système de sécurité sociale est fondé sur la mise en commun des cotisations des assurés sociaux. Le déséquilibre financier rencontré par le régime général de la sécurité sociale s’explique principalement par la chute historique de la masse salariale, l’importance du taux de chômage et de la précarité, ainsi que par la financiarisation de l’économie, auxquelles s’ajoute le poids des exonérations et des fraudes massives en matière de cotisations patronales.

C’est pourquoi nous proposons une politique alternative consistant à renforcer notre système de sécurité sociale en le dotant d’un financement plus juste et plus efficace. De nouvelles ressources assureraient à notre système de santé une meilleure « santé » financière, si j’ose dire : il s’agirait, par exemple, de soumettre les revenus financiers des entreprises à cotisation ou de supprimer les exonérations dont elles bénéficient actuellement, mais aussi, bien sûr, de lutter contre la fraude patronale.

Et puis, mes chers collègues, quand allons-nous inscrire dans la loi cette mesure de justice : l’égalité salariale entre les femmes et les hommes ? Cela procurerait 52 milliards d’euros de ressources supplémentaires à la sécurité sociale !

Lever les freins concernant l’accès aux soins passe, notamment, par la suppression des franchises médicales, véritables droits d’entrée dans notre système de santé. Le groupe CRC est pour un modèle de sécurité sociale permettant la prise en charge des soins à 100 % pour tous les assurés sociaux.

Afin d’assurer une véritable démocratie sanitaire, nous proposons de remplacer les agences régionales de santé par des conseils cantonaux de santé, composés de représentants des professionnels, des élus locaux et des usagers. Ces conseils, coordonnés au niveau régional et national, recenseraient les besoins en termes de santé, valideraient la réponse à apporter sur le territoire concerné et contrôleraient démocratiquement celle-ci.

Une meilleure organisation des établissements de santé est nécessaire pour garantir un accès simple et rapide aux structures et en finir avec les déserts médicaux.

La relance de l’hôpital public est une priorité : elle exige des investissements à la fois financiers et humains.

Surtout, il faut penser santé et accès aux soins en termes de coopération et non pas de concurrence. L’offre de santé doit permettre la prise en charge d’un parcours de santé global et cohérent, articulant la médecine de ville à l’hôpital.

Les centres de santé doivent bénéficier de moyens à la hauteur de leurs missions que sont la délivrance des soins ambulatoires, la prévention, la promotion de la santé, l’éducation thérapeutique, la pratique de l’IVG ambulatoire. Le tiers payant actuellement pratiqué par les centres de santé permet de supprimer les barrières en matière d’accès aux soins et nécessite une meilleure prise en charge par la sécurité sociale.

Le développement d’une médecine ambulatoire de qualité répond à une évolution des attentes des patients et de la technologie. Les centres de santé apportent une solution de proximité, d’accessibilité et de démocratie sanitaire.

Je n’ai pas le temps, ici, de détailler toutes les mesures qu’il faudrait prendre en termes de prévention, d’information, de dépistage et de formation médicale. Je soulignerai simplement qu’il est, à nos yeux, extrêmement important de supprimer les dépassements d’honoraires, afin de réduire les inégalités sociales dans l’accès aux soins.

Enfin, la formation médicale doit être revisitée. En particulier, des mesures incitatives doivent être instaurées pour les futurs professionnels de santé, telles que le financement des études en échange de cinq années de travail dans le service public ou dans les déserts médicaux, comme c’est le cas pour les enseignants.

La France a inventé et fait vivre la sécurité sociale. Aussi, elle ne doit pas se cantonner à se voir décerner une médaille d’or sur le podium international pour son système de santé ; elle doit partager ce modèle avec les autres pays.

Attachés à un internationalisme progressiste, nous devons être porteurs d’exigences au regard de la coopération internationale et contribuer à exporter notre système de santé.

Une nouvelle politique mondiale de santé reste à inventer, fondée sur la coopération plutôt que sur la concurrence, sur la satisfaction des besoins des populations plutôt que sur la recherche de profits d’une minorité d’actionnaires. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC. – Mme Patricia Schillinger applaudit également.)