II. UN DÉMARRAGE ENCORE TIMIDE ET UNE APPROPRIATION LIMITÉE PAR LES PATIENTS ET LES PROFESSIONNELS
A. UN DÉMARRAGE RÉUSSI MAIS UN DÉPLOIEMENT ENCORE INCOMPLET
1. La création et l'activation des ENS depuis janvier 2022
a) La création automatique de nombreux ENS en l'absence d'opposition
· L'ENS a été lancé, comme le prévoyaient la feuille de route de 2019 et la loi santé de 2019, en janvier 2022.
Selon le bilan du déploiement national publié par le ministère et l'Assurance maladie en novembre de la même année, 69 millions de bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie français ont ainsi été informés de la création automatique prochaine de leur ENS, par courriel ou courrier. Une campagne de communication a accompagné ces prises de contact individualisées.
Exemple de courriel adressé en prévision de la création de l'ENS
Bonjour,
Vous allez bénéficier de Mon espace santé. Ce nouveau service public, numérique et sécurisé, hébergé en France, vous permet d'être acteur au quotidien de votre santé et de celle de vos proches.
Dans un délai de 6 semaines à partir de la réception de cet e-mail, le service Mon espace santé sera créé automatiquement pour {nom du titulaire].
Avec votre carte Vitale et le code provisoire ci-dessous, vous pouvez :
- activer sans attendre le service Mon espace santé ;
- ou vous opposer à sa création.
Vous pourrez à tout moment changer d'avis : clôturer votre espace ou l'activer si vous ne l'aviez pas fait.
À l'issue de cette campagne de déploiement national, le nombre d'oppositions recensées apparaissait particulièrement faible : 2 % seulement des assurés contactés se sont opposés à sa création139(*).
· Si le nombre d'ENS est en conséquence élevé, l'utilisation de l'outil s'avère, en revanche, plus progressive.
Un an après le lancement de l'outil, en février 2023, l'ANS publiait ainsi un nouveau bilan140(*) du déploiement de l'outil faisant état :
- de 65,7 millions d'ENS créés depuis le début de l'année 2022, contre 65,4 millions dans le bilan de novembre de l'année précédente ;
- d'un taux d'activation, en revanche, relativement faible : 7,9 millions d'assurés seulement, soit 11,5 %, avaient activé le service, enregistré des documents ou complété leur profil médical, contre 7,2 millions dans le bilan de novembre.
Nombre d'ENS créés et activés
Source : « Bilan du déploiement national » du 3 novembre 2022 et bilan « 1 an » précités
b) Les choix réalisés dans le déploiement de l'ENS : hébergement en France et mise en place progressive des services
Interrogée par la mission d'information, la Cnam précise viser, par le déploiement de l'ENS, à « fournir un service public gratuit, ergonomique, interopérable, éthique, souverain afin que la gestion des données de santé ne devienne pas une commodité détenue par des acteurs privés », et à améliorer la prise en charge globale des patients141(*).
· Les choix réalisés en matière d'hébergement répondent à cette préoccupation. Les données sont hébergées en France, par deux prestataires : la société Worldline, pour les données du DMP, et la société Atos pour toutes les autres données de l'ENS142(*).
Ces deux sociétés sont certifiées « hébergeur de données de santé » (HDS) et remplissent, en conséquence, les conditions que le code de la santé publique impose à toute personne hébergeant des données de santé à caractère personnel recueillies à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social143(*).
La certification « HDS »
L'hébergeur de données de santé sur support numérique doit être titulaire d'un certificat de conformité, délivré sur le fondement d'un référentiel de certification élaboré par l'ANS et approuvé par arrêté du ministre de la santé, pris après avis de la Cnil.
Par ailleurs, la prestation d'hébergement doit faire l'objet d'un contrat précisant notamment144(*) :
- le périmètre du certificat de conformité obtenu par l'hébergeur ;
- la nature des prestations réalisées, le contenu des services et résultats attendus aux fins de garantir la disponibilité, l'intégrité, la confidentialité et l'auditabilité des données hébergées ;
- les lieux d'hébergement ;
- la mention des indicateurs de qualité et de performance permettant la vérification du niveau de service annoncé, le niveau garanti, la périodicité de leur mesure, etc. ;
- une information sur les garanties et procédures mises en place par l'hébergeur permettant de couvrir toute défaillance éventuelle de sa part ;
- l'engagement de l'hébergeur de restituer, à la fin de la prestation, la totalité des données de santé au responsable de traitement et de les détruire sans en garder de copie.
La DNS fait régulièrement évoluer ce référentiel, dans l'objectif d'« y intégrer des exigences de localisation dans l'UE (ou équivalences RGPD) et des clauses sur les risques de transfert extraterritorial ». Elle indique qu'« à terme, dans une trajectoire non encore définie, les données de santé devront être hébergées exclusivement dans des entreprises soumises au droit de l'Union européenne et/ou avec des contraintes sur leur capital, leurs sous-traitants, voire sur les personnes employées »145(*).
Interrogée par la mission d'information, la Cnil a précisé que l'identité des hébergeurs choisis pour l'ENS et le DMP, dont elle a été informée lors de sa saisine initiale, « n'appelait pas de remarque particulière de sa part »146(*).
France Assos Santé a également indiqué que les modalités d'hébergement retenues lui semblaient « tout à fait satisfaisantes ». En revanche, elle a souligné que « la question de la sécurité des données est source de beaucoup de confusions chez les usagers », jugeant qu'« une culture numérique reste à construire, pour que les usagers aient les clés de compréhension sur les sujets de sécurité et protection des données (gestion de la confidentialité et consentement numérique), mais aussi pour les professionnels de santé qui sont souvent eux-mêmes démunis »147(*).
· Une méthode progressive a, par ailleurs, été retenue pour le déploiement des ENS, consistant à ne mettre à disposition des usagers les différents outils et services embarqués par la plateforme que de manière échelonnée.
Ainsi, le catalogue de services certifiés, prévu par le code de la santé publique, n'a été lancé qu'en novembre 2022, avec douze services référencés disponibles148(*). En avril 2023, l'ANS communiquait sur le référencement de nouveaux outils, portant à vingt le nombre de services disponibles dans le catalogue. Parmi eux, figuraient notamment des services de l'Assurance maladie (compte Ameli, Tabac Info Service), comme des outils mis en place par des acteurs privés (une application Doctolib).
Les échanges de données entre les applications référencées et Mon espace santé (MES) n'étaient en revanche, à la date de finalisation des travaux de la mission d'information, pas encore disponibles. L'ANS envisageait une mise à disposition de ce service à compter de juillet 2023, pour les éditeurs ayant reçu un avis favorable de la commission de référencement mentionnant un échange de données et ayant réussi les tests de raccordement technique149(*).
De la même manière, l'agenda médical devant permettre de centraliser les rendez-vous médicaux et bénéficier de rappels n'a pas encore été déployé. L'ANS annonce son déploiement dans le courant de l'année 2023150(*).
2. Un engouement pour le moment limité et inégal selon les « couloirs »
a) Un rythme de versement en augmentation constante mais encore faible et inégal
· Du fait de la création automatique des ENS, emportant création automatique d'un DMP, le nombre de dossiers et, en conséquence, le nombre de documents téléchargés ont très fortement augmenté ces derniers mois.
Le premier bilan, réalisé en novembre 2022, mettait ainsi en avant qu'« en dix mois, les usagers ont reçu deux fois plus de documents qu'au cours des dix dernières années ». Le nombre de DMP alimentés avait, entre janvier et septembre 2022, augmenté de 420 % pour les établissements de santé, de 274 % pour les professionnels de santé libéraux et de 405 % pour les laboratoires de biologie médicale151(*).
Nombre de documents versés par habitant en rythme annuel
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données publiées par l'ANS
· Cette forte augmentation doit toutefois être relativisée.
Le nombre de documents versés demeure, en effet, faible au regard du potentiel existant. Il s'établit en rythme annuel, en juillet 2023, à 2,2 documents par personne soit environ 150 millions de documents versés par an. À titre de comparaison, les objectifs fixés par la feuille de route du numérique en santé 2023-2027, publiée en mai 2023, s'élèvent à 250 millions de documents par an fin 2023 et 400 millions fin 2026152(*).
· Surtout, la croissance continue du nombre de documents versés masque d'importantes inégalités persistant entre les secteurs, ou « couloirs » de versement.
Origine des documents versés en avril 2023
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données publiées par l'ANS
Le rythme de versement en médecine de ville, en particulier, apparaît encore décevant. La FHF, interrogée à ce sujet par la mission d'information, fait observer que, « la médecine de ville [constituant] un maillon essentiel dans la chaine de production quotidienne des documents de santé devant aller dans MES, à destination des établissements », ce rythme de versement insuffisant est susceptible de rendre le dispositif moins attractif pour les établissements de santé153(*).
La Cnam souligne, quant à elle, que « la différence de rythme d'alimentation du DMP suivant les couloirs (Hôpital, Biologie, Ville, etc.) est fortement liée au rythme de déploiement des solutions référencées Ségur par les éditeurs [ainsi qu'à] la qualité de l'ergonomie des logiciels »154(*).
b) Une faible utilisation de la messagerie sécurisée
La messagerie sécurisée intégrée à l'ENS apparaît, elle aussi, encore trop faiblement utilisée.
Là encore, le niveau d'équipement apparaît inégal selon le secteur considéré. Le premier bilan de l'ENS, publié en novembre 2022, révèle ainsi que, si 86 % des établissements de santé et 78 % des laboratoires de biologie médicale sont équipés pour échanger avec leurs patients par la messagerie de l'ENS, seuls 57 % des professionnels de santé libéraux le sont155(*).
France Assos Santé souligne que « tant que les usages par les professionnels ne se [massifieront] pas, les différentes fonctionnalités resteront peu connues, en particulier la messagerie sécurisée, des Français »156(*).
3. Des programmes de financement et des dispositifs incitatifs conçus pour accélérer le déploiement de l'outil
Plusieurs programmes de financement et mécanismes incitatifs ont été mis en place pour accélérer le déploiement de l'outil et la prise en main par les professionnels de santé. Peuvent être cités, en particulier, le Ségur numérique et les dispositions législatives ou conventionnelles valorisant l'utilisation de l'ENS par les professionnels de santé libéraux.
a) Les investissements du Ségur numérique
Lancé en 2021, le Ségur numérique vise, au travers d'un investissement de deux milliards d'euros, à accélérer le déploiement de la feuille de route du numérique en santé et, en particulier, de l'ENS. Il repose tant sur des financements d'équipements que sur des financements à l'usage, visant tous à favoriser l'utilisation de la plateforme par les professionnels de santé et les établissements.
· Le volet « équipement » du Ségur repose, notamment, sur un mécanisme d'achat pour compte, dans lequel l'État finance directement des prestations d'équipement logiciel au bénéfice des établissements ou professionnels de santé.
Fondé sur un système ouvert non sélectif (SONS) mis en oeuvre par l'ANS, ce volet a permis le financement de solutions référencées, respectant des exigences techniques, fonctionnelles et ergonomiques minimales et répondant aux besoins du déploiement de l'ENS, dans chacun des « couloirs » concernés. Le programme a ainsi permis le financement :
- à l'hôpital, de systèmes de dossiers patients informatisés (DPI)157(*) ou de référentiel d'identité (RI)158(*) des patients pris en charge ;
- en ville, de logiciels de gestion de cabinet159(*).
· Le volet « usage » a visé, lui, à valoriser directement l'utilisation, par les établissements et professionnels de santé, des nouveaux outils.
Pour les établissements de santé, le programme Ségur usage numérique en établissements de santé (SUN-ES), d'un montant de 210 millions d'euros, a ainsi visé à promouvoir la production et la transmission de documents de santé dans le but d'enrichir l'ENS. Trois objectifs étaient fixés aux établissements, dont dépendaient les financements160(*) :
- alimenter Mon espace santé et permettre le partage de documents de santé par l'intermédiaire du DMP (documents de sortie d'hospitalisation, comptes rendus de biologie médicale et d'imagerie) ;
- promouvoir la messagerie sécurisée de santé, tant auprès des professionnels de santé que des usagers ;
- associer l'identité nationale de santé à tous les documents de santé transmis.
b) Les mécanismes d'incitation et de coercition des professionnels de santé libéraux
· Si la loi prévoit, de longue date, que « l'adhésion aux conventions nationales régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les professionnels de santé [...] et son maintien sont subordonnés à la consultation ou à la mise à jour du dossier médical partagé de la personne prise en charge par le médecin »161(*), les mécanismes conventionnels incitatifs ou coercitifs ont toutefois été progressivement renforcés ces dernières années.
Plusieurs documents conventionnels, conclus avec l'Assurance maladie ont, ainsi, permis d'encourager financièrement les professionnels de santé libéraux à l'usage des nouveaux outils.
L'avenant n° 9 à la convention médicale de 2016, repris par le récent règlement arbitral, valorise ainsi l'utilisation de la messagerie sécurisée et, plus largement, l'alimentation du DMP162(*), intégrées sous forme d'indicateurs au forfait structure versé annuellement aux médecins. Le renseignement du volet de synthèse médicale est également valorisé, par le versement d'un forfait d'un montant de 1 500 euros si le médecin l'a alimenté pour au moins la moitié de sa patientèle, et de 3 000 euros s'il l'a fait pour 90 % de sa patientèle.
L'avenant 4 à l'accord national des centres de santé comporte, par ailleurs, des dispositions proches applicables aux centres de santé médicaux et polyvalents.
La convention nationale des pharmaciens d'officine valorise également l'alimentation du DMP et l'usage de la messagerie sécurisée, dans le cadre de la rémunération sur objectifs.
· Par ailleurs, le législateur a pu prévoir, ces dernières années, l'obligation d'alimenter le DMP dans certaines situations.
La loi de 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite « Rist 2 »163(*), contraint ainsi à alimenter le DMP :
- les infirmiers en pratique avancée, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes, pour y reporter un compte rendu des soins réalisés en accès direct164(*) ;
- les infirmiers, pour y renseigner les résultats des interventions réalisées dans le cadre de la prise en charge d'une plaie165(*) ;
- les pédicures podologues, pour y reporter un compte rendu d'une prise en charge comprenant une gradation du risque podologique d'un patient diabétique166(*).
· Ces dispositions, légales ou conventionnelles, apparaissent toutefois éclatées et ne concernent qu'inégalement les différentes professions de santé.
En conséquence, la mission d'information juge souhaitable d'engager une réflexion sur la refonte des dispositifs incitatifs, de nature à valoriser plus efficacement et plus équitablement l'investissement des différentes professions dans l'alimentation de l'outil.
Celle-ci devrait reposer sur une évaluation précise de l'efficacité des dispositifs existants et de l'effort consenti par les professionnels de santé pour alimenter l'outil, et supposera l'intégration de cet enjeu aux prochaines négociations conventionnelles entre les représentants des professionnels et l'Assurance maladie.
Recommandation n° 12 : Renforcer les incitations conventionnelles à l'utilisation de Mon espace santé et les étendre aux professions de santé en demeurant dépourvues
* 139 Dossier de presse « Mon espace santé : bilan du déploiement national et prochaines étapes », 3 novembre 2022, p. 3.
* 140 ANS, « Mon espace santé a 1 an ! », 17 février 2023 : https://esante.gouv.fr/actualites/mon-espace-sante-1
* 141 Réponses écrites au questionnaire transmis à la Cnam par la mission d'information.
* 142 Informations « Protection des données personnelles » disponibles sur le site Mon Espace santé : https://www.monespacesante.fr/protection-donnees-personnelles.
* 143 Article L. 1111-8 du code de la santé publique.
* 144 Article R. 1111-11 du code de la santé publique.
* 145 Réponses écrites de la DNS au questionnaire transmis par la mission d'information.
* 146 Réponses écrites de la Cnil au questionnaire transmis par la mission d'information.
* 147 Réponses écrites de France Assos Santé au questionnaire transmis par la mission d'information.
* 148 ANS, Mon espace santé : le catalogue de services est désormais disponible !, 7 novembre 2022 : https://esante.gouv.fr/actualites/mon-espace-sante-le-catalogue-de-services-est-desormais-disponible
* 149 ANS, Le catalogue de services de Mon espace santé continue de s'enrichir, 18 avril 2023 : https://esante.gouv.fr/actualites/le-catalogue-de-services-de-mon-espace-sante-continue-de-senrichir
* 150 Dossier de presse « Mon espace santé : bilan du déploiement national et prochaines étapes », op. cit., p. 12.
* 151 Dossier de presse « Mon espace santé : bilan du déploiement national et prochaines étapes », op. cit., p. 7.
* 152 Feuille de route du numérique en santé 2023-2027, action n° 1-1, p. 12.
* 153 Réponses écrites de la FHF au questionnaire transmis par la mission d'information.
* 154 Réponses écrites de la Cnam au questionnaire transmis par la mission d'information.
* 155 Dossier de presse « Mon espace santé : bilan du déploiement national et prochaines étapes », op. cit., p. 8.
* 156 Réponses écrites de France Assos Santé au questionnaire transmis par la mission d'information.
* 157 Arrêté du 11 août 2021 relatif à un programme de financement destiné à encourager l'équipement numérique des structures hospitalières - Fonction « Dossier patient informatisé » - Vague 1.
* 158 Arrêté du 11 août 2021 relatif à un programme de financement destiné à encourager l'équipement numérique des structures hospitalières - Fonction « Référentiel d'identité » - Vague 1.
* 159 Arrêté du 11 août 2021 relatif à un programme de financement destiné à encourager l'équipement numérique des médecins de ville - Fonction « Logiciel de gestion de cabinet » - Vague 1.
* 160 Instruction N° DGOS/PF5/DNS/CTO/2021/167 du 26 juillet 2021 relative au lancement opérationnel du financement forfaitaire à l'atteinte de cibles d'usage des établissements de santé dans le cadre du volet numérique du Ségur de la santé.
* 161 Article L. 1111-14 du code de la santé publique.
* 162 Communiqué de presse « Signature de l'avenant n° 9 entre l'Assurance Maladie et les médecins libéraux », 30 juillet 2021.
* 163 Loi n° 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.
* 164 Articles 1er, 3 et 4.
* 165 Article 2.
* 166 Article 11.