B. LA RESPONSABILITÉ POPULATIONNELLE : UN CONCEPT INTÉRESSANT, MAIS UNE RÉFLEXION ENCORE INABOUTIE
Au cours des travaux de la commission d'enquête, beaucoup d'intervenants ont souligné la nécessité de fédérer les acteurs de santé d'un territoire autour d'une « responsabilité populationnelle » afin d'identifier les besoins de santé de la population et de s'organiser pour y répondre.
Cette notion n'est pas nouvelle : elle était déjà évoquée, par exemple, dans le rapport de mars 2014 de Bernadette Devictor sur le « service public territorial de santé » et présentée alors comme fondement de l'organisation des acteurs de santé à travers le contrat territorial de santé et le diagnostic territorial partagé.
« Les acteurs de santé s'organisent selon une approche en responsabilité populationnelle, c'est-à-dire dans la préoccupation que chaque personne sur le territoire de proximité trouve a minima une orientation vers la réponse adaptée à ses besoins de santé, dans une perspective de réduction des inégalités et territoriales de santé », y est-il écrit.
1. Une notion à géométrie variable
Si la responsabilité populationnelle est définie par l'article L. 1434-10 du code de la santé publique , disposant que « l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire », son contenu reste encore très imprécis. C'est pourquoi, lors de l'examen de la loi « Santé » de 2019, le Sénat avait supprimé l'article instituant cette responsabilité populationnelle, que la commission des affaires sociales avait considéré « de portée purement déclaratoire. »
Sans pouvoir encore donner de contenu concret à cette notion, la commission d'enquête a toutefois pris connaissance avec intérêt des différentes réflexions qui l'entouraient.
La Fédération hospitalière de France (FHF) a ainsi lancé en 2018 une expérimentation assise sur la mise en oeuvre de ce concept dans cinq territoires - Deux-Sèvres, Cornouaille, Douaisis, Haute-Saône et Aube-Sezannais - et axée autour du traitement du diabète et de l'insuffisance cardiaque. L'expérimentation est intégrée dans le volet « Incitation à une prise en charge partagée » (IPEP) de l'article 51 de la LFSS pour 2018.
Le mode d'intervention se fonde sur un « modèle d'intervention clinique » , déployé dans le cadre de programmes cliniques élaborés par l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire. Ces programmes délimitent une population selon des critères socio-économiques, cliniques et « économiques », puis s'appuient sur l'évaluation des besoins de cette population en élaborant des profils cliniques. Doivent ensuite être définies les pratiques optimales pour chaque profil clinique.
Les programmes cliniques sont assis sur une architecture informationnelle permettant leur exécution. Selon la FHF, pour déployer ce genre de programme, les systèmes d'information doivent être orientés vers la prévention et le maintien en santé de grandes cohortes de personnes et de patients peu complexes pour éviter la dégradation de leur état de santé, ce qui est rendu possible par l'accès aux données cliniques en temps réel , et par le suivi, en temps réel et sur le long cours, de leur évolution ainsi que l'exécution des programmes et leurs résultats.
Un projet légèrement différent a été défendu par François Crémieux, directeur de l'AP-HP, lors de son audition devant la commission d'enquête 291 ( * ) . Il s'agit à ses yeux d' éviter la dilution actuelle de responsabilité due à la multiplicité des acteurs sur un même territoire par une contractualisation entre l'acteur de santé pertinent, d'un côté, et l'État ou une collectivité, de l'autre. L'acteur visé se verrait assigner des objectifs à atteindre , adaptés aux enjeux du territoire et adossés à des indicateurs de santé précis.
La responsabilité populationnelle des acteurs de santé, selon François Crémieux et Jean-Luc Rouve, président de la CME de l'AP-HM, se définit comme une « responsabilité à l'égard d'une population identifiée ». « Les professionnels de santé et les hôpitaux , écrivent-ils, doivent, eux, basculer d'une logique de simple offre de prévention ou de soins à une véritable responsabilité à l'égard d'une population et de ses besoins de santé. »
Comment faire ? « Il s'agit de décrire les besoins de santé », puis « face à chacun de ces besoins, redessiner la carte des responsabilités et définir des objectifs pour chaque acteur, en ajustant les modèles économiques pour financer à la fois les soins et la prévention. »
Face au diagnostic ainsi élaboré, « il faut identifier les bons acteurs et conférer à chacun une part de cette responsabilité d'agir, en développant l'offre de prévention ou de soins nécessaire, le cas échéant en coopération avec d'autres compétences du territoire. C'est à l'État ou aux collectivités territoriales de siffler la fin de partie d'un dispositif d'organisation des soins qui dysfonctionne de longue date et d'imposer [...] un objectif de résultat. » 292 ( * )
Cette réflexion est née de ce que, à Marseille, malgré de multiples incitations à la coopération entre les acteurs, dans le cadre de la lutte contre la propagation de l'épidémie de covid-19, l'absence d'attribution claire de responsabilité (« personne n'est responsable de la santé des populations ») aurait empêché d'atteindre des taux de vaccination corrects.
La responsabilité populationnelle : éléments d'explications et de méthode
Selon François Crémieux, « il faudrait identifier quelques grandes causes de santé publique, en fonction des territoires, et se fixer quelques indicateurs à atteindre, comme par exemple le taux de vaccination, le suivi de maladies chroniques ou la prévention de la dépendance chez les personnes âgées.
« Il faudrait une contractualisation avec une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou un hôpital, pour atteindre ces objectifs. On peut même lancer un appel à manifestation d'intérêt ou à concurrence pour savoir qui souhaite s'engager sur cet objectif. Puis on rémunère la structure retenue sous condition qu'elle rende des comptes sur une période définie pour respecter ses objectifs. Je pense qu'il est important de changer de logique en passant d'indicateurs, y compris sur la qualité de prise en charge, portant sur des patients qui viennent vers le système de soins, à des indicateurs portant sur des populations qui viennent ou ne viennent pas vers les acteurs de santé. Cela nous amènerait à trouver les bons interlocuteurs et les bons partenaires, notamment parmi les associations.
« Il faudrait des objectifs clarifiés par les agences régionales de santé (ARS), contractualisés avec des acteurs rémunérés pour le coût que cela représente, évalués en fonction des résultats obtenus et séquencés dans le temps. Ce n'est pas incompatible avec le fait que chacun soit suivi par une équipe pluri-disciplinaire, type CPTS. Cela nous permettrait de franchir des caps en termes de qualité de prise en charge ou de soin. Nous avons des problématiques similaires avec la population scolaire, universitaire ou salariée. Nos dispositifs de santé publique, médecine scolaire, universitaire ou de travail, ont de grandes difficultés pour remplir leur mission. Nous pourrions là aussi imaginer des objectifs de santé publique contractualisés, pourquoi pas avec de nouveaux acteurs autres que ceux prenant traditionnellement en charge la santé de ces populations. »
Source : Audition du 18 janvier 2022
S'agissant des CPTS, l'article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, introduit par l'ordonnance du 12 mai 2021 relative aux CPTS, semble toutefois s'inscrire dans la logique de cette proposition, puisqu'il attribue à la CPTS des objectifs de santé publique à atteindre dans le cadre d'une contractualisation avec l'ARS.
S'agissant des autres acteurs, la mise en oeuvre complète de cette proposition supposerait la construction d'un circuit parallèle au projet territorial de santé et au contrat territorial de santé, projet censé réunir les acteurs de santé du territoire pour les faire travailler ensemble, et donc une redéfinition globale de l'organisation territoriale des soins.
Enfin, parmi les propositions marquantes dont la commission a pu prendre connaissance figure celle du conseil national de l'ordre des médecins (CNOM). Entendu par la rapporteure, son président, le docteur Patrick Bouet, a évoqué sa conception de la responsabilité populationnelle, territoriale et collective. Le CNOM appelle ainsi à la mise en oeuvre d'une « mission territoriale publique » 293 ( * ) , au niveau du territoire et pour chaque médecin, à partir d'un collectif (usagers et professionnels), et basée sur l'évaluation qu'il ferait des besoins de santé d'un territoire délimité.
Cette mission territoriale publique (MTP) serait fondée sur une évaluation des besoins de santé du territoire . Chaque médecin serait incité à adhérer à cette MTP et à en prendre sa part de façon coordonnée avec les autres acteurs de santé. Dans le cadre de la mise en oeuvre de cette mission territoriale publique, le CNOM appelle également à faciliter et valoriser les collaborations entre établissements hospitaliers, publics ou privés , dans l'intérêt du patient et pour répondre aux besoins et capacités du territoire. La participation à cette mission donnerait lieu au versement d'une rémunération, ou d'un forfait, aux médecins ou membres de l'équipe de soins garantissant la prise en charge coordonnée pour tous les patients en situation d'inégalités sociales ou de précarité.
La permanence des soins serait, dans ce cadre, définie comme une mission de service public, à laquelle on donnerait un sens populationnel, dont les acteurs seraient individuellement et collectivement responsables de la mise en oeuvre. Les acteurs participants à la MTP se partageraient donc, qu'ils travaillent en ambulatoire ou en établissement, la charge de la permanence des soins. Les horaires de la PDSA seraient discutés localement, les conditions de permanence des soins en établissement de santé seraient soumises à la concertation et à la décision de la démocratie locale.
Ces réflexions ont pour principal mérite d'identifier les enjeux : une évaluation correcte des besoins de santé à l'échelle du territoire, et, pour y répondre, l'assignation d'objectifs particuliers à des acteurs.
S'il paraît donc nécessaire de faire évoluer l'organisation des soins sur la base d'une approche territoriale et populationnelle, associant l'ensemble des acteurs de santé, il demeure encore difficile de discerner quels pourraient-être les périmètres et les outils institutionnels pertinents, alors que de nombreux dispositifs existent déjà.
Enfin, la décentralisation des financements , à l'échelle régionale ou infrarégionale et leur décloisonnement, entre la médecine de ville et l'hôpital , irait dans la logique d'une plus grande coordination des intervenants aux différents stades de la prise en charge du patient.
La possibilité de décliner l'Ondam en objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (Ordam) est évoquée depuis plusieurs années dans le débat public.
La commission des affaires sociales du Sénat 294 ( * ) , avait souligné tout l'intérêt de cette approche pour favoriser des actions transversales de coordination des soins définies à l'échelon local et la résorption des inégalités territoriales de santé et d'accès aux soins. Elle avait cependant souligné les difficultés que soulèveraient la mise en place d'Ordam, tant dans la détermination des montants attribués à chaque région que dans la régulation des dépenses, sans garantie sur la formation de nouvelles inégalités territoriales.
Elle suggérait toutefois la construction d'objectifs régionaux à valeur indicative.
Sans remise en cause de l'architecture actuelle, le fonds d'intervention régionale (FIR) pourrait donner aux ARS des marges de manoeuvre pour soutenir cette nécessaire coordination territoriale. Les dotations du FIR demeurent cependant extrêmement limitées 295 ( * ) et sont en très grande parties fléchées par l'administration centrale, laissant peu de souplesse d'utilisation aux ARS.
Comme l'avait demandé la commission des affaires sociales, il serait nécessaire d'augmenter les dotations du FIR pour étendre les marges de manoeuvre des ARS dans la conduite de politiques transverses entre les secteurs de l'offre de soins.
Recommandation : augmenter les dotations du FIR pour étendre les marges de manoeuvre des ARS dans la conduite de politiques transverses entre les secteurs de l'offre de soins.
2. Des décloisonnements nécessaires à organiser au plan local
Tout au long des travaux de la commission d'enquête ont été mis en lumière les multiples cloisonnements qui nuisent à l'efficacité de notre système de soins et à la bonne prise en charge, au bon niveau, des patients.
Il s'agit tout d'abord du cloisonnement entre la médecine de ville et l'hôpital , qui s'est accentué au fil des décennies. Si la France a développé un système hospitalier performant et solide, sur des fondements établis lors de la réforme de 1958, il en est néanmoins résulté un éloignement progressif et même une ignorance réciproque du monde libéral et du monde hospitalier.
En témoignent la difficulté des médecins de ville à établir le contact avec leurs confrères hospitaliers pour le suivi des patients, et le peu de relations entre services hospitaliers et structures de soins de ville. Le rôle désormais reconnu aux hôpitaux de proximité et leur mode de fonctionnement original amorcent un mouvement de rapprochement qui reste encore très limité pour les centres hospitaliers généraux et plus encore pour les CHU. Quant à l'exercice médical mixte, ville-hôpital, son intérêt est désormais de nouveau reconnu dans son principe, mais reste encore à trouver sa mise en oeuvre concrète.
Le cloisonnement entre établissements selon leur statut - public, privé lucratif ou non lucratif - a aussi été souligné à de nombreuses reprises. La crise sanitaire, dans sa phase la plus aigüe du printemps 2020, a fourni de nombreuses illustrations de coopérations inédites, à des degrés variables selon les territoires. Le sentiment prévaut que le retour à la normale a interrompu ce rapprochement, notamment avec le secteur privé lucratif, malgré la volonté très majoritairement exprimée par les représentants des différents secteurs de faire tomber les barrières et d' agir en pleine complémentarité . Les logiques persistantes de concurrence, le poids inégal des contraintes de permanence des soins, les procédures rigides découlant des dispositions législatives et réglementaires associées au service public hospitalier continuent de constituer des obstacles à une coexistence plus optimale des différents types d'établissements.
Le cloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social représente une troisième difficulté, plus prégnante à mesure qu'augmente le nombre de patients âgés souffrant de pathologies multiples et représentant une part croissante des besoins de santé, en ville comme à l'hôpital. Le niveau de prise en charge médicale et paramédicale au sein des Ehpad reste largement insuffisant et les modalités d'articulation avec la médecine libérale comme avec l'hôpital sont trop peu organisées.
Si notre pays a su développer un système sanitaire et social très étoffé, comme en témoigne la part de la richesse nationale qu'il lui consacre et qui présente peu d'équivalent dans les autres pays développés, celui-ci est désormais soumis à des tensions de plus en plus vives sous l'effet de plusieurs facteurs bien connus : le vieillissement de la population et l'évolution exponentielle des besoins en santé qu'il génère, la contrainte sur les ressources qui ne peuvent augmenter sans limite, une situation relative de pénurie de professionnels médicaux et paramédicaux, tenant moins à leur nombre global qu'au temps effectivement disponible pour le soin qu'ils représentent et à des disparités d'implantation.
Dans un tel contexte, le décloisonnement entre structures, statuts, modes d'exercice professionnel devient impératif pour rendre les prises en charge plus rapides, plus fluides, plus efficaces, éviter les consultations ou examens redondants, encore beaucoup trop nombreux, et optimiser les moyens.
La commission d'enquête a constaté à ce sujet qu' il ne pouvait y avoir de modèle unique . Ce décloisonnement repose sur l' engagement des différents acteurs concernés , en fonction de réalités propres à chaque territoire . Cette nécessaire coordination peut difficilement leur être imposée selon un schéma unique préétabli au niveau national et sur un périmètre découlant d'un quadrillage territorial défini a priori par les autorités administratives.
Au-delà des acteurs de santé et du secteur médico-social, ainsi que des associations d'usagers, l'implication des élus - concernés au premier chef par les conditions d'accès aux soins de la population - est indispensable , même si votre rapporteure considère que la santé, comme l'organisation sanitaire, relèvent de la compétence première de l'État.
Sur ce point, la loi 3DS du 21 février 2022 a apporté très peu d'évolution. Le rôle du conseil d'administration des ARS, qui remplace le conseil de surveillance, a été étendu à la mise en avec les collectivités territoriales de conventions pour l'application du projet territorial de santé. La place des élus y a été renforcée par l'institution de vice-présidences leur étant attribuées, sans aller jusqu'à la coprésidence par le président du conseil régional comme le souhaitait le Sénat.
Au demeurant, si l'échelon régional est important, il n'apparaît pas nécessairement comme le plus pertinent, compte tenu de la superficie considérable de certaines régions, pour impulser ces coordinations nécessaires au décloisonnement des acteurs de terrain.
L'échelon départemental paraît à l'évidence devoir être renforcé . Cela avait paru clairement à l'occasion de la crise sanitaire et les délégations départementales des ARS, aujourd'hui simples courroies de transmission administratives, devraient être dotées de moyens et de marges d'autonomie leur permettant d'assumer une réelle mission d'animation territoriale. Mais les départements doivent aussi en tant que tels trouver leur place dans cette organisation, compte tenu de leurs compétences dans le domaine social, et plus particulièrement en matière médico-sociale. Les communes et intercommunalités sont elles aussi concernées par la structuration territoriale de l'offre de soins.
Des formes de structuration et coordination des professionnels et des établissements se développent actuellement sur les territoires, parfois de manière quelque peu foisonnante, sur la base des différentes dispositions législatives mises en place depuis la loi HPST ou selon des formules ad hoc définies par les acteurs eux-mêmes. C'est ce type d' initiatives obéissant à une logique de terrain qu'il faut encourager en laissant une grande latitude d'organisation , et non des modèles uniformes et imposés. De même, les cahiers des charges souvent trop rigides définis par les textes réglementaires entravent ou freinent les projets auxquels aspirent les professionnels de santé et doivent donc être assouplis . Si elle paraît sans doute plus difficile à appréhender, cette méthode faisant confiance aux acteurs de terrain tout en les appelant à leurs responsabilités paraît mieux à même d'aboutir à des organisations moins cloisonnées, plus efficaces et centrées sur les besoins des patients.
Recommandation : encourager la structuration et la coordination des professionnels et des établissements de santé sur la base d'initiatives obéissant à une logique de terrain et laissant aux acteurs une grande latitude d'organisation en proscrivant les cahiers des charges trop rigides.
* 291 Audition du 18 janvier 2022.
* 292 François Crémieux et Jean-Luc Rouve, « A Marseille, il faut d'abord améliorer l'état de santé de ceux qui sont les plus éloignés de notre système de soins » , Le Monde , 9 novembre 2021.
* 293 Conseil national de l'ordre des médecins, « Pour une transformation de notre système de santé » , Axe 2 , février 2022.
* 294 Pilotage de la dépense de santé : redonner du sens à l'Ondam , rapport d'information n° 40 (2019-2020).
* 295 Elles ont été portées de 4,3 à 5,9 milliards d'euros de 2021 à 2022, l'augmentation résultant d'une modification d epérimètre par transfert de crédits figurant auparavant dans les missions d'intérêt général.