Hôpital : sortir des urgences - Rapport

CONCLUSION

À l'issue de près de quatre mois de travaux, la commission d'enquête dresse un bilan nuancé de la situation de l'hôpital.

La crise sanitaire n'a pas été le déclencheur d'une crise de l'hôpital dans notre pays mais bien le révélateur d'une série de crises latentes, profondes et parfois ignorées. Après une décennie de réformes hâtives et désordonnées mais surtout d'une régulation financière déconnectée du terrain et des transformations des besoins de santé, l'hôpital est indéniablement en souffrance.

Mais ce constat ne doit pas conduire à se résigner à ce qui serait un inévitable effondrement de l'hôpital public. Au contraire. La commission d'enquête estime que la sortie de la pandémie doit être le moment d'un électrochoc pour redresser l'hôpital.

Sur la base du diagnostic posé par le présent rapport, il est clair que ce dont l'hôpital a aujourd'hui besoin, ce n'est pas d'une nouvelle loi, c'est de confiance.

C'est le message que la commission d'enquête entend envoyer : l'hôpital doit désormais sortir d'un pilotage erratique et d'un quotidien où soignants et dirigeants ne cessent de courir après le temps et les moyens, de gérer les urgences jusqu'à l'épuisement .

Il faut redonner du souffle à l'hôpital , lui donner davantage de liberté et d'autonomie dans son organisation , en lui attribuant des moyens proportionnés aux défis de santé actuels . Redessiner sa juste place au sein du système de soins. Permettre aux soignants de soigner . Donner aux gestionnaires médicaux et administratifs les moyens nécessaires aux projets de transformation . En un mot : sortir des urgences .

EXAMEN EN COMMISSION

Réunie le mardi 29 mars 2022, la commission d'enquête a examiné le rapport de la commission d'enquête sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France.

M. Bernard Jomier , président . - Nous nous retrouvons pour notre dernière réunion, consacrée à l'examen du rapport de notre rapporteure Catherine Deroche.

Nous avons travaillé sur une période concentrée, moins de quatre mois, et entendu près d'une centaine de personnes, au cours d'une vingtaine de réunions plénières et d'auditions de la rapporteure.

C'est donc un travail dense dont témoigne le projet de rapport qui vous est soumis sur un sujet complexe. De multiples facteurs, internes et externes, expliquent la crise de l'hôpital. Nous avons choisi de ne pas traiter certains domaines, comme celui de la santé mentale, car le travail aurait été trop tentaculaire. C'est donc à un exercice de synthèse difficile qu'a dû se livrer notre rapporteure ; sans préjuger de la décision qui sera prise sur le rapport, je veux saluer la qualité du travail qui vous est soumis aujourd'hui.

Je rappelle le caractère strictement confidentiel de notre réunion. Vous avez pu prendre connaissance du projet de rapport depuis jeudi dernier. Un exemplaire vous est aujourd'hui distribué. Le respect du devoir de confidentialité est impératif. C'est pourquoi il vous sera demandé de le restituer à la fin de notre réunion.

Je dois vous consulter sur la publication du compte rendu de notre réunion d'aujourd'hui. Y a-t-il des objections ?... Je n'en vois pas. Le compte rendu sera donc publié.

Je laisse la parole à notre rapporteure, que je remercie pour la qualité du travail qu'elle a effectué.

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Depuis le 9 décembre dernier, début de nos travaux, nous avons entendu un très grand nombre d'acteurs ou d'experts de la politique de santé. Nous avons pu constater les multiples facteurs de la crise de l'hôpital - certains propres à l'hôpital, d'autres tenant à l'organisation d'ensemble du système de santé - et aussi mesurer leur complexité. Il ne peut donc pas y avoir de réponse simple, ni de réponse unique à cette crise.

L'hôpital comme le système de santé en général, fait face à des tendances de fond.

Le progrès médical a prolongé la durée de la vie, et par là même, il a augmenté le besoin en soins pour le traitement des pathologies chroniques qui concernent une part croissante de la population. La charge de plus en plus lourde pesant sur le système de soins - ville et hôpital - est en quelque sorte la contrepartie de son efficacité.

Deuxième tendance, la démographie des professions de santé, notamment médicales, avec des évolutions sociologiques - cela nous a beaucoup été dit - qui convergent avec le reste de la société en termes de rapport au travail.

Par ailleurs, notre système de santé est riche de très fortes compétences, mais également très fragmenté entre modes d'exercice, structures, professions, spécialités. Il se caractérise par un degré de liberté significatif laissé aux professionnels et aux patients - liberté d'installation, libre choix du médecin -, combiné à un haut niveau de prise en charge par la solidarité. C'est la marque de notre modèle social, auquel les Français sont attachés.

C'est en ayant en tête tous ces éléments que nous avons abordé ce travail, en essayant de dégager quelques lignes de force de la très grande diversité de témoignages et d'opinions qui se sont exprimés.

Cela explique en grande partie le caractère volumineux et parfois technique et détaillé du rapport. Mais il était nécessaire de faire écho aux questions, y compris les plus concrètes, qui ont été soulevées au cours des auditions et des déplacements dans les établissements hospitaliers. Ces questions ont débordé le cadre strict de l'hôpital. Elles ont porté sur ses liens avec les autres acteurs de santé et même abordé la problématique beaucoup plus vaste de la médecine de ville, dans la mesure où ville et hôpital sont étroitement interdépendants.

Je serai assez rapide sur le constat.

Tous les témoignages concordent. La pression est intense sur les services hospitaliers, à commencer par les urgences. Elle n'épargne pas les établissements privés.

La crise sanitaire a amplifié les difficultés, avec les redéploiements nécessaires au profit des unités de soins critiques et un effet de « dépression post-crise », une fois close la période exceptionnelle durant laquelle le fonctionnement habituel de l'hôpital aura été mis entre parenthèses pour combattre l'épidémie.

Les causes sont plus anciennes. Nous les décrivons dans le rapport. Elles conduisent à une dégradation des conditions de travail éprouvée par l'ensemble des personnels médicaux et soignants, y compris les internes. Elles provoquent un sentiment de « perte de sens » dans le travail, lui aussi largement exprimé par des personnels s'estimant confrontés à des injonctions contradictoires.

Bien que d'ampleur inédite, l'effort de revalorisation des rémunérations issu du Ségur de la santé n'a pas fondamentalement modifié la situation. Il alimente même certaines insatisfactions sur les choix opérés et leur équité.

Les ressources humaines de l'hôpital sont donc aujourd'hui fortement fragilisées, et cela se traduit par des difficultés à recruter des personnels - notamment infirmiers - ou à les conserver.

Qu'en est-il des postes vacants et des lits fermés ?

Chacun se souvient des chiffres avancés cet automne. Le Gouvernement les avait immédiatement démentis, mais en réalité, il est lui-même dans l'incapacité d'établir un tableau de la situation.

Il a déclenché en urgence une enquête qui apporte finalement peu d'éléments d'information. Moins de la moitié des établissements ont répondu et les questions ont été posées de telle sorte que ni le déficit en personnel ni la proportion de lits fermés n'ont été chiffrés. Le ministère estime à 2 % la baisse du nombre global de lits en deux ans, sans en détailler la cause. Il confirme des départs sensiblement supérieurs aux recrutements pour les infirmiers et les sages-femmes en octobre-novembre, période trop courte pour avoir une idée d'ensemble.

Nos travaux confirment un important déficit en personnel, en premier lieu pour les infirmiers : 1 400 postes vacants pour la seule AP-HP, soit 7,5 % des effectifs et 1 000 de plus qu'en octobre 2019. Ce déficit affecte aussi d'autres métiers : sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, manipulateurs en électroradiologie... On constate une forte déperdition en cours d'études pour les sages-femmes et les infirmiers entre autres, et cela se ressent sur le vivier de recrutement.

Autre constat : l'absence de véritable suivi de la part du ministère de la santé. Des données existent, dans les systèmes d'information des établissements ou des structures de formation, mais pas les moyens de les agréger pour fournir la vision actualisée nécessaire au pilotage de la politique hospitalière sur des questions aussi importantes que les ressources humaines et les capacités.

C'est donc une première recommandation que je formule : faire évoluer les bases de données nationales et les connexions avec les établissements pour disposer de ces informations et mettre en place des indicateurs de suivi des effectifs en formation.

La situation critique que nous constatons témoigne d'un certain paradoxe. Nous détaillons dans le rapport de nombreux indicateurs de comparaison internationale montrant que notre système hospitalier est parmi les mieux équipés et les mieux financés en Europe : le nombre d'établissements, le nombre de lits, le volume de personnels, le niveau de financement public consacré aux hôpitaux, la faiblesse du reste à charge pour les patients nous placent dans la moyenne haute des pays européens.

C'est donc sans doute autant l'utilisation des moyens consacrés au système de santé que leur niveau global qui pose question.

En ce qui concerne spécifiquement l'hôpital, il est clair néanmoins que la pression financière s'est accentuée au milieu des années 2010. Elle s'est répercutée sur leur principal poste de dépenses - la masse salariale - avec des effets très sensibles sur les conditions de travail des équipes de soins, dans un contexte d'augmentation continue de l'activité.

Cette pression n'est pas tant due, comme on l'entend souvent, à l'introduction de la tarification à l'activité (T2A) qu'à la façon dont celle-ci a été réduite à une simple clef de répartition d'une enveloppe prédéfinie, arrêtée trop indépendamment des tendances lourdes des besoins en soins hospitaliers.

La tarification à l'activité présente l'avantage d'attribuer aux hôpitaux des ressources en rapport avec leur activité, pour peu que le tarif corresponde autant que possible à une juste estimation du coût de chaque activité considérée. Or certaines activités hospitalières se prêtent peu ou ne se prêtent pas à cette approche par coût moyen. Surtout, les tarifs ont constamment baissé entre 2013 et 2018, non en raison d'une diminution des coûts, mais pour s'ajuster à une compression de l'Ondam (objectif national de dépenses d'assurance maladie) hospitalier, avec un point historiquement le plus bas en 2016. Cette mécanique délétère dans laquelle baisse des tarifs et course à l'activité s'auto-alimentent a été stoppée en 2019, mais elle a profondément altéré l'équilibre des établissements, sur les plans humain et financier. En 2019, plus de la moitié des hôpitaux publics étaient en déficit. L'effort d'investissement a été divisé par deux en dix ans. Le taux de vétusté des équipements s'est accentué, avec là aussi des conséquences sur les conditions de travail.

Face à ce constat, il m'apparaît prioritaire de redonner confiance, mais aussi de faire confiance aux acteurs hospitaliers dans leur ensemble, qu'ils soient soignants, gestionnaires ou chargés de fonctions de soutien.

Il me semble que trois directions ont émergé de nos travaux : le fonctionnement des établissements et l'implication des équipes de soins ; l'attractivité des métiers auxquels il faut redonner sens ; la logique de financement, qu'il faut réaccorder avec les objectifs de soins.

Première orientation : permettre aux acteurs de l'hôpital de reprendre prise sur la marche des établissements et l'organisation de leur travail, alors qu'ils ont aujourd'hui trop souvent le sentiment de subir les conséquences de décisions arrêtées et imposées sans considération des réalités quotidiennes.

À la suite du rapport du professeur Claris, plusieurs évolutions sont intervenues dans les textes en 2021. Mais tout autant que les textes, ce sont les pratiques qu'il faut infléchir, au niveau des diverses instances de gouvernance, dans lesquelles le rôle des représentants des praticiens et des personnels paramédicaux doit être revivifié, mais aussi en renforçant les responsabilités et les capacités d'initiative des équipes de soins.

Je formule plusieurs propositions en ce sens visant renforcer l'interaction, aujourd'hui insuffisante, entre les commissions médicales d'établissement (CME) et directoires d'une part, les pôles et les services d'autre part, à renforcer également le rôle de la commission des soins infirmiers, à développer une culture commune entre médecins et équipes de direction.

Vous le savez, avec la loi Rist (loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification), le rôle du service comme structure de base de l'hôpital a été restauré et l'organisation en pôles n'est plus obligatoire. Cette liberté d'organisation est une bonne chose et il n'y a pas lieu d'imposer un modèle unique. Il faut maintenant donner une traduction concrète à cette revalorisation du service.

Notre visite à l'hôpital de Valenciennes a été riche d'enseignements. De très larges délégations de responsabilités ont été accordées aux pôles, ceux-ci laissant aussi les services jouer pleinement leur rôle. Cette expérience est trop spécifique pour constituer un modèle pouvant être répliqué à l'échelle nationale, mais j'ai tout de même été frappée de constater qu'un établissement soumis aux mêmes règles statutaires que les autres, au même Ondam, à la même T2A, a augmenté ses effectifs tout au long de ces dernières années, attiré et fidélisé des personnels médicaux et soignants, sans recours à l'intérim médical et avec un taux d'absentéisme inférieur à la moyenne, dégagé des excédents, et mené une politique active d'investissement médical. Tout cela est dû à la forte implication des praticiens et soignants dans la gestion, avec en contrepartie, bien entendu, un effort de formation et l'acceptation de responsabilités autres que le soin.

C'est pourquoi je crois qu'il faut inciter activement les délégations de gestion aux pôles et services, mais également favoriser une logique de fonctionnement ascendante, permettant de prendre en compte les initiatives et projets des équipes de soins.

En parallèle, les établissements doivent être libérés des pesanteurs que provoquent des relations excessivement bureaucratiques avec les tutelles et des procédures de certification, d'accréditation et d'évaluation qui méritent d'être rationalisées. Plusieurs propositions sont formulées en ce sens.

Enfin, sans modifier le statut de l'hôpital, je crois qu'il y aurait intérêt à permettre des possibilités de différenciation en matière d'organisation et de gestion des ressources humaines en s'inspirant de celles dont disposent les établissements de santé privés d'intérêt collectif.

Deuxième orientation pour restaurer la confiance : redonner de l'attractivité aux métiers du soin.

Sur les rémunérations, le rapport détaille l'effort issu du Ségur, qui est réel et engage un rattrapage nécessaire, notamment pour les infirmiers. Il mérite d'être ajusté sur plusieurs points : la compensation de la permanence des soins et du travail de nuit et des week-ends, qui a été laissée de côté ; la situation des praticiens en fonction avant 2020, car ce sont surtout les débuts de carrière qui ont été revalorisés ; l'exercice hospitalier outre-mer, qui fait face à des difficultés particulières d'attractivité appelant des mesures spécifiques.

Au-delà des rémunérations, les conditions de travail sont un élément essentiel pour le recrutement et la fidélisation. Or elles se dégradent. Les différentes catégories de personnel l'ont signalé et toutes les enquêtes en témoignent. La politique de qualité de vie au travail doit être accentuée, en matière de cadre de travail et de prise en compte des contraintes de logement et de garde d'enfant. Un observatoire national avait été créé il y a trois ans. Les experts responsables ont démissionné en début d'année, déplorant le peu d'effort réalisé pour donner suite à leurs travaux et recommandations. Il s'agit donc d'une politique à relancer.

Autre point très important : la formation des personnels paramédicaux, notamment infirmiers. Les témoignages recueillis à ce sujet sont préoccupants : inadaptation de la procédure Parcoursup, qui sélectionne des profils insuffisamment motivés et préparés à la réalité de la formation ; lacunes constatées chez les infirmiers diplômés, parfois sur des compétences de base ; difficultés à recruter sur certaines spécialités, comme les soins critiques ou la gériatrie.

Je considère qu'une évaluation doit être rapidement menée pour envisager des mesures correctrices, tant sur le processus de sélection que sur les maquettes de formation. Par ailleurs, le tutorat auprès de leurs jeunes collègues doit être valorisé dans le parcours de carrière des infirmiers.

L'attractivité, c'est également permettre aux acteurs du soin à l'hôpital de retrouver du sens dans leur travail, en les libérant de tâches chronophages qui réduisent leur présence auprès des patients et en renforçant significativement les effectifs infirmiers et soignants dans les équipes de soins.

On sait que certaines contraintes liées à la traçabilité sont incompressibles, mais il y a des marges de manoeuvre, notamment en optimisant la ressource de secrétaires médicales, en utilisant davantage les outils numériques et en modernisant et en faisant converger les systèmes d'information.

S'agissant des effectifs, nous montrons dans le rapport le caractère assez artificiel du débat sur la part excessive de personnel administratif à l'hôpital. En réalité, nous avons près de trois quarts de personnels médicaux et soignants dans les hôpitaux publics. Dans le restant, il y a des personnels médico-techniques - laborantins, manipulateurs radio, préparateurs en pharmacie - et les secrétaires médicales. J'ai pu constater que certains établissements allaient créer des postes de soignants, par redéploiement de postes aujourd'hui dévolus aux fonctions support, notamment en regroupant les emprises dans le cadre de la modernisation des infrastructures hospitalières. C'est une démarche qu'il faut développer.

Mais plus globalement, il me paraît nécessaire de préconiser un renforcement significatif des effectifs d'infirmiers et d'aides-soignants dans les équipes de soins, au-delà des 15 000 recrutements supplémentaires sur trois ans annoncés dans le cadre du Ségur, dont on ne sait d'ailleurs pas combien ils représentent véritablement de créations nettes d'emplois ni quel est le degré de mise en oeuvre.

Aujourd'hui, un peu moins d'une dizaine d'activités spécifiques sont soumises à des ratios réglementaires, qui ne sont pas toujours respectés. Il me semble difficile de définir un ratio national unique pour l'ensemble des activités. Les besoins sont trop dépendants des caractéristiques propres des établissements. Il serait en revanche utile, à partir des outils de mesure de la charge en soins, qui existent mais sont peu utilisés, de développer des standards adaptables à chaque établissement, en fonction des caractéristiques de ses activités. Cela permettrait une alerte lorsque le ratio soignants par patients atteint un seuil critique.

Ce renforcement des effectifs me paraît particulièrement nécessaire dans les services de médecine, mais aussi, de manière générale, pour mieux assurer l'accompagnement des patients et des familles. Il pourrait aussi permettre de donner un rôle plus important aux infirmiers en pratique avancée, notamment auprès des patients atteints de pathologies chroniques.

Troisième orientation pour renforcer la confiance : assurer des modalités de financement plus lisibles, plus stables et prévisibles, déterminées en fonction des besoins de soins et des nécessités de modernisation des équipements.

Il faut d'abord que la construction de l'Ondam hospitalier soit plus transparente et réellement fondée sur la dynamique des besoins de soins en établissement. S'il est légitime de veiller à la maîtrise de ces dépenses, elle doit être envisagée sur des critères propres à l'hôpital, et non en faisant porter à celui-ci les dépassements constatés sur l'Ondam « soins de ville ». Il serait également raisonnable de suspendre pour quelques années de « respiration » - je propose cinq ans - les mises en réserve de crédits hospitaliers.

Les différents compartiments de financement, aujourd'hui multiples et complexes, doivent être simplifiés et obéir à des règles claires. La tarification à l'activité doit être réservée aux seules activités pour lesquelles elle est vraiment adaptée, comme l'engagement en avait été pris dès 2017 sans que cela ne se soit véritablement traduit jusqu'à présent. Dans les domaines où ils s'appliquent, les tarifs doivent être mieux corrélés à une estimation crédible des coûts et leur évolution stabilisée pour garantir une certaine visibilité aux établissements.

Le soutien financier aux établissements, annoncé une première fois à la fin de 2019 dans le cadre du plan d'urgence pour l'hôpital puis reformulé à l'été 2020 à la suite du Ségur, donne lieu à des « tuyauteries » difficiles à appréhender, avec des échéanciers de versement distincts selon la nature des opérations, les uns sur trois ans, les autres jusqu'en 2029. Il appellera un suivi extrêmement attentif.

La succession de plans exceptionnels tous les cinq ou dix ans démontre que le mode de financement actuel n'est pas adapté aux nécessités d'un renouvellement des investissements hospitaliers. Un modèle de financement pérenne des investissements autre que la simple couverture par les tarifs d'activité doit être envisagé, à partir de ressources budgétaires.

J'aborde maintenant le dernier volet du rapport, qui concerne non plus le fonctionnement de l'hôpital en lui-même, mais le parcours du patient au sein du système de soins. Il s'agit ici d'assurer le juste soin au juste niveau, en évitant les ruptures de prise en charge ou les redondances, au bénéfice des patients, mais également des différents acteurs de la chaîne de soins, en ville et à l'hôpital, dont l'action doit être mieux articulée.

Dans le cadre de notre travail, il n'était pas possible d'aborder tous les aspects tenant à l'organisation des soins, et notamment de la médecine de ville, dont nous savons qu'elle est en difficulté, ces difficultés se répercutant sur l'hôpital qui fait souvent office de premier recours.

J'ai néanmoins souhaité retenir plusieurs orientations visant à décongestionner l'hôpital et à le décloisonner de la médecine de ville.

Plusieurs points tout d'abord sur les soins primaires et la prise en charge des soins non programmés.

Nous connaissons les données de la démographie médicale, dont le redressement n'interviendra pas avant la prochaine décennie en ce qui concerne les généralistes. Il faut impérativement dégager du temps médical, en déverrouillant le recrutement d'assistants médicaux, soumis à des conditions de formation et de financement trop contraignantes et développer le rôle, aujourd'hui pratiquement inexistant, des infirmières de pratique avancée en ville, avec un modèle économique viable, ce qui n'est pas le cas actuellement.

S'agissant des soins non programmés, outre la nécessaire revalorisation de la visite à domicile, l'expérimentation du service d'accès aux soins (SAS) ouvre des perspectives intéressantes. Il faut toutefois que le modèle soit attractif pour une bonne participation de la médecine de ville à la régulation et à l'ouverture de créneaux de consultation. Ce n'est pas absolument garanti et il ne faudrait pas qu'un schéma uniforme nuise aux initiatives locales des médecins libéraux, notamment via les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé), comme les centres de soins programmés qui s'ouvrent dans certains départements. Je souhaite donc une évaluation approfondie du SAS, de ses résultats et de son coût avant toute généralisation.

Le rapport fait le point sur la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Elle a été affaiblie, surtout en nuit profonde, mais 40 % des médecins continuent néanmoins à y participer et sur certains territoires elle fonctionne correctement. On ne reviendra pas à l'obligation, mais un renforcement paraît possible par des mesures plus incitatives dans les zones en tension, une meilleure communication sur l'existence même de la PDSA, qui ne devra pas pâtir de la mise en place du SAS, et le développement des maisons médicales de garde.

À l'hôpital, le parcours du patient doit être fluidifié. Des expériences intéressantes méritent d'être développées : la présence aux urgences d'un médecin généraliste vers lequel sont orientés les patients qui ne relèvent pas de l'hôpital, la mise en place de cellules de gestion de lits pour faciliter l'hospitalisation dans les services d'aval, l'anticipation des sorties en liaison avec les structures SSR (soins de suite et de réadaptation).

Sur un autre plan, notre audition sur l'hospitalisation à domicile (HAD) montre que celle-ci pourrait être beaucoup plus développée si les établissements en connaissaient mieux le principe et les possibilités et examinaient plus féquemment cette option pour les patients. Un effort d'organisation est également nécessaire dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) pour que la solution HAD soit accessible à leurs résidents.

La systématisation des infirmières de nuit dans les Ehpad, assortie d'une formation adéquate, paraît indispensable pour limiter le transfert aujourd'hui systématique aux urgences en cas d'incident de santé.

Sur le décloisonnement ville-hôpital, les structures foisonnent souvent sur le terrain, sans toujours être bien connues et identifiées par les acteurs. Il me semble qu'une exigence de base serait de généraliser au sein des établissements l'existence d'une cellule ville-hôpital constituant un premier point de contact, de doter tous les praticiens hospitaliers de messageries sécurisées facilitant les liaisons avec les médecins de ville, d'organiser une filière d'admission directe que le médecin de ville pourrait solliciter pour les patients dont le diagnostic est bien établi, sans avoir à passer par les urgences.

Améliorer le parcours du patient suppose aussi une meilleure gradation de l'offre hospitalière au plan territorial.

Pour les hôpitaux publics, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) n'ont pas encore produit de résultats probants en termes d'amélioration de l'organisation territoriale des soins hospitaliers. Sans doute faut-il revoir le périmètre de certains GHT et les recentrer sur des actions pour lesquelles leur valeur ajoutée peut être démontrée, par exemple la mise en place d'équipes médicales de territoire. Au vu de ce que l'on constate sur le terrain, comme à Strasbourg, la participation des Espic aux GHT pourrait être envisagée. Les complémentarités avec le privé commercial doivent aussi être développées, mais plutôt dans des formules moins intégrées, telles que les groupements de coopération sanitaires (GCS) ou les conventions d'association.

Le rôle désormais dévolu aux hôpitaux de proximité constitue quant à lui une bonne réponse à la question du maillage du territoire. Il faut en accélérer la labellisation, les renforcer en lits de médecine et en faire le pivot de la stratégie locale des GHT avec la médecine de ville.

J'évoquerai pour conclure l'organisation territoriale des soins, laquelle devrait permettre un décloisonnement des différents acteurs et une meilleure prise en charge des besoins de la population. Le schéma qui figure dans le rapport montre la multiplicité des instances et des outils mis en place depuis 2009. Je ne crois pas que la priorité soit aujourd'hui à une modification de l'architecture institutionnelle.

Beaucoup de nos interlocuteurs ont mis en avant la notion de « responsabilité populationnelle » incombant à tous les acteurs du soin sur un territoire donné et leur imposant de s'organiser, en lien avec les élus et les représentants des patients, pour la mettre en oeuvre. C'est une réflexion intéressante, mais qui me semble encore inaboutie : quels seraient les périmètres, les outils, les modes de financement ?

Personnellement, je considère que la compétence santé doit rester à l'État même si je soutiens, comme l'avait demandé le Sénat, une implication plus forte des élus dans les agences régionales de santé (ARS) et un véritable échelon départemental déconcentré.

Les ARS doivent bénéficier de plus grandes marges de manoeuvre financières. Il y a deux ans, la commission des affaires sociales avait jugé difficile de passer de l'Ondam à des objectifs de dépenses régionaux - Ordam - tout en jugeant que ceux-ci pouvaient avoir une valeur indicative intéressante. En revanche, les crédits du fonds d'intervention régional (FIR) aujourd'hui très limités et très orientés par des directives nationales, devraient être amplifiés et davantage laissés à la main des ARS pour favoriser les structurations territoriales des soins.

Il faut en effet inciter les acteurs de santé à mieux se structurer et se coordonner pour prendre en charge les besoins de santé de la population. Il ne peut y avoir à mon sens de schéma unique et c'est la logique de terrain qui doit prévaloir. Il faut donc laisser aux acteurs locaux la latitude nécessaire pour mettre en place les organisations les plus adaptées aux réalités du territoire, en proscrivant les cahiers des charges rigides dont l'administration de la santé est coutumière.

Voilà les conclusions auxquelles je suis parvenue au terme de ces trois mois d'écoute des institutions, organisations ou experts qui, à un titre ou à un autre, sont concernés par le fonctionnement de l'hôpital. Elles concernent à la fois l'hôpital et d'autres dimensions de notre système de soins. Certaines ont des implications immédiates, d'autres plutôt à moyen terme.

Je suis convaincue qu'il y a urgence à redonner à l'hôpital des marges d'initiative et d'autonomie, à le libérer de contraintes qui lui ont été jusqu'ici imposées de manière uniforme et centralisée, car il a en lui toutes les ressources - qu'il s'agisse des médecins et soignants, des équipes de direction, de tous les autres personnels - pour assurer efficacement sa mission. La crise sanitaire l'a démontré.

Ce dont l'hôpital a aujourd'hui besoin, ce n'est pas d'une nouvelle loi, c'est de confiance.

C'est le message que je propose d'envoyer : l'hôpital doit désormais sortir d'un pilotage erratique et d'un quotidien où soignants et dirigeants ne cessent de courir après le temps et les moyens, de gérer les urgences jusqu'à l'épuisement.

Il faut redonner du souffle à l'hôpital, lui donner davantage de liberté et d'autonomie dans son organisation, en lui attribuant des moyens proportionnés aux défis de santé actuels. Redessiner sa juste place au sein du système de soins. Permettre aux soignants de soigner. Donner aux gestionnaires médicaux et administratifs les moyens nécessaires aux projets de transformation.

En un mot : sortir des urgences.

C'est d'ailleurs le titre que je vous propose de retenir pour ce rapport.

M. Bernard Jomier , président . - Ce rapport, fourni, comporte près de 80 recommandations, d'importance diverse, mais dont certaines sont tout à fait pratiques, et d'autres fondamentales. Je pense par exemple à l'arrêt des mises en réserve des dotations, qui est l'exercice budgétaire ayant symbolisé le caractère contraignant de l'Ondam, ou à l'introduction d'une réflexion sur le changement du mode de financement de l'hôpital et sur sa diversification avec une part de dotation, via une analyse en termes de besoins de santé du territoire et de la population. Cela débouche naturellement sur la recommandation de concevoir l'Ondam autrement, dans sa construction et dans ses déterminants. Si le mécanisme de mise en oeuvre de ces recommandations n'est pas encore précisément défini, celles-ci ont vocation à changer structurellement la philosophie du financement de l'hôpital public, ce qui est fondamental.

Certaines recommandations portent sur la place des territoires et des élus et prévoient une inflexion de premier ordre après ce que nous avons connu depuis une décennie dans la gouvernance de l'hôpital. Je souscris à l'analyse de la rapporteure : la santé est une compétence de l'État, mais on sait que ses acteurs sont ceux des territoires et qu'il faut donc trouver comment donner à chacun toute sa place utile dans le système de santé.

Ce rapport très dense rend compte de la tâche gigantesque accomplie par la rapporteure. C'est un document passionnant, qui apporte beaucoup d'orientations et d'idées. Surtout, il dit clairement que le coeur de l'hôpital, c'est son personnel. Tant qu'on accepte que ce personnel ne soit pas bien à l'hôpital, que sa qualité de vie au travail soit dégradée, et qu'il ne dispose plus du temps nécessaire pour s'occuper dans de bonnes conditions des patients, on ne réglera rien. C'est l'objet de la première partie du rapport de Catherine Deroche : il faut rendre au personnel, tout simplement, la satisfaction d'exercer son métier dans de bonnes conditions. Tout part de là.

Mme Véronique Guillotin . - Ayant participé aux auditions et au déplacement à Strasbourg, je mesure l'ampleur du travail accompli, et sa complexité ! J'aurai une petite divergence avec la vision que défend le rapport, en ce que je suis sans doute plus décentralisatrice. Pouvez-vous par ailleurs donner des précisions sur le mécanisme de mise en réserve ?

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Il est prévu chaque année l'application sur les tarifs hospitaliers d'un « coefficient prudentiel » visant à assurer le respect de l'Ondam « établissements de santé ». Concrètement, cela constitue une mise en réserve du financement potentiel des hôpitaux dont le « dégel » peut intervenir en fin d'exercice. Depuis deux ans, avec la crise, ce système a été suspendu.

M. Bernard Jomier , président . - En effet, avec la réserve prudentielle, une partie des crédits étaient gelés en début d'exercice. Les hôpitaux ne pouvaient donc bénéficier de la totalité des crédits votés. En fin d'année, une discussion entre le ministère et chaque hôpital permettait de dégeler la réserve. Il est vrai que, ces dernières années, le mécanisme n'a pas été activé. Mais la tentation de le faire renaître demeure, surtout si l'on reste dans une régulation purement financière. Le rapport appelle donc à mettre ce mécanisme à l'arrêt pendant cinq ans.

Mme Véronique Guillotin . - J'approuve nombre des recommandations formulées, sur la gouvernance de l'hôpital notamment, qui doit être davantage médicalisée, ou sur la médecine de ville, pour laquelle les décisions prises sous ce mandat n'ont pas pour l'instant de résultats tangibles.

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Nous n'avons pas voulu proposer de remise à plat du système de santé, de « grand soir ». Après de multiples réformes successives, les professionnels de santé ne veulent plus en entendre parler et souhaitent « souffler ». Des boîtes à outils existent, et il faut laisser les acteurs s'organiser comme ils le souhaitent à l'échelle d'un territoire.

Le rapport entre ville et hôpital doit impérativement changer. Les médecins de ville ne connaissent plus ceux de l'hôpital et réciproquement. Les liens, se sont perdus et la méconnaissance crée forcément de la méfiance. Il faut recréer ce lien.

Mme Véronique Guillotin . - Je suis moins nuancée que vous sur le fonctionnement des ARS. Il faut certes faire fonctionner les outils existants sur le terrain, mais lorsque l'on veut développer le recours aux infirmiers en pratique avancée (IPA) ou les maisons de santé, on constate que les ARS ne fluidifient pas les choses !

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Cela va mieux qu'auparavant.

Mme Véronique Guillotin . - La crise sanitaire a pourtant montré que chaque fois que les professionnels reprenaient la main dans les services hospitaliers, tout allait nettement plus vite, et tout était plus souple.

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Si l'ARS est dans l'accompagnement, cela fonctionne. Je ne suis pas pour la décentralisation totale, que certains proposent. Pour moi, ce n'est pas le président de région qui doit gérer les ARS. La santé est une compétence d'État, le rôle du préfet de région est important. La collectivité régionale doit faire l'interface entre les élus et les professionnels de santé sur le terrain - ce qui est parfois très compliqué, car ils ne parlent pas le même langage. Enfin, étant donné le périmètre des très grandes régions, l'échelon départemental peut parfois être plus pertinent pour exercer les compétences de régulation des ARS.

J'ai pu mesurer, avec l'exemple du centre hospitalier de Gap-Sisteron, sur un territoire marqué par une forte activité saisonnière et une géographie montagneuse, la capacité des acteurs à trouver des solutions adaptées. Il faut simplement les laisser s'organiser. Mais lorsque l'assurance maladie apporte des financements publics, une forme de contrôle est nécessaire.

Mme Laurence Cohen . - Merci à la rapporteure pour le travail extrêmement important qu'elle a abattu. Elle a su recevoir avec bienveillance les propositions qui lui ont été faites, et a entendu les professionnels qui le souhaitaient. Je partage nombre des constats dressés dans ce rapport. Oui, il faut une certaine décentralisation, mais la santé est une responsabilité régalienne de l'État, et celui-ci ne peut se défausser de cette responsabilité essentielle, notamment parce qu'il doit veiller à l'égalité de l'accès aux soins sur l'ensemble des territoires.

J'ai essayé de participer à beaucoup d'auditions, mais il faut reconnaître qu'il est impossible de prendre connaissance d'un tel rapport en si peu de temps.

Au-delà des constats partagés, je reste sur ma faim. Certaines mesures me semblent aller dans le bon sens et partir de la réalité du terrain, comme lorsque Catherine Deroche revient sur la souffrance des personnels et insiste sur la nécessité de restaurer une bonne qualité de vie au travail. La recommandation correspondante est « d'accentuer la politique de qualité de vie au travail des établissements, notamment par l'amélioration du cadre de travail et la prise en compte des contraintes de logement et de garde de jeunes enfants des personnels hospitaliers ». Les personnels ne réclament pas uniquement des augmentations de salaire : c'est un tout. Améliorer les conditions de travail pour fidéliser le personnel passe aussi par la prise en compte des questions de logement, comme nous l'avons bien vu en métropole et même à Mayotte. Bernard Jomier a souligné qu'il était important de ne plus geler les crédits, également.

Je trouve néanmoins que les recommandations ne vont pas assez loin dans la remise en cause des logiques qui ont entraîné notre système de santé et l'hôpital là où ils en sont aujourd'hui, c'est-à-dire à bout de souffle. Je pense notamment aux logiques de financement. Au cours des auditions, des économistes ont pourtant remis en cause la T2A, l'Ondam et le point flottant. Ce système manque de transparence. Il y a bien une évolution en direction d'une part populationnelle, mais cela ne suffit pas à renverser cette logique.

Nos interlocuteurs ont tous dit à leur façon qu'il y avait trois thèmes majeurs à aborder : la gouvernance, la proximité et la nécessité de remettre de l'humain, ou de l'humanité. Ces préconisations étaient même partagées par un certain nombre de directeurs d'établissements.

On voit bien que les GHT ne règlent pas le problème des déserts médicaux, puisqu'ils concentrent l'établissement des médecins de ville. Et le rapport fait des propositions mi-figue, mi-raisin : consolider les GHT et, en même temps, revaloriser les hôpitaux de proximité. C'est un peu contradictoire...

Je ne partage pas l'idée de conserver les pôles, qui ont été très souvent remis en cause dans les auditions. Pourtant, le rapport parle de pôles et services. À force d'empiler des strates, on perd de l'efficacité.

L'état des hôpitaux est suffisamment grave pour ne pas rester dans les mêmes logiques. Le rapport formule des recommandations intéressantes sur l'articulation entre l'hôpital et la médecine de ville. Mais, là encore, il ne va pas assez loin. Nous avons eu une audition sur les centres de santé, mais j'ai le sentiment que le rapport reste muet à leur sujet.

Bref, je n'adhère pas pleinement au rapport, qui reste au milieu du gué alors qu'il y avait urgence à mettre davantage en avant les revendications exprimées tout au long des auditions.

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Le rapport évoque bien des centres de santé. Sur les GHT, certains fonctionnent bien : les acteurs se connaissent, ils ont l'habitude de travailler ensemble. Nous l'avons vu à Strasbourg, ou dans la Meuse. Les hôpitaux de proximité font partie des GHT. Il n'y a pas d'antagonisme entre les uns et les autres. Je pense en revanche difficile d'intégrer des établissements privés commerciaux aux GHT, les conventions d'association paraissant plus adaptées. Il faut laisser la liberté à chaque GHT de s'organiser, avec une intégration plus ou moins grande - c'est peut-être ce que vous appelez rester au milieu du gué, mais je l'assume.

La loi d'avril 2021 ne rend plus l'organisation en pôles obligatoire. On peut s'en tenir aux services. Il faut que les établissements le sachent. L'hôpital de Valenciennes est le modèle d'une organisation en pôles qui fonctionne. Il faut pour cela que les pôles soient cohérents en termes d'activité, et que le fonctionnement soit ascendant et non descendant, pour prendre en compte les besoins des services.

M. Bernard Jomier , président . - S'agissant de votre observation sur le temps nécessaire à la lecture du rapport, il s'agit d'une question récurrente dans les commissions d'enquête. Chacun peut faire soulever ce point par son groupe en Conférence des présidents.

Sur la qualité de vie au travail, outre les problématiques comme celle du logement, il y a la question des rémunérations, pour le travail de nuit, le week-end...

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Et la construction des carrières.

M. Bernard Jomier , président . - Sur la question de l'Ondam, il est demandé « d'engager avec les commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat un nouveau découpage de l'Ondam améliorant la présentation et les conditions du vote des moyens dédiés à l'hôpital », et de « renforcer dans l'annexe du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) relative à l'Ondam l'information sur l'évolution des besoins de santé » et de « justifier en particulier l'évolution tendancielle de la consommation des soins en établissement de santé et la construction des hypothèses de dépenses ». C'est un langage un peu technocratique, mais il est très clair et précis.

En ce qui concerne la gouvernance, la position du rapport est très claire. Il souhaite un rééquilibrage pour renforcer la place des médecins et des personnels paramédicaux. C'est à cette aune qu'il formule des recommandations sur la CME, la commission des soins infirmiers ou sur le rôle du cadre de santé.

Depuis des années, de nombreux rapports sur l'hôpital ont été publiés, chacun portant sur des points différents : la gouvernance, les urgences, les activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, les soins de suite et de réadaptation, etc. Il n'était pas possible en quelques mois de prétendre traiter l'intégralité de ces sujets. La commission d'enquête, en revanche, pouvait définir des outils permettant de répondre à la situation de l'hôpital public. C'est ainsi que le rapport préconise de changer de logique sur trois points : l'adoption des crédits, la gouvernance et l'organisation de la chaîne de soins.

Mme Sonia de La Provôté . - Je tiens d'abord à vous féliciter pour ce rapport qui traite de tous les problèmes. C'était un vrai défi, car le sujet est très vaste. On a l'impression que des changements d'ampleur, voire des révolutions, sont nécessaires... Il était aussi impossible de réfléchir à la situation de l'hôpital sans traiter également la question de l'amont et de l'aval. On ne peut pas dissocier, en effet, le passage à l'hôpital des patients de leur parcours de santé global. La troisième partie du rapport aborde cette question.

Je soutiens votre recommandation visant à reconnecter l'Ondam hospitalier aux besoins de santé. On a trop eu tendance à oublier cette dimension et à envisager l'Ondam dans une simple logique comptable. Il est bon de partir des besoins en santé avant de réfléchir aux moyens.

Je regrette moi aussi l'absence de transparence sur les lits...

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - C'est vrai !

Mme Sonia de La Provôté . - C'est un vrai sujet. On se perd dans des débats sur le nombre de lits ouverts ou fermés, mais l'essentiel est de connaître le nombre de lits dont on a besoin !

De même, on entend beaucoup parler de l'ambulatoire, mais trop souvent dans l'optique de réduire le nombre de lits à l'hôpital. Or ce rapport montre bien que la question de l'ambulatoire doit s'inscrire dans le parcours de soins du patient, dans l'organisation de sa sortie de l'hôpital et de son suivi. Cette problématique doit s'appréhender à l'échelle du territoire de santé, et non seulement sous l'angle du nombre de lits ou de patients pris en charge à l'hôpital.

Sur le terrain, l'exercice mixte des praticiens hospitaliers entre le privé et le public fonctionne dans le sens du privé vers le public...

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Même si le nombre de vacations s'est réduit.

Mme Sonia de La Provôté . - ...mais très peu dans l'autre sens. Or on a besoin de faciliter ces échanges. J'ai été interpellée sur la gynécologie-obstétrique. De nombreuses maternités ont fermé. Il convient de gérer le temps médical disponible des obstétriciens sur un territoire donné, dans le privé comme dans le public. On a besoin que ces professionnels puissent circuler entre ces deux secteurs dans les deux sens.

Vous identifiez la difficulté à définir, en équivalents temps plein (ETP), le temps réellement médical et soignant des praticiens hospitaliers. Il est parfois délicat en effet d'identifier ce qui relève du soin ou non, car tout est interdépendant. Il n'en demeure pas moins que le temps que les médecins consacrent aux tâches administrativo-administratives réduit le temps qu'ils passent au chevet des patients. Le rapport montre bien l'importance des tâches technocratiques et administratives. Pour définir le nombre d'ETP de personnels soignants, il faut calculer la disponibilité à passer du temps au chevet du patient. À cet égard, les ratios affichés ne correspondent pas aux besoins. Le temps passé auprès du patient a été réduit à la portion congrue : il reste évidemment important, mais la dimension de présence humaine et d'échange avec le patient n'est plus guère prise en compte.

M. Jean Sol . - La rédaction de ce rapport constitue un exploit vu le calendrier contraint. De nombreux professionnels ont été auditionnés, cela n'a pas été le cas dans toutes les études... On retrouve ainsi dans le rapport une analyse fidèle des constats et des propositions des uns et des autres.

Le rapport soulève la question du rôle des ARS, mais il met l'accent aussi sur le rôle des délégations territoriales des ARS au niveau local et départemental : l'enjeu est de renforcer l'accompagnement au niveau des territoires, et pas seulement au niveau des régions, tout en associant davantage les élus.

En ce qui concerne l'organisation des hôpitaux, il est judicieux de laisser la liberté aux professionnels de travailler en pôles ou en services, selon leurs préférences.

Je regrette que le rapport n'ait pu aborder la psychiatrie, mais nous avions fait ce choix, car le sujet est immense.

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Nous y reviendrons. Ce sujet mérite un rapport à lui tout seul.

M. Jean Sol . - J'espère que ce rapport sera utilisé après les élections, car il définit des pistes très intéressantes. En tout cas, j'ai pris beaucoup de plaisir à travailler dans cette commission d'enquête.

Mme Marie Mercier . - Je tiens à mon tour à vous féliciter pour ce rapport. Si cette commission d'enquête sur la situation de l'hôpital a été créée, c'est bien parce qu'un problème existe. Celui-ci ne date pas d'hier. J'ai été frappée par le fait que peu de praticiens hospitaliers, mais aussi de personnels administratifs, semblaient heureux dans leur travail. Cela montre que l'hôpital ne va pas bien. Nous devons trouver le traitement de longue durée.

Mme Florence Lassarade . - Vous avez abordé le sujet dans toute sa complexité. Peut-on faire apparaître plus clairement la différence entre le financement de l'investissement et celui du fonctionnement ? Notre commission des affaires sociales manifeste depuis des années son souci d'assurer à la fois le fonctionnement de l'hôpital et les investissements nécessaires. Or je constate que les locaux des hôpitaux sont souvent inadaptés. Et c'est encore pire dans les hôpitaux psychiatriques. Il me semble que cela pèse sur le moral des soignants comme des malades.

M. Laurent Somon . - Il faut en effet laisser aux hôpitaux l'autonomie pour choisir leur organisation : certains préfèrent fonctionner en pôles, d'autres en services. Tout dépend des hommes et des équipes. Je l'ai encore constaté récemment en visitant l'hôpital d'Abbeville.

Il importe de sortir l'investissement immobilier du financement des hôpitaux. Ce type d'investissement doit rester du ressort de l'État. Les établissements n'ont pas à autofinancer ces dépenses. L'hôpital d'Abbeville, par exemple, est pénalisé par la présence de chambres à trois lits, qui sont naturellement peu attractives, ce qui réduit ses recettes. Les investissements immobiliers doivent être assumés par l'État, au moins pour l'essentiel.

Le retard dans la numérisation est une catastrophe, aussi bien dans les liaisons entre l'hôpital et la médecine de ville qu'entre hôpitaux, y compris au sein d'un même GHT. Je pense là encore au service de cardiologie d'Abbeville : si sa situation n'était pas dramatique, elle en serait presque comique...

Je regrette aussi que la psychiatrie n'ait pu être abordée dans ce rapport. Ce sujet mérite une vraie réflexion. La justice est parfois bloquée faute d'experts en psychiatrie.

Enfin, si l'on veut éviter l'engorgement des hôpitaux, il convient de mettre l'accent sur la prévention. Cela relève de la médecine de ville, mais aussi de l'hôpital. On ne travaille pas assez sur cette dimension. L'enjeu est de mieux accompagner l'ambulatoire et de permettre le maintien à domicile dans de meilleures conditions.

Mme Catherine Deroche , rapporteure . - Nous n'avons que mentionné l'enjeu de la prévention. C'est là aussi un sujet en soi.

M. Bernard Jomier , président . - Pour tenir compte de nos échanges, nous vous proposons, avec la rapporteure, de modifier la recommandation visant à reconnecter l'Ondam hospitalier et les besoins de santé pour la rédiger ainsi : « Renforcer dans l'annexe au PLFSS relative à l'Ondam la justification de l'évolution tendancielle de la consommation des soins, en particulier en établissements de santé, de la construction des hypothèses de dépenses en cohérence avec les besoins de santé et, le cas échéant, de la projection des économies attendues ».

La proposition de modification est adoptée.

Le rapport est adopté et la commission d'enquête en autorise la publication.

M. Bernard Jomier , président . - Je rappelle que le dépôt du rapport ouvre un délai de vingt-quatre heures au cours duquel il peut être demandé que le Sénat se réunisse en comité secret.