Hôpital : sortir des urgences - Rapport

II. REDONNER DE L'ATTRACTIVITÉ ET DU SENS AUX MÉTIERS DU SOIN

La ressource humaine médicale et soignante constitue la substance vive de l'hôpital.

Elle s'érode aujourd'hui sous l'effet combiné de difficultés de recrutement et d'une augmentation des départs en cours de carrière, particulièrement pour les personnels infirmiers.

La commission d'enquête a entendu beaucoup d'acteurs hospitaliers s'alarmer d'un véritable cercle vicieux : les conditions de travail et le sentiment de perte de sens du métier alimentent des départs, les vacances de postes de soignants augmentent, elles-mêmes accentuant la pression sur les équipes en place et renforçant les raisons de quitter l'hôpital.

Le défi de l'attractivité et de la fidélisation résumé par le docteur Thierry Godeau, président de la conférence des CME des centres hospitaliers ^{79 ( * )}

« L'hôpital est un lieu d'exercice formidable. On y vient pour y travailler en équipe, faire de l'enseignement, de la recherche, de l'innovation et développer de nouvelles techniques. Mais quand le quotidien ne correspond plus à vos attentes, comment pouvez-vous espérer y attirer et garder un praticien hospitalier, sachant que sa rémunération est assez souvent de deux à trois fois supérieure en libéral, qu'il ne serait pour la plupart du temps pas soumis à une obligation de garde, qu'à l'hôpital on lui parle beaucoup de déficit, de réduction de moyens, de déprogrammation, qu'il a vu son service, ou plutôt son équipe, se déliter, qu'il n'a aucune, ou très peu d'emprise sur les décisions, et que son temps, sa charge de travail et tout simplement son travail et sa pénibilité sont mal reconnus, qu'il joue sans cesse à “Tétris” pour trouver des places et des solutions pour des situations sociales parfois insolubles, et que l'avenir qu'on lui propose actuellement est de plus en plus souvent de se transformer en médecin “sac à dos” pour aller combler les trous dans les autres hôpitaux publics ? »

Tous les interlocuteurs de la commission d'enquête ont souligné l'effort représenté par les mesures issues du Ségur de la santé en matière de rémunérations, tout en y voyant souvent un rattrapage nécessaire ne pouvant à lui seul rétablir l'attractivité de l'exercice à l'hôpital. Meilleure compensation des contraintes spécifiques à certains métiers, amélioration de la qualité de vie au travail , renforcement de la formation sont autant de leviers à actionner pour véritablement éviter la spirale négative qui menace les ressources humaines de l'hôpital.

Face au sentiment de perte de sens, également largement exprimé au sein de la communauté hospitalière, il est nécessaire de remettre le soin au coeur des métiers , qui s'en sont trop éloignés faute de disponibilité suffisante pour s'y consacrer. Le renforcement de la présence médicale et soignante auprès des patients est aujourd'hui une priorité .

A. FIDÉLISER ET ATTIRER MÉDECINS ET SOIGNANTS DANS LES CARRIÈRES HOSPITALIÈRES

1. Des taux de vacance et de rotation qui s'aggravent

Même si elle est très mal évaluée et documentée, la part des postes de praticiens et soignants disponibles mais non pourvus est, selon les témoignages concordants recueillis par la commission d'enquête, significative et en progression .

Elle se manifeste, pour les personnels médicaux des hôpitaux publics , par un taux de vacance statutaire qui s'aggrave (32,6 % au 1 ^er janvier 2022, mais plus de 40 % pour les spécialités de radiologie-imagerie et d'anesthésie-réanimation), compensé par un large recours à des contractuels et, de manière très inégale selon les établissements mais élevée pour certains d'entre eux, à l'intérim médical.

L'incapacité à encadrer le recours à l'intérim, symptôme des tensions sur les ressources médicales

D'après l'étude des bilans sociaux des établissements effectuée par l'ATIH, les dépenses d'intérim médical représentaient en moyenne 3 % de la masse salariale des personnels médicaux en 2019, soit une augmentation sensible par rapport aux années précédentes au cours desquelles elles se situaient plutôt autour de 2,5 %. Le poids de ces dépenses est très variable selon les établissements, beaucoup moins élevé dans les CHU que dans les moyens et grands centres hospitaliers, 10 % de ceux-ci consacrant à l'intérim plus de 12 % de leur masse salariale pour les personnels médicaux.

Les dérives de l'intérim médical sont soulignées de longue date : garantie incertaine de la qualité des soins, coût massif pour des établissements ayant déjà du mal à assurer leur équilibre financier, rémunérations fixées de gré à gré dépassant souvent le plafond réglementaire de 1 170 euros pour une journée de vingt-quatre heures de travail effectif, le ministre de la santé et de la solidarité ayant évoqué devant le Sénat des rémunérations atteignant fréquemment 2 500 euros, voire 3 000 euros par jour (séance du 18 février 2021).

Le mécanisme prévu par l'article 33 de la loi du 26 avril 2021 visant au blocage par les comptables publics des rémunérations dépassant le plafond réglementaire, qui devait entrer en vigueur le 27 octobre 2021, s'est heurté à l' absence de solution alternative pour les hôpitaux publics . Comme l'a indiqué Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, présidente de la conférence des directeurs généraux de CHRU devant la commission d'enquête, « le retrait d'intérimaires refusant des tarifs inférieurs à ceux dont ils bénéficiaient antérieurement pouvait menacer le fonctionnement de services entiers, et pas seulement dans des établissements de petite taille. J'aurais fermé une dizaine de blocs opératoires si j'avais appliqué les tarifs prévus pour l'intérim. » ^{80 ( * )}

Face à cette situation, le ministre des solidarités et de la santé a pris la décision de suspendre l'application de ce texte et a annoncé le 21 octobre 2021 « la réalisation d'une cartographie précise de la situation actuelle de l'intérim médical sur le territoire , et l'organisation dans les territoires des modalités d'accompagnement des acteurs dans la mise en oeuvre de la réforme sous l'égide des directeurs généraux des agences régionales de santé », en vue de permettre « dès que possible en 2022, l'application stricte de la réforme avec un contrôle a priori par le comptable public du respect du plafond réglementaire ».

En réponse aux demandes qui lui ont été adressées, le ministère des solidarités et de la santé n'a fourni aucun élément nouveau à la commission d'enquête. Elle constate et regrette le faible avancement des travaux annoncés par le ministre en octobre dernier . Interrogé lors de son audition par la commission d'enquête le 24 février dernier, celui-ci a réitéré son souhait d'appliquer la mesure en 2022, mais « sans rajouter une pression supplémentaire en matière de ressources humaines ».

Bien que de moindre ampleur, le recours à l'intérim est également une solution palliative face aux difficultés de recrutement de personnels soignants . À l'occasion d'échanges avec des infirmiers de bloc opératoire lors d'une visite d'établissement, la délégation de la commission d'enquête a constaté les difficultés liées à l'intégration de ces personnels temporaires . Souvent insuffisamment formés et expérimentés, ils requièrent un encadrement plus exigeant par des personnels soignants permanents beaucoup moins rémunérés qu'eux. C'est un réel facteur de tension dans les équipes de soins.

S'agissant des personnels infirmiers , le taux de vacance est important (7,5 % à l'AP-HP), les recrutements en sortie d'école, à l'été 2021, ont été inférieurs au niveau attendu et les départs en cours de carrière semblent s'accentuer.

Interrogé sur la situation de l'AP-HP, le professeur Rémi Salomon, président de la CME, expliquait devant la commission d'enquête qu'« il y a vingt ans, les infirmiers avaient facilement jusqu'à dix ou quinze ans d'ancienneté. Désormais, les équipes sont considérablement rajeunies. Dans certaines équipes dont la spécialisation très pointue nécessiterait des professionnels expérimentés, on trouve de jeunes infirmiers qui n'ont plus qu'un ou deux ans d'ancienneté. Les conséquences sont considérables sur la qualité et la sûreté des soins. » Le docteur Laurence Luquel, présidente de la conférence nationale des présidents de CME des établissements de santé privés à but non lucratif estime quant à elle que « la durée en poste d'une infirmière est globalement autour de trois à quatre ans, le plus souvent » ^{81 ( * )} .

Les données de l'ATIH confirment une augmentation du taux de rotation ^{82 ( * )} des personnels non médicaux , suggérant bien une difficulté à les fidéliser, et cela même avant la crise sanitaire. Elles montrent un taux de rotation « médian » des personnels médical et non médical en augmentation entre 2018 et 2019, passant respectivement de 14,8 à 15,6 %, et de 9,1 à 10,1 % à périmètre constant.

Afin d'éviter ces départs supplémentaires, il importe d'abord d'améliorer les conditions de reconnaissance des spécificités des métiers du soin à l'hôpital. Le sentiment de reconnaissance du travail à l'hôpital, qui avait progressé de 63 à 72 % entre 2013 et 2016, est en effet en fort recul, à 57 % en 2019 ^{83 ( * )} .

Le fonctionnement de l'hôpital repose encore trop souvent sur la bonne volonté des personnels et sur une morale du dévouement qui induit un contournement fréquent des obligations légales et réglementaires . Or la reconnaissance du travail effectué par les personnels ne paraît plus suffisante pour obtenir les sacrifices que l'on se satisfaisait d'attendre de leur part, à tel point qu'un très grand nombre d'interlocuteurs entendus par la commission d'enquête voient dans cette évolution un des facteurs de la crise actuelle.

Il importe de revoir les compensations financières accordées en contrepartie des obligations de service et aux conditions particulières dans lesquelles celui-ci peut s'effectuer, de renforcer l'attention portée à la qualité de vie au travail, mais aussi d'assurer de bonnes conditions de formation des personnels.

2. Un effort globalement important sur les rémunérations...

a) Des rémunérations longtemps plus faibles que dans des pays comparables pour les personnels soignants

Si, en matière de rémunération, la situation des praticiens hospitaliers paraît comparable à celle de leurs confrères allemands, canadiens ou britanniques, celle des infirmiers est plus défavorable.

Alors qu'en 2006 la rémunération des infirmiers était en France équivalente au salaire moyen dans l'ensemble de l'économie, elle lui était inférieure de 6 % en 2015. À l'inverse de cette dégradation relative, au niveau de l'OCDE, la rémunération des infirmiers était à la même date supérieure de 14 % au salaire moyen. Dans des pays très proches de la France (Allemagne, Pays-Bas, Belgique, Italie), la rémunération des infirmiers est supérieure au salaire moyen de 6 à 15 % ^{84 ( * )} .

Les comparaisons internationales sont toutefois délicates à manier : la division du travail de soin varie selon les pays et les missions associées à la profession d'infirmier ne sont pas les mêmes. Selon les services du ministère des solidarités et de la santé, l'âge moyen des infirmiers peut aussi expliquer une situation particulièrement défavorable : un redressement de cet effet de composition impliquerait un salaire plus élevé que le salaire net moyen. Enfin, l'indicateur du salaire infirmier prend en compte la rémunération des infirmiers du secteur privé, inférieure à celle des infirmiers du secteur public ^{85 ( * )} .

Si la comparabilité de l'indicateur entre les pays peut faire l'objet de critiques, la situation de la France « en queue de peloton » - du moins jusqu'aux accords du Ségur de la santé - paraît, elle, incontestable. Concernant la rémunération en parités de pouvoir d'achat, la France se classait 21 ^ème de l'OCDE, et concernant le ratio de la rémunération moyenne des infirmiers au salaire moyen, la France était 28 ^ème sur 32.

Source : OCDE, Panoramas de la santé 2006-2019 ; graphique Drees

La dégradation au cours du temps de la situation relative des infirmiers français est en revanche très nette. Elle s'explique par une progression du salaire moyen plus rapide que celle du salaire des infirmiers, que les intéressés ressentent comme un manque de reconnaissance au regard de leurs missions et de leur engagement. Comme cela a été rappelé, ce sentiment, partagé par 63 % du secteur hospitalier en 2013, l'était par 57 % d'entre eux en 2019 - ce qui est significativement supérieur à l'ensemble des salariés (36 %). Les sages-femmes, infirmiers et agents d'entretien (64 %), les professions administratives (62 %) et les aides-soignants (57 %) étaient les plus concernés ^{86 ( * )} .

b) Les revalorisations du Ségur : un rattrapage dont l'impact devra être évalué

Un redressement a été engagé dans le cadre des accords du Ségur de la santé de juillet 2020.

Comme l'ensemble des personnels de la fonction publique hospitalière, les infirmiers exerçant dans un hôpital public ou dans un Espic bénéficient d'une revalorisation de 183 euros nets mensuels. La revalorisation est moindre, de 160 euros seulement, pour les infirmiers exerçant dans les établissements privés à but lucratif. Par ailleurs, les grilles indiciaires des personnels paramédicaux de la fonction publique hospitalière ont été révisées.

Les effets des accords successifs du Ségur de la santé sur les rémunérations des personnels soignants

1° La revalorisation « socle » des rémunérations

En application de l'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021, l'ensemble des personnels de la fonction publique hospitalière exerçant au sein des établissements publics sanitaires, des groupements de coopération sanitaire et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) bénéficient depuis septembre 2020 d'un complément de traitement indiciaire (CTI) de 25 points d'indice, porté à 49 points d'indice en décembre 2020, soit une revalorisation de 183 euros nets par mois.

Au titre des accords de 11 février et 28 mai 2021 et en application de la LFSS pour 2022, la mesure s'applique également, depuis le 1 ^er juin 2021, aux personnels exerçant au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux rattachés aux établissements publics de santé et aux Ehpad, des groupements de coopération sociale et médico-sociale et de certains groupements d'intérêt public à vocation sanitaire et, depuis le 1 ^er octobre 2021, aux personnels soignants, aides médico-psychologiques, auxiliaires de vie sociale et accompagnants éducatifs et sociaux et établissements médico-sociaux publics non rattachés à un établissement de santé ou à un Ehpad et financés pour tout ou partie par l'assurance maladie, des résidences autonomie et des accueils de jour. Cette mesure a été transposée dans le secteur privé non lucratif - où la revalorisation atteint aussi 183 euros - et dans le secteur privé lucratif - où elle atteint 160 euros.

2° La revalorisation des grilles indiciaires des personnels paramédicaux de la fonction publique hospitalière

Les nouvelles grilles offrent des perspectives de carrière rehaussées. Par exemple, les infirmiers en soins généraux en fin de carrière gagnent 352 euros nets mensuels de plus. Le début de carrière a aussi été dynamisé par une réduction de la durée des premiers échelons pour accroître l'attractivité du corps.

Ces grilles permettent un gain immédiat de 56 euros nets mensuels pour les personnels de catégorie A (52 euros pour les personnels de catégorie A appartenant aux corps placés en voie d'extinction) et de 58 euros pour les personnels de catégorie B placés en voie d'extinction. Les aides-soignants et auxiliaires de puériculture passent en catégorie B, induisant un gain immédiat de 51 euros par mois en moyenne. Les personnels relevant des corps des techniciens de laboratoire médical, des préparateurs en pharmacie hospitalière et des diététiciens sont passés en catégorie A en janvier 2022, induisant une revalorisation de près de 52 euros par mois.

Si significatives et bienvenues qu'elles soient, ces revalorisations doivent être appréciées au regard de la dégradation relative des rémunérations des infirmiers par rapport à la moyenne des salaires au cours des dix à quinze dernières années . Il aura fallu la crise de l'automne 2019 puis la crise sanitaire du covid-19 pour apporter un début de réponse à un décrochage pourtant sensible depuis déjà plusieurs années.

Les services du ministère des solidarités et de la santé estiment cependant que ces mesures ne modifieraient pas à court terme la situation de la France dans le classement OCDE fondé sur le niveau moyen de rémunération des infirmiers . En revanche, elle gagnerait 8 places dans le classement établi à partir du rapport de la rémunération des infirmiers au salaire moyen ^{87 ( * )} .

Seul le reclassement des agents à l'indice immédiatement supérieur dans la nouvelle grille sera perceptible à court terme. Ce n'est qu'à moyen terme que se traduira l'impact des revalorisations sur l'ensemble de la grille, à condition toutefois que la durée de carrière des infirmiers ne continue pas à se réduire. Au-delà de la revalorisation « socle », la revalorisation des grilles devrait donc rendre les progressions de salaire au long de la carrière plus dynamiques .

Dans l'immédiat, le regain d'inflation constaté dès 2021, qui devrait se confirmer en 2022, risque d'atténuer les bénéfices attendus des revalorisations du Ségur pour les personnels paramédicaux. Le dégel du point d'indice de la fonction publique, annoncé le 14 mars dernier, pourra en partie compenser cette érosion du pouvoir d'achat.

En ce qui concerne les praticiens hospitaliers , leurs carrières ont été significativement rehaussées , avec la suppression des trois premiers échelons et l'addition de trois échelons supplémentaires en sommet de grille (11 ^ème échelon à + 5 000 euros bruts annuels, 12 ^ème échelon à + 5 000 euros bruts annuels et 13 ^ème échelon à +7 000 euros bruts annuels). Les praticiens entrent ainsi en fonction en bénéficiant des émoluments auparavant destinés aux praticiens situés au 4 ^ème échelon.

Effet du Ségur de la santé sur les grilles indiciaires s'appliquant aux praticiens hospitaliers

Ancienne grille	Nouvelle grille	Ancienneté pour les PH stock	Ancienneté pour les nouveaux PH
	Échelon 13 (4 ans)	à partir de 36 ans	à partir de 32 ans
	Échelon 12 (4 ans)	de 32 ans à moins de 36 ans	de 28 ans à moins de 32 ans
	Échelon 11 (4 ans)	de 28 ans à moins de 32 ans	de 24 ans à moins de 28 ans
Échelon 13	Échelon 10 (4 ans)	de 24 ans à moins de 28 ans	de 20 ans à moins de 24 ans
Échelon 12 (4 ans)	Échelon 9 (4 ans)	de 20 ans à moins de 24 ans	de 16 ans à moins de 20 ans
Échelon 11 (2 ans)	Échelon 8 (2 ans)	de 18 ans à moins de 20 ans	de 14 ans à moins de 16 ans
Échelon 10 (2 ans)	Échelon 7 (2 ans)	de 16 ans à moins de 18 ans	de 12 ans à moins de 14 ans
Échelon 9 (2 ans)	Échelon 6 (2 ans)	de 14 ans à moins de 16 ans	de 10 ans à moins de 12 ans
Échelon 8 (2 ans)	Échelon 5 (2 ans)	de 12 ans à moins de 14 ans	de 8 ans à moins de 10 ans
Échelon 7 (2 ans)	Échelon 4 (2 ans)	de 10 ans à moins de 12 ans	de 6 ans à moins de 8 ans
Échelon 6 (2 ans)	Échelon 3 (2 ans)	de 8 ans à moins de 10 ans	de 4 ans à moins de 6 ans
Échelon 5 (2 ans)	Échelon 2 (2 ans)	de 6 ans à moins de 8 ans	de 2 ans à moins de 4 ans
Échelon 4 (2 ans)	Échelon 1 (2 ans)	de 4 ans à moins de 6 ans	moins de 2 ans
Échelon 3 (2 ans)		de 2 ans à moins de 4 ans
Échelon 2 (1 an)		de 1 an à moins de 2 ans
Échelon 1 (1 an)		moins d'un an

Source : Réponses du ministère des solidarités et de la santé

La fusion des quatre premiers échelons - il faut le rappeler - figurait déjà dans le plan d'urgence pour l'hôpital public présenté en novembre 2019 par la ministre des solidarités et de la santé d'alors, Agnès Buzyn. Il s'agit là aussi d'une mesure en réponse à la crise de l'automne 2019 sur une situation qui paraissait insatisfaisante depuis de nombreuses années.

L'instauration de cette nouvelle grille , incontestablement favorable aux praticiens entrants , a toutefois soulevé des réactions beaucoup moins positives des praticiens en fonction qui estiment ne pas bénéficier des améliorations apportées. Un recours contentieux contre le décret modifiant la grille indiciaire ^{88 ( * )} a d'ailleurs été formé devant le Conseil d'État.

Comme l'ont exposé devant la commission d'enquête des représentants de praticiens hospitaliers et de jeunes médecins ^{89 ( * )} , les praticiens déjà en poste avant le 1 ^er octobre 2020 considèrent que la non reprise d'ancienneté des trois anciens premiers échelons revient à leur faire perdre quatre ans dans la carrière au regard des nouveaux entrants. Par exemple, le dernier échelon créé en sommet de grille ne leur sera accessible qu'à partir de 36 ans d'ancienneté - et donc pour une durée probablement assez brève, contre 32 ans pour les praticiens recrutés à compter d'octobre 2020. Par ailleurs, des praticiens récemment nommés avec moins de 6 ans d'ancienneté sont reclassés au premier échelon de la nouvelle grille, alors que ceux nommés après le 1 ^er octobre 2020 accèderont au deuxième échelon après deux ans seulement. Il a aussi été spécifiquement prévu que des praticiens hospitaliers qui démissionneraient pour repasser le concours ne bénéficieront pas de la nouvelle grille salariale. Ils seront reclassés à un échelon correspondant à la rémunération qui était la leur avant la démission.

Devant la commission d'enquête, le ministre des solidarités et de la santé a indiqué que « toutes les transformations de grille salariale dans la fonction publique répondent aux mêmes règles. Lorsque les grilles sont modifiées dans la fonction publique hospitalière ou dans la fonction publique territoriale, l'impact se situe au niveau des entrants, et non au niveau des personnes déjà insérées dans la grille. Cependant, dans les faits, nul ne perd rien. Pas un médecin n'a perdu de l'argent en raison des mesures du Ségur. »

De fait, cette nouvelle grille entend renforcer l'attractivité de la carrière de praticien hospitalier, notamment en revalorisant les débuts de carrière , mais la fidélisation des praticiens en fonction n'a pas été suffisamment prise en compte . Or il s'agit bien de conserver cette ressource médicale et d'éviter des départs vers le secteur privé, notamment de praticiens en milieu de carrière. À défaut d'application de la nouvelle grille à tous les praticiens en fonction avant le 1 ^er octobre 2020, des mesures spécifiques de nature à conforter leur fidélisation paraissent nécessaires.

La commission d'enquête rappelle d'ailleurs ici que, pour le calcul de la retraite des professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH), seul le salaire universitaire lié aux activités d'enseignement et de recherche est pris en compte. L'éventuelle intégration de leurs émoluments hospitaliers dans ce calcul ne pourra pas être effectuée sans réflexion d'ensemble sur l'articulation des valences (recherche, enseignement et soins), étant donnée la complexité, et parfois l'impossibilité, de leur combinaison.

Recommandation : envisager des mesures en faveur de la fidélisation des praticiens hospitaliers en fonction avant le 1 ^er octobre 2020.

Au vu des informations recueillies par la commission d'enquête au cours de ses travaux, il ne semble pas que les mesures salariales du Ségur de la santé aient provoqué un effet tangible sur les recrutements - toujours tendus pour les personnels infirmiers - et la fidélisation tant des praticiens que des personnels paramédicaux. Mais il est vrai que la persistance de tensions hospitalières liées au rebond de la crise sanitaire fin 2021 rend encore difficile une appréciation bien documentée.

Dans ces conditions, il apparaît nécessaire d'effectuer dès 2023 un point d'étape pour évaluer l'effet des mesures salariales du Ségur sur les recrutements et la fidélisation des personnels hospitaliers et éventuellement envisager des ajustements.

Recommandation : effectuer dès 2023 un point d'étape pour évaluer l'effet des mesures salariales du Ségur sur les recrutements et la fidélisation des personnels hospitaliers et éventuellement envisager des ajustements.

3. ... qui mérite encore des ajustements

a) Une meilleure reconnaissance du travail de nuit et de week-end

Le travail de nuit est beaucoup plus fréquent dans le secteur hospitalier qu'en dehors pour les mêmes professions . 39 % des aides-soignants, 47 % des infirmiers et sages-femmes et 62 % des médecins travaillant en secteur hospitalier déclaraient ainsi en 2019 travailler de nuit, contre moins de 20% hors du secteur hospitalier. La différence existe pour les agents d'entretien et les professions paramédicales et administratives, mais elle est moins marquée.

Il en va du même du travail le dimanche , puisque 67 % des agents d'entretiens, 87 % des aides-soignants, 75 % des sages-femmes et infirmiers, ainsi que 72 % des médecins du secteur hospitalier déclaraient en 2019 travailler le dimanche. Seuls les infirmiers et sages-femmes hors secteur hospitalier présentent des niveaux comparables (71 %) à ce qu'on observe à l'hôpital.

Intensité du travail et contraintes horaires pour les familles professionnelles du secteur hospitalier et hors de ce secteur d'activité en 2019

Source : Drees, « L'exposition à de nombreuses contraintes liées aux conditions de travail demeure, en 2019, nettement plus marquée dans le secteur hospitalier qu'ailleurs », Études et résultats , novembre 2021, n° 1215.

Pour les praticiens hospitaliers , le travail de nuit ou le week-end découle des obligations de permanence des soins mais aussi de continuité des soins qui se traduisent, pour eux, par des gardes sur place, compensées par une indemnité de sujétion ^{90 ( * )} , et des astreintes , compensées par une indemnité forfaitaire de base ^{91 ( * )} . Un tableau nominatif mensuel comporte l'indication détaillée des périodes de temps de travail de jour et de nuit et d'astreinte à domicile, dont l'extrait est communiqué à chaque praticien, de même qu'un récapitulatif individuel sur quatre mois ^{92 ( * )} , pour permettre le décompte des indemnités qui lui sont dues ^{93 ( * )} .

Les contraintes associées à ces obligations de service leur paraissent d'autant plus fortes que les médecins libéraux n'ont plus l'obligation de participer à la permanence des soins depuis septembre 2003 ^{94 ( * )} . Dans ces conditions, une revalorisation de la permanence des soins assurée par les praticiens hospitaliers doit être envisagée.

Recommandation : revaloriser la permanence des soins pour les praticiens hospitaliers.

Pour les personnels non médicaux de la fonction publique hospitalière , les dispositions régissant le travail de nuit ^{95 ( * )} prévoient que des indemnités horaires sont versées aux agents lorsqu'ils assurent leur service de 21 heures à 6 heures du matin . Ces indemnités sont majorées lorsque le service normal de nuit nécessite un travail intensif ^{96 ( * )} - à savoir dans la majorité des cas - pour les personnels infirmiers, les cadres de santé, les infirmiers en soins généraux, les personnels de rééducation et médico-techniques, les cadres de santé paramédicaux, les sages-femmes et les infirmières en pratique avancée, les aides-soignants et auxiliaires de puériculture, les assistants sociaux et les autres agents techniques. Pour ceux-là, l'indemnité est majorée de 90 centimes, en plus des 17 centimes de base, aboutissant à une indemnisation totale de 1,07 euro de l'heure . Pour les personnels affectés dans une structure de médecine d'urgence , une unité de soins intensifs , une unité de surveillance continue ou un service de réanimation , dont l'organisation du temps de travail fait alterner des horaires de jour et de nuit, l'indemnisation totale est passée de 1,07 à 1,26 euro de l'heure par un arrêté du 10 mai 2017 ^{97 ( * )} .

L'indemnité compensatrice de 1,07 euro de l'heure n'a pas évolué depuis 2001 , induisant une perte significative de pouvoir d'achat pour une heure travaillée la nuit , puisque parallèlement l'inflation a augmenté en moyenne de 1,3 % par an entre 2002 et 2021 ^{98 ( * )} .

Recommandation : réévaluer l'indemnité compensatrice pour le travail de nuit des personnels paramédicaux et en assurer régulièrement la revalorisation.

b) Un meilleur décompte et une meilleure reconnaissance des heures supplémentaires

Les obligations de service des personnels médicaux (hors personnels enseignants et hospitaliers) sont fixées à dix demi-journées par semaine sans pouvoir dépasser une moyenne de 48 heures hebdomadaires sur quatre mois ^{99 ( * )} . Depuis la loi du 8 août 2016 relative au travail, une durée de travail de 44 heures maximum, lissées sur 12 semaines, est autorisée.

Or, comme le signale le Snphare dans son livre blanc du Ségur ^{100 ( * )} , le volume horaire des demi-journées n'est pas défini, ce qui conduit à verser des salaires identiques pour des volumes de travail différents. En particulier, une garde de 24 heures vaut non pas cinq mais quatre demi-journées - soit 6 heures la demi-journée - ce qui suppose que dix demi-journées représentent 60 heures. Il conviendrait de corriger cette incongruité.

En plus de leurs obligations de service, qui incluent également des périodes de garde et d'astreinte ( cf. infra ), les praticiens (hors personnels hospitalo-universitaires et étudiants de 3 ^ème cycle) peuvent accomplir du temps de travail additionnel sur la base du volontariat : ce travail supplémentaire donne lieu soit à récupération, soit au versement d'indemnités de participation à la continuité des soins et, le cas échéant, d'indemnités de temps de travail additionnel ^{101 ( * )} . Un contrat de temps de travail additionnel est conclu entre le praticien, le responsable de la structure, le chef de pôle et le directeur de l'établissement. Des registres de temps de travail sont mis à la disposition du directeur afin de lui permettre de contrôler le recours à la contractualisation pour tout dépassement à la durée maximale du travail de quarante-huit heures et de restreindre ou interdire ce dépassement lorsque la santé et la sécurité des praticiens sont affectées ^{102 ( * )} .

Ces dispositions paraissent encore largement sous-appliquées . Le docteur Jean-François Cibien, entendu au nom du syndicat Action Praticien Hôpital (APH), a évoqué un ordre de grandeur particulièrement élevé. « En France, on estime qu'environ 80 % des praticiens qui travaillent au-delà de 48 heures n'ont pas signé de contrat, alors que c'est la loi. Nous avons même un coefficient de minoration, en vertu duquel nous sommes payés de manière forfaitaire au-delà de 48 heures en dessous de notre salaire de base. C'est là le french hospital paradox. » ^{103 ( * )}

S'il est difficile de confirmer un tel niveau de temps de travail additionnel, puisqu'il n'est pas pleinement comptabilisé, il apparaît nécessaire de mieux faire appliquer les dispositions réglementaires en vigueur.

S'agissant des personnels non médicaux de la fonction publique hospitalière, les conditions de rémunération des heures supplémentaires au-delà du seuil légal de 35 heures (soit 1 607 heures annuelles) sont déterminées par un décret du 25 avril 2002 ^{104 ( * )} . À défaut de repos compensateur, des indemnités horaires pour travaux supplémentaires sont prévues : entre 2002 et le 1 ^er janvier 2008, elles étaient calculées sur la base de la rémunération horaire affectée d'un coefficient multiplicateur de 1,07 pour les 14 premières heures supplémentaires et par 1,27 pour les suivantes ^{105 ( * )} . Entre le 1 ^er janvier 2008 et le 30 novembre 2021, le coefficient multiplicateur des 14 premières heures était fixé à 1,25 ^{106 ( * )} , avant que les autorités ne retiennent plus qu'un seul coefficient de 1,26 à compter de la première heure supplémentaire effectuée ^{107 ( * )} .

L'évolution de la rémunération des heures supplémentaires et des gardes en contexte de crise sanitaire

Face à l'épidémie de covid-19, et pour soutenir la mobilisation des soignants dans certains établissements situés dans les zones de circulation active du virus, plusieurs dispositifs ont été activés : la majoration de 50 % des heures supplémentaires et des personnels paramédicaux de la fonction publique hospitalière (FPH), la majoration de 50 % du temps de travail additionnel des praticiens hospitaliers et la majoration de 20 % des gardes pour les personnels hospitalo-universitaires.

Un décret et un arrêté du 18 décembre 2021 ^{108 ( * )} disposent qu'à partir du 20 décembre 2021, les heures supplémentaires des sages-femmes et des personnels paramédicaux de la FPH sont payées le double de leur salaire habituel, au même titre que le temps de travail additionnel des praticiens hospitaliers. La majoration de la rémunération des gardes des personnels hospitalo-universitaires passe de 20 à 40 %. Les périodes dans lesquelles les majorations s'appliquent vont du 1 ^er février au 31 mai 2021 et du 2 août au 28 février 2022.

Toutefois, là encore, le cadre légal entourant les conditions de rémunération des heures supplémentaires semble inégalement appliqué sur le territoire et selon les services . Le docteur Caroline Brémaud, cheffe du service des urgences du centre hospitalier de Laval, affirmait ainsi qu'« en fonction des directions des ressources humaines, il est versé sur un compte épargne temps ou traité en heures supplémentaires [...] . Dans mon hôpital, les heures supplémentaires sont majorées de 50 % ou non, selon le service où elles sont effectuées : d'où ce système aberrant où des soignants de réanimation préfèrent aller faire les heures supplémentaires en unité covid, où elles sont mieux payées ! » ^{109 ( * )} .

L'Association nationale des cadres infirmiers et médico-techniques (Ancim) estime, quant à elle, que les cadres de santé font régulièrement des heures supplémentaires conséquentes sans rémunération ni récupération ^{110 ( * )} . L'Association française des directeurs de soins signale également que le cumul excessif d'heures supplémentaires dans certains métiers (IADE, IBODE, sage-femme, manipulateur radio) est de nature à dégrader fortement les conditions de travail ^{111 ( * )} .

De façon générale, les situations où les heures supplémentaires sont rémunérées trop tardivement, ou ne sont pas rémunérées du tout, paraissent trop fréquentes. Dans son bilan social pour 2019, l'ATIH signale ainsi que le nombre d'heures supplémentaires non encore récupérées ou rémunérées par agent est passé de 16,7 à 20,3 heures entre 2018 et 2019 pour le personnel non médical . Pour le personnel médical , les comptes se font en demi-journée, et on note aussi une augmentation du nombre de demi-journée non récupérées et non rémunérées, passant de 0,2 à 0,7 demi-journée entre 2018 et 2019.

Ces considérations doivent être mises en rapport avec le renforcement du sentiment éprouvé par les personnels hospitaliers de devoir effectuer une quantité de travail excessive : il concerne 57 % des salariés des hôpitaux publics en 2019 contre 53 % en 2013, et 40 % pour l'ensemble des salariés. C'est particulièrement le cas des infirmiers et sages-femmes (65 % contre 59 % en 2013), des aides-soignants (63 % contre 55 % en 2013), et des agents d'entretien (58 % contre 49 % en 2013) ^{112 ( * )} .

Recommandation : mieux faire appliquer les obligations réglementaires relatives au temps de travail additionnel et aux heures supplémentaires et harmoniser les conditions de rémunération de celles-ci.

c) L'outre-mer : des problématiques d'attractivité spécifiques à prendre en compte

La crise sanitaire a mis en lumière, lors de la vague épidémique qui les a très fortement touchés à l'été 2021, la vulnérabilité des établissements hospitaliers d'outre-mer en matière de ressources humaines .

Comme l'a souligné le rapport que le Sénat a très récemment consacré à ce sujet ^{113 ( * )} , non seulement « des renforts nationaux - représentant plus de 4 600 médecins et soignants venant de l'hexagone du 1 ^er août au 31 octobre - ont été nécessaires afin d'épauler les équipes locales », mais l es outre-mer sont confrontés à un « risque d'effritement de la ressource médicale, notamment en milieu hospitalier » , alors qu'après la crise, « un nombre important de souhaits de départ vers l'hexagone ont été exprimés ».

À propos des territoires du Pacifique, dans lesquels la politique sanitaire relève des autorités locales, il était noté que « l'isolement des établissements fait ressortir leur fragilité, dans la mesure où leur fonctionnement reste très dépendant d'une ressource médicale originaire de l'hexagone dont la motivation à exercer sur place n'est pas acquise ». Cette observation est également valable pour les autres collectivités d'outre-mer.

Au lendemain des accords du Ségur de la santé, le ministre des solidarités et de la santé, constatant que tous les sujets n'ayant « pas pu être traités à fond », notamment « le sujet ultramarin qui répond à des problématiques spécifiques » , s'était déclaré ouvert à un « Ségur des outre-mer » ^{114 ( * )} .

Aucune suite n'a malheureusement été donnée à cette intention.

C'est pourquoi la commission d'enquête reprend à son compte la recommandation déjà formulée il y a quatre mois dans le rapport du Sénat précité sur la nécessité de mesures spécifiques sur l'attractivité médicale outre-mer.

Recommandation : élaborer une stratégie et des mesures spécifiques pour renforcer l'attractivité de l'exercice médical outre-mer.

d) Agir sur les écarts de rémunération entre les praticiens du secteur public et du secteur privé lucratif dans les spécialités où ils sont les plus élevés

Le secteur public bénéficie de facteurs d'attractivité propres du fait des opportunités offertes en matière de recherche et d'enseignement qu'il convient de soutenir et de valoriser. Néanmoins, beaucoup d'acteurs de l'hôpital public ont insisté sur l'effet préjudiciable des écarts de rémunération entre praticiens du secteur public et du secteur privé lucratif.

De nombreuses dispositions ont ainsi été prises à la suite de la crise sanitaire afin de renforcer l'attractivité du secteur public hospitalier et du secteur privé non lucratif, comme la modification de la grille des émoluments des praticiens hospitaliers déjà évoquée ^{115 ( * )} , la revalorisation en deux temps de l'indemnité d'engagement de service public exclusif (IESPE) ^{116 ( * )} réservée aux praticiens hospitaliers qui s'engagent pour trois ans renouvelables à ne pas exercer une activité libérale ^{117 ( * )} , la possibilité de recourir aux dépassements d'honoraires dans le secteur privé non lucratif ^{118 ( * )} , la création d'un statut de praticien hospitalier unique et un statut unique de praticien contractuel, la diversification des modes d'exercice par l'assouplissement, en particulier, du droit à l'activité libérale, la fluidification des activités mixtes entre la ville et l'hôpital ^{119 ( * )} et la création d'une prime de solidarité territoriale ^{120 ( * )} valorisant l'exercice d'une activité partagée entre plusieurs établissements publics de santé après accomplissement des obligations de service.

Ces dispositions constituent un commencement de rééquilibrage bienvenu , qu'il conviendrait de poursuivre pour certaines spécialités où les écarts de rémunérations entre praticiens des établissements publics et des établissements privés à but lucratif sont particulièrement importants.

Au total, en effet, comme le soulignait Jacques Léglise, président de la conférence des directeurs d'établissements privés non lucratifs, les Espic et les hôpitaux publics seraient incapables « de suivre l'évolution des revenus auxquels les médecins peuvent accéder quand ils exercent en libéral dans une clinique commerciale, en particulier s'ils y exercent avec des dépassements d'honoraires. Ces revenus sont de deux à trois fois plus élevés que les salaires que [les Espic et les hôpitaux publics peuvent] leur offrir. » ^{121 ( * )} Les propos du docteur Thierry Godeau ^{122 ( * )} et du professeur Rémi Salomon ^{123 ( * )} devant la commission d'enquête le 4 janvier 2022 vont dans le même sens.

Les écarts sont les plus flagrants en chirurgie, anesthésie-réanimation et en radiologie ^{124 ( * )} . En chirurgie , le revenu annuel d'un praticien hospitalier à temps plein est de 96 274 euros, contre 185 080 euros - dont 162 110 dus exclusivement à l'activité libérale - pour ceux qui exercent une activité libérale. L'écart entre les revenus perçus au titre d'une activité hospitalière et ceux perçus au titre d'une activité libérale s'élève donc à 66 000 euros.

L'écart de rémunération pour l'anesthésie-réanimation est plus conséquent, avec 103 411 euros pour les praticiens hospitaliers à temps plein, et 203 670 euros - dont 195 480 dus à l'activité libérale - pour les médecins exerçant une activité libérale. L'écart entre les revenus perçus au titre d'une activité hospitalière et au titre d'une activité libérale s'élève donc à 92 000 euros . Enfin, les radiologues praticiens hospitaliers à temps plein ont, à l'hôpital public, un revenu moyen de 96 841 euros, contre 216 340 euros - dont 197 370 dus à l'activité libérale - pour ceux qui exercent une activité libérale. L'écart entre revenus « hospitaliers » et « libéraux » des radiologues dépasse les 100 000 euros.

Dans la mesure où le statut de praticien hospitalier à temps plein ne s'oppose pas à l'exercice d'une activité libérale au sein de l'établissement public de santé où ils sont nommés ^{125 ( * )} , ces comparaisons doivent être prises avec précaution. Toutefois, elles restent pertinentes en ce qui concerne les écarts entre revenus associés à l'activité hospitalière et à l'activité libérale. Pour la chirurgie et l'anesthésie-réanimation, elles permettent de se faire une idée précise des différentiels de rémunération entre l'hôpital privé et l'hôpital public, puisque ces spécialités ne s'exercent pas en cabinet, mais en clinique.

Revenus des médecins en 2016 et 2017

Revenus des médecins avec une activité libérale en 2017

Source : Drees, « Revenu des médecins libéraux : une hausse de 1,9 % par an en euros constants entre 2014 et 2017 », Études et résultats , n° 1223, mars 2022

Rémunération selon la spécialité dans les centres hospitaliers (praticiens hospitaliers en temps plein) en 2016

Source : Centre national de gestion, Enquête sur les rémunérations des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques dans les établissements publics de santé, situation au 31 décembre 2016, juin 2019

Les écarts de rémunération entre secteurs et mode d'exercice demeurent toutefois imparfaitement connus. Ainsi, si la Drees indique qu'en 2018, le salaire mensuel net en équivalent temps plein (EQTP) du personnel médical était moins élevé dans le secteur public (5 279 euros) que dans le secteur privé non lucratif (6 081 euros), il faut nuancer cet écart par la possibilité de pratiquer une activité libérale au sein de l'hôpital pour les praticiens du secteur public. Le salaire mensuel net comparativement moins élevé dans le secteur privé lucratif (4 387 euros) s'explique en réalité par le fait que, dans les cliniques privées, le personnel médical exerce le plus souvent son activité sous statut libéral ^{126 ( * )} .

Sur la base de l'enquête trisannuelle de la Drees relative aux revenus des médecins libéraux, des enquêtes régulières mériteraient d'être menées pour permettre d'évaluer périodiquement les différences entre les revenus perçus au titre d'une activité libérale et au titre d'une activité hospitalière de façon précise.

À ce titre, on peut constater qu'au 28 mars, le Parlement n'avait toujours pas reçu le rapport « portant sur les écarts de rémunération entre les carrières médicales des secteurs hospitaliers publics et privés au regard de leurs missions », et notamment « sur le différentiel de rémunération à l'embauche et tout au long de la carrière, en fonction du lieu et des modalités d'exercice » que le Gouvernement devait lui remettre avant fin octobre 2021 en application de la loi Rist ^{127 ( * )} .

Ces écarts de rémunération sont accentués par des différences de fonctionnement qui contribuent inévitablement à rendre le secteur privé lucratif plus attractif : les obligations liées à la permanence des soins ne sont pas les mêmes ; la flexibilité dans l'organisation de leur temps de travail y est supérieure, les conditions d'exercice, par exemple pour l'accès aux blocs opératoires, sont parfois meilleures.

C'est par exemple ce que soulignait devant la commission d'enquête le professeur Stéphane Velut, neurochirurgien au CHU de Tours : « chaque mois, on voit partir de très bons praticiens hospitaliers dans tous les CHU. Il est important que vous le sachiez : entre secteur public et secteur privé, les émoluments et la souplesse de fonctionnement n'ont rien à voir. Nous formons un chirurgien en quinze ans, dans un CHU payé par le contribuable, puis ensuite il s'en ira, il gagnera deux à quatre fois plus que moi en exerçant en libéral grâce à des dépassements d'honoraires - même si je n'ai rien contre le secteur libéral. [...] Le chirurgien me dit que dans la clinique qu'il a visitée, il y a neuf neurochirurgiens, six salles d'opération, une soixantaine de lits. S'il veut opérer une névralgie faciale demain - ou au pire après-demain - il peut le faire. Actuellement, dans mon service, j'ai sept chirurgiens, mais seulement une salle d'opération et demie, tout simplement, car nous manquons de personnel. » ^{128 ( * )}

S'il ne paraît pas possible ni souhaitable de soumettre le secteur privé lucratif aux mêmes obligations que le secteur public, à tout le moins conviendrait-il de porter une attention particulière aux écarts de rémunération dans les spécialités où elles sont les plus prononcées.

Une meilleure prise en compte des contraintes propres à l'hôpital public, essentiellement la permanence des soins, et une application plus rigoureuse des dispositions relatives aux obligations de travail, évoquées plus haut, devraient contribuer atténuer l'effet de ces écarts.

Mais dans la mesure où, à l'hôpital public, les rémunérations des praticiens sont identiques quelles que soient les spécialités, ces écarts vont demeurer structurellement importants avec le secteur privé lucratif dans certaines d'entre elles.

Sur le modèle du rapport demandé au Gouvernement, une mission de veille pourrait être confiée à la Drees et à la direction générale de l'offre de soins (DGOS) afin de disposer d'éléments plus documentés sur les écarts de rémunération entre les carrières médicales des secteurs hospitaliers publics et privés au regard de leurs missions.

Recommandation : documenter régulièrement les niveaux de rémunération des carrières médicales des secteurs hospitaliers publics et privés, lucratif et non lucratif, au regard de leurs missions.

4. Renforcer la qualité de vie au travail

La qualité de vie au travail apparaît comme l'un des facteurs principaux d'attractivité des métiers, probablement autant sinon davantage que la rémunération - les auditions menées par la commission d'enquête l'ont montré. Or, la HAS en faisait le constat dès 2016, le secteur des établissements de santé se caractérise par « des conditions de travail difficiles avec une charge mentale importante » et « des indicateurs sociaux qui alertent » ^{129 ( * )} .

Les considérations précédemment évoquées - meilleur encadrement des heures supplémentaires, meilleur décompte du temps de travail conformément aux obligations légales et réglementaires - doivent s'accompagner d'une attention renouvelée aux conditions concrètes de travail des soignants, qui paraissent s'être dégradées les années précédant la crise sanitaire, dégradation confirmée par les vagues successives de covid-19.

a) De nombreux facteurs entamant les conditions de travail

La Drees, dans son étude déjà citée de novembre 2021, souligne que « certaines évolutions relatives [aux contraintes liées aux conditions de travail et aux] risques psychosociaux étaient favorables entre 2013 et 2016. Ce n'est plus le cas entre 2016 et 2019, avec un retour à de hauts niveaux d'exposition » , en particulier pour les agents d'entretien, les aides-soignants et les infirmiers et sages-femmes.

L'intensité du travail dans le secteur hospitalier demeure supérieure à celle observée pour l'ensemble des salariés. 60 % des salariés du secteur hospitalier rapportent devoir toujours ou souvent se dépêcher, contre 45 % de l'ensemble des salariés sur la période. Le morcellement du travail hospitalier est supérieur à celui de l'ensemble des salariés : 78 % des salariés du secteur hospitalier rapportent des interruptions fréquentes pour des tâches non prévues, contre 65 % pour l'ensemble des salariés.

La possibilité dérogatoire de fonctionner selon un régime horaire de 12 heures d'affilée ^{130 ( * )} peut constituer une réponse à l'intensité et au morcellement du travail des personnels soignants.

Si ce régime se justifie seulement « lorsque les contraintes de continuité de service public l'exigent en permanence » après consultation des instances représentatives du personnel ^{131 ( * )} , il est dans les faits utilisé au-delà de cette règle.

En effet, il répond à l'attente de beaucoup de soignants , entraînant une réduction de 8 jours de travail par mois en moyenne ^{132 ( * )} et permettant de travailler plus sereinement, en consacrant davantage de temps au patient. L'organisation du travail en deux fois 12 heures - au lieu de trois équipes en 8 heures - économise le coût d'une relève par jour et accroît l'amplitude d'ouverture de certains plateaux techniques. Elle participe à l'optimisation des moyens. De 2018 à 2019, la proportion d'agents concernés par un horaire dérogatoire en 12 heures est passée, dans les établissements publics de santé, de 11,5 à 13 % ^{133 ( * )} .

Le travail en 12 heures fait toutefois l'objet d'appréciations contrastées, compte tenu de la longueur de la journée de travail et de son impact sur la fatigue des personnels. C'est une faculté qui mérite d'être maintenue et envisagée, mais ne peut être généralisée.

D'autres facteurs spécifiques influent fortement sur les conditions de travail.

Les missions de l'hôpital sont, par nature, liées à la maladie, à la souffrance et à la mort. Il est inévitable, dans ces conditions, que la charge émotionnelle supportée par les soignants soit forte. Elle ne se limite pas au lieu de travail : 74 % des médecins continuent à penser à leur travail hors de l'hôpital, ce qui peut induire un risque d'épuisement professionnel plus marqué. Ainsi, selon une méta-analyse publiée en 2019 synthétisant 37 études conduites dans différents hôpitaux français entre 2000 et 2017, 49 % des praticiens se révélaient souffrir de « burn-out » (dont 5 % sous une forme sévère) ^{134 ( * )} .

Les contraintes physiques sont aussi importantes : la station debout prolongée est plus fréquemment rapportée dans le secteur hospitalier (66 %) que pour l'ensemble des salariés (48 %), mais traduit une amélioration par rapport à 2013 (70 %). Les autres contraintes posturales fatigantes ont en revanche progressé sur la période, de 42 à 47 % des personnels hospitaliers entre 2013 et 2019.

Les tensions avec l'encadrement et les collègues sont également plus fréquentes à l'hôpital (34 % rapportent des tensions avec les supérieurs hiérarchiques et 33 % avec les collègues) qu'ailleurs (respectivement 24 et 23 %).

Enfin, les conflits de valeurs sont croissants . En 2019, 49 % des salariés du secteur déclaraient recevoir des injonctions contradictoires, les sages-femmes et infirmiers étant davantage exposés à ce phénomène (59 %).

b) Une stratégie nationale en manque de traduction concrète qui doit être relancée

Face à ces défis, la ministre des solidarités et de la santé Marisol Touraine avait exposé le 5 décembre 2016 une stratégie nationale d'amélioration de la qualité de vie au travail ^{135 ( * )} , visant à « prendre soin de ceux qui nous soignent » et concernant les professionnels de la santé et du médico-social. Elle comportait une dizaine d'engagements , parmi lesquels « adapter les formations initiales et continues pour développer la qualité de vie au travail », « revaloriser la médecine du travail et généraliser les services pluri-professionnels de santé au travail », « reconnaître les sujétions particulières liées aux rythmes de travail nécessaires à la continuité des soins », « favoriser la conciliation entre vie privée et vie professionnelle » ou encore « détecter et prendre en charge les risques psychosociaux », repris dans la stratégie nationale de santé 2018-2022 (ou « Ma Santé 2022 ») ^{136 ( * )} .

Afin de « structurer la démarche pour garantir son suivi est son évaluation dans la durée », un observatoire national de la qualité de vie au travail et des risques psycho-sociaux des professionnels de santé (ONQVT) a été créé en juillet 2018. Il a donné lieu à la constitution de groupes de travail ayant formulé de nombreuses préconisations.

Constatant qu'aucune traduction concrète n'avait été donnée à leurs travaux, les trois experts de l'ONQVT ont remis leur démission en début d'année 2022. Ils estiment que « les nombreuses productions de l'ONQVT n'ont donné lieu à aucun soutien ni accompagnement pour les diffuser, les implémenter et suivre la dynamique de retours d'expériences impulsée par l'Observatoire » ^{137 ( * )} , alors que le Centre national d'appui (CNA) à la qualité de vie des étudiants en santé créé en juillet 2019 ^{138 ( * )} a été supprimé en septembre 2021.

Recommandation : relancer la stratégie nationale d'amélioration de la qualité de vie au travail et diffuser les principales préconisations de l'ONQVT auprès des établissements.

c) Des axes d'amélioration à renforcer

Indépendamment des questions liées à l'organisation du travail au sein des équipes de soins, qui seront évoquées par ailleurs, trois axes d'amélioration évoqués par les interlocuteurs de la commission d'enquête lui paraissent devoir être mentionnés.

Le premier est celui du cadre de travail . Il s'agit d'un élément très important de la qualité de vie au travail, qui a souffert d'un sous-investissement prolongé depuis plusieurs années. La réorientation de la politique d'investissement, avec la suppression du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (Copermo), qui avait été mis en place en 2012, et son remplacement par le Conseil national des investissements en santé en 2020 , devrait se traduire, dans la lignée du plan d'urgence pour l'hôpital de novembre 2019 et du pilier 2 du Ségur, par des investissements conséquents de nature à améliorer la qualité des locaux. Si elle concerne des enjeux financiers moins massifs, l'enveloppe de 650 millions d'euros dégagée en 2021 pour les investissements du quotidien aurait déjà permis de résoudre, selon Katia Julienne, directrice générale de l'offre de soins, des questions « tout aussi fondamentales pour la qualité de vie des professionnels de santé dans les établissements » ^{139 ( * )} .

Deuxièmement, la politique de qualité de vie au travail doit contribuer à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et personnelle.

Face à des obligations de service qui pèsent sur la vie personnelle des soignants, les facilités de logement et de transports, la présence de services publics de qualité à proximité des hôpitaux, une adaptation des rémunérations au coût de la vie, si elles excèdent manifestement le champ de la commission d'enquête, doivent être évoquées.

Le professeur Dominique Le Guludec, présidente de la Haute Autorité de santé, affirmait ainsi devant la commission d'enquête : « S'agissant des solutions visant la pérennité des équipes, nous essayons d'analyser les raisons et les causes qui sont multifactorielles. Il y a en effet des problèmes de financement et de qualité de vie qui sont peut-être plus prégnants dans les grandes villes, par exemple en matière de logement. Il y a la rémunération, mais aussi la proportionnalité par rapport aux conditions de vie des soignants. Il est vrai que ces dernières sont devenues très difficiles dans les grandes villes, depuis vingt ans. » ^{140 ( * )}

Il apparaît que les personnels de l'AP-HP sont particulièrement confrontés à ces problématiques. Ainsi que le soulignait le professeur Rémi Salomon, « les conditions de travail, les difficultés de transport, l'insuffisance des effectifs sont autant de facteurs à prendre en compte. Prévoir plus de logements aux abords des hôpitaux irait dans le bon sens. La direction de l'AP-HP et l'administration y travaillent d'arrache-pied » ^{141 ( * )} .

Particulièrement aiguë en région parisienne, la question du logement se pose également dans beaucoup de métropoles, mais aussi dans les zones touristiques marquées par de fortes hausses du prix de l'immobilier. À titre d'exemple, comme l'a précisé à votre rapporteure Marie-Anne Ruder, sa directrice, le centre hospitalier intercommunal des Alpes du Sud s'efforce de proposer des solutions de logement en lien avec les collectivités territoriales, car il s'agit là d'une véritable difficulté pour le recrutement de praticiens.

S'agissant de l'organisation des établissements, elle mériterait aussi de mieux prendre en compte les contraintes liées à la garde des enfants des personnels non médicaux ou médicaux , qui constitue souvent une difficulté compte tenu d'horaires de travail atypiques. Le docteur Thiên-Nga Chamaraux Tran, vice-présidente du syndicat Jeunes Médecins, soulignait ainsi devant la commission d'enquête : « Les facilités de garde d'enfants sont attractives pour les jeunes médecins et personnels paramédicaux en âge de procréer. Il y avait autrefois beaucoup de places en crèche dans mon hôpital. Il y en a aujourd'hui de moins en moins. Les centres aérés ont même été supprimés. Cela peut ôter une charge mentale à tous les soignants, qu'il s'agisse des femmes ou des hommes, du fait des changements sociétaux. » ^{142 ( * )} Le centre hospitalier de Valenciennes, qu'une délégation de la commission d'enquête a visité, met à disposition de ses salariés une crèche pour accueillir les enfants du personnel, ainsi que des services de conciergerie .

Recommandation : accentuer la politique de qualité de vie au travail des établissements, notamment par l'amélioration du cadre de travail et la prise en compte des contraintes de logement et de garde de jeunes enfants des personnels hospitaliers.

Enfin, organisation complexe où coexistent des hiérarchies administrative, médicale et soignante dans un contexte de fortes contraintes liées à la permanence des soins, l'hôpital est un lieu dans lequel les conflits peuvent avoir un fort impact sur la qualité de vie au travail.

La création d'un poste de médiateur national - attribué à Édouard Couty puis à Dominique Toupillier - et de médiateurs régionaux et locaux en août 2019 ^{143 ( * )} répond à cette préoccupation. Ce dispositif structuré de résolution des conflits doit être mieux identifié par les établissements et ceux-ci doivent s'organiser pour permettre un signalement et un traitement précoce des situations conflictuelles.

Un exemple de conflit traité trop tardivement : l'hôpital de Gap

L'hôpital de Gap a été le théâtre d'un conflit entre deux chirurgiens orthopédiques qui a fortement altéré le climat social au sein de l'équipe médicale. La réintégration, en avril 2021, du chirurgien suspendu depuis deux ans a été suivie, en protestation, d'arrêts de travail d'une dizaine de praticiens. Les élus locaux ont demandé le départ de ce chirurgien. Muté d'office à Aix-en-Provence cet été, il a contesté cette décision.

La nouvelle directrice de l'hôpital, Marie-Anne Ruder, entendue par votre rapporteure, a confirmé l'impact délétère de la durée du conflit sur les équipes, entraînant un enlisement de la situation sur le long terme. Elle a également rappelé qu'en matière de résolution de conflit, les personnels étaient mal armés pour prendre une décision rapide, témoignant de l'intérêt du dispositif de médiation créé par le décret du 28 août 2019. Les équipes, meurtries et inquiètes du recours en cours, bénéficient désormais d'une mission d'accompagnement psychologique mise en place par la nouvelle direction.

5. Améliorer la formation initiale des personnels soignants et renforcer leur accès à la formation continue

a) Une nécessaire révision des conditions de formation initiale des infirmiers

Le Gouvernement a décidé d' augmenter de 15 % en deux ans le nombre de places ouvertes en première année pour la préparation des diplômes d'État d'infirmiers dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) ^{144 ( * )} , soit 5 000 étudiants de première année supplémentaires entre la rentrée 2020 et la rentrée 2022, avec des effets en sortie d'école échelonnés entre 2024 et 2025.

Au cours de ses travaux, la commission d'enquête a été alertée sur l' évolution particulièrement préoccupante des conditions de formation des infirmiers , tant en ce qui concerne la pertinence de la sélection que l'adéquation aux exigences attendues pour l'exercice du métier.

Le professeur Rémi Salomon, président de la CME de l'AP-HP a ainsi indiqué que « les jeunes infirmiers qui sont diplômés aujourd'hui sont moins bien formés qu'auparavant . Il faut se saisir à bras-le-corps du sujet, car tout se cumule : les jeunes, qui sont moins bien formés, se sentent moins prêts, la sélection, où il n'y a plus d'entretien, n'est pas adaptée, les stages en pédiatrie ont été supprimés et les stages pratiques sont problématiques. » ^{145 ( * )} Le président de la conférence des directeurs d'établissements privés non lucratifs, Jacques Léglise, indiquait quant à lui : « La formation est un enjeu majeur. Les infirmiers et infirmières ne sont pas suffisamment formés en sortant des écoles . Les infirmiers de bloc opératoire ou de réanimation ne sont plus recrutés en sortie d'école. Visiblement, la formation de base est devenue beaucoup moins technique . Les jeunes infirmiers et infirmières ont peur désormais des soins très techniques. Le système est par conséquent à réinventer. Avec Parcoursup, beaucoup de jeunes réalisent qu'ils se sont trompés de voie. Le système est moins performant que celui de la sélection sur dossier. Nous devons en outre aller plus loin en matière de formation en alternance, d'apprentissage et de valorisation des acquis de l'expérience. » ^{146 ( * )}

Plusieurs autres témoignages recueillis par la commission d'enquête vont dans le même sens. Ils confirment les problèmes spécifiques rencontrés pour le recrutement d'infirmiers spécialisés , par exemple pour la réanimation , la formation ne comportant plus de module consacré aux soins critiques depuis plusieurs années. Ils révèlent également des difficultés plus inquiétantes parfois liées au manque d'acquisition de compétences de base à la sortie d'école, par exemple pour des calculs de dosage nécessaires aux injections. Enfin, on constate un besoin croissant d'infirmiers spécialisés en gériatrie qui demeure aujourd'hui insatisfait.

Depuis 2019, l 'accès aux IFSI s'effectue après le baccalauréat par une sélection de dossier passant par Parcoursup . En dépit d'une demande particulièrement forte - 687 000 en 2021 - témoignant de l'attrait de la profession dans les représentations des futurs étudiants, le taux d'abandon en cours d'études paraît particulièrement important , comme on l'a évoqué plus haut, bien qu'il ne soit pas précisément établi faute d'un réel suivi régional et national.

Cette situation pourrait révéler l' inadaptation de la sélection par l'algorithme Parcoursup , puisqu'à partir d'une demande surabondante elle dirige vers les IFSI trop de profils paraissant insuffisamment motivés ou préparés à la réalité de la formation. De ce point de vue, l'entrée sur concours accompagnée d'un entretien de motivation au moment des épreuves d'admission, en vigueur jusqu'en 2018, paraissait donner de meilleurs résultats.

En outre, le passage à Parcoursup a annualisé le processus d'entrée en formation, auparavant réparti sur deux semestres. L'existence de deux promotions annuelles d'infirmiers , comme c'est toujours le cas pour les aides-soignants, présentait l'avantage de lisser les processus de recrutement, aujourd'hui concentrés sur la fin d'été, sans réelles possibilités de recrutements significatifs en cours d'année avant la promotion suivante. Or le rythme des départs, et donc des besoins en infirmiers, est largement décorrélé de ce rythme annuel de sortie d'écoles.

Les conditions de déroulement des stages , obligatoires avant d'occuper un poste, sont effectués dans des conditions souvent dégradées, voire maltraitantes selon certains témoignages recueillis, en raison de la surcharge des personnels infirmiers en poste. Cet élément joue certainement dans la déperdition en cours d'études. Les conditions de tutorat et d'accompagnement des stagiaires sur les terrains d'exercice doivent être améliorées.

Enfin, une évolution des maquettes de formation paraît nécessaire en vue d'une meilleure adaptation à l'emploi, tout comme sans doute, le développement de la formation en alternance ou de l'apprentissage.

Il était difficile, dans le cadre de cette commission d'enquête, d'effectuer une analyse détaillée des enjeux liés à la formation des infirmiers. Toutefois, les constats effectués par de nombreux acteurs hospitaliers montrent la nécessité de procéder rapidement à une évaluation approfondie et à des mesures correctrices.

Recommandation : procéder rapidement à une évaluation des conditions de formation des infirmiers, notamment des modalités de sélection des étudiants en début d'études et de l'adéquation des maquettes de formation aux exigences des métiers.

b) Une formation continue plus accessible pour enrichir les perspectives de carrière des soignants

Beaucoup d'acteurs hospitaliers ont jugé que les conditions les conditions d'insertion des soignants sortis d'école, et notamment des infirmiers, s'étaient dégradées, en raison d'une moindre disponibilité de professionnels plus expérimentés pouvant assurer leur encadrement et leur formation. Comme l'indique le professeur Rémi Salomon, « l'expérience de l'infirmier qui, ayant dix ans ou quinze ans d'ancienneté, disposait à la fois de savoir-faire et d'une capacité d'encadrement a été perdue dans beaucoup d'endroits. Et, dans des services hospitaliers de très haute technicité - dans le mien, on pratique des dialyses chez l'enfant -, il est désespérant pour un jeune infirmier de ne pas parvenir à pratiquer l'acte, alors que les professionnels plus expérimentés pouvaient autrefois montrer le geste technique à leurs jeunes collègues. Il en découle une perte de chance pour le patient et une perte de la qualité des soins. » ^{147 ( * )}

Seul le déploiement d'un encadrement renforcé , prenant la forme du tutorat ou du compagnonnage , pourrait conduire à l'inversion de cette tendance. Il importe donc de libérer du temps de soin par l'accélération du virage numérique et des recrutements, mais aussi de valoriser l'expérience et les fonctions d'encadrement dans la carrière des infirmiers et des aides-soignants.

Des perspectives nouvelles de nature à renforcer l'attractivité des carrières hospitalières pourraient être offertes aux soignants par une valorisation des acquis de l'expérience (VAE) mieux organisée et fondée sur une reconnaissance financière réelle. En effet, pour mieux gagner sa vie, un infirmier est aujourd'hui poussé à changer de métier et à devenir cadre de santé. La progression des compétences et des salaires au sein du métier d'infirmier doit donc être mise à l'ordre du jour. Elle peut pousser les personnels expérimentés à occuper des fonctions de tuteur.

La révision des modes et des contenus de formation continue des soignants est également impérative, non seulement pour améliorer leur pratique professionnelle mais aussi pour leur permettre de se projeter dans l'évolution de leur carrière.

De nombreux interlocuteurs de la commission d'enquête ont souligné les difficultés d'accès des infirmiers et aides-soignants à la formation continue, mais également le manque de débouchés offerts à ceux qui avaient néanmoins pu bénéficier d'une telle formation.

Pour les infirmiers en particulier, on constate de faible perspectives d'évolution et un manque de passerelles avec d'autres professions.

De telles passerelles entre les professions , fondées sur la reconnaissance des compétences acquises, devraient être mises en place, notamment en ce qui concerne la possibilité pour les aides-soignants de devenir infirmiers, mais plus largement d' offrir des possibilités de reconversion aux personnels , en particulier lorsque leur état de santé ne leur permet plus d'exercer leurs fonctions initiales.

Recommandation : favoriser l'accès des personnels soignants à la formation continue, encourager le tutorat et l'inscrire dans un parcours de carrière valorisant, y compris financièrement, l'expérience, développer les passerelles entre les professions sur la base d'une évaluation rigoureuse des compétences.

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* ⁷⁹ Audition du 4 janvier 2022.

* ⁸⁰ Audition du 22 janvier 2022.

* ⁸¹ Auditions du 4 janvier 2022.

* ⁸² Le taux de rotation des personnels se calcule comme le quotient entre, d'une part, la moitié de la somme des départs et des arrivées sur l'année n et, d'autre part, l'effectif physique moyen de l'année n.

* ⁸³ Drees, « L'exposition à de nombreuses contraintes liées aux conditions de travail demeure, en 2019, nettement plus marquée dans le secteur hospitalier qu'ailleurs », Études et résultats , novembre 2021, n° 1215.

* ⁸⁴ Réponses du ministère des solidarités et de la santé aux questions de la commission d'enquête.

* ⁸⁵ En 2018, le salaire mensuel net moyen d'un infirmier était de 2 339 euros dans les établissements publics de santé, de 2 192 euros dans les établissements privés à but non lucratif et de 2 155 euros dans les établissements privés lucratifs.

* ⁸⁶ Drees, « L'exposition à de nombreuses contraintes liées aux conditions de travail demeure, en 2019, nettement plus marquée dans le secteur hospitalier qu'ailleurs », Études et résultats , novembre 2021, n° 1215.

* ⁸⁷ Réponses adressées à la commission d'enquête.

* ⁸⁸ Décret n° 2020-1182 du 28 septembre 2020 relatif à la modification de la grille des émoluments des praticiens hospitaliers à temps plein et des praticiens des hôpitaux à temps partiel.

* ⁸⁹ Auditions des 9 décembre 2021 et 13 janvier 2022.

* ⁹⁰ 267,82 euros la nuit, le dimanche et les jours fériés ; 133,90 euros pour une demi-nuit ou le samedi après-midi (article 13 de l'arrêté du 30 avril 2003).

* ⁹¹ 42,38 euros pour une nuit complète ou deux demi-journées ; 21,18 euros pour une demi-astreinte de nuit ou le samedi après-midi (article 14 de l'arrêté du 30 avril 2003).

* ⁹² Les obligations de service se regardent en effet sur quatre mois.

* ⁹³ Article 11 de l'arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

* ⁹⁴ Décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation de participation des médecins à cette permanence et modifiant le code de la santé publique. En particulier, l'article R. 733 du code de la santé publique dispose que les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat.

* ⁹⁵ Décret n° 88-1084 du 30 novembre 1988.

* ⁹⁶ Arrêté du 30 novembre 1988 fixant les taux des indemnités horaires pour travail normal de nuit et de la majoration pour travail intensif.

* ⁹⁷ Arrêté du 10 mai 2017 modifiant l'arrêté du 30 novembre 1988 fixant les taux des indemnités horaires pour travail normal de nuit et de la majoration pour travail intensif.

* ⁹⁸ « Le passage à l'euro a-t-il fait grimper les prix ? », Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), 14 février 2022 : https://www.insee.fr/fr/statistiques/4268033#en-six-questions

* ⁹⁹ Un praticien qui alternerait pendant quatre mois des semaines de 60 heures et des semaines de 36 heures respecterait ainsi la loi : (60 + 36)/2 = 48. Cf. article R. 6152-27 du code de la santé publique.

* ¹⁰⁰ Demain, l'hôpital public. Le livre blanc du Snphare. Ségur de la Santé 2020.

* ¹⁰¹ Article R. 6152-27 du code de la santé publique. Ces indemnités sont fixées à 319,46 euros par période et 159,72 euros par demi-période, selon l'article 13 de l'arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

* ¹⁰² Article 4 de l'arrêté du 30 avril 2003, tel que modifié par l'article 2 de l'arrêté du 8 novembre 2013, la Commission européenne ayant relevé des insuffisances dans la transposition en droit national de la directive 2003/88/CE du Parlement européen et du conseil du 4 novembre 2003 concernant certains aspects de l'aménagement du temps de travail.

* ¹⁰³ Audition du jeudi 9 décembre 2021.

* ¹⁰⁴ Décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires.

* ¹⁰⁵ Article 7 du décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires.

* ¹⁰⁶ Article 2 du décret n° 2008-199 du 27 février 2008 relatif à la rémunération des heures supplémentaires de certains fonctionnaires, modifiant l'article 7 du décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires

* ¹⁰⁷ Article 1 du décret n° 2021-1545 du 30 novembre 2021 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires, modifiant l'article 7 du décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires

* ¹⁰⁸ Décret n° 2021-1709 du 18 décembre 2021 modifiant le décret n° 2021-287 du 16 mars 2021 portant indemnisation et majoration exceptionnelle des heures supplémentaires réalisées dans les établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 5° de l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière et arrêté du 18 décembre 2021 modifiant l'arrêté du 12 avril 2021 relatif à la majoration exceptionnelle de l'indemnisation du temps de travail additionnel et des gardes pour les personnels médicaux exerçant en établissements publics de santé et à la majoration exceptionnelle de l'indemnité de garde hospitalière des praticiens des armées.

* ¹⁰⁹ Audition du jeudi 16 décembre 2021.

* ¹¹⁰ Contribution écrite de l'Ancim à la commission d'enquête.

* ¹¹¹ Contribution écrite de l'AFDS à la commission d'enquête.

* ¹¹² Jacques Pisarik, « L'exposition à de nombreuses contraintes liées aux conditions de travail demeure, en 2019, nettement plus marquée dans le secteur hospitalier qu'ailleurs », Études et résultats , n° 1215, novembre 2021.

* ¹¹³ Rapport d'information n° 177 (2021-2022) de MM. Jean-Michel Arnaud et Roger Karoutchi, fait au nom de la mission commune d'information destinée à évaluer les effets des mesures prises ou envisagées en matière de confinement ou de restrictions d'activité, 18 novembre 2021.

* ¹¹⁴ Déclarations du 21 juillet 2020.

* ¹¹⁵ Décret n° 2020-1182 du 28 septembre 2020 relatif à la modification de la grille des émoluments des praticiens hospitaliers à temps plein et des praticiens des hôpitaux à temps partiel ; arrêté du 11 septembre 2020 modifiant l'arrêté du 15 juin 2016 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé.

* ¹¹⁶ Cette indemnité est passée de 492 à 700 euros bruts mensuels le 1 ^er septembre 2020, puis elle a été portée à 1 010 euros bruts mensuels pour tous les praticiens à compter du 1 ^er mars 2021 (arrêté du 27 octobre 2020 modifiant certaines dispositions relatives à l'indemnité d'engagement de service public exclusif et arrêté du 27 octobre 2020 modifiant l'arrêté du 15 juin 2016 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs fonction à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé.

* ¹¹⁷ Article D. 6152-23-1 du code de la santé publique.

* ¹¹⁸ Article 21 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification

* ¹¹⁹ Ordonnance n° 2021-292 du 17 mars 2021 visant à favoriser l'attractivité des carrières médicales hospitalières.

* ¹²⁰ Décret n° 2021-1655 du 15 décembre 2021 relatif à la prime de solidarité territoriale.

* ¹²¹ Audition du mardi 18 janvier 2022.

* ¹²² « S'agissant des salaires, sans chercher à polémiquer, nos observations sur le bénéfice déclaré à la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf), qui est un chiffre objectif, témoignent d'écarts de rémunération dans certaines spécialités qui sont non négligeables. »

* ¹²³ « La concurrence entre l'hôpital public et le privé est également un enjeu important, notamment dans le cadre de la mobilisation générale dont nous aurons besoin au cours des semaines à venir. De manière plus générale, les différentiels de salaires sont tels que nous peinons à garder nos professionnels talentueux, dès lors que les conditions de travail deviennent plus difficiles. Il faudrait que les agences régionales de santé (ARS) travaillent sur la régulation de l'offre de soins entre le public et le privé. »

* ¹²⁴ Drees, « Revenu des médecins libéraux : une hausse de 1,9 % par an en euros constants entre 2014 et 2017 », Études et résultats , n° 1223, mars 2022.

* ¹²⁵ Article R. 6154-2 du code de la santé publique.

* ¹²⁶ Les établissements de santé, édition 2021 , Drees, collection « Panoramas de la Drees ».

* ¹²⁷ Art. 44 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

* ¹²⁸ Audition du 4 janvier 2022.

* ¹²⁹ Haute Autorité de santé, Revue de littérature. Qualité de vie au travail et qualité des soins , 2016.

* ¹³⁰ La durée légale de travail à l'hôpital est de 9 heures le jour et 10 heures la nuit.

* ¹³¹ Article 7 du décret du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1086 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

* ¹³² Voir Pierre André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public , pp. 71-73.

* ¹³³ Analyse des bilans sociaux des établissements publics de santé , ATIH, 2019.

* ¹³⁴ Ziad Kansoun, Laurent Boyer, Marianne Hodgkinson, Virginie Villes, Christophe Lançon, Guillaume Fond, « Burnout in French physicians: A systematic review and meta-analysis », Journal of Affective Disorders , Volume 246, 2019, pp. 132-147.

* ¹³⁵ Stratégie nationale d'amélioration de la qualité de vie au travail. Prendre soin de ceux qui nous soignent , Document du ministère des solidarités et de la santé , 5 décembre 2016

* ¹³⁶ Voir en particulier le 3°) « Prendre soin de ceux qui nous soignent » du III (« Garantir la qualité, la sécurité et la pertinence des prises en charge à chaque étape du parcours de santé ») de l'annexe du décret n° 2017-1866 du 29 décembre 2017 portant définition de la stratégie nationale de santé pour la période 2018-2022.

* ¹³⁷ MM. Philippe Colombat, Éric Galam et Matthieu Sibé : « “A l'heure du burn-out et du Covid, la rhétorique ne suffit plus !” : l'alerte des trois experts démissionnaires de l'Observatoire national de la qualité de vie au travail des soignants » , France Info , 8 janvier 2022.

* ¹³⁸ Ce centre constituait l'une des suites du rapport du Dr Donata Marra sur la qualité de vie des étudiants en santé présenté à la ministre des solidarités et de la santé le 3 avril 2018.

* ¹³⁹ Audition du 17 février 2022.

* ¹⁴⁰ Audition du 3 février 2022.

* ¹⁴¹ Audition du 4 janvier 2022.

* ¹⁴² Audition du 13 janvier 2022.

* ¹⁴³ Décret n° 2019-897 du 28 août 2019 instituant un médiateur national et des médiateurs régionaux ou interrégionaux pour les personnels des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux.

* ¹⁴⁴ Le nombre maximum d'étudiants à admettre en 1 ^ère année, qui était de 30 920 pour 2019-2020 et de 31 176 pour 2020/2021, a été fixé à 34 037 pour 2021/2022 et 36 104 pour 2022/2023 par l'arrêté du 13 juillet 2021.

* ¹⁴⁵ Audition du 4 janvier 2022.

* ¹⁴⁶ Audition du 18 janvier 2022.

* ¹⁴⁷ Audition du 4 janvier 2022.