B. UN OUTIL DONT LE SUIVI ET L'ÉVALUATION SONT INSUFFISANTS
1. Un suivi très insuffisant des effets du passe vaccinal
Alors que le passe sanitaire et le passe vaccinal restreignent les libertés publiques et imposent d'importantes contraintes pour la population, qui sont certes justifiées pour assurer la protection de la santé, il est nécessaire que la proportionnalité et l'utilité de ces mesures puissent être évaluées.
Or, il s'avère que le passe sanitaire n'a pas fait l'objet d'une telle évaluation depuis sa mise en place renforcée en août 2021 . Selon l'étude d'impact du projet de loi renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire, « bien que la vaccination et le passe sanitaire aient jusqu'à présent permis de limiter très significativement les conséquences de l'épidémie sur le système de soins, celui-ci reste en forte tension ». Toutefois, l'affirmation selon laquelle le passe sanitaire a permis de limiter les conséquences de l'épidémie sur le système de santé n'est appuyée sur aucune étude ou évaluation de cet outil . Certes, l'évolution de l'épidémie entre le mois d'août et le mois d'octobre 2021, ainsi que la progression significative de la couverture vaccinale pendant cette période, laissent penser que le passe sanitaire a eu un effet certain sur la maîtrise de l'épidémie. Pour autant, ni le Gouvernement ni les agences sanitaires n'ont mis en place des outils de suivi pour évaluer la contribution de cet outil à la vaccination et à l'évolution de l'épidémie .
Comme l'a indiqué le Pr Arnaud Fontanet lors de son audition par la commission de 2 février 2022, « nous disposons pour le moment d'éléments assez ténus sur l'efficacité du passe sanitaire ». Il a en outre précisé que « il est difficile d'évaluer l'effet du passe sanitaire parce que la vague Delta était déjà en reflux au moment de son introduction. Les mesures d'aération, la sécurisation ont aussi joué un rôle. »
Hormis l'étude précitée
publiée dans la revue
The
Lancet Public Health
le
13 décembre 2021, la seule étude disponible pour évaluer
les effets du passe sanitaire est celle publiée par le Conseil d'analyse
économique le 18 janvier 2022
15
(
*
)
selon laquelle le passe sanitaire a permis une
augmentation du taux de vaccination d'environ 13 points de la population totale
en France, entre son annonce à l'été 2021 et la fin de
cette année. Le Pr Fontanet, qui a participé à ces
travaux, a fait état de cette étude lors de son audition par la
commission : «
Mais il existe un autre élément
d'appréciation du passe sanitaire :
a-t-il incité
à la vaccination ? Là encore, nous avons peu
d'éléments de réponse
.
Un groupe
d'économistes dirigés par Miquel Oliu-Barton a tenté de
quantifier l'évolution de la couverture vaccinale à partir de
l'annonce du passe sanitaire. Un simple examen des courbes de contamination le
laisse supposer.
L'équipe de Miquel Oliu-Barton a
évalué à 13 le nombre de points gagnés dans la
couverture vaccinale.
Avec ses projections sur la théorie de la
diffusion de l'innovation et des comparaisons avec des pays voisins qui n'ont
pas mis en place le passe sanitaire, c'est à ma connaissance
l'étude la plus fouillée sur le sujet.
»
De la même manière, les effets du passe vaccinal sur la maîtrise de l'épidémie et plus particulièrement sur la vaccination ne font pas l'objet d'un suivi spécifique en vue de son évaluation.
Lors de son audition le 1 er févier, le Pr Jérôme Salomon, directeur général de la santé, a indiqué que « le passe vaccinal a permis d'augmenter le taux de vaccination . Nous le savons parce que nous disposons chaque jour du compteur récapitulant le nombre de nouveaux vaccinés, celui des personnes qui ont reçu deux doses ainsi que de celles qui ont reçu un rappel ; ces données sont publiques, en open access , et les médias les reprennent. Le passe vaccinal a permis de réduire la pression sur le système de santé . » Si ces tendances sont effectivement constatées dans les données disponibles, aucune étude ou évaluation ne permet de mesurer l'effet réel du passe vaccinal sur ces évolutions .
Plusieurs personnes entendues par la commission ont ainsi confirmé que nous ne disposions pas de données sur les effets du passe vaccinal . Lors de son audition par la commission le 2 février, le Pr Fontanet a ainsi déclaré que « nous ne disposons pas d'une évaluation de l'impact du passe vaccinal . » Au cours de la même audition, M. Simon Cauchemez a indiqué que « nous n'avons pas de données pour le passe vaccinal . Je ne suis pas sûr qu'on en produise davantage . Nos modélisations sont assez conceptuelles : elles mesurent l'effet d'une diminution des contacts, mais n'évaluent pas précisément un outil donné. »
Quant au Pr Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France, elle a indiqué à la commission, lors de son audition du 3 février 2022 que l'agence de santé publique n'avait pas non plus procédé à de telles évaluations : « nous n'avons pas mené d'évaluation spécifique de l'impact du passe sanitaire, aujourd'hui vaccinal , mais nous publions chaque jour l'ensemble des indicateurs qui sont utiles à la surveillance de l'épidémie. »
« Nous disposons pour le moment d'éléments assez ténus sur l'efficacité du passe sanitaire . »
« Nous ne disposons pas d'une évaluation de l'impact du passe vaccinal. »
Pr Arnaud Fontanet, membre du conseil scientifique,
audition
du 2 février 2022
***
« Nous n'avons pas mené d'évaluation spécifique de l'impact du passe sanitaire, aujourd'hui vaccinal. »
Pr Geneviève Chêne, directrice
générale de Santé publique France,
audition du 3
février 2022
Il est certes très complexe d'évaluer la contribution d'un seul outil à la maitrise de l'épidémie alors que son évolution est influencée par de nombreux facteurs, dont une multiplicité de mesures destinées à lutter contre la circulation virale . C'est ce qu'a indiqué le Pr Fontanet devant la commission : « L'évaluation du passe vaccinal se heurtera aux mêmes obstacles que celle du passe sanitaire : il y a toujours d'autres variables telles que l'aération, la distance physique, le changement de comportement des consommateurs dans les bars et les restaurants... Mais le fait d'interdire l'accès de personnes infectées à certains lieux est a priori une bonne chose. »
Pour autant, s'il est complexe de procéder à une étude quantitative des effets du seul passe vaccinal sur l'évolution de l'épidémie, bien que certaines études soient parvenues à estimer les effets du passe sanitaire sur la progression de la vaccination , un suivi qualitatif des effets du passe vaccinal pourrait être réalisé . À cet égard, Santé publique France a initié depuis le 23 mars 2020 l'étude CoviPrev , enquête en population générale afin de suivre l'évolution des comportements (gestes barrières, confinement, consommation d'alcool et de tabac, alimentation et activité physique) et de la santé mentale (bien-être, troubles). Cette enquête a permis de disposer de quelques éléments d'appréciation qualitative sur le passe sanitaire puis sur le passe vaccinal, comme l'a indiqué le Pr Geneviève Chêne lors de son audition du 3 février : « À la fin du mois de novembre dernier, pour quatre Français sur dix, le conditionnement du passe sanitaire à la dose de rappel a eu une influence sur le choix du rappel . Parmi ceux qui ne l'avaient pas encore fait, sept sur dix ont indiqué que ce serait incitatif - cette dernière proportion d'ailleurs est un peu en baisse en janvier, autour de 60 %. Enfin, 58 % des répondants à l'enquête qui a eu lieu fin décembre - début janvier ont indiqué être favorables à la mise en place du passe vaccinal. » Le renforcement de ces outils de suivi pourrait permettre de mieux évaluer les effets du passe vaccinal sur l'incitation à la vaccination et sur l'évolution de l'épidémie.
Au total, les rapporteurs considèrent qu'au regard des restrictions qu'il impose, le suivi tant qualitatif que quantitatif des effets du passe vaccinal est largement insuffisant et qu'il ne permet pas d'évaluer correctement son incidence sur la maîtrise de l'épidémie et sur la progression de la vaccination.
Le suivi quantitatif et qualitatif des effets du passe vaccinal est largement insuffisant et ne permet pas d'évaluer son incidence sur la maîtrise de l'épidémie et sur la progression de la vaccination.
2. Les fluctuations et les insuffisances dans les données recueillies nuisent au suivi de l'évolution de l'épidémie
Les pouvoirs publics ont progressivement mis à la disposition du public de nombreuses données sur la situation sanitaire permettant une meilleure connaissance de l'évolution de l'épidémie, notamment grâce à l'exploitation de ces données par des journalistes et par des plateformes d'information et de suivi de l'épidémie, telles que CovidTracker . Il faut ainsi saluer la démarche de mise à disposition d'un grand nombre de données en format exploitable , réalisée par Santé publique France et les services du ministère des solidarités et de la santé.
Cette mise à disposition des données sur l'épidémie a été progressive, comme l'a indiqué M. Guillaume Rozier lors de son audition par la commission le 9 février 2022 : « Ces données ont été publiées petit à petit. Cela n'a pas été une évidence dès le début de l'épidémie. La France est aujourd'hui l'un des pays les mieux placés en termes de publication des données relatives au covid-19 : un certain nombre de données y sont publiées en open data , ce qui n'est pas le cas dans tous les pays. Au début du mois de mars 2020, aucune de ces données n'était publiée en open data . Puis, les données sanitaires ont été publiées, en mai 2020, sur l'initiative de Santé publique France : suivi des données de dépistage. Ensuite, les mois passant, les données ont été affinées, notamment par régions, départements et tranches d'âge. D'autres jeux de données sont arrivés, comme la vaccination, en janvier 2021, puis les données d'appariement de la Drees, en juillet 2021. »
Malgré les avancées considérables réalisées dans la publicité et la mise à disposition de données qui permettent d'assurer le suivi de la situation sanitaire, des insuffisances ont été constatées dans les publications de ces données , ce qui a pu limiter l'information sur l'évolution de l'épidémie.
Ce fut notamment le cas pour les données relatives au suivi des variants du virus lorsqu'a émergé le variant Omicron. Les données permettant de suivre la prévalence du variant Omicron ont été indisponibles à la fin de l'année 2021, nuisant ainsi au suivi de l'épidémie et à l'information du public . C'est ce qu'a regretté M. Guillaume Rozier, entendu par la commission le 9 février : « Via le criblage, on suivait une mutation appelée L452R, ce qui permettait un suivi relativement précis d'Omicron. Or la DGS a décidé de changer de système de criblage, de manière à détecter plus précisément Omicron, avec plusieurs cibles. La conséquence a été un arrêt du suivi d'Omicron à un moment critique, à la fin du mois de décembre, alors que ce variant était en train de se développer. Cette situation a peut-être été liée à un manque de fluidité entre la DGS et Santé publique France. En tout état de cause, je sais que Santé publique France a travaillé très dur à la fin du mois de décembre, entre les fêtes de fin d'année, pour appliquer la nouvelle méthode le plus rapidement possible. »
Le Pr Geneviève Chêne a apporté des explications sur cette situation lors de son audition du 3 février : « Après l'apparition d'Omicron, en décembre, le ministère de la santé a décidé de modifier la stratégie de criblage et a demandé aux laboratoires de faire évoluer les kits qu'ils utilisent pour détecter le virus. Il a fallu que les laboratoires s'organisent et que nous recevions les données. Les données ont été analysées, communiquées aux décideurs, en particulier le ministère de la santé et publiées dans le point épidémiologique. En revanche, leur mise en open data a en effet été un peu plus longue que d'habitude. »
Une situation comparable s'est présentée à propos des données permettant de distinguer les patients hospitalisés en raison d'une infection par le virus de la covid-19 des patients infectés par le virus mais hospitalisés pour une autre raison. Alors que ces données étaient disponibles depuis le début de l'année 2021, elles n'ont été mises à disposition du public que très récemment. M. Nicolas Berrod a évoqué ce sujet lors de son audition par la commission le 9 février : « Je peux citer l'exemple des hospitalisations « pour et avec covid », c'est-à-dire des patients qui sont porteurs du SARS-CoV-2, que l'on appelle aussi les « patients covid ». On sait qu'une part d'entre eux est hospitalisée en priorité pour un motif autre que le covid. Cette information figurait dans les rapports hebdomadaires de Santé publique France il y a maintenant près d'un an, mais plus à l'automne. Nous voulions que cette donnée, qui nous semblait intéressante, soit ajoutée aux données qui sont mises à jour chaque soir. Nous sentions que le public était demandeur de cette information. Cette donnée a fini par arriver, il y a quelques jours, en open data . Nous en sommes très contents. »
La directrice générale de Santé publique France a expliqué devant la commission que « l'indicateur sur les hospitalisations « pour » et « avec » le covid a, quant à lui, été produit dès le début de l'année 2021, mais compte tenu de sa stabilité dans un premier temps (environ 90 % d'hospitalisations « pour » et 10 % « avec »), il n'avait pas été mis en open data . La vague omicron a changé la donne, avec un variant plus contagieux et causant moins de formes graves. Nous avons ainsi vu le nombre d'hospitalisations « avec » progresser. Cet indicateur a donc été réintégré dans notre point épidémiologique et il est également disponible en open data depuis une semaine. Je tiens à souligner que, même pour des patients « avec », la charge pour le système hospitalier reste supérieure que pour la même pathologie sans infection conjointe au covid. Il faut en effet prendre davantage de précautions. »
Enfin, il existe encore d'importants progrès à réaliser dans la mise à disposition des données collectées par le Gouvernement et par les agences sanitaires pour le suivi de l'épidémie . À titre d'exemple, M. Guillaume Rozier a indiqué que les données de suivi de la situation sanitaire dans les établissements scolaires étaient incomplètes : « Les données qui m'ont le plus intéressé ces dernières semaines sont celles de l'éducation nationale : nombre de classes et d'écoles fermées, de cas positifs chez le personnel et les élèves... Or ces données sont parcellaires. Elles sont publiées de manière partielle et sont mises à jour de façon relativement peu fréquente. »
Les rapporteurs considèrent que dès l'instant où des données sur le suivi de la situation sanitaire sont régulièrement collectées par le Gouvernement, il conviendrait que celles-ci soient mises à la disposition du public . Cette démarche, déjà bien engagée, donc être poursuivie pour assurer la bonne information du public et contribuer à éclairer la décision des pouvoirs publics.
À titre de comparaison, le directeur du Statens Serum Institut danois 16 ( * ) a notamment insisté sur la préoccupation de l'institut national de santé publique de donner aux citoyens, aux autorités et aux responsables politiques un accès aux mêmes données .
Dès l'instant où des données sur le suivi de la situation sanitaire sont régulièrement collectées par le Gouvernement, il conviendrait qu'elles soient mises à la disposition du public en « open data ».
3. La contribution variable et lacunaire des agences et des autorités sanitaires au suivi, à l'expertise et l'aide à la décision
Alors qu'aux termes de l'article L. 1413-1 du code de la santé publique, Santé publique France a notamment pour missions « la veille sur les risques sanitaires menaçant les populations », « la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires » et « le lancement de l'alerte sanitaire », cette agence semble cantonnée, dans le cadre de la gestion de l'épidémie de covid-19, au seul rôle d'agrégation et de publication de données épidémiologiques.
C'est ainsi que le Pr Geneviève Chêne a indiqué, lors de son audition, que « l'agence fournit, selon un rythme régulier, l'ensemble des données et des indicateurs qui relèvent de sa mission. Il y a un flux continu de documentations et d'analyses, de partages et de remontées sur la situation de l'épidémie. En tant qu'agence scientifique, son rôle est de fournir l'ensemble de ces données, ainsi qu'un certain nombre d'enquêtes ou d'études, par exemple sur l'adhésion des Français. L'agence ne reçoit donc pas de sollicitations spécifiques . ».
Or, en vertu de l'article L. 1413-5 du code de la santé publique, le Gouvernement peut saisir cette agence pour des questions spécifiques relevant de ses missions : « L'agence peut être saisie de toute question relevant de ses missions par le ministre chargé de la santé, le cas échéant, à la demande des autres ministres ou des autres établissements publics de l'État, et par tout organisme représenté à son conseil d'administration. » Cette faculté n'est toutefois pas utilisée par le Gouvernement . Interrogé par écrit sur les contributions sollicitées auprès de Santé publique France ayant appuyé la décision de mettre en place le passe vaccinal, le ministère des solidarités et de la santé a indiqué qu'il n'avait sollicité de l'agence que ses bulletins épidémiologiques quotidiens et hebdomadaires .
Par ailleurs, si le Gouvernement a créé des conseils d'experts pour l'éclairer dans la gestion de l'épidémie, ces instances ne sont pas toujours formellement consultées sur l'opportunité de faire évoluer certains outils de gestion de la crise sanitaire .
C'est ainsi que ni le conseil scientifique, ni le conseil d'orientation sur la stratégie vaccinale n'ont été formellement saisis pour émettre un avis sur l'opportunité de transformer le passe sanitaire en passe vaccinal avant que le Premier ministre annonce cette décision le 17 décembre 2021. Les présidents de ces conseils, le Pr Jean-François Delfraissy et le Pr Alain Fischer, ont fait part à la commission de contacts et de sollicitations informels avec les services du Gouvernement en amont de cette décision.
Or, l'intérêt d'un conseil de scientifiques est de réunir et d'agréger des expertises et des points de vue complémentaires afin que, par une délibération collégiale, émerge un avis qui éclaire la décision du pouvoir politique. Un tel processus n'est pas possible par la seule consultation informelle de certains membres de ces conseils . Ces démarches nuisent à la transparence de la décision , alors que les saisines formelles de ces conseils se traduisent par des avis rendus publics.
« Sur le passe vaccinal, les choses sont allées plus vite. Nous avons discuté du passe vaccinal, mais nous n'avons rien écrit, contrairement à ce que nous avions fait pour le passe sanitaire. »
Pr Jean-François Delfraissy, président du conseil
scientifique,
audition du 1
er
février 2022
***
« Nous n'avons pas été saisis officiellement pour la mise en place du passe vaccinal. Cela dit, moi-même et plusieurs de mes collègues avons eu une série de contacts informels avec les équipes du ministère de la santé. »
Pr Alain Fischer, président du conseil d'orientation de
la stratégie vaccinale,
audition du 9 février 2022
***
- Mme Chantal Deseyne, rapporteur : « Votre agence a-t-elle été spécifiquement interrogée sur l'intérêt de transformer le passe sanitaire en passe vaccinal ? »
- Mme Geneviève Chêne : « Nous n'avons pas été saisis de ce sujet en particulier . »
Audition du 3 février 2022
***
« L'agence ne reçoit donc pas de sollicitations spécifiques. »
Pr Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France, audition du 3 février 2022
Face à la prise d'une décision majeure dans la lutte contre l'épidémie, au regard des restrictions imposées par le passe vaccinal, le Gouvernement ne s'est pas suffisamment appuyé sur les agences et autorités sanitaires chargées de lui apporter une expertise sur la gestion de la crise sanitaire. La contribution de l'expertise à la prise de la décision, le suivi de la situation sanitaire par des données exhaustives et disponibles ainsi que le développement d'outils destinés à évaluer les effets du passe sanitaire puis du passe vaccinal sont largement insuffisants.
Ces carences, constatées pour l'ensemble des étapes où l'expertise scientifique doit appuyer des choix politiques, sont regrettables : elles nuisent à la légitimité de la décision et ne permettent pas d'évaluer convenablement l'utilité sanitaire d'un outil pourtant restrictif des libertés publiques .
* 15 Oliu-Barton, M., B.S.R. Pradelski, N. Woloszko, L. Guetta-Jeanrenaud, P. Aghion, P. Artus, A. Fontanet, P. Martin and G.B. Wolff (2022), The effect of COVID certificates on vaccine uptake, health outcomes and the economy, Working Paper 01/2022, Bruegel, doi:10.21203/rs.3.rs-1242919/v1
* 16 Réunion du 23 février 2022.