B. LA PRÉVENTION EN SANTÉ PUBLIQUE : LA COEXISTENCE D'APPROCHES RIVALES
1. L'hésitation du droit positif
Le droit positif a semblé, jusqu'à ce jour, osciller entre une conception très englobante et une conception plus pragmatique de la prévention en santé publique.
La loi du 4 mars 2002 16 ( * ) a, pour la première fois, hasardé une définition : « La politique de prévention a pour but d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et d'accident. À travers la promotion de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger et d'améliorer sa propre santé.
La politique de prévention tend notamment à réduire les risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l'altérer, tels l'environnement, le travail, les transports, l'alimentation ou la consommation de produits et de services, y compris de santé ; à améliorer les conditions de vie et à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé ; à entreprendre des actions de prophylaxie et d'identification des facteurs de risque ainsi que des programmes de vaccination et de dépistage des maladies ; à promouvoir le recours à des examens biomédicaux et des traitements à visée préventive ; à développer des actions d'information et d'éducation pour la santé et à développer également des actions d'éducation thérapeutique. »
Cette définition, que la loi de 2002 logeait à l'article L. 1417-1 du code de la santé publique, a disparu du droit positif avec le toilettage jugé nécessaire à la création de l'Agence nationale de santé publique, ou Santé publique France, entrepris par la loi du 26 janvier 2016. L'article L. 1411-1 se contente désormais d'avancer que la politique de santé « comprend : [...] 3° la prévention collective et individuelle, tout au long de la vie, des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d'autonomie, notamment par la définition d'un parcours éducatif de santé de l'enfant, par l'éducation pour la santé, par la lutte contre la sédentarité et par le développement de la pratique régulière d'activités physiques et sportives à tous les âges » 17 ( * ) .
L'article L. 1413-1 dispose quant à lui que Santé publique France a parmi ses missions « Le développement de la prévention et de l'éducation pour la santé » et la partie réglementaire du code précise qu'elle « conçoit, produit, évalue et, le cas échéant, expérimente des méthodes, des stratégies et des actions de promotion de la santé, de prévention et d'éducation pour la santé, ainsi que des supports d'information et d'intervention, notamment des campagnes nationales de communication et des dispositifs de prévention par l'aide à distance. Elle veille à l'accessibilité aux personnes handicapées des programmes de promotion de la santé, de prévention et d'éducation pour la santé. »
Il n'existe donc plus de définition positive de la prévention dans le code de la santé publique, et le code de l'action sociale et des familles n'indique pas non plus ce qu'il faut entendre par « prévention de la perte d'autonomie » , politique dont les financeurs ont pourtant bien été identifiés et leurs actions mieux coordonnées en 2015 par la loi d'adaptation de la société au vieillissement 18 ( * ) .
2. Les essais de clarification : entre gradation chronologique et ciblage efficace
Définie sommairement comme l'ensemble des actions qui empêchent ou retardent la perte d'autonomie, la prévention laisse encore entier le problème de sa mise en oeuvre efficace. Il est revenu aux médecins de santé publique de proposer des typologies d'action 19 ( * ) .
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) distingue depuis 1948 la prévention primaire , qui a pour but d'éviter l'apparition du phénomène en agissant sur ses causes, la prévention secondaire , qui vise à détecter le phénomène à un stade précoce de son développement pour mieux lutter contre, et la prévention tertiaire , qui intervient à un stade où il importe de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population en visant la réadaptation dans une triple dimension médicale, sociale et psychologique.
Le médecin américain Robert S. Gordon Jr. a proposé en 1983 une classification alternative 20 ( * ) en distinguant trois autres modes d'action. D'abord, la prévention universelle , destinée à la population tout entière, quelle que soit son état de santé. Ensuite, la prévention orientée ( selective ), qui vise des groupes de populations spécifiques définis selon des critères sociodémographiques - dont relève par exemple la promotion de l'activité physique ou de la contraception. Enfin, la prévention ciblée ( indicated ) sur les personnes ayant un indice observable ou mesurable de risque.
Le professeur Jean-Louis San Marco a proposé une troisième approche, dite de prévention globale, par laquelle la participation active des personnes ou groupes ciblés est recherchée. L'éducation thérapeutique a ainsi pour ambition de faire d'une batterie d'actions ciblées - sur les risques, les populations, les milieux de vie et les territoires - une politique tendant à l'universalité par la généralisation des bonnes pratiques en santé.
Si l'intérêt respectif de ces différentes phases dans le domaine spécifique du vieillissement fait encore débat dans la communauté scientifique, quelques grandes lignes directrices semblent pouvoir être dégagées .
D'abord, la prévention la plus ciblée, qui semble avoir la faveur des dernières initiatives des pouvoirs publics 21 ( * ) , peut se prévaloir de bons arguments pour fonder le repérage de la fragilité . Le ciblage semble en effet la pente naturelle de toute action publique poussée par l'amélioration de la connaissance du problème qu'elle prétend traiter, et il est vrai que toutes les catégories de population ne sont pas égales face à l'espérance de vie ou à la santé. Les maladies ou problèmes de santé chroniques ou durables progressent avec l'âge : elles concernent, en 2018, 38 % de la population, mais plus de deux personnes sur trois parmi les 70 ans ou plus 22 ( * ) . La pauvreté est un autre facteur aggravant : 46 % des membres d'un ménage pauvre en conditions de vie déclarent souffrir d'un problème de santé chronique ou durable, contre 37 % parmi les membres d'un ménage non pauvre. À 70 ans ou au-delà, les taux atteignent respectivement 82 % et 66 %.
Le dépistage ne saurait cependant
épuiser une bonne politique de prévention de la perte
d'autonomie.
Les études disponibles attestent qu'il peut
trouver son efficacité pour remédier au déclin physique,
mais sa pertinence pour enrayer le déclin cognitif semble manquer de
preuves
- comme l'indique un article récent
23
(
*
)
. Sur ce volet du
vieillissement physique et physiologique, l'activité physique
adaptée et la stimulation de l'activité intellectuelle et sociale
pourraient être à privilégier.
Enfin, les dimensions les plus universelles de la prévention de la perte d'autonomie ne doivent pas être négligées car toutes les actions de prévention primaire promouvant une bonne nutrition, une activité physique suffisante et une activité intellectuelle et sociale favorisent le vieillissement en bonne santé . Car enfin, à quoi servirait-il de repérer systématiquement les personnes fragilisées si les mécanismes de fragilisation continuaient d'opérer clandestinement ? « Avoir le souci de sa santé, faire raisonnablement de l'exercice, manger et boire de façon à restaurer ses forces et non à les étouffer. En vérité, il ne faut pas seulement s'occuper de son corps, mais encore beaucoup plus de son intelligence et de son esprit ; car eux aussi sont éteints par la vieillesse comme une lampe qu'on n'alimenterait pas en huile » : tel était déjà le conseil de Cicéron 24 ( * ) , que la gériatrie contemporaine appelle désormais le « trépied préventif ».
Le consensus scientifique semble sur ce point assez large, et il n'est pas même nécessaire d'inclure un volet d'âge dans de telles actions - ce que confirme une étude canadienne récente 25 ( * ) . Le rôle de l'activité physique, en particulier, a fait ses preuves pour prévenir les chutes et les traumatismes, l'ostéoporose et la sarcopénie en renforçant les activités et les compétences physiques tout en limitant le déclin fonctionnel. De tels programmes permettent de prévenir les symptômes anxio-dépressifs et le stress, et favorisent le bien-être, la qualité de vie, l'estime de soi et la forme cardio-vasculaire 26 ( * ) .
* 16 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
* 17 Article L. 1411-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 18 Voir infra .
* 19 Les développements qui suivent s'appuient sur le rapport du député André Flajolet, Les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire , 2003, notamment son annexe 1.
* 20 RS Gordon Jr., « An operational classification of disease prevention » , Public Health Rep. , 1983;98(2):107-109.
* 21 Voir infra .
* 22 Insee, France, portrait social , décembre 2020.
* 23 Carrie D. Patnode et al., « Screening for cognitive impairment in older adults », JAMA , 2020;323(8):764-785.
* 24 Cicéron, Caton l'Ancien ou de la vieillesse , XI, trad. Vincent Ravasse, cité dans le cahier prospectif de la CNSA « Pour une politique de prévention au service de l'autonomie », 2010.
* 25 Nadia Sourial et al., « Implementing frailty into clinical practice: a cautionary tale », in J Gerontol A Biol Sci Med Sci., 2013 December;68(12):1505-1511.
* 26 Béatrice Lamboy et al. « Synthèse sur les interventions probantes favorisant le vieillissement en bonne santé », Gérontologie et société , 2019/3 (vol. 41 / n° 160), p. 97-120. Voir aussi le référentiel de la HAS, Prescription d'activité physique et sportive - les personnes âgées , juillet 2019.