INTRODUCTION
UN DÉFI AUSSI FONDAMENTAL QUE DIFFICILE À
RELEVER
I. LA PRÉVENTION DE LA PERTE D'AUTONOMIE : LA PREMIÈRE DIFFICULTÉ EST DE LA DÉFINIR
Hélas pour le décideur public, la notion de prévention de la perte d'autonomie est faussement simple. Cette fausse simplicité s'élève même au carré, puisqu'elle affecte tant la perte d'autonomie que la prévention elle-même.
A. LA PERTE D'AUTONOMIE : UNE NOTION DÉSORMAIS OMNIPRÉSENTE MAIS TOUJOURS INSATISFAISANTE
1. De la dépendance à la perte d'autonomie
La notion de perte d'autonomie semble avoir globalement remplacé celle de dépendance au début des années 2010, mais il est douteux que le nouveau mot ait rendu la chose plus intelligible.
Il y a encore peu de temps, c'est de dépendance que les pouvoirs publics commençaient à se préoccuper. Comme le souligne le sociologue Bernard Ennuyer 6 ( * ) , la notion de dépendance a glissé, par l'usage que la gériatrie faisait du terme dans les années 1980, du caractère exprimant une solidarité vers la qualification des vieillards ayant besoin de quelqu'un pour survivre , jusqu'à remplacer complètement les adjectifs « grabataire » ou « invalide » utilisés dans les années 1960. La catégorie des personnes âgées dépendantes s'est ensuite diffusée dans la littérature administrative et le droit positif. En témoigne notamment la création, en janvier 1997, de la prestation spécifique dépendance (PSD). En 2010, le chantier du cinquième risque lancé par le président Nicolas Sarkozy était encore piloté par un « comité interministériel de la dépendance » 7 ( * ) .
Les choses commencent à changer dans les années 2000. La transformation de la PSD en allocation personnalisée d'autonomie (APA), en 2001, témoignait cependant déjà d'une nouvelle substitution sémantique en cours, et la création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, en 2004, puis les travaux préparatoires, en 2013, de la loi d'adaptation de la société au vieillissement ont poussé plus loin le remplacement d'un terme par un autre.
Que recouvre cependant cette nouvelle notion de perte d'autonomie ? Aux termes de l'article L. 232-1 du code de l'action sociale et des familles, l'APA est destinée à « toute personne [...] qui se trouve dans l'incapacité d'assumer les conséquences du manque ou de la perte d'autonomie liés à son état physique ou mental » 8 ( * ) mais la définition qu'en donne le second alinéa reprend les dispositions qui s'attachaient à la PSD : « Cette allocation [...] est destinée aux personnes qui, nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l'état nécessite une surveillance régulière ».
Ainsi restreinte à un déficit fonctionnel de l'individu , à l'exclusion de toute autre considération, liée à l'environnement familial ou social par exemple, la perte d'autonomie se distingue en réalité peu de la dépendance.
Certes, « l'annexion du vocable dépendance par les gériatres [avait] connoté la dépendance négativement, comme incapacité à vivre seul et comme assujettissement » 9 ( * ) mais l'idée de perte d'autonomie, qui laisse entendre que la personne n'est plus capable de décider pour elle-même, n'est pas moins connotée négativement , et maintient le problème considéré dans une acception un peu étroitement médicale et individuelle . Soit dit entre parenthèses, si l'idée d'autonomie sonne désormais plus positivement aux oreilles contemporaines, sans doute pourrait-on faire la démonstration que la philosophie républicaine française la plus classique, attachée à démontrer la subsidiarité de l'individu à la société, n'a pas moins besoin de l'idée de dépendance que de celle d'autonomie pour se soutenir 10 ( * ) .
2. Entre prise en charge de la perte d'autonomie et soins de long terme
Depuis les années 2010, les notions de dépendance et de perte d'autonomie sont concurrencées à leur tour par celle de fragilité, traduite de l'anglais frailty, promue par les dernières avancées de la gériatrie 11 ( * ) . Sa définition est cependant rien moins qu'évidente puisqu'elle désigne tantôt un état d'équilibre instable entre bonne santé et maladie, tantôt un risque de développer ou d'aggraver des limitations fonctionnelles, tantôt un syndrome résultant d'une réduction des capacités fonctionnelles 12 ( * ) .
Au départ exclusivement biomédicale, la notion de fragilité a progressivement intégré des dimensions psychologiques et sociales pour appréhender la personne de manière globale. Ainsi entendue, la fragilité laisse probablement plus de place à la notion de prévention que l'idée de dépendance, qui ne semble appeler que la compensation, mais elle pose à nouveaux frais la question de sa mise en oeuvre : si la fragilité s'observe, elle appelle une intervention ciblée ; si la fragilité est un processus latent, doit-elle conduire à soumettre toutes les personnes apparemment en bonne santé à une forme de repérage et de suivi diagnostic ?
Quoiqu'il en soit au juste, les rapporteurs se rangent à l'argument de Bernard Ennuyer selon lequel, si beaucoup a été fait ces dernières décennies sur le plan opérationnel en matière de prise en charge du grand âge, « il n'y a eu aucune réflexion véritable dans le champ sémantique de la vieillesse sur ce vocable depuis 1985 et pourtant il aurait été relativement simple d'abandonner à la fois dépendance et perte d'autonomie pour adopter le vocabulaire de la plupart des autres pays européens [...] » 13 ( * ) . Car en effet, non seulement l'évolution sémantique cache mal la stabilité de notre conception du problème, mais encore la France se distingue-t-elle de nombre de ses voisins, qui utilisent plutôt l'expression de long term care , c'est-à-dire, en français : soins de long terme.
Mais une telle réticence à définir les problèmes du vieillissement de la population autrement qu'en insistant sur l' autonomie individuelle ne dit pas seulement la victoire d'une philosophie politique sur une autre. Elle traduit aussi l'embarras de l'action publique devant un problème d'une ampleur considérable. Car s'il ne s'agit plus de prendre en charge des personnes âgées atteintes de déficiences lorsqu'elles sont survenues mais d' agir sur les effets du vieillissement , lequel commence dès la naissance, alors en toute rigueur de termes la politique relative à la perte d'autonomie n'a ni commencement, ni fin, ou plutôt, elle est bornée par la vie elle-même.
De nombreuses personnes auditionnées par la mission l'ont d'ailleurs reconnu : c'est en réalité de « promotion de la santé tout au long de la vie » 14 ( * ) qu'il est fondamentalement question lorsqu'il s'agit de prévenir la perte d'autonomie, laquelle s'apparente au fond au déclin des possibilités d'action qui précède la mort. Dire dès lors de la perte d'autonomie qu'elle « n'est pas une fatalité », comme le fait pavloviennement la littérature administrative, ne peut donc être autre chose qu'une pure pétition de principe car hélas, et quoiqu'en dise le transhumanisme californien, c'est l'inverse qui est vrai.
Une bonne politique de prévention ne saurait en conséquence se donner pour principal objectif que de permettre au plus grand nombre de vieillir le mieux possible dans son environnement et selon ses souhaits . Comme aimait ainsi à le rappeler le Pr Jean-Pierre Aquino, père des plans de prévention des années 2000, en manière de concession faite par la science médicale aux humanités : « La conception de la prévention en gérontologie doit s'appuyer sur cette définition donnée par l'anthropologie : “ L'homme est un corps, un esprit, un être relationnel avec les autres et avec l'univers”. » 15 ( * )
Ce n'est donc que par commodité que les rapporteurs continueront d'employer l'expression de perte d'autonomie dans son acception désormais répandue, mais avec l'embarrassante impression que lui échappera toujours ce qu'elle cherche à capturer.
* 6 Bernard Ennuyer, « Les malentendus de l'“autonomie” et de la “dépendance” dans le champ de la vieillesse », Le sociographe , 2013/5 (Hors-série 6), p. 139-157.
* 7 Décret n° 2010-1764 du 30 décembre 2010 portant création du comité interministériel de la dépendance.
* 8 Article L. 232-1 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction issue de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001.
* 9 Bernard Ennuyer, art. cit.
* 10 Voir par exemple Jean-Fabien Spitz, Le moment républicain en France , Paris, Gallimard, 2005.
* 11 Voir par exemple le « Livre blanc de la fragilité » : Société française de gériatrie et de gérontologie, Repérage et maintien de l'autonomie des personnes âgées fragiles , 2015.
* 12 Voir Hervé Michel, « La notion de fragilité des personnes âgées : apports, limites et enjeux d'une démarche préventive », Retraite et société 2012/1 (n° 62), pp. 174-181.
* 13 Bernard Ennuyer, art. cit.
* 14 Auditions du Pr. Olivier Saint-Jean, de la Société française de gériatrie et de la DGOS.
* 15 Jean-Pierre Aquino, « Le plan national “bien vieillir” », Gérontologie et société , 2008/2 (vol. 31/n° 125), p. 39-52.