B. À L'ÉCHELON LOCAL : ORGANISER L'OFFRE DE SOLUTIONS AUPRÈS DES USAGERS
1. Centraliser l'offre d'information et d'accompagnement des personnes
a) L'information des personnes
D'abord, les réseaux d'information des usagers sont éclatés . Ceux-ci peuvent en effet se tourner vers les services de leur département. Ils peuvent également s'adresser à leur agence départementale pour l'information sur le logement (ADIL), qui apporte au public un conseil gratuit, neutre et personnalisé sur toutes les questions relatives au logement et à l'urbanisme. Les ADIL sont présentes dans tous les départements sauf seize. Elles semblent toutefois concentrer leur action sur l'information à caractère juridique, financier et fiscal d'ordre général ; l'adaptation des logements aux personnes vieillissantes ne fait ainsi pas partie des rubriques accessibles depuis la page d'accueil de son site internet.
S'agissant de l'information relative aux dispositifs techniques d'adaptation des logements, les usagers sont plutôt renvoyés vers les centres d'information et de conseil en aide technique (Cicat), qui proposent souvent des salles d'exposition et de test des matériels. Du moins, lorsqu'ils en disposent à proximité, car ces centres, qui ont été jusqu'à 35 sur le territoire, ne sont plus que 22, implantés dans 21 départements. Des projets de création sont cependant en cours dans d'autres départements comme l'Ille-et-Vilaine ou l'Oise.
Les centres d'information et de conseil en aides techniques (Cicat)
Créés à partir de 1983, les Cicat sont nés de réflexions des caisses primaires d'assurance maladie et des centres de rééducation sur des dispositifs permettant d'apporter de l'information sur les aides techniques aux usagers et aux professionnels.
Composés essentiellement d'ergothérapeutes, les Cicat accueillent tous les usagers, sans distinction d'âge, de cause de handicap ou de perte d'autonomie. Ils répondent aux demandes d'information par téléphone, dans leurs locaux ou à l'occasion d'événements et fournissent des conseils aux usagers et aux professionnels sur la base de la veille qu'ils entretiennent sur la compensation technique. Les Cicat ne proposent ni vente ni location d'aides techniques et s'engagent à l'impartialité de leurs actions.
La plupart des Cicat ont aussi un parc d'aides techniques utilisé pour des essais. Certains s'organisent pour apporter l'information directement à ceux qui en ont besoin : le Cicat de la Vienne est ainsi doté d'un « espace mobile autonomie » qui peut être aisément installable sur place lors d'événements de la vie locale (marché, fête de village, etc. ). Grâce à l'appui de la conférence des financeurs, il a touché 800 personnes dans 52 communes en 2018.
Recensement territorial des ADIL (à gauche) et des Cicat (à droite)
Source : ANIL, CNSA
Lecture : En gris, à gauche, les départements dépourvus d'ADIL. En blanc, à droite, les départements dépourvus de Cicat.
Au Danemark, où la mission s'est rendue par visioconférence, il apparaît que chacune des 98 municipalités abrite un centre d'aides techniques pour informer les usagers.
Les usagers peuvent certes se tourner vers des centres locaux d'information et de coordination (CLIC) , que la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a confiés aux départements. La mission des CLIC est très large, puisqu'ils peuvent fournir à l'ensemble des personnes âgées de plus de 60 ans des réponses préventives et opérationnelles sur le passage à la retraite, l'accès aux droits, l'accessibilité du logement et des transports, la vie sociale, culturelle et sportive, et peuvent même se voir attribuer un rôle d'évaluation des besoins et d'élaboration et de suivi d'un plan d'aide personnalisé.
Le constat fait par la Cour des comptes en 2016 est cependant toujours valable : les plus de 600 CLIC forment un large filet sur le territoire mais ses mailles ont des tailles variables puisque l'Indre ou le Loir-et-Cher n'ont qu'un CLIC chacun, tandis que la Dordogne ou la Marne en comptent chacun neuf.
En toute hypothèse, la mission d'information générale gagnerait à être plus précisément définie . Le code de l'action sociale et des familles dispose aujourd'hui que « les personnes âgées et leurs familles bénéficient d'un droit à une information sur les formes d'accompagnement et de prise en charge adaptées aux besoins et aux souhaits de la personne âgée en perte d'autonomie, qui est mis en oeuvre notamment par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, par les départements et par les centres locaux d'information et de coordination » 91 ( * ) et que le département « détermine les modalités d'information, de conseil et d'orientation du public sur les aides et les services relevant de sa compétence » 92 ( * ) .
La répartition des compétences, qu'il conviendrait de redécouper au profit des acteurs de proximité que sont les départements et les communes et leurs CCAS, devra ainsi être précisée.
Proposition : généraliser et unifier les réseaux d'information des usagers sur tout le territoire, sous la responsabilité des départements.
b) L'organisation de l'accompagnement
Une structure de proximité, à l'instar des MDPH créées par la loi de 2005 pour les personnes handicapées, apparaît ainsi indispensable, non seulement pour l'information de premier niveau, mais encore pour l'ouverture des droits et l'accompagnement des personnes. Le bon échelon d'exercice d'une telle responsabilité semble devoir être le département, en lien avec les communes et les CCAS.
Le rôle des collectivités territoriales
dans le soutien aux personnes âgées
au Danemark
Depuis 1992, l'ensemble du secteur incluant l'ensemble des services sociaux, l'aide à domicile, les établissements, ainsi que la prise en charge de la santé primaire et l'organisation de l'habitat destiné aux personnes âgées relève des 98 municipalités. Le gouvernement réfléchit même à la possibilité de leur confier le financement et la gestion du système hospitalier, comme en Finlande. Le maire et les équipes municipales sont réputés plus à même de connaître les problèmes de leurs administrés que les comtés ou les services de l'État, même décentralisés.
Le financement est assuré par les municipalités, sur la base d'impôts locaux basés sur le revenu. Elles reçoivent aussi une dotation globale de fonctionnement non affectée qui ne représente pas l'essentiel de leurs recettes et dont l'objectif principal est de corriger l'inégalité entre les bases fiscales. Le reste à charge moyen des personnes est très faible.
Les municipalités sont chargées de l'évaluation des personnes, en premier lieu par des infirmiers et des ergothérapeutes. Les services municipaux adaptent le niveau de service proposé en conséquence.
La municipalité de Copenhague, qui abrite 650 000 habitants dont 10 % ont plus de 65 ans, dispose ainsi de 10 000 agents affectés au soutien du maintien à domicile : ergothérapeutes, infirmiers, nutritionnistes... Les usagers conservent toutefois la possibilité de se tourner vers des prestataires privés, soumis aux mêmes garanties de qualité que les agents publics.
Au Danemark, ce sont ainsi les municipalités qui disposent d'une compétence générale d'organisation de ces services, et qui sont contractuellement incitées par l'échelon régional, qui gère les établissements de soin, à prendre efficacement en charge les personnes âgées sortant d'hospitalisation.
Les compétences du département ne sont pour l'instant, ni dans leur substance ni dans leurs relations à celles des autres acteurs, pas très précisément définies. Elles sont écrites à l'article L. 113-2 du code de l'action sociale et des familles tel que modifié par la loi ASV, amendée alors sur ce point par un amendement sénatorial inspiré de l'avant-projet de loi déposé par le Gouvernement avant qu'il n'envisage... de supprimer les départements. Cet article dispose que le département :
- « définit et met en oeuvre l'action sociale en faveur des personnes âgées et de leurs proches aidants » et « coordonne, dans le cadre du schéma départemental d'organisation sociale et médico-sociale, les actions menées par les différents intervenants » ;
- « coordonne, dans le respect de leurs compétences, l'action des acteurs chargés de l'élaboration et de la mise en oeuvre des politiques intéressant les conditions de vie des personnes âgées, en s'appuyant notamment sur la conférence des financeurs » ;
- « veille à la couverture territoriale et à la cohérence des actions respectives des organismes et des professionnels qui assurent des missions d'information, d'orientation, d'évaluation et de coordination des interventions destinées aux personnes âgées », notamment les CLIC et les MAIA ;
- « peut signer des conventions » avec l'ARS, les organismes de sécurité sociale ou tout autre intervenant en faveur des personnes âgées pour « assurer la coordination de l'action gérontologique », conventions qui « peuvent également porter sur la prévention et l'accompagnement de la perte d'autonomie des personnes âgées, ainsi que sur le soutien et la valorisation de leurs proches aidants ».
L'ambiguïté entre la décision et la coordination, l'imprécision de sa mission de coordination, le caractère peu normatif de l'alinéa relatif au conventionnement ne contribuent guère à l'efficacité de la politique de prévention à l'échelon le plus essentiel, celui de proximité avec les usagers et leurs familles qui, d'après nos retours d'expérience, s'adressent en premier lieu aux collectivités de proximité lorsque leur proche a besoin d'accompagnement.
Les rapporteurs, favorables à un scénario dans lequel le département deviendrait l'interlocuteur de gestion unique pour l'ensemble de l'offre, appellent ainsi de leurs voeux la généralisation du modèle des maisons départementales de l'autonomie (MDA) pour simplifier les démarches des usagers, à l'instar de la première maison labellisée par la CNSA, la MDA de la Mayenne.
La maison départementale de l'autonomie de la Mayenne
La MDA de la Mayenne regroupe depuis 2014 les services départementaux relatifs aux personnes âgées, la MDPH, les CLIC et les MAIA. En 2019, elle comptait 108 collaborateurs et 5 agents mis à disposition, soit un total de 113 agents, dont 80 du conseil départemental et 28 du GIP MDPH, auxquels s'ajoutent 5 agents mis à disposition par d'autres administrations.
En matière d'information, la MDA a ainsi mis un guichet unique à la disposition des personnes âgées et des personnes handicapées. Douze antennes à Craon, Renazé, Ernée, Gorron, Meslay-du-Maine, Grez-en-Bouère, Loiron, Evron, Villaines-la-Juhel, Mayenne, Château-Gontier et Laval assurent l'accueil physique des personnes, en complément de l'accueil téléphonique.
En matière d'ouverture des droits, le rapprochement des services d'accompagnement des personnes âgées avec la MDPH permet un traitement plus complet des dossiers, l'aide-ménagère étant par exemple proposée au bénéficiaire de la PCH qui en remplit les critères. Des partenariats avec la Carsat et la MSA permettent le dépôt d'une demande unique auprès d'une caisse, par exemple de la carte mobilité inclusion.
En matière d'accompagnement, le regroupement des services départementaux des personnes âgées, des CLIC de niveau 3 et des MAIA permet de proposer aux personnes une aide graduée selon les besoins.
La généralisation des MDA ne méconnaîtrait pas le principe de libre administration des collectivités territoriales, mais devrait être imposée aux départements que par la loi. Le rapport Vachey envisage trois hypothèses juridiques pour leur extension sur le territoire : des MDA généralisées sous statut de groupement d'intérêt public (GIP), comme les MDPH, des MDA intégrées aux services du département, et des MDA sous forme d'établissements publics administratifs. Écartant la solution du GIP, il plaide pour des établissements publics présidés par le département et au conseil d'administration desquels siégeraient l'ARS, l'État et les associations représentant les usagers.
Propositions : redéfinir la compétence du département en matière médico-sociale, notamment pour le rendre responsable du maintien à domicile des personnes, préciser l'articulation de son action avec les communes et les CCAS d'une part, et les ARS d'autre part, et lui confier l'organisation des visites de prévention à 75 ans.
Généraliser les maisons départementales de l'autonomie sur tout le territoire pour faciliter la prise en charge des personnes.
2. Le fonctionnement des conférences des financeurs
Le fonctionnement des conférences des financeurs appelle à ce stade quelques observations, que la mission tire de ses échanges avec la CNSA.
• D'abord, si la prévention est un continuum , pourquoi réserver ses financements aux actions destinées aux personnes de 60 ans et plus, et aux aidants des personnes âgées en perte d'autonomie à l'exclusion, par exemple, des personnes handicapées ?
• Ensuite, l'évaluation des besoins pourrait être mieux ajustée . Il n'est jamais exclu que le recensement des besoins des personnes soit confondu avec le recensement des demandes des opérateurs. S'en prémunir requiert une organisation spécifique. Dans le Morbihan, une coordination départementale pilotée par l'inter-régimes par convention avec la conférence a été mise en place en 2019 pour le recensement des besoins en lien avec les « espaces autonomie santé », qui assurent une mission de coordination infra-départementale.
Comme le relevait le précédent rapport de la commission 93 ( * ) , rien ne prévoit de plus explicitement que le schéma intègre les dépenses déjà engagées par les Carsat et par l'ANAH. Il est donc tout à fait possible que la dotation attribuée par la CNSA à la conférence des financeurs d'un département entende couvrir des besoins déjà couverts par ailleurs.
La possibilité laissée à chaque conférence d'investir ou non les différents axes d'intervention a également pour conséquence mécanique, comme le relève le rapport Denormandie, l'absence d'offre socle dans tous les territoires.
• En outre, le fléchage des financements gagnerait à être simplifié . La mobilisation des axes 3 et 4 dépend de l'offre présente sur le territoire et, dans le Morbihan par exemple, la présence de deux Spasad seulement limite l'intérêt d'un axe de financement spécifique. Au reste, tous les deux ont pour objectif de coordonner et soutenir les actions mises en oeuvre par les services intervenant à domicile : leur fusion rendrait plus lisibles les compétences de la conférence et plus efficace leur intervention.
• L'intitulé de l'axe 6, « autres actions collectives de prévention », semble à l'expérience trop restreint, qui ne permet pas le repérage de personnes fragiles ou isolées ; aussi la CNSA propose-t-elle à tout le moins de l'élargir en le renommant « autres actions de prévention ».
Au fond, peut-être trois grands domaines d'intervention pourraient-ils suffire : la prévention de la perte d'autonomie des personnes, le soutien des proches aidants de personnes en perte d'autonomie et de personnes handicapées, et le développement et le soutien de l'habitat inclusif pour ces publics.
• Le phasage des financements pourrait être repensé. La fonction d'effet de levier est propice au soutien de projets ponctuels, mais moins au développement d'une activité pérenne par des acteurs bien identifiés, éléments indispensables pour réduire le non-recours.
Fixant de façon pluriannuelle des axes prioritaires de financement d'actions de prévention de la perte d'autonomie, en cohérence avec les priorités dégagées au niveau national, un programme glissant sur trois ans, mis à jour chaque année, faciliterait le soutien pérenne aux projets et donnerait de la visibilité aux départements sur les financements.
• Les projets financés ne sont pas forcément évalués . La place pour l'évaluation des projets financés n'est pas suffisante, faute de moyens humains pour le faire. Dans le meilleur des cas, un bilan quantitatif est demandé aux porteurs de projets pour chaque action financée et alimente le rapport d'activités fourni à la CNSA au 30 juin de chaque année. L'amélioration de son fonctionnement par l'intégration d'experts, désignés conjointement par le président et le vice-président de la conférence, pourrait être envisagée.
• La gestion des crédits par la conférence pourrait être améliorée. La séparation des enveloppes CNSA entre le département et l'ARS pour l'action de la conférence des financeurs ne facilite pas la stratégie globale de prévention pilotée la conférence. La recherche de cette cohérence entre tous les financeurs de la prévention de la perte d'autonomie, passe en premier lieu par la gestion totale des fonds de concours par la conférence, permettant l'engagement d'une stratégie globale et partagée par tous ses membres.
• Enfin, le tour de table pourrait être opportunément élargi à d'autres acteurs concourant aux actions de prévention de la perte d'autonomie, tels Action logement ou bien les services déconcentrés du ministère des sports , afin de transcrire sur le terrain les priorités décidées au niveau national. Pour l'heure, chaque partenaire se contente de s'engager à suivre les recommandations émises au niveau national. La convention d'objectifs et de gestion liant la CNAV à l'Etat promet par exemple de mettre à disposition des conférences le référentiel des sept programmes de prévention élaborés à partir des travaux menés avec Santé publique France, afin de garantir égalité de traitement et qualité de service.
Proposition : améliorer le fonctionnement des conférences des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie en rationalisant le nombre d'axes de financement, en permettant le soutien pluriannuel des projets, en articulant mieux ses objectifs aux priorités définies nationalement.
* 91 Article L. 113-1-2 du code de l'action sociale et des familles.
* 92 Article L. 113-2 du code de l'action sociale et des familles.
* 93 Diminuer le reste à charge des personnes âgées dépendantes : c'est possible ! , rapport d'information de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, avril 2019.