II. DOTER L'ACTION PUBLIQUE D'UNE GOUVERNANCE APPROPRIÉE
A. À L'ÉCHELON NATIONAL : SE DOTER DE VÉRITABLES PLANS D'ACTION ÉVALUABLES
1. Pour une stratégie nationale mieux définie
a) Une stratégie pilotée et des actions évaluables
Il est frappant de constater qu'aucun des plans de prévention de la perte d'autonomie n'a jusqu'à présent été doté d'une gouvernance appropriée , de nature à mettre efficacement en musique les différentes actions proposées par la pluralité d'acteurs qui en ont la charge. À la lumière des autres plans de santé publique déployés ces dernières années, il apparaît difficile d'obtenir les résultats escomptés sans une gouvernance « centralisée et directive », pour reprendre les termes des missions d'inspection relatives aux plans Alzheimer ou aux plans cancer successifs.
La gouvernance du troisième plan Alzheimer (2008-2012) mérite l'attention 86 ( * ) , d'autant qu'un tel plan devrait être une composante de la stratégie nationale de prévention de la perte d'autonomie que le présent rapport appelle de ses voeux .
Pour chaque mesure, un pilote institutionnel était désigné. Ont également été mis en place : un comité de pilotage réunissant mensuellement tous les pilotes, au sein de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), une équipe projet nationale, pilote de certaines mesures tel l'accueil de jour ou les MAIA, en lien direct avec la mission nationale de pilotage, un comité de suivi tous les trois mois où étaient également conviés les membres associés, et enfin un comité interministériel avec les ministres concernés, autour du Président de la République, réuni deux fois par an. Chaque directeur général d'ARS devait en outre désigner un « référent Alzheimer », chargé de définir une stratégie de déploiement des mesures du plan national Alzheimer au niveau régional.
Le rapport de l'IGAS sur la mise en oeuvre du plan estime que « la gouvernance du troisième plan Alzheimer, érigé au rang de projet présidentiel, a été ainsi d'emblée située au plus haut niveau. Le choix a été fait de ne pas créer une structure nouvelle mais de confier à une équipe restreinte interministérielle, pilotée par une inspectrice des finances et comprenant une ingénieure des mines, un gériatre et une directrice d'hôpital, l'animation, l'appui et la coordination des ministères, agences et acteurs de la lutte contre la maladie d'Alzheimer au niveau national. La gouvernance centralisée a été souvent présentée à la mission comme stimulante, voire “structurante” pour l'action même si elle était, par ailleurs, souvent ressentie comme contraignante pour les pilotes et les ARS. Ce suivi très rigoureux du plan, situé à un niveau très élevé de la hiérarchie administrative et même à un niveau politique, a sans nul doute contribué à “faire avancer les choses” [...] Ce choix de gouvernance se justifiait par le fait que la plupart des mesures nécessitait une action conjointe de plusieurs directions ou services : seul un pilotage de haut niveau et très régulier permettait l'avancée du plan tel qu'il était conçu. Le suivi du plan était d'ailleurs aussi strict que la conception des mesures était détaillée. »
En équité, le même rapport estime que
«
ce pilotage constant et exigeant
[...]
a pu susciter
un malaise préjudiciable à l'adhésion de certains
acteurs
» et cite le jugement de la Cour des comptes,
plutôt favorable
- «
ce mode de conduite a
permis de mobiliser l'ensemble des acteurs publics et d'éviter tout
délitement au cours de la mise en oeuvre du plan, contrairement à
ce que la Cour a pu constater pour d'autres plans de santé publique au
cours de la même période
» - tout en relevant
une certaine sous-exécution de l'enveloppe financière
prévisionnelle.
Il en a été de même pour le troisième plan Cancer 87 ( * ) . Celui-ci s'inscrit dans la continuité des précédents plans, selon une approche intégrée de la lutte contre la maladie, couvrant à la fois le champ de la prévention et de l'organisation des soins et de la recherche. Ce troisième plan poursuivait trois objectifs : la diminution de l'incidence des cancers, la baisse de la mortalité et l'amélioration de la qualité de vie des personnes.
Au niveau stratégique, le comité de pilotage interministériel du plan cancer réunit administrations centrales des ministères chargés de la recherche et de la santé et des autres ministères impliqués, CNAMTS, un représentant des directeurs généraux des agences régionales de santé, le président de l'institut national du cancer et les associations représentant les malades et les usagers de la santé. Au niveau technique, un comité de suivi associe tous les pilotes d'actions du plan, soit près d'une trentaine de partenaires, dont la Fondation ARC, France Assos santé et la Ligue. L'IGAS relève enfin que le plan Cancer est « demeuré un plan présidentiel avec remise des rapports au Président de la République ».
Une stratégie nationale digne de ce nom devra ainsi être pilotée en interministériel par une gouvernance appropriée. Elle devra en outre se décliner en actions dont l'évaluation aura été prévue. Le Haut Conseil de la santé publique a ainsi estimé que le plan Bien vieillir 2007-2009 manquait d'une telle disposition à l'évaluation 88 ( * ) .
Proposition : ériger la prévention de la perte d'autonomie en stratégie nationale dotée d'une gouvernance interministérielle, d'objectifs concrets et d'actions évaluables.
b) Une stratégie comportant un volet spécifique à l'outre-mer
Une telle stratégie devra comporter un volet spécifique à l'outre-mer, les territoires ultramarins étant à l'égard du vieillissement dans une situation tout à fait exceptionnelle, en particulier la Guadeloupe et la Martinique. D'ici 2050, ces deux territoires passeront directement des départements parmi les plus jeunes aux deux départements les plus âgés de France. L'évolution revêt un caractère si massif qu'elle impose absolument d'être anticipée.
Projection de population 2013-2050
Source : Matières grises, d'après Insee
D'autant que l'état des moyens destinés à faire face au vieillissement de la population est préoccupant en outre-mer, comme l'a exposé le rapport de la délégation aux outre-mer de l'Assemblée nationale de février 2020 89 ( * ) :
- les indicateurs sanitaires sont globalement moins bons que dans l'hexagone, qu'il s'agisse de l'espérance de vie sans incapacité ou de la proportion de personnes dépendantes - qui le sont en outre plus précocement ;
- la vulnérabilité économique des personnes est plus grande qu'en métropole, compte tenu de la proportion de jeunes sortis du système scolaire et du taux de chômage ;
- la prise en charge de la dépendance accuse un certain retard : l'offre d'Ehpad étant deux à trois fois inférieure à son niveau national, évoluant peu, les établissements disponibles étant par ailleurs vieillissants et parmi les plus chers de France.
2. Doter la branche autonomie des moyens de piloter cette politique
Avant la loi du 7 août 2020, la CNSA finançait les actions de prévention par au moins deux sections de son budget, ce qui limitait la lisibilité de son action en la matière : la section IV finançant les actions innovantes, et la section V finançant d'autres dépenses destinées aux personnes âgées et handicapées.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 90 ( * ) a repris en grande partie les préconisations du rapport Vachey de septembre 2019. Celui-ci préconisait de rationaliser le budget de la caisse en distinguant de grandes catégories de dépenses, et en rangeant les dépenses de prévention dans une enveloppe consacrée aux dépenses d'intervention. C'est ce qu'a fait le législateur, en séparant toutefois les concours aux départements destinés à couvrir une partie des dépenses des conférences des financeurs, maintenus dans la rubrique des concours versés aux départements.
Le rapport Vachey fait de nombreuses propositions visant à doter la branche autonomie des moyens de remplir la mission que lui a confiée le législateur par la loi du 7 août 2020.
Il estime d'abord opportun de globaliser l'enveloppe des dispositifs MAIA et Paerpa , qui représentent respectivement 100 millions et 20 millions d'euros, dans le périmètre de la branche autonomie, dans la mesure où ils visent tous deux à mieux articuler les réponses aux situations complexes, à domicile comme en amont ou en aval d'une hospitalisation, en intégrant les dimensions sociales et sanitaires de l'accompagnement. Un tel regroupement se justifiant d'autant mieux que la loi du 24 juillet 2019 prévoit leur inclusion dans les nouveaux dispositifs d'appui à la coordination.
Ensuite, il préconise le regroupement dans la cinquième branche des prêts et subventions à l'investissement des résidences autonomies, établissements d'hébergement et solutions d'habitat intermédiaire et d'aide à l'équipement des résidences autonomie de la CNAV , qui ont la même finalité que le plan d'aide à l'investissement de la CNSA. La superposition de ces dispositifs, de faibles montants et de faible diffusion par rapport aux besoins, génère des doubles circuits d'instruction du côté des bénéficiaires comme des financeurs.
Le rapport ne retient toutefois pas le transfert à la branche des dépenses de soins infirmiers de ville, qui contribuent pourtant au maintien à domicile conjointement avec les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), qui assurent en outre une coordination des acteurs et effectuent une importance tâche d'éducation en santé et qui eux sont financés par l'objectif global de dépenses géré par la CNSA. Le rapport propose simplement de suivre statistiquement les dépenses de soins infirmiers apportés aux personnes dépendantes dans l'annexe au PLFSS relative à l'autonomie . Dans une perspective de pilotage de l'offre et de réduction des inégalités territoriales, il ne sera peut-être pas inutile de faire de même avec les services d'aide à domicile.
Transferts à la branche autonomie proposés par le rapport Vachey
|
Périmètre actuel |
Échéance recommandée |
Montant (en M€) |
|
FIR enveloppes des MAIA et Paerpa |
2021 |
120 |
|
CNAV résidences autonomie et Ehpad |
2022 |
60 |
|
CNAV adaptation du logement |
2022 |
42 |
|
ANAH programme « Habiter facile » |
2022 |
80 |
Source : Rapport Vachey
Proposition : doter la CNSA des moyens d'exercer sa mission de pilotage, en transférant à tout le moins à la branche autonomie l'enveloppe consacrée aux aides à l'adaptation du logement et en la dotant des outils statistiques propres à lui conférer le pilotage de l'offre de services.
* 86 Voir IGAS, Évaluation du plan Alzheimer 2008-2012 , juin 2013.
* 87 IGAS, Évaluation du troisième plan cancer (2014-2019) , juillet 2020.
* 88 HCSP, Évaluation du plan national Bien vieillir 2007-2009 , février 2011.
* 89 Le grand âge dans les outre-mer , rapport d'information de Mmes Stéphanie Atger et Ericka Bareigts, députées, fait au nom de la délégation aux outre-mer, février 2020.
* 90 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.