C. RELEVER LE DÉFI DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE
La pénurie des ressources médicales dans le domaine de la santé au travail pèse sur la capacité du système à assurer un suivi médical de qualité des travailleurs. Le nombre insuffisant de médecins du travail dans certains territoires conduit à de fortes disparités dans l'effectif maximal de travailleurs suivis par le médecin du travail ou l'équipe pluridisciplinaire, fixé par l'agrément du SSTI 66 ( * ) . Selon les chiffres communiqués par l'association Présance, le nombre de médecins du travail et de collaborateurs médecins au sein des SSTI s'est établi à 3 883 en 2018, en diminution de 4 % par rapport à 2017.
L'attractivité de cette spécialité reste problématique. L'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'inspection générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche (IGAENR) relevaient, dans leur rapport de 2017 sur l'attractivité et la formation des professions de santé au travail 67 ( * ) , que le nombre de postes en internat n'était pas pourvu en 2016, avec 72 postes choisis par les étudiants en médecine pour devenir médecins du travail sur 150 postes offerts. En termes d'attractivité, la spécialité se classait dernière à l'issue des épreuves classantes nationales en 2016, derrière la médecine générale, la biologie médicale, la santé publique et la psychiatrie.
Plusieurs explications ont été avancées par les représentants de la médecine du travail pour comprendre ce déficit d'attractivité préoccupant :
- reste perçu comme ambigu le positionnement du médecin du travail vis-à-vis de la hiérarchie administrative du SST et des employeurs qui, en tant que financeurs du SST et titulaires de la présidence de son conseil d'administration, sont identifiés comme ayant « autorité » sur le SST. Le code du travail consacre pourtant l'indépendance du médecin du travail qui bénéficie d'un statut de salarié protégé, son licenciement ou le non-renouvellement, le cas échéant, de son contrat à durée déterminée ne pouvant intervenir qu'après autorisation de l'inspection du travail, après avis du médecin inspecteur du travail 68 ( * ) ;
- alors même que le travail influence considérablement l'état de santé des patients, les spécificités de la médecine du travail restent méconnues dans le tronc commun des études médicales. Le caractère noble de cette spécialité, liée au poids important de la prévention des risques professionnels et des exigences de sécurité dans le dialogue social de l'entreprise, est très insuffisamment valorisé dans les premières années de formation des médecins ;
- la situation actuelle de la médecine du travail fait craindre aux potentiels aspirants à cette spécialité, compte tenu des moyens matériels limités des SST et d'éventuelles pressions de la part des employeurs, l'incapacité en pratique d'assumer leurs obligations déontologiques et réglementaires dans de bonnes conditions. La possibilité pour l'employeur de saisir le conseil de l'ordre d'une plainte contre le médecin du travail, ouverte depuis une modification réglementaire de 2007 69 ( * ) et confirmée par la jurisprudence administrative 70 ( * ) , a été particulièrement mal accueillie par la profession.
1. Renforcer l'attractivité de la médecine du travail
Afin de renforcer l'attractivité de la médecine du travail, la très grande majorité des personnes auditionnées par vos rapporteurs appelle à une mise en oeuvre rapide des préconisations formulées en 2017 par le rapport IGAS-IGAENR précité, dont encore trop peu ont trouvé à s'appliquer à cette date.
Si les SST sont autorisés à accueillir des internes en médecine du travail 71 ( * ) , voire des étudiants inscrits en deuxième cycle des études médicales, la sensibilisation de l'ensemble des étudiants en médecine aux enjeux du suivi de l'état de santé des salariés en entreprise mériterait d'être systématisée plus tôt dans leur cursus.
En application d'un arrêté de 2013 72 ( * ) , les stages obligatoirement accomplis pour une durée totale de 36 mois par les étudiants de deuxième cycle incluent « des stages dans des unités de soins où ils participent à l'activité hospitalière » et « un stage chez un ou des médecins généralistes ». Ce n'est donc que dans le cadre du stage librement choisi par l'étudiant entre la validation du deuxième cycle et la nomination en qualité d'interne que la découverte de la médecine du travail peut avoir lieu.
En cohérence avec l'objectif d'une meilleure articulation de la médecine générale avec la médecine du travail, vos rapporteurs considèrent que le stage réalisé auprès d'un ou plusieurs médecins généralistes pourrait être l'occasion pour l'étudiant de deuxième cycle de découvrir le suivi médical des travailleurs en ayant la possibilité d'effectuer une partie de ce stage en alternance entre le cabinet de médecine générale et un SST. Ce stage de découverte contribuerait au rapprochement entre ces deux spécialités, en conduisant le maître de stage médecin généraliste et le maître de stage médecin du travail à s'entendre sur une organisation du stage qui permettrait à l'étudiant de mesurer l'impact du travail sur l'état de santé de la population générale.
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Proposition n° 19 : Autoriser les étudiants du deuxième cycle des études médicales à effectuer une partie de leur stage obligatoire de médecine générale en alternance entre un cabinet de médecine générale et un SST. |
En outre, vos rapporteurs plaident pour l'introduction de modules de formation obligatoires dans les enseignements du premier comme du deuxième cycle des études médicales consacrés aux enjeux du suivi de l'état de santé des travailleurs. La prévention étant affichée comme la priorité du Gouvernement dans le cadre du programme « Ma Santé 2022 », il importe de sensibiliser les étudiants de médecine le plus tôt possible à l'impact de l'environnement professionnel sur la santé.
Vos rapporteurs restent, par ailleurs, attachés à une médecine du travail identifiée comme une médecine de prévention et non de soins, les SST ayant pour mission exclusive, aux termes de l'article L. 4622-2 du code du travail, « d'éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail. » Par définition, les médecins du travail ne sont ainsi pas autorisés à prescrire des médicaments et produits de santé, à l'exception des vaccins et substituts nicotiniques.
Ils peuvent, en revanche, prescrire des examens complémentaires à l'occasion de l'évaluation de l'aptitude du travailleur, pour le dépistage d'une maladie professionnelle ou d'une maladie susceptible de mettre en danger l'entourage professionnel du travailleur 73 ( * ) , ainsi que des examens spécialisés complémentaires s'ils le jugent utile dans le cadre du suivi des travailleurs de nuit 74 ( * ) . Vos rapporteurs estiment que ces dispositions suffisent à permettre aux médecins du travail de procéder à la surveillance ou à la biosurveillance de l'état de santé des travailleurs, sous réserve de la capacité du SST ou de l'employeur à prendre en charge les examens complémentaires correspondants.
Ils partagent néanmoins le souhait émis par l'association nationale des internes en médecine du travail (Animt) de permettre aux médecins du travail de jouir d'un droit de prescription dans le strict cadre de l'exercice d'une spécialité complémentaire acquise, par exemple, par la voie d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires (DESC) 75 ( * ) . La possibilité d'exercer dans des domaines de spécialisation transversaux étroitement liés à la prévention, tels que l'allergologie, l'addictologie, la nutrition ou encore la médecine du sport, peut en effet contribuer à l'attractivité de la médecine du travail tout en apportant une forte valeur ajoutée au suivi médical des travailleurs.
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Proposition n° 20 : Autoriser les médecins du travail à prescrire dans le cadre strict de l'exercice d'une spécialité complémentaire transversale étroitement liée à la prévention (allergologie, addictologie, nutrition, médecine du sport...). |
Enfin, vos rapporteurs appellent à renforcer les liens entre les SST et les centres de consultation de pathologie professionnelle (CCPP) des centres hospitaliers universitaires (CHU) 76 ( * ) . Il convient, pour ce faire, de faciliter l'ouverture aux médecins du travail exerçant en SST l'activité de praticien attaché des hôpitaux 77 ( * ) .
2. Expérimenter une plus grande fluidité entre la médecine du travail et les autres spécialités médicales
Outre les mesures tendant à renforcer l'attractivité de la médecine du travail auprès des étudiants en médecine, dont les effets mettront un certain temps à se matérialiser, il est indispensable d'expérimenter dans l'immédiat des dispositifs susceptibles de répondre dans l'urgence au problème de la démographie médicale dans certaines zones sous-dotées en médecins du travail. Les constats de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère des solidarités et de la santé et du conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) sur l'état de la démographie des médecins du travail sont en effet préoccupants quant aux perspectives en termes de renouvellement générationnel des médecins du travail dans plusieurs départements :
- en 2016, la médecine du travail était la quatrième spécialité avec l'âge moyen le plus élevé (55 ans), derrière la chirurgie maxillo-faciale et la stomatologie (55,6 ans), la recherche médicale (57,4 ans) et la gynécologie (60,9 ans). Selon la pyramide des âges des médecins du travail en 2018, plus de 56,2 % des médecins du travail ont plus de 55 ans ;
Pyramide des âges des médecins du travail en exercice en 2018
Source : Conseil national de l'ordre des médecins, Atlas national 2018 - Approche territoriale des spécialités
- les écarts de densité sont significatifs sur le territoire, avec une population de médecins du travail significativement plus âgée dans les départements les moins densément pourvus dans cette spécialité : les quatre départements les moins bien dotés sont la Meuse (1,5 médecin du travail pour 100 000 habitants), la Haute-Marne (2,2), l'Allier (2,3) et l'Ariège (2,5), et présentent la triste particularité de ne disposer d'aucun médecin du travail de moins de 40 ans (100 % des médecins du travail installés dans la Meuse ayant du reste plus de 60 ans). Les quatre départements les mieux dotés en médecins du travail sont Paris (21,1 médecins du travail pour 100 000 habitants), les Hauts-de-Seine (13,5), le Bas-Rhin (11,5) et les Bouches-du-Rhône (10,1), avec une proportion de médecins du travail de plus de 60 ans qui reste comprise entre 31,6 % (Bouches-du-Rhône) et 46,6 % (Paris).
Le rapport précité de l'IGAS et de l'IGAENR de 2017 concluait à un effet positif de la pleine application de la réforme de 2016 sur la résolution du problème de la pénurie de médecins du travail à l'horizon 2030 à l'échelle nationale, en estimant qu'elle devrait permettre d'assurer un suivi dans des conditions réglementaires avec les effectifs projetés, soit 4 200 médecins en SSTI et en SSTA. Il soulignait toutefois la probabilité que de fortes disparités territoriales subsistent.
Dans ce contexte, vos rapporteurs estiment que des dispositifs facilitant une plus grande fluidité entre la médecine du travail et les autres spécialités doivent être expérimentés, sans pour autant remettre en cause la place centrale du médecin du travail dans le suivi de l'état de santé des travailleurs.
Ils recommandent, en particulier, d'autoriser, dans les zones sous-dotées en médecins du travail identifiées par l'ARS, la mise en place de conventions entre la Direccte et les SST permettant le suivi médical des salariés par des médecins non spécialisés en médecine du travail qui auraient signé des protocoles de collaboration avec des SST et présenteraient des garanties en termes de formation à la prévention des risques professionnels et d'évaluation de l'aptitude des travailleurs.
Ces protocoles, signés après avis du CNOM, s'inspireraient des dispositions de l'article L. 4625-2 du code du travail qui autorisent, par la voie d'un accord collectif de branche, le suivi médical des salariés du particulier employeur et des mannequins par des médecins non spécialisés en médecine du travail ayant signé avec un SSTI un protocole prévoyant « les garanties en termes de formation des médecins non spécialistes, les modalités de leur exercice au sein du service de santé au travail ainsi que l'incompatibilité entre la fonction de médecin de soin du travailleur ou de l'employeur et le suivi médical du travailleur prévu par le protocole. »
En cas de difficulté ou de désaccord avec les avis délivrés par les médecins non spécialistes, l'employeur ou le travailleur gardent la possibilité de solliciter un examen médical auprès d'un médecin du travail appartenant au SSTI ayant signé le protocole.
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Proposition n° 21 : Autoriser, dans des zones sous-dotées en médecins du travail, la signature d'un protocole de collaboration entre le SST et des médecins non spécialisés en médecine du travail pour assurer le suivi médical de travailleurs. |
3. Renforcer la pluridisciplinarité au sein des services de santé au travail
Aux termes de l'article L. 4622-8 du code du travail, l'équipe pluridisciplinaire de santé au travail des SST comprend, outre le médecin du travail et les collaborateurs médecins, des internes en médecine du travail, des intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP) et des infirmiers. Elle peut, en outre, compter sur le concours d'assistants de SST (ASST) 78 ( * ) et de professionnels recrutés après avis du médecin du travail.
En créant le statut de collaborateur médecin au sein de l'équipe pluridisciplinaire animée et coordonnée par le médecin du travail, la réforme de 2011 a facilité les passerelles vers la spécialité de médecine du travail. Les collaborateurs médecins sont des médecins non spécialistes en médecine du travail qui s'engagent dans une formation universitaire leur permettant de prétendre à la qualification ordinale en médecine du travail. La direction générale du travail du ministère du travail souligne le succès de cette nouvelle voie d'accès à la médecine du travail, en indiquant qu'entre 2013 et 2016, le nombre de collaborateurs médecins est passé de 146 à 326, soit une progression de 122 % 79 ( * ) .
Selon les données communiquées par l'association Présance, les effectifs en SSTI d'infirmiers diplômés d'État en santé au travail (IDEST), d'IPRP et d'ASST se sont établis en 2018 respectivement à 1 778, 1 543 et 5 816, soit des progressions de 22 %, 11 % et 7 % par rapport à 2017. Il est à noter que la catégorie des IPRP intègre des fonctions variées, allant des psychologues du travail aux ergonomes, en passant par les toxicologues, les spécialistes des enjeux de l'organisation du travail ou encore les ingénieurs qualité-hygiène-sécurité-environnement (QHSE).
Bien que seuls les SSTI soient tenus de mettre en place une équipe pluridisciplinaire de santé au travail, un nombre significatif de SSTA tend à développer cette organisation.
Dans un souci d'optimisation du temps médical disponible, le médecin du travail peut déléguer, dans le cadre de protocoles écrits, certaines de leurs missions aux collaborateurs médecins, qui peuvent ainsi réaliser les visites médicales d'aptitude pour les salariés bénéficiant d'un suivi individuel renforcé, ainsi qu'aux internes, mais également aux IDEST et aux ASST 80 ( * ) .
Afin d'élargir les responsabilités qui pourraient être exercées par les IDEST sous la supervision du médecin du travail, vos rapporteurs proposent d'élargir le champ de l'exercice infirmier en pratique avancée à la médecine du travail. Dans ce cadre, les infirmiers en pratique avancée pourraient développer une expertise spécifique dans le diagnostic de certains risques professionnels dont la prévention est identifiée comme prioritaire (troubles musculo-squelettiques, troubles auditifs et problèmes respiratoires, par exemple).
Un décret du 18 juillet 2018 81 ( * ) limite aujourd'hui l'exercice infirmier en pratique avancée à trois champs : les pathologies chroniques stabilisées ; l'oncologie et l'hémato-oncologie ; la maladie rénale chronique, la dialyse et la transplantation rénale.
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Proposition n° 22 : Élargir le champ de l'exercice infirmier en pratique avancée au diagnostic de certains risques professionnels. |
Par ailleurs, afin de susciter plus de vocation chez les étudiants infirmiers pour l'exercice en SST, il convient de compléter la formation initiale des infirmiers par des modules obligatoires d'initiation à la santé au travail.
Afin de permettre aux SST de s'investir pleinement dans une démarche proactive d'accompagnement des entreprises, en particulier des TPE/PME, il importe de leur faciliter l'accès aux ressources, notamment humaines, disposant d'une connaissance solide des dispositifs de prévention. Vos rapporteurs appellent donc à autoriser la mise à disposition par l'agence nationale de la santé au travail et les caisses régionales de la santé au travail au bénéfice des SST de moyens humains et financiers leur permettant de mettre en oeuvre des actions de prévention auprès des entreprises.
L'agence pourra en effet compter sur des ressources à forte valeur ajoutée issues de l'expertise de l'OPPBTP et de l'INRS et les caisses régionales de la santé au travail disposeront d'un large éventail de préventeurs spécialistes de l'ensemble des risques professionnels grâce notamment à l'expertise accumulée par les Aract.
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Proposition n° 23 : Autoriser la mise à disposition par l'agence nationale de la santé au travail et par les caisses régionales de la santé au travail au bénéfice des SST de moyens humains et financiers pour la réalisation d'actions de prévention au sein des entreprises. |
4. Rééquilibrer l'accès à la ressource médicale entre les SSTI et les SSTA
Dans ses réponses au questionnaire adressé par vos rapporteurs, la DGT souligne que, de manière générale, les SSTA ont plutôt tendance à capter la ressource médicale, en raison de conditions d'exercice et de rémunération bien souvent plus attractives que dans les SSTI. À titre d'exemple, dans les Pays de la Loire, on dénombre 1 624 salariés suivi par un médecin en SSTA, contre 4 831 suivis par un médecin en SSTI, soit un rapport de presque un à trois.
Vos rapporteurs plaident, par conséquent, pour la mise en place de mesures de nature à garantir une mutualisation de la ressource médicale entre SSTA et SSTI. Elle propose ainsi, dans les zones où des écarts significatifs sont observés entre les effectifs de salariés suivis par un médecin du travail en SSTA et un médecin du travail en SSTI, de responsabiliser plus fortement les SSTA, en prévoyant dans les conditions de leur certification une mutualisation obligatoire du temps médical entre SSTA et SSTI, avec mise à disposition partielle du médecin du travail par les SSTA au profit des SSTI. Cette solution semble plus opérationnelle qu'une contribution financière additionnelle des entreprises recourant à un SSTA.
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Proposition n° 24 : Prévoir, dans les conditions de certification des SSTA dans les zones où des écarts importants d'accès à la ressource médicale sont observés entre SSTA et SSTI, une mutualisation obligatoire du temps médical entre SSTA et SSTI, avec mise à disposition partielle du médecin du travail par les SSTA au profit des SSTI. |
* 66 Aux termes de l'article D. 4622-48 du code du travail, « l'agrément fixe l'effectif maximal de travailleurs suivis par médecin du travail ou, pour les services de santé au travail interentreprises, par l'équipe pluridisciplinaire de santé au travail. »
* 67 CHASTEL, Xavier, SIAHMED, Hamid, et BLEMONT, Patrice, Attractivité et formation des professions de santé au travail , rapport de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection générale de l'administration de l'éducation nationale et de la recherche, n° 2017-023R (IGAS) et n° 2017-057 (IGAENR), août 2017.
* 68 Art. L. 4623-5 et L. 4623-5-1 du code du travail.
* 69 Décret n° 2007-552 du 13 avril 2007 relatif à la composition, aux modalités d'élection et au fonctionnement des conseils de l'ordre des infirmiers et à la procédure disciplinaire applicable aux infirmiers et modifiant le code de la santé publique, ayant modifié l'article R. 4126-1 du code de la santé publique.
* 70 Conseil d'État, 4 e et 5 e chambres réunies, 11 octobre 2017, n° 403576.
* 71 Après avoir été agréés en ce sens par le directeur général de l'ARS.
* 72 Arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales.
* 73 Art. R. 4624-35 du code du travail.
* 74 Art. R. 4624-37 du code du travail.
* 75 Rapport de l'IGAS et de l'IGAENR précité, p. 4.
* 76 L'Ansés dénombre 30 CCPP à l'heure actuelle sur le territoire.
* 77 Un praticien attaché peut exercer en établissement hospitalier à raison d'une à dix demi-journées hebdomadaires.
* 78 Qui assurent notamment des missions de secrétariat médical et peuvent assister les professionnels de santé pendant les consultations.
* 79 Conseil national d'orientation des conditions de travail, direction générale du travail du ministère du travail, Conditions de travail - Bilan 2017 , 2018.
* 80 Art. R. 4623-14 du code du travail.
* 81 Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée.