C. ALLIER RÉGULATION DES DÉPENSES ET MARGES DE MANoeUVRE LOCALES
1. Réformer la régulation prix-volumes
Alors que la T2A a été « vendue » aux hospitaliers comme source d'augmentation des recettes de leur établissement, la réalité fut tout autre en raison de la contrainte resserrée de l'Ondam et des modalités de régulation qui sont organisées au niveau national via une mise en réserve infra-annuelle de dotations budgétaires et, surtout, par un ajustement préalable des tarifs selon la prévision d'évolution de l'activité.
Cette construction a abouti à la baisse des tarifs, donc à une diminution des recettes pour les établissements qui ne « réussissent » pas à augmenter suffisamment leur volume d'activité. Ainsi, dans sa circulaire sur la campagne budgétaire pour 2012, la DGOS se réjouit de l'augmentation des tarifs de 0,19 % en 2012, « première fois depuis trois ans qu'[ils] sont en progression » . Il est cependant utile de modérer cet enthousiasme puisque, selon la DGOS elle-même dans les réponses qu'elle a apportées aux rapporteurs, ils baissent en fait de 0,21 % dans le secteur public du fait de la poursuite de la convergence ciblée.
Si tant est qu'elle soit efficace pour maîtriser l'Ondam, cette méthode est décourageante pour les établissements et peu pertinente économiquement .
Qui plus est, elle a été adoptée car elle est puissante et efficace, mais aussi parce que n'existaient pas les autres mécanismes d'alerte mis en place depuis lors. Le rapport Briet a permis de conforter plusieurs dispositifs qui complètent la panoplie à la disposition des pouvoirs publics pour réguler les dépenses, en particulier au niveau infra-annuel : comité de pilotage de l'Ondam, amélioration des outils statistiques, renforcement des compétences du comité d'alerte dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011...
C'est pourquoi il est possible aujourd'hui, en plus d'être nécessaire, d' adapter le système français de régulation prix-volumes, tout en conservant l'impératif d'un objectif maîtrisé de dépenses .
Certains pays pratiquant la T2A ont par exemple mis en place une régulation au niveau micro-économique ; un contrat pourrait ainsi être conclu entre l'ARS et chaque établissement pour lui fixer un volume d'activité. Lourde et certainement complexe à mettre en oeuvre, cette solution présente l'avantage de ne pas pénaliser indistinctement les établissements quels que soient leur situation et leur positionnement territorial.
Une autre piste de travail, pas antinomique de la précédente, consisterait à déterminer un volume d'activité assorti de tarifs stables , qui pourraient utilement être fixés de manière pluriannuelle, puis des financements dégressifs au-delà . Cette solution apporterait plus de stabilité et de lisibilité aux tarifs.
En tout état de cause, cette réforme doit permettre de sortir de la mise en réserve des Migac qui porte principalement sur les aides à la contractualisation et presque exclusivement sur le secteur public. Ce dispositif n'est pas pertinent économiquement, car le financement d'un projet ne doit pas dépendre du déblocage a posteriori de crédits ; en outre, là aussi, il focalise inutilement l'attention. Il serait d'ailleurs préférable de prévoir une enveloppe qui serait éventuellement engagée, non pas l'année même, mais la suivante selon les résultats de l'Ondam ; son utilisation en n+1 améliorerait la lisibilité du dispositif et permettrait de répartir la charge sur des critères moins arbitraires.
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Proposition Réformer la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution de l'activité de chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle de crédits budgétaires. |