2. Ajuster les dotations budgétaires
En adoptant la T2A, le législateur a entendu maintenir, à côté d'un financement strictement lié à l'activité de l'établissement, des recettes qui en sont décorrélées, notamment afin d'assurer le fonctionnement des missions de service public. La dotation Migac a été créée à cet effet ; on peut relever que ses constantes transformations montrent, s'il en était besoin, la relative impréparation du passage à la T2A, qu'il a fallu, en permanence, adapter de manière autre qu'homéopathique.
Remettre à plat et simplifier la dotation finançant les missions d'intérêt général
Face à une position de principe initiale impossible à tenir, à savoir le financement à 100 % par la T2A dans un délai très court, les pouvoirs publics ont dû progressivement renforcer et affiner les Mig pour aboutir aujourd'hui à un système complexe, opaque et peu efficace . Ainsi, la sincérité de la valorisation des enveloppes dédiées à l'accueil de patients en situation de précarité et à la permanence des soins, transférées des tarifs vers les Mig en 2009, a été contestée, quand bien même le bien-fondé de leur existence est réel.
Au final, elles ne satisfont personne : les établissements privés estiment ne pas en percevoir suffisamment ; le secteur public pointe du doigt les nombreuses et importantes missions qui ne sont pas financées à leur juste niveau 59 ( * ) .
Un travail conséquent a été réalisé par la « modélisation » et le développement de la « justification au premier euro » qui permettent de sortir de la logique de reconduction d'enveloppes historiques. Pour autant, la logique d'ensemble doit maintenant être repensée : à force de vouloir répondre à telle ou telle question, l'éclatement des Mig est devenu un obstacle à une gestion claire de l'argent public . Une entreprise de simplification est nécessaire pour rendre lisible, pour le monde soignant, les éléments et indicateurs qui fondent le calcul de la dotation.
Par exemple, il semble nécessaire de revoir la composition de la dotation « précarité » (150 millions d'euros en 2012, un niveau stable depuis 2010, avec une légère baisse en 2011) : le critère d'éligibilité repose uniquement sur le taux de patients hospitalisés qui relèvent de la CMU, CMU-c ou de l'AME 60 ( * ) , sans que l'on sache comment ce taux a été fixé, et les modalités de répartition de l'enveloppe sont connues de la seule administration... Au centre hospitalier Delafontaine de Saint-Denis, la dotation est identique depuis 2010 (1,45 million d'euros), alors que l'activité globale a progressé et que le nombre de séjours de patients CMU, CMU-c et AME a crû de presque 25 % entre 2009 et 2011. Par ailleurs, la FHP dénonce l'inégale répartition de cette dotation selon que le patient est hospitalisé dans le secteur public ou privé.
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Proposition Remettre à plat l'ensemble des Mig par un travail contradictoire entre les différents acteurs et dans l'objectif de simplifier et clarifier la dotation. |
Le financement de la recherche et de l'enseignement
L'enveloppe des Merri a été profondément réformée à compter de 2008 pour sortir de la logique de financement sur des bases historiques.
Cette évolution n'a cependant pas permis de s'extraire d'un a priori pourtant peu évident : l'assurance maladie doit-elle financer la recherche ? Autant la rémunération des étudiants en médecine peut relever, en partie, d'un financement par le système de santé du fait de leur participation au processus de soins, autant la recherche devrait plutôt être financée par l'Etat dans le cadre de ses compétences et d'une politique globale.
Le système actuel tend en outre à concentrer les crédits Merri sur les CHU, lieux premiers de formation, alors que la part consacrée à la recherche pourrait plus utilement être affectée par projet quel que soit l'établissement porteur du dossier.
La montée en charge de dépenses financées par l'assurance maladie, mais qui ne relèvent pas de son « coeur de métier », à savoir le remboursement des soins, a contribué au fil des années à amputer l'Ondam, qui est une enveloppe fermée, au détriment du fonctionnement des établissements de santé, alors même que l'enseignement et la recherche restent de la compétence principale de l'Etat.
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Proposition Transférer les crédits dédiés à l'enseignement et à la recherche sur le budget de l'Etat, sans amputation de l'Ondam. |
* 59 Le centre hospitalier d'Avignon a par exemple calculé que le produit des Mig (9,1 millions d'euros en 2010) ne couvre même pas les seules charges directes des missions correspondantes (11,4 millions), sans parler des charges indirectes (2,6 millions).
* 60 Il doit être supérieur à 10,5 %, ce qui crée un effet de seuil peu pertinent.