2. Donner des marges de manoeuvre aux ARS
Même si elles ont pris la succession des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les ARS sont des structures jeunes qui doivent prendre l'entière mesure des compétences qui leur ont été attribuées par le législateur. Elles jouent un rôle global essentiel pour l'évolution du système français de santé, puisqu'elles travaillent à la fois sur la médecine de ville et sur l'hôpital 61 ( * ) .
Elles doivent cependant disposer de marges de manoeuvre pour exercer cette fonction transversale et mettre en pratique la logique de parcours de soins ( cf . infra .).
Pour cela, elles doivent contenir leurs actions à un niveau de pilotage stratégique et ne pas s'impliquer trop avant dans la gestion même des établissements. Ce reproche a été entendu plusieurs fois par la mission lors de ses auditions ou déplacements et, sans le surévaluer, elle le relaie parce qu'elle estime que les ARS perdront leur raison d'être si elles se diluent dans le quotidien.
Si elles ne peuvent pas, en tout état de cause, agir sur l'enveloppe tarifaire, puisqu'il ne peut être question de déroger à la règle de tarifs nationaux de prise en charge, elles pourraient cependant agir plus fortement sur le volume et sur les dotations budgétaires.
La création du fonds d'intervention régional (Fir) par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a constitué un premier pas que le Sénat a soutenu, tout en soulevant certaines interrogations par exemple relatives à la répartition de l'enveloppe dédiée à la permanence des soins. Il faut certainement aller plus loin dans la fongibilité des crédits afin que les ARS puissent mener des actions locales et disposent des moyens financiers, complémentaires aux outils administratifs, pour orienter l'offre de soins. Les marges de manoeuvre seront cependant limitées par l'évolution nécessairement contrainte de l'Ondam.
En outre, on a vu précédemment deux évolutions dans lesquelles les ARS devraient jouer un rôle sensible :
- la coopération entre établissements . Alors que la T2A ne la favorise pas naturellement, les ARS doivent pouvoir garantir les ressources de ceux qui souhaitent s'engager dans de tels projets afin de leur assurer une certaine visibilité et affermir la validité de leurs calculs de retour sur investissement ;
- les activités essentielles à l'offre de soins sur un territoire mais qui ne peuvent pas trouver d'équilibre uniquement lié à l'activité en raison de l'isolement ou de contraintes externes. Les ARS doivent identifier très précisément ces activités et les établissements concernés, puis organiser leur financement spécifique.
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Proposition Conforter les ARS pour évaluer les besoins de financement des établissements de santé et leur confier des marges de manoeuvre financières plus importantes, notamment pour accompagner les coopérations hospitalières. |
* 61 Sans parler de leur compétence dans le domaine médico-social, qui pose cependant des questions spécifiques notamment vis-à-vis des missions exercées par les départements.