B. L'ASSURANCE MALADIE DANS LES ÉTATS : L'EXEMPLE CALIFORNIEN
Comme les autres Etats, la Californie a décliné sur son territoire le programme fédéral Medicaid, qui est dénommé localement Medi-Cal. Chacun des cinquante-huit comtés californiens participe à son administration et a, en outre, la faculté de développer sa propre politique en matière de santé, comme la mission a pu le constater à San Francisco et à Los Angeles.
1. Le programme Medi-Cal
Un Californien sur six, soit 6,8 millions de personnes , est assuré contre le risque maladie grâce au programme Medi-Cal, dont le budget s'est élevé, en 2008, à 47 milliards de dollars .
a) Une mosaïque de dispositifs
Depuis sa création en 1966, le programme Medi-Cal a gagné en complexité : à chaque fois qu'il a été étendu à de nouveaux publics, des règles d'éligibilité différentes et des droits à prestations distincts ont été définis, de sorte que Medi-Cal s'apparente aujourd'hui à un véritable « patchwork », regroupant une quarantaine de programmes différents.
Pour l'essentiel, Medi-Cal couvre des familles avec enfant aux revenus modestes ; deux programmes principaux permettent d'assurer cette population :
- les familles bénéficiaires d'une aide de l'Etat au titre du programme CalWORKs 7 ( * ) sont automatiquement couvertes par Medi-Cal (1,08 million de bénéficiaires) ;
- les familles qui remplissent les critères qui étaient requis, jusqu'en 1996, pour bénéficier du programme d'aide aux familles ayant un enfant à charge (2,5 millions de personnes) 8 ( * ) sont également éligibles.
Les enfants et les femmes enceintes bénéficient de programmes particuliers :
- ainsi, les femmes enceintes et les enfants âgés de moins d'un an sont couverts par Medi-Cal, si le revenu net de leur famille n'excède pas 200 % du seuil de pauvreté défini au niveau fédéral 9 ( * ) ;
- pour qu'un enfant âgé de un à six ans soit couvert, les revenus de sa famille ne doivent pas dépasser 133 % du seuil de pauvreté fédéral ;
- enfin, pour les enfants âgés de six à dix-neuf ans, les revenus de la famille ne doivent pas dépasser le seuil de pauvreté fédéral.
Plus de 300 000 enfants sont assurés sur le fondement de ces dispositions.
Des programmes permettent également de couvrir les personnes handicapées et certaines personnes âgées : les personnes de plus de soixante-cinq ans et les personnes handicapées qui perçoivent le Suplemental Security Income 10 ( * ) sont ainsi automatiquement couvertes par Medi-Cal (1,3 million de bénéficiaires).
Les personnes de plus de soixante-cinq ans sont aussi assurées par Medicare mais l'éligibilité à Medi-Cal les dispense de s'acquitter de certaines dépenses, qui resteraient autrement à leur charge. Des programmes spécifiques s'adressent, par ailleurs, aux personnes dépendantes ou atteintes de maladies chroniques.
Des personnes sont enfin éligibles pour des raisons médicales : elles bénéficient de Medi-Cal, bien que leurs revenus soient supérieurs aux seuils habituellement retenus, dans la mesure où leurs dépenses de santé élevées les privent d'une partie importante de leurs ressources. Environ 600 000 personnes sont assurées grâce à ce programme.
Medi-Cal est devenu un programme peu lisible et difficilement compréhensible pour les populations modestes auxquelles il s'adresse, à tel point qu'un certain nombre de ses bénéficiaires potentiels en sont exclus.
Dans l'ensemble des Etats-Unis, le nombre de personnes qui ne sont pas assurées, bien qu'elles remplissent les critères d'éligibilité à Medicaid, est estimé entre onze et quatorze millions.
Au cours des dernières années, la Californie a adopté des mesures destinées à faciliter l'accès à Medi-Cal : elle a en particulier supprimé l'obligation qui était faite aux demandeurs de se déplacer pour rencontrer personnellement un travailleur social avant que leur dossier soit instruit.
b) Une gestion partagée
Medi-Cal est administré par les comtés et par l'Etat de Californie, sous le contrôle de l'Etat fédéral.
Au niveau local, ce sont les services sociaux des comtés (County Health and Social Services Departments) qui instruisent les dossiers. Ils déterminent d'abord si un individu remplit les critères pour bénéficier de l'un des programmes de Medi-Cal, procèdent, le cas échéant, à son inscription puis effectuent les remboursements. Beaucoup de comtés ont développé des règles de procédure et des formulaires qui leur sont propres.
Au niveau de l'Etat, la direction en charge des services de santé (California Department of Healthcare Services) détermine les critères d'éligibilité à Medi-Cal, définit la nature des prestations et le niveau des remboursements ainsi que les montants restant à la charge des assurés.
Des agences fédérales, les Federal Centers for Medicare and Medicaid Services , contrôlent le respect de la règlementation fédérale et examinent les demandes de fonds fédéraux.
c) Les prestations offertes
En règle générale, les personnes assurées par Medi-Cal ont droit au remboursement d'un ensemble de prestations dont la liste est fixée au niveau fédéral. Medi-Cal rembourse ainsi les dépenses résultant d'une hospitalisation, de la consultation d'un médecin de ville, de soins infirmiers, de soins à domicile, d'examens de laboratoire, de tests de dépistage, de mesures de contraception et de soins liés à la grossesse.
Outre cette liste de prestations obligatoires, les Etats ont la faculté de rembourser trente-quatre autres catégories de dépenses de santé. Le programme Medi-Cal prend en charge la plupart de ces dépenses, parmi lesquelles on trouve notamment les médicaments, le traitement des addictions, les fournitures et appareillages médicaux, les prothèses et orthèses et le transport sanitaire.
Certains bénéficiaires de Medi-Cal sont affiliés à des programmes qui ne leur donnent droit qu'à un nombre restreint de prestations. Il existe ainsi un programme contre la tuberculose et un programme de dialyse, qui permettent à leurs bénéficiaires de recevoir seulement les traitements qui se rapportent à leur problème de santé spécifique.
Enfin, les étrangers en situation irrégulière ont seulement droit au remboursement des soins d'urgence et de ceux liés à un état de grossesse.
d) Un budget modeste rapporté au nombre de ses bénéficiaires
La Californie se classe au premier rang des Etats américains par le nombre de personnes couvertes par son programme Medicaid et au second rang par le budget qu'elle y consacre.
En termes relatifs, la Californie est cependant moins bien placée : certes, elle se situe légèrement au dessus de la moyenne nationale si l'on considère la part de la population qui est assurée par Medi-Cal (16 %) ; mais elle est nettement en deçà de la moyenne si l'on examine le niveau des dépenses rapporté au nombre des bénéficiaires.
Cette faiblesse des dépenses a deux causes principales :
- d'abord, en raison de critères d'éligibilité différents, la part des enfants et des jeunes adultes parmi les bénéficiaires de Medi-Cal est plus importante en Californie que dans les autres Etats : or, ces catégories de population consomment moins de soins de santé que les personnes âgées et les personnes handicapées ;
- surtout, le niveau des remboursements pratiqués par Medi-Cal est faible : en moyenne, un médecin qui soigne un patient assuré par Medi-Cal percevra des honoraires inférieurs d'un tiers à ce qu'il aurait perçu si le patient avait été couvert par Medicare, alors que les remboursements consentis par Medicare sont déjà inférieurs à ceux pratiqués par les assureurs privés 11 ( * ) .
La situation budgétaire très dégradée de la Californie explique la faiblesse de ces remboursements : depuis plusieurs années, celle-ci a été contrainte de réduire ses dépenses, y compris celles réalisées au titre de Medi-Cal, pour compenser l'insuffisance de ses recettes fiscales.
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La Californie est confrontée, depuis plusieurs années, à une crise budgétaire que la récession actuelle est encore venue aggraver. La résolution de cette crise est compliquée par des contraintes constitutionnelles : Comme les collectivités locales françaises, les Etats américains ont une obligation légale d'équilibrer leur budget. A la différence d'autres Etats, la Californie ne peut augmenter ses impôts que si une majorité des deux tiers du Parlement local l'approuve. Le Parti démocrate est majoritaire dans l'Assemblée de Californie comme dans le Sénat de l'Etat mais sans disposer d'une majorité des deux tiers ; les élus républicains peuvent donc s'opposer à toute hausse d'impôt. La Californie se caractérise par ailleurs par un gerrymandering particulièrement abouti. Le gerrymandering désigne, aux Etats-Unis, la pratique qui consiste à découper les circonscriptions électorales de manière à favoriser un parti politique. En conséquence, la plupart des parlementaires, qu'ils soient républicains ou démocrates, sont élus dans des circonscriptions où leur famille politique est largement majoritaire et où la seule concurrence qu'ils aient à redouter est celle qui pourraient venir des rangs de leur propre parti. Ils sont donc surtout soucieux de satisfaire leur base électorale et peu enclins à passer des compromis avec le parti adverse. La récession a bien sûr aggravé les problèmes budgétaires de l'Etat, en réduisant ses recettes fiscales. En 2009, le Parlement n'a pas réussi à approuver le projet de budget dans le délai constitutionnellement requis (avant le 30 juin), ce qui a obligé l'Etat, à court de liquidités, à émettre des reconnaissances de dette pour payer ses créanciers. Par mesure d'économie, le gouverneur a décidé de fermer la plupart des administrations publiques les trois premiers vendredis de chaque mois, le personnel n'étant pas payé pour ces jours de service non faits.
Le budget a finalement été approuvé
fin juillet, avec des dépenses en baisse de 15 milliards de
dollars. Les coupes dans les crédits affectent l'éducation, mais
aussi Medi-Cal : il a ainsi été décidé de ne
plus rembourser, pour la plupart des assurés adultes, les soins
dentaires, auditifs et ophtalmologiques.
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Dans le cadre de son plan de relance, l'Etat fédéral a pourtant accordé des crédits supplémentaires aux Etats afin qu'ils puissent préserver leurs programmes Medicaid : l' American Recovery and Reinvestment Act de février 2009 augmente temporairement, à hauteur de 87 milliards de dollars, les crédits consacrés à Medicaid. En Californie, la part des dépenses prises en charge par l'Etat fédéral, qui est habituellement de l'ordre de 50 %, va atteindre 61,6 % entre octobre 2008 et décembre 2010.
* 7 Le programme California Work Opportunity and Responsibility to Kids (CalWORKs) apporte une aide financière aux familles modestes et favorise le retour à l'emploi des personnes au chômage.
* 8 Le programme dénommé « Aid to Families with Dependent Children » a été remplacé en 1996 par un nouveau dispositif mais ses critères d'éligibilité continuent d'être utilisés pour déterminer l'éligibilité à Medi-Cal.
* 9 Cf. le tableau en annexe p. 59.
* 10 Le Suplemental Security Income (SSI) est une aide mensuelle versée par l'Etat fédéral aux personnes âgées ou handicapées ne disposant que de très faibles revenus, et qui vise à garantir à ses bénéficiaires un revenu de subsistance.
* 11 Cf. « The California Medicaid program at a glance », Kaiser Foundation, juin 2005.