2. Les insuffisances du pilotage national
Nombre des problèmes rencontrés semblent provenir d'un pilotage national aléatoire, contradictoire, peu en phase avec les actions menées par les ARH ou les établissements.
- un manque d'articulation avec une série d'autres décisions prises en parallèle
Il s'agit en particulier :
- des dispositions prises en 2005 pour le redressement des établissements, en particulier avec le dispositif législatif du plan de redressement mis en place par l'ordonnance du 2 mai 2005 ;
- de la demande faite par les ARH aux établissements en difficulté de définir des plans de retour à l'équilibre au moment de la mise en place des EPRD ;
- de la préparation des CPOM, autre procédure contractuelle prévue par la loi et concernant tous les établissements (CPOM « socles » avec la fixation d'objectifs quantifiés avant le 31 mars 2007 et les annexes dont l'annexe financière avant fin juin 2008).
Tous ces dispositifs accumulés montrent la difficulté de choisir entre le recours à des outils spécifiques de redressement et l'intégration du redressement dans les mesures de droit commun. Comme l'énonce le rapport de l'Igas, « l'existence de ces différentes procédures définies plus ou moins précisément n'a pas facilité une mise en oeuvre cohérente de la politique d'accompagnement des établissements en difficulté sur l'ensemble du territoire ».
- la multiplication de mesures pouvant mener à des augmentations de dépenses
Comment réaliser des économies lorsque, au niveau central, on décide de nouvelles mesures statutaires et réglementaires augmentant les charges de personnel ou de nouvelles normes techniques et de sécurité générant des dépenses obligatoires supplémentaires ?
- l'attribution de dotations ponctuelles
Ces aides directes, accordées sur intervention politique, ne font pas l'objet de contractualisation ou, s'il y a un Cref, n'entraînent pas sa renégociation, ce qui enlève toute rigueur aux efforts de redressement engagés.
En outre, elles sont perçues comme évidentes ou certaines en cas de difficultés persistantes. Le rapport de l'Igas souligne d'ailleurs le fait qu'« à de rares exceptions près, les acteurs locaux semblent estimer que leurs déficits donneront lieu, tôt ou tard, à des aides exceptionnelles qui permettront de revenir à un équilibre apparent ». On conçoit bien à quel point un tel état d'esprit ne facilite pas l'engagement de mesures ambitieuses.
- la faible prise en compte des Cref dans les contrats ministère-ARH
L'absence d'objectifs chiffrés en matière de Cref dans les contrats entre le ministère et les ARH permet de mettre en cause la réelle volonté de l'administration centrale d'assurer un suivi attentif de la procédure des Cref. De même, celle-ci ne semble pas avoir développé l'appui aux ARH sur cette question, ni cherché à faciliter les échanges d'expériences ou les mutualisations des bonnes pratiques entre établissements, alors qu'un ensemble de circulaires a régulièrement été diffusé sur la nécessité de revenir à l'équilibre.