C. LES INSUFFISANCES DU PILOTAGE
1. Les insuffisances du pilotage régional
Les mauvais résultats obtenus par la procédure des Cref illustrent les défaillances du pilotage régional des établissements et, singulièrement, du suivi de leur situation financière.
Plusieurs insuffisances peuvent être soulignées :
- le manque d'engagement des ARH dans l'élaboration des plans de redressement
Il est apparu que l'implication des agences dans la phase de diagnostic préalable aux Cref a été très souvent insuffisante. De même, pour le contrat lui-même, ce sont les mesures de retour à l'équilibre proposées par l'hôpital qui ont été reprises, sans analyse contradictoire, ni examen suffisamment attentif de la situation des établissements dont la situation financière a pu poursuivre sa dégradation après l'élaboration du plan.
- l'insuffisance du suivi de la mise en oeuvre des contrats
Le rapport de l'Igas met en exergue le peu de suivi de la mise en oeuvre des contrats effectué par les agences. Or, soumis à de nombreux aléas, ceux-ci auraient pu être adaptés, par le biais d'avenants, aux évolutions de la situation et donc permettre un meilleur respect de l'objectif du retour à l'équilibre.
Dans ce but, le nouvel outil budgétaire de l'EPRD mériterait d'être plus exploité par les agences, notamment à travers les transmissions trimestrielles de l'état d'exécution de l'EPRD de chaque établissement.
- l'absence de réflexion d'ensemble sur l'offre de soins
En rendant obligatoire l'examen de la situation de l'ensemble des hôpitaux en difficulté, l'élaboration des Cref aurait dû constituer une occasion de revoir l'organisation de l'offre de soins sur chaque territoire de santé. Or, rares sont les contrats qui ont prévu des rapprochements entre les établissements. Pourtant, un établissement en situation de déficit lié à la baisse rapide d'activité de certains de ses services ne peut pas compter sur un retour à l'équilibre par le seul biais d'économies.
De même, les CPOM, qui auraient pu permettre de remédier aux insuffisances des Cref en matière de restructurations, n'ont, le plus souvent, pas non plus permis d'envisager de manière plus volontariste la reconversion des services.
Pour la mission de l'Igas, « l'absence d'une politique de restructurations cohérente a rendu plus difficile le redressement des établissements ».
L'ensemble de ces constats conduit à penser que les ARH ne disposent pas des moyens techniques et politiques pour construire de véritables contrats avec les établissements. Elles se heurtent au manque de compétences spécialisées (finances, contrôle de gestion) et à un manque de disponibilité.