3. Organiser un véritable pilotage, une procédure automatique et performante
L'examen détaillé de la situation financière actuelle des établissements de santé ainsi que le relatif échec de la procédure des contrats de retour à l'équilibre militent en faveur d'une réelle amélioration du pilotage, tant national que régional, des hôpitaux, ainsi que de la mise en place d'une procédure automatique de redressement financier plus rigoureuse et moins sujette aux aléas précédemment recensés.
Le rapport de l'Igas a fait un certain nombre de propositions à cet égard.
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Synthèse des recommandations du rapport de l'Igassur le contrôle des mesures prises dans le cadre du contrat de retour à l'équilibre financier (Cref) par les hôpitaux « perdants » à la T2A Renforcer le cadre juridique 1) Lancer rapidement une mission d'évaluation de la procédure de contrat pluriannuel d'objectif et de moyens (CPOM) 2) Mettre en place par voie législative une nouvelle procédure de contrat de retour à l'équilibre financier (Cref) par avenant aux CPOM et réexaminer l'ensemble des contrats passés avec des établissements en déficit 3) Prévoir par voie réglementaire les conditions de déclenchement de la préparation d'un Cref
4) Garantir un délai efficace pour la
négociation
Donner plus d'exigence au contenu des contrats 5) Fixer par décret des clauses d'ordre public à faire figurer dans les Cref : obligation de retour à l'équilibre courant en trois ans et atteinte d'un objectif de capacité d'autofinancement 6) et 7) Etablir par circulaire un « contrat type » sous forme d'un cahier des charges pour la préparation des contrats Renforcer le pilotage de la politique contractuelle 8) Inclure dans tous les contrats ministère/ARH et dans les systèmes d'évaluation individuelle des directeurs des objectifs de retour à l'équilibre financier des établissements de la région 9) Renforcer les équipes des ARH et la possibilité de recourir à l'expertise externe (Conseillers généraux des établissements de santé, MeaH et consultants externes) 10) Mieux suivre la mise en oeuvre des contrats par bilan annuel Renforcer les capacités de management des établissements en Cref 11) Pour l'ensemble des établissements, intégrer davantage la prise en compte de la situation financière dans l'évaluation des directeurs 12) Faire adopter les Cref par le conseil d'administration et, si possible, le faire cosigner par le président du conseil d'administration 13) En cas de déclenchement d'une phase de préparation d'un Cref, donner au directeur de l'ARH la possibilité de demander le recrutement d'un directeur dans des délais contraints 14) Faire bénéficier tous les chefs d'établissements en Cref d'un contrat de mission fixant notamment les conditions de prise en compte des résultats atteints dans le déroulement de carrière 15) Mettre en place un cadre de rémunération adaptée pour les membres des équipes de direction des établissements en Cref Mettre les établissements en situation de réussir 16) Développer les responsabilités des établissements en matière de gestion des ressources humaines médicales dans les établissements en Cref 17) Faciliter le développement d'une gestion prévisionnelle de l'emploi et des compétences à travers la mise en place de groupements de coopération sanitaire (GCS) de territoire et d'un GCS au niveau régional 18) Mettre en place un dispositif d'intéressement du personnel au redressement financier des établissements en Cref 19) Renforcer l'accompagnement financier des restructurations 20) Améliorer l'accès des établissements à l'information médico-économique à travers le renforcement du Snatih 21) et 22) Développer les actions de communication de la Dhos et de l'Atih sur les conditions de construction des tarifs ; poursuivre la clarification et la standardisation des financements des missions d'intérêt général 23) Mettre en place progressivement la certification comptable 24) Développer les outils de comptabilité analytique |
Votre mission, qui partage l'esprit général de ces propositions, estime, elle aussi, nécessaire de donner quelques pistes de réformes, en retenant les orientations qui lui paraissent prioritaires :
- responsabiliser l'ensemble des parties prenantes : directeurs d'établissements, conseils d'administration, agences régionales, administration centrale 9 ( * ) ;
- renforcer les capacités des équipes de direction des hôpitaux ;
- faciliter la tâche des gestionnaires hospitaliers par une meilleure transparence et une meilleure visibilité ;
- rendre totalement effective l'obligation pour les établissements de santé de mettre en place une comptabilité analytique ;
- développer les outils de benchmarking et l'utilisation des indicateurs financiers et organisationnels produits par la MeaH ;
- faire de la recherche d'efficience un critère central de l'évaluation des équipes et des contrôleurs ;
Dans ce contexte, les futures agences régionales de santé devront avoir les moyens de favoriser le redressement réel et durable des établissements de santé ainsi que de faire évoluer l'offre de soins en fonction des besoins réels de la population de leurs territoires. Elles devront obtenir des objectifs clairs mais surtout s'employer à faire effectivement progresser la situation, en étant plus réactives et mieux responsabilisées. Elles devront assurer un meilleur suivi de la mise en oeuvre des plans de redressement et des Cref.
Parmi les moyens qui pourraient être mis à leur disposition, outre un renforcement sensible de leurs capacités humaines et techniques, on pourrait envisager la mise en place de procédures automatiques destinées, d'une part, à cibler les établissements à traiter en priorité, d'autre part, à mettre ces derniers sur la voie d'un réel redressement véritable et rapide.
* 9 Le rapport de Gérard Larcher précité comporte de nombreuses mesures intéressantes poursuivant cet objectif.