b) Les investissements nécessaires dans les hôpitaux
La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins a indiqué à votre rapporteur spécial que le coût de l'impact du DMP sur les systèmes d'information hospitaliers s'établirait globalement à 100 millions d'euros en investissement et 300 millions d'euros en dépenses d'exploitation , ceci comprenant l'informatisation du dossier patient, la mise en oeuvre d'infrastructures de communication et le renforcement des équipes techniques.
Compte tenu de l'hétérogénéité du niveau d'informatisation des établissements de santé, les dépenses qu'ils supporteront seront variables. Une étude menée par le GMSIH tente de définir des cas-types pour évaluer le coût de la mise en place du DMP en fonction de l'état d'avancement de systèmes d'information hospitaliers, ainsi que le retrace le tableau qui suit.
Il convient également de souligner les difficultés rencontrées par les directeurs d'hôpitaux à recruter des informaticiens très qualifiés, en raison d'une grille de rémunération peu attractive.
c) Quel coût pour la médecine de ville ?
S'agissant de la médecine de ville, le coût induit par le déploiement du DMP est plus difficile à cerner, mais l'on peut penser - l'expérience britannique le confirme - qu'un dispositif d'aides ou d'incitations devra être mis en place pour permettre une informatisation généralisée des cabinets médicaux, nécessaire pour assurer le succès du DMP.
d) Quelles économies attendre de la mise en place du DMP ?
Compte tenu des ces différentes données, votre rapporteur spécial s'interroge sur le montant des économies permises par le déploiement du dossier médical personnel.
En effet, il convient de rappeler que, lors de l'examen de la loi relative à l'assurance maladie précitée, le gouvernement avait mis en avant une économie de 3,5 milliards d'euros à l'horizon 2007, résultant de l'ensemble des mesures de maîtrise médicalisée, dont le DMP.
Celui-ci devrait permettre d'éviter des coûts redondants, telle la répétition d'examens complémentaires, en améliorant l'information des différents praticiens qui traitent un même patient et en permettant une meilleure connaissance et un meilleur suivi de celui-ci.
Toutefois, notre collègue Adrien Gouteyron, alors rapporteur pour avis du projet de loi relatif à l'assurance maladie, avait relevé qu'aucun chiffre précis d'économies n'avait été avancé, ce qui ne permettait pas d'évaluer le rapport coût / avantages du DMP. Un an plus tard, on ne dispose pas plus d'étude sur ce point.
A l'issue de ce contrôle, votre rapporteur spécial ne peut donc que constater également cette impossibilité de mettre en balance les économies et les coûts liés à la mise en place du DMP.
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L'analyse du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie Faisant le point sur la réforme de l'assurance maladie menée en août 2004, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie souligne le caractère structurel des réformes comme la mise en place de la T2A ou du DMP, et insiste sur la nécessité d'une action inscrite dans la durée : « On ne peut attendre de telles évolutions structurelles, qui visent à modifier en profondeur les conditions de fonctionnement et les comportements, des bénéfices instantanés. Ils ne peuvent se déployer que progressivement, dans la durée, et le décalage de calendrier avec l'urgence de la situation financière est pour une part inévitable. « Trois éléments risquent d'ailleurs de venir accentuer ce décalage : « - le déploiement des mesures lui-même n'est pas aussi immédiat qu'espéré - ou annoncé. C'est le cas pour le DMP . Le Haut Conseil souligne à ce titre l'urgence de la publication des textes juridiques qui l'encadrent. Le retard pris dans les décrets qui définissent les conditions de remboursement en lien avec le parcours de soins est également préjudiciable, car il décale d'autant sa mise en place effective. « - ces réformes nécessitent, pour être menées à bien, des investissements nouveaux. Le DMP en est là encore un exemple . La réforme hospitalière, si elle doit porter ses fruits, doit faire l'objet d'un accompagnement pour aider les établissements à faire les gains d'efficience nécessaires - faute de quoi le risque existe qu'ils tentent d'échapper à la contrainte par des reports de charges ou des dotations complémentaires « négociées ». « - enfin certaines de ces réformes ont été conçues plus pour rendre l'allocation des ressources plus efficace que pour faire des économies. Le cas de la T2A ou de la CCAM est exemplaire à cet égard. La T2A vise à introduire une rémunération du service rendu plus rationnelle sur le plan économique, obligeant ainsi les directions hospitalières à faire des efforts de rationalisation de leur gestion : elle ne génère pas en elle-même, telle qu'elle est conçue, d'économies nettes. Au contraire, sa mise en place, comme celle de la CCAM, n'est pas dénuée de risques. « Pour toutes ces raisons, les gains financiers nets à attendre de ces réformes à très court terme sont certainement limités. « Ceci ne signifie nullement, pour la majorité des membres du Conseil, qu'il faille les abandonner, ou les dégrader jusqu'à les vider de leur sens. Ce serait au contraire la pire des solutions, car alors tous les bénéfices que l'on peut en engranger à terme seraient perdus. Il importe au contraire d'aller jusqu'au bout des logiques qui ont été enclenchées, d'assurer le déploiement des dispositifs prévus et de leur donner une traduction opérationnelle cohérente avec l'ambition de départ. Ainsi il faut ne pas rogner sur l'ambition du DMP, et mettre des moyens organisationnels à hauteur de l'enjeu. La T2A doit jouer son rôle restructurant, et obliger les établissements à se doter des instruments et des pratiques de gestion qui font aujourd'hui trop souvent défaut. Il faut même sans doute aller plus loin dans certains domaines :: ainsi les perspectives en matière de démographie des professions de santé obligent-elles à repenser au plus vite les rôles des professionnels et les organisations de travail ». Source : rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, juillet 2005 |