La France et les Français face à la canicule : les leçons d'une crise

CHAPITRE III - LES CONSÉQUENCES SANITAIRES DE LA CANICULE : LES AUTORITÉS PASSÉES À CÔTÉ DE LA CATASTROPHE

La vague de chaleur de l'été 2003 a déclenché avec une rapidité fulgurante une catastrophe sanitaire à laquelle notre pays n'était manifestement pas préparé. Les conditions climatiques extrêmes du début du mois d'août ont ainsi constitué une grave menace pour une population d'environ un million de personnes âgées dépendantes, fragiles ou gravement malades.

Contrairement à de nombreux pays étrangers, ce danger était resté largement ignoré en France, sur le plan scientifique et sanitaire, ce qui explique une partie du retard constaté au niveau de l'alerte. Au plus fort de la crise, la réponse de la société française dans son ensemble a été tardive, insuffisante, inadaptée et désordonnée : les acteurs de terrain, et en particulier les personnels hospitaliers, ont dû improviser une riposte et sont véritablement apparus comme « la dernière ligne de défense ».

Malgré la mobilisation exemplaire des services publics et le dévouement des personnels, le bilan humain de 14 802 victimes entre le 1 ^er et le 20 août a constitué pour l'opinion un choc, une tragédie et aussi une grande surprise. On peut en effet a priori s'étonner que notre pays ait si mal réagi à ce « séisme thermique », alors même que le rapport de l'Organisation mondiale de la santé pour l'année 2000 avait attribué au système de santé français la première place dans son classement. Mais si notre pays excelle dans le domaine des soins, le retard accumulé en matière de prévention est désormais patent .

Tout au long de ses auditions et de ses déplacements, la mission commune d'information du Sénat a découvert une réalité complexe qui ne saurait se prêter à une lecture partisane. Dans le domaine sanitaire plus encore que dans les autres, elle a retenu une approche centrée sur la compréhension de la crise. Refusant d'emblée toute logique de « chasse aux sorcières », ou de recherche de tel ou tel « bouc émissaire », elle a souhaité formuler des propositions concrètes afin que les enseignements de ce drame soient tirés pour préparer l'avenir.

I. UN BILAN HUMAIN TRAGIQUE QUI A MIS EN ÉVIDENCE CERTAINES CARACTÉRISTIQUES DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE

A. UNE TRÈS FORTE SURMORTALITÉ CONCENTRÉE SUR UNE COURTE PÉRIODE

L'analyse de la surmortalité liée à la crise de la canicule a fait l'objet de plusieurs études entamées dès l'été 2003 qui aboutissent à un constat concordant : la France a subi, en quelques jours seulement, un véritable séisme sanitaire .

La première de ces études a été réalisée à la demande conjointe du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, du ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité et du secrétariat d'Etat aux personnes âgées, par deux chercheurs de l'Institut national de la santé et des recherches médicales (INSERM) : MM. Eric Jougla et Denis Hémon.

La démarche de ces deux scientifiques est complémentaire, dans la mesure où le centre d'épidémiologie sur les causes de décès dirigé par M. Eric Jougla a pour mission principale de traiter les 550 000 décès annuels qui surviennent en France, tandis que M. Denis Hémon, en sa qualité de directeur de recherches au laboratoire des sciences du climat et de l'environnement, travaille sur l'influence sur la mortalité des facteurs environnementaux au sens large, comme les modes de vie. Leur rapport d'étape, intitulé « Surmortalité liée à la canicule d'août 2003 - estimation de la surmortalité et principales caractéristiques épidémiologiques » a été remis aux pouvoirs publics le 25 septembre 2003.

L'autre source majeure d'information sur le bilan de la canicule de l'été 2003 résulte du rapport réalisé par l'Institut de veille sanitaire (InVS) « Impact sanitaire de la vague de chaleur d'août 2003 en France : bilan et perspectives » qui a été publié le 25 novembre 2003. Il comprend notamment deux études consacrées respectivement aux « décès par coup de chaleur dans les établissements de santé en France » et aux « données météorologiques et enquête sur la mortalité dans 13 villes françaises » .

1. Une relation directe entre l'augmentation des températures et le nombre de décès

Le facteur déclenchant et la cause principale de la crise sanitaire de l'été 2003 résident incontestablement dans le caractère exceptionnel de la vague de chaleur des quinze premiers jours du mois d'août 2003.

Lors de son audition devant la mission, le Professeur Lucien Abenhaïm, directeur général de la santé au moment des faits, soulignait en ces termes l'ampleur du problème : « Deux mille personnes sont mortes à l'hôpital, en ayant accès à des perfusions et des soins. Mais les températures atteignaient 41, parfois 45 degrés à l'intérieur de locaux non ventilés. Lorsque la température nocturne officielle est de 25,5 degrés, elle est relevée à l'ombre, dans des conditions différentes de celle des locaux qui peuvent avoir piégé la chaleur et où la température peut atteindre 30 ou 35 degrés».

Le graphique ci-après illustre de façon saisissante la relation existante entre la surmortalité constatée et la hausse de la température, avec un délai de latence de 24 à 48 heures. Évalué d'une façon très précise, l'impact de la chaleur doit être apprécié à l'aide de trois indicateurs qui ont atteint des niveaux très élevés pendant la période considérée : le niveau des températures le jour, celui enregistré la nuit et l'écart par rapport aux températures habituelles. Lors de ses déplacements à Orléans et au Samu de Paris, les témoignages recueillis par la mission ont particulièrement souligné l'importance des températures nocturnes qui ne permettaient pas à l'organisme de récupérer.

EXCÈS DE DÉCÈS OBSERVÉS QUOTIDIENNEMENT PENDANT LE MOIS D'AOÛT 2003
COMPARÉ AU RELEVÉ DES TEMPÉRATURES EXTÉRIEURES

Source : rapport d'étape « Surmortalité liée à la canicule d'août 2003 » de M. Denis Hémon et de M. Eric Jougla - Inserm

Même si d'autres facteurs secondaires ont pu jouer, le rôle majeur de la température doit être souligné. Lors de son audition, M. Gilles Brücker, directeur général de l'Institut de veille sanitaire, notait ainsi le caractère inédit de la situation climatique : « On n'avait jusqu'à présent jamais connu de canicule de cette ampleur. La vague de chaleur de 2003 a été incomparablement plus brutale que celle de 1976. Les températures minimales nocturnes n'ont jamais atteint des niveaux aussi élevés, notamment en région parisienne où, pendant deux jours, elles se situaient au-dessus de 25,5 degrés. La canicule de cet été a donc été très impressionnante, par son ampleur, sa durée et aussi par son association avec un phénomène de pollution atmosphérique, notamment à l'ozone. Aujourd'hui, il est d'ailleurs relativement difficile de différencier les effets qui sont liés à la chaleur ou à la pollution. »

D'autres facteurs sont en effet susceptibles d'avoir eu une influence lors de la crise de la canicule :

- la pollution atmosphérique ;

- la consommation de certains médicaments, en particulier des diurétiques et des psychotropes ;

- le mode de logement et d'hébergement des personnes âgées ;

- l'isolement médical, social ou familial des victimes.

LES MÉTHODES UTILISÉES POUR ÉVALUER
LA SURMORTALITÉ ATTRIBUABLE À LA CANICULE

Le nombre des décès observés en août 2003 a été comparé à des valeurs de référence estimées selon trois méthodes :

- par comparaison avec les moyennes quotidiennes de décès observées au cours des mois de juillet, août et septembre des années 2000, 2001 et 2002 ;

- par comparaison avec les nombres de décès obtenus, en appliquant les taux de mortalité des mois de juillet à septembre pour les années 2000 à 2002, à l'effectif de la population française au 30 juin 2003 ;

- par comparaison avec les nombres attendus de décès obtenus, si l'on applique les taux de mortalité issus d'une modélisation de l'évolution de la mortalité métropolitaine par âge et sexe au cours des dix dernières années (1993 à 2002), à l'effectif de la population française au 30 juin 2003.

Afin d'évaluer leur degré de pertinence, ces trois méthodes ont été utilisées pour estimer les nombres de décès attendus aux mois d'avril et mai 2003 et comparer les estimations obtenues aux nombres de décès effectivement observés. La première méthode a été retenue car elle fournissait les estimations de nombres attendus de décès les plus exactes. De plus, cette méthode n'est basée sur aucune estimation de populations et sur aucune modélisation des évolutions des taux de mortalité. Elle permet également de mettre en oeuvre des analyses statistiques sur l'ensemble des caractéristiques épidémiologiques envisagées.

(Source : InVS)

Au total, sur la base de trois sources concordantes d'information, l'Insee, l'InVS et l'Inserm, la surmortalité a été évaluée , pour la période du 1 ^er au 20 août, par MM. Hémon et Jougla, à 14 802 personnes : au lieu des 26 819 décès attendus, plus de 41 621 ont été enregistrés.

2. Un phénomène concentré sur un temps très court

La crise de la canicule s'est développée sur une période de temps très brève, de seulement 19 jours, en cinq phases distinctes : une élévation significative de la surmortalité marquant le début de la crise le 4 août, un accroissement régulier et rapide jusqu'au pic atteint le 12 août, une amorce de retournement de tendance avec une première diminution le 13 août, suivie par une nette régression dans les jours suivants et finalement un retour à une mortalité normale à compter du 19 août.

Il convient tout particulièrement de noter que 80 % des décès liés à la canicule à Paris et 70 % en Ile-de-France sont survenus après le 11 août, c'est à dire en quelques jours. Evoquant ce phénomène, le Professeur Lucien Abenhaïm a ainsi employé le terme de « séisme » ou de « tornade » , tandis que M. Hubert Falco, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a évoqué les « nuits terribles» de la période du 10 au 14 août.

La crise a pris une ampleur dramatique avec une accélération singulière : la seule journée du 4 août s'est traduite par 286 décès surnuméraires attribuables à la canicule, celle du 8 août par 1 202 décès, tandis que celle du 12 août a marqué son paroxysme avec 2 197 décès supplémentaires par rapport à la valeur habituellement observée en France.

EXCÈS DE DÉCÈS CUMULÉ PENDANT LE MOIS D'AOÛT 2003 ET RELEVÉ
DES TEMPÉRATURES EXTÉRIEURES

Source : rapport d'étape « Surmortalité liée à la canicule d'août 2003 » de M. Denis Hémon et de M. Eric Jougla - Inserm

3. La nécessité de disposer de toutes les données de l'année 2003

Le bilan de 14 802 victimes ne constitue qu'une première estimation du nombre des victimes sur la période comprise entre le 1 ^er et le 20 août 2003. Ce travail d'évaluation a été réalisé, dans des conditions exceptionnelles de rapidité, par MM. Hémon et Jougla, grâce à la mobilisation totale des différentes sources d'information, qui a permis de contourner la lenteur inhérente au circuit des certificats de décès.

Une évaluation complète de la surmortalité attribuable à la canicule nécessitera de connaître le nombre définitif des décès de l'ensemble de l'année 2003, ce qui ne sera pas possible sur le plan technique avant avril 2004.

a) La nécessaire prise en compte des conséquences sanitaires différées de la canicule

La question qui se pose après la publication du rapport des docteurs Hémon et Jougla porte sur l'évolution de la mortalité après le mois d'août 2003.

Interrogé sur ce point lors de son audition par la mission, le Professeur Jean-Pierre Besancenot a souligné la difficulté de l'exercice et l'utilité relative du recours aux références étrangères : « C'est évidemment la grande question qui se pose. Pour y répondre, il serait intéressant de regarder ce qui s'est passé dans le cadre des vagues de chaleur antérieures en Europe et aux Etats-Unis. D'une vague de chaleur à l'autre, l'on ne retrouve absolument pas le même schéma. Dans certains cas, par exemple durant l'été 1994 en Belgique, le pic de mortalité s'est produit à la période caniculaire et a été suivi d'une période de sous mortalité « compensatrice ». Ainsi, la surmortalité sur l'ensemble de l'année n'est absolument pas de l'ordre de 1 800 décès, comme on l'avait dit sur le moment, mais de 200 ou 250. »

L'analyse de la crise de 1983 à Marseille aboutit à envisager la situation contraire : « Toutefois, dans d'autres cas, on observe le schéma inverse. L'exemple type est celui de Marseille fin juillet 1983. L'on a dénombré 300 décès en surnombre dans les dix derniers jours de juillet. A partir du 1 ^er août, les températures sont redevenues à peu près normales pour la saison. Cela n'a pas empêché la mortalité de rester excédentaire, même si elle était en diminution progressive jusqu'aux alentours du 15 décembre. En reprenant les dossiers individuels des personnes décédées après la canicule, l'on pourrait constater que nombre d'entre elles avaient été fortement affectées par la vague de chaleur. Elles avaient souvent été hospitalisées pendant la canicule et étaient décédées plusieurs semaines, voire plusieurs mois plus tard. On peut en conclure que la canicule a tué bon nombre de personnes qui auraient survécu, et pour certaines longtemps. En Belgique, la vague de chaleur de 1994 n'a fait que précipiter de quelques jours ou semaines des décès inéluctables. »

Quelle que soit la réponse à cette interrogation, la vie des victimes a été abrégée et celles-ci sont décédées dans des conditions inacceptables pour notre pays.

b) Les premières estimations disponibles

Dans l'attente du décompte définitif des décès de l'année 2003, la mission a eu recours aux deux sources d'information existantes :

- les « premières estimations démographiques pour 2003 » rassemblées pour chacun des pays de l'Union européenne par Eurostat, qui ont été publiées le 9 janvier 2004 ;

- l'estimation mensuelle, actuellement disponible jusqu'au mois d'octobre 2003 inclus, du nombre des décès en France qui est publiée sur le site Internet de l'Insee, généralement avec un décalage de deux mois et demi.

Sur la base de ces données encore provisoires, on remarque ainsi l'ampleur de la crise sanitaire du mois d'août 2003 : avec 56 500 cas, le nombre de décès enregistré au mois d'août 2003 serait le plus élevé depuis 1945. S'agissant des mois de septembre et d'octobre 2003, on observe en revanche un retour à des données comparables à celles des années précédentes.

ÉVOLUTION COMPARÉE DU NOMBRE DES DÉCÈS MENSUELS
AUX SECONDS SEMESTRES 2001, 2002 ET 2003

	Nombre de décès par mois en 2001	Nombre de décèspar mois en 2002	Nombre de décès par mois en 2003
Juillet	43 209 (**)	42 200 (*)	43 200 (*)
Août	42 684 (**)	40 100 (*)	56 500 (*)
Septembre	40 964 (**)	40 300 (*)	41 400 (*)
Octobre	43 141(**)	45 200 (*)	44 000 (*)
Novembre	44 565 (**)	43 400 (*)
Décembre	48 799 (**)	47 200 (*)

Source : Insee (sauf 2003 Eurostat)

(*) valeur estimée

(**) valeur estimée

L'estimation d'Eurostat pour le nombre de décès en France en 2003 (552 800) est supérieure de 2,4 % à celle de l'année 2002 (539 700), soit une augmentation de 13 100 personnes.

ÉVOLUTION DU NOMBRE DES DÉCÈS EN FRANCE ENTRE 1998 ET 2003

Années	1998	1999	2000	2001	2002	2003
Nombre de décès (en milliers)	534,0	541,6	538,3	531,0	539,7 (*)	552,8 (*)

Source : Ined (sauf 2003 Eurostat)

(*) valeur estimée

Ces premiers éléments doivent néanmoins être considérés avec prudence, dans l'attente des données définitives qui seront connues fin mars ou début avril 2004.