TITRE II
-
DISPOSITIONS RELATIVES À LA PROTECTION
COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
CHAPITRE PREMIER
-
Dispositions
générales
Art.
20
(Chapitre premier nouveau du titre VI nouveau du livre VII
du code de
la sécurité sociale, art. L. 861-1 à L. 861-9
nouveaux)
Définition de la couverture complémentaire en
matière de santé
attribuée aux
bénéficiaires de la CMU
Cet
article définit le principe du droit à une couverture maladie
complémentaire gratuite pour toutes les personnes disposant de
ressources inférieures à un plafond déterminé par
décret.
Le dossier de presse fourni par le ministère, puis l'intervention du
ministre, en séance publique, à l'Assemblée nationale
donnent une indication du plafond de ressources qui devrait être retenu
et qui s'établirait à :
- 3.500 francs pour une personne seule ;
- 5.250 francs pour deux personnes ;
- 6.300 francs pour trois personnes ;
- 7.700 francs pour quatre personnes ;
- plus 1.400 francs pour toute personne supplémentaire.
La lecture de ce barème, comme les dispositions du présent
article, montrent que la couverture complémentaire maladie serait
attribuée pour les personnes constituant le foyer ainsi que celles qui
sont à leur charge.
Le présent article prévoit les conditions d'attribution de cette
couverture et notamment la définition des ressources prises en compte.
Il indique que cette couverture sera accordée, selon le choix des
bénéficiaires, par les organismes de sécurité
sociale de base ou par les mutuelles, les institutions de prévoyance et
les compagnies d'assurance.
Le principe du droit à la couverture complémentaire comme la
procédure applicable sont codifiés par le présent article
dans un titre VI nouveau du livre VIII du code de la
sécurité sociale. Ce livre comprenait jusque-là les
règles législatives relatives aux allocations aux personnes
âgées à l'allocation aux adultes handicapés,
à l'allocation de logement sociale, à l'aide à l'emploi
pour la garde d'enfants, ainsi qu'à l'aide aux associations logeant
à titre temporaire des personnes défavorisées.
Sur le fond, les dispositions du présent article n'ont été
modifiées qu'à la marge lors de l'examen du projet de loi en
séance publique à l'Assemblée nationale. Votre commission,
en revanche, vous proposera un dispositif alternatif définissant le
droit à une allocation personnalisée à la santé.
Les paragraphes I
et
II
du présent article modifient
l'intitulé du livre VIII du code de la sécurité
sociale et créent un titre IV nouveau intitulé
" Protection complémentaire en matière de
santé ".
Le paragraphe III
comporte les articles L. 861-1 à
L. 861-9 nouveaux du code de la sécurité sociale qui seront
insérés dans le titre VI du livre VIII.
Art. L. 861-1 et art. L. 861-2 du code de la sécurité sociale
I - Le texte du projet de loi
L'article L. 861-1, qui n'a pas été modifié par
l'Assemblée nationale, pose le principe du droit à la couverture
complémentaire maladie sous deux conditions.
1/ Une condition de résidence.
Elle est identique à
celle qui est retenue pour la couverture de base dans le régime de
résidence et qui est définie par l'article L. 380-1.
Cette condition est satisfaite lorsque le demandeur réside, soit en
France métropolitaine, soit dans un département d'outre-mer, de
manière stable et régulière
(cf. commentaire sous
l'article 3)
;
2/ Une condition de ressources.
Cette condition se traduit par la
définition d'un plafond, déterminé par décret et
révisé chaque année pour tenir compte de
l'évolution des prix. Ce plafond varie selon la composition du foyer et
le nombre de personnes à charge.
•
Les personnes à charge
C'est un décret en Conseil d'Etat qui, aux termes du projet de loi,
précisera les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans
lesquelles une personne est considérée comme étant
à charge.
L'exigence posée par cet article semble moins forte que celle qui existe
dans le droit des prestations familiales actuellement en vigueur,
l'article L. 513-1 du code de la sécurité sociale
disposant en effet que
" les prestations familiales sont (...) dues
à la personne qui assume la charge effective et permanente de
l'enfant "
.
C'est pourquoi votre commission vous proposera d'harmoniser les deux
législations en retenant, dans le projet de loi, la notion de
" charge effective et permanente ".
•
La situation des mineurs de plus de 16 ans
L'article L. 861-1, dans son troisième alinéa,
complète les dispositions de l'article 7 du projet de loi qui
permet aux jeunes d'obtenir, pour leur couverture de base, le statut d'ayant
droit autonome dès l'âge de seize ans. Il autorise ainsi les
mineurs ayant atteint cet âge à bénéficier d'une
couverture maladie complémentaire à titre personnel à la
double condition :
- de satisfaire aux conditions de résidence et de ressources
posées par le premier alinéa ;
- et que les liens avec la vie familiale soient rompus.
Le texte du projet de loi n'apporte cependant aucune précision sur les
modalités d'appréciation, par l'autorité administrative,
de la rupture des liens avec la famille.
En outre, l'action en récupération, auprès des parents qui
disposent de ressources supérieures au plafond, prévue par
l'article L. 861-1, n'est qu'une faculté offerte à
l'administration. Si l'on comprend bien les raisons de telles
imprécisions, il conviendra cependant que l'autorité
administrative applique strictement les dispositions prévues par la loi,
sauf à favoriser de coûteuses dérives.
•
Le plafond de ressources
Il convient bien d'observer que le plafond de ressources applicable à la
couverture complémentaire est défini de manière distincte
de celui qui est institué pour la couverture de base dans le
régime d'affiliation sur critère de résidence par
l'article L. 380-2
(cf. supra commentaire de l'article 3).
Rien n'indique donc, à l'inverse de ce qu'affirme le rapport de
l'Assemblée nationale
(rapport AN n° 1518, p. 84),
que ces deux plafonds, définis par deux articles différents du
code, seront identiques, d'autant plus que :
- le projet de loi, avant son examen par l'Assemblée nationale, ne
prévoyait pas de procédure de révision annuelle du plafond
associé à la couverture de base pour tenir compte de
l'évolution des prix ;
- le plafond associé à la couverture de base ne varie pas
selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge ;
- les deux plafonds ne sont pas nécessairement
appréciés par rapport aux mêmes ressources ;
- enfin, l'article L. 861-2 introduit par le présent
article prévoit que
" les bénéficiaires des
dispositions du présent titre qui sont affiliés sur condition de
résidence au régime général sont
exonérés de la cotisation prévue à
l'article L. 380-2 "
.
En d'autres termes, les bénéficiaires de la couverture
complémentaire (qui ont donc des revenus inférieurs au plafond
associé à cette couverture) qui sont affiliés sur
critère de résidence au régime général sont
exonérés de la cotisation prévue à
l'article L. 861-2.
Si les plafonds étaient identiques, cette disposition serait inutile.
Elle ne traduit pas non plus, contrairement à ce qu'affirme le rapport
de l'Assemblée nationale, la
" rupture du lien entre cotisation
et prestation "
(rapport AN n°1518, p. 133).
Compte
tenu de cette incertitude, votre commission vous proposera, en vue d'entendre
les explications du ministre, de supprimer cette disposition de
l'article L. 380-2.
•
Les ressources prises en compte
Les ressources prises en compte pour la détermination du droit à
la couverture complémentaire, fixées par le premier alinéa
de l'article L. 861-2, sont définies d'une manière qui
s'inspire des dispositions législatives relatives au RMI. Il s'agit de
l'ensemble des ressources des membres du foyer (le droit à la couverture
complémentaire étant " familial "), à
l'exclusion de certaines prestations à objet spécialisé et
de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle
lorsque celles-ci ont été interrompues.
La notion de
" prestation à objet
spécialisé "
doit être appréciée par
rapport aux dispositions du livre V du code de la sécurité
sociale relatif aux
" prestations familiales et prestations
assimilées ".
Ce livre distingue en effet :
- des
prestations générales d'entretien
(allocations
familiales, complément familial, allocation de soutien familial,
allocation de parent isolé) ;
- des
prestations liées à la naissance
(allocation
pour jeune enfant, allocation parentale d'éducation, allocation
d'adoption) ;
- et des
prestations à affectation spéciale
que vise
l'article L. 861-2. Il s'agit de l'allocation d'éducation
spéciale, de l'allocation de logement familiale, des primes de
déménagement et des prêts à l'amélioration de
l'habitat, ainsi que de l'allocation de rentrée scolaire.
Ces dernières seront donc, en tout ou partie, exclues du montant des
ressources pris en compte pour la détermination des droits.
Il en est de même pour tout ou partie des rémunérations
professionnelles, si celles-ci ont été interrompues. On comprend
bien le fondement d'une telle disposition dans ce cadre, l'appréciation
du niveau des ressources, établie faute de mieux par
référence à ou aux années
précédentes, n'étant pas pertinente en cas, par exemple,
de perte de l'emploi.
L'article L. 861-2 prévoit aussi qu'un décret en
Conseil d'Etat déterminera les modalités particulières de
détermination des ressources provenant d'une activité non
salariée. De telles dispositions existent déjà dans le
droit en vigueur, pour l'allocation de logement sociale :
l'article R. 831-6 du code de la sécurité sociale
prévoit ainsi une procédure de revalorisation des
dernières ressources des non-salariés connues par le taux de
revalorisation de l'indice général des prix à la
consommation.
L'article L. 861-2 dispose enfin que les bénéficiaires
du RMI ont droit à la protection complémentaire en matière
de santé. Ce dispositif ne traduit aucun progrès de la
législation en leur faveur, les bénéficiaires du RMI
étant déjà automatiquement bénéficiaires de
l'aide médicale gratuite des départements, avec une prise en
charge des dépenses à 100 %.
II - Les propositions de votre commission
Les propositions de votre commission tendent à la création d'une
allocation personnalisée à la santé (APS),
dégressive en fonction des revenus, qui s'inspire du même principe
que celui de l'allocation personnalisée au logement. Cette allocation
permet, pour les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion, un
accès gratuit à la protection complémentaire en
matière de santé.
A la différence de la " couverture maladie universelle "
proposée par le projet de loi,
la création d'une allocation
personnalisée à la santé présente
d'indéniables avantages, tant pour les bénéficiaires de
l'allocation que pour l'avenir de la protection sociale et celui de notre
économie :
•
expression de la solidarité nationale, elle tend
à solvabiliser toutes les personnes disposant de faibles revenus afin de
leur permettre d'adhérer à une couverture complémentaire
dans des conditions de droit commun
De la même manière que les locataires titulaires de l'allocation
logement sont des locataires " comme les autres ", qui paient un
loyer dans des conditions de droit commun, les bénéficiaires de
l'allocation personnalisée à la santé adhéreront
à une mutuelle ou souscriront un contrat de couverture
complémentaire auprès d'une institution de prévoyance ou
d'une compagnie d'assurance participant au dispositif ;
•
elle rend possible le scénario
" partenarial " proposé par M. Jean-Claude Boulard dans
son rapport au Premier ministre
Si votre commission vous propose, comme dans ce rapport, que la couverture
complémentaire des bénéficiaires du RMI continue à
être gérée par le régime général, la
création de l'allocation personnalisée à la santé
s'insère dans un schéma dans lequel chacun des acteurs, les
régimes obligatoires de base comme les organismes de protection sociale
complémentaire, " reste à sa place ". Ce schéma
répond sans nul doute, à la différence de celui qui est
retenu par le projet de loi, aux exigences posées par la jurisprudence
européenne ;
•
elle permet de responsabiliser tous les
bénéficiaires
Mme Martine Aubry l'a elle-même reconnu en séance publique
à l'Assemblée nationale,
" il est vrai qu'une
contribution, dans bien des domaines, est un moyen de faire appel à la
responsabilité "
.
Cette observation se justifie d'autant plus dans le domaine de l'accès
aux soins, toute démarche sanitaire exigeant une responsabilisation du
patient, ne serait-ce que pour assurer l'observance thérapeutique.
A cet égard, votre commission propose que même les
bénéficiaires du RMI, dont l'allocation personnalisée
à la santé couvrira l'entier coût de leur couverture
complémentaire, puissent, comme les autres résidents, recevoir
l'allocation et payer leur cotisation complémentaire ;
•
elle supprime les effets de seuils, dangereux lorsqu'ils sont
nationaux, proches du SMIC et dans un système fonctionnant
" à guichets ouverts "
Il serait en effet dangereux, tant pour les bénéficiaires que
pour notre système de protection sociale et pour l'économie
française, de retenir un dispositif tel que celui du projet de loi, dans
lequel, en dessous d'un seuil de revenus qui n'est pas très
éloigné du SMIC, aucune cotisation n'est due pour un
remboursement intégral des dépenses de soins alors qu'au-dessus
du seuil, les cotisations sont dues et le remboursement est d'un moins bon
niveau.
La création d'une allocation personnalisée à la
santé, qui se caractérise par sa dégressivité par
rapport aux revenus et donc par la progressivité de l'effort contributif
des bénéficiaires, permet d'éviter cet effet de seuil.
Elle permettra aussi de contribuer à solvabiliser des personnes dont les
revenus sont situés au-dessus du seuil retenu par le Gouvernement.
Art. L. 861-3 du code de la sécurité sociale
I - Le texte du projet de loi
Cet article prévoit la liste des dépenses prises gratuitement en
charge pour les bénéficiaires du dispositif.
•
Un droit non contributif
La gratuité de la couverture complémentaire CMU est prévue
par le premier alinéa de l'article, qui dispose que le droit à la
CMU est un droit
" sans contrepartie contributive ".
Dans son rapport de parlementaire en mission, M. Jean-Claude Boulard
avait, au contraire, proposé l'institution d'une contribution minimale
des bénéficiaires ; le Gouvernement ne l'a pas suivi dans la
rédaction de son projet de loi et a préféré
dessiner un système fonctionnant gratuitement et " à
guichets ouverts ".
Conformément aux thèses qu'il avait soutenues dans son rapport de
parlementaire en mission, le rapporteur de la commission à
l'Assemblée nationale, M. Jean-Claude Boulard, a donc souhaité
supprimer cette référence à l'absence de contrepartie
contributive.
Alors que cette question est pourtant essentielle, et probablement pour ne pas
indisposer le ministre, le rapport de l'Assemblée nationale
(rapport
AN n° 1518, p. 138)
a toutefois mentionné cet
amendement de façon fort laconique, sans en préciser, ni la
portée, ni la justification :
" La commission a adopté un amendement du rapporteur supprimant
dans cet article l'absence de contrepartie contributive pour
bénéficier de la couverture complémentaire CMU "
.
En séance publique, le rapporteur M. Jean-Claude Boulard n'a pas
été plus loquace, expliquant pour exposer l'objet de l'amendement
que
" la commission considère que les mots : " sans
contrepartie contributive " sont inutiles. Cela va de soi puisque le
projet de loi affirme le droit à la CMU "
.
Le ministre ayant, sans la moindre explication, donné un avis
défavorable à son adoption, le rapporteur M. Jean-Claude
Boulard a retiré l'amendement.
•
Une prise en charge " différentielle "
Le premier alinéa de l'article L. 861-3 prévoit que la
prise en charge au titre de la CMU est différentielle. Ainsi, si le
bénéficiaire de la CMU peut prétendre, non à des
dispositions plus favorables comme l'indique le rapport de l'Assemblée
nationale, mais à des dispositions du code de la sécurité
sociale ou à des garanties collectives obligatoires professionnelles,
ces droits sont mis en oeuvre en premier lieu, la CMU n'intervenant que pour un
éventuel complément.
A titre d'exemple, les personnes atteintes d'une affection de longue
durée (ALD) continueront à bénéficier de la
couverture à 100 % des dépenses liées à cette
affection par le régime de base, la CMU n'intervenant que pour la prise
en charge à 100 % des dépenses qui n'entrent pas dans le
cadre de l'ALD.
•
Une prise en charge intégrale des dépenses, mais
pas pour tous les biens et services médicaux
L'article L. 861-3 prévoit la prise en charge, au titre de la
CMU :
1° du ticket modérateur ;
2° du forfait journalier, sans qu'il soit fixé une limitation
de durée (ceci peut se révéler très coûteux,
notamment pour les patients hospitalisés durablement en
psychiatrie) ;
3° des frais exposés au-delà des tarifs de
responsabilité pour les soins dentaires ou les dispositifs
médicaux inscrits au TIPS, dans des limites prévues par
arrêté ministériel.
Aux termes de ce 3°, le projet de loi organise donc une protection
complémentaire qui se situe au-delà du remboursement à
100 % sur la base du tarif de responsabilité de la
sécurité sociale : celui-ci est en effet
particulièrement bas en matière de soins dentaires ainsi que pour
les dispositifs à usage individuel, et notamment la lunetterie. Elle est
nécessaire pour favoriser l'accès des populations aux revenus les
plus faibles aux soins dentaires et à l'optique, la part laissée
à la charge de l'assuré avec un remboursement à 100 %
du tarif de responsabilité étant encore trop importante pour que
certaines personnes puissent se l'offrir.
Il convient toutefois d'observer que le projet de loi demeure fort
imprécis pour définir le contenu de cette prise en charge
au-delà du tarif de responsabilité, qui sera limitée par
un arrêté ministériel.
En effet, aux termes du projet de loi tel qu'il a été
adopté par l'Assemblée nationale un arrêté
interministériel
(ministère chargé de la
sécurité sociale et ministère de l'économie)
précisera notamment
" la liste des dispositifs médicaux
et la limite du montant des frais pris en charge ".
Ainsi, contrairement à ce qu'a affirmé le ministre en
séance publique (
JO Débats AN du 28 avril 1996, p. 3651
),
si les bénéficiaires de la CMU iront " se soigner où
ils voudront, quand ils voudront ", ils ne se soigneront pas pour autant
" comme tout le monde ", les prothèses, les lunettes et les
dispositifs qui leur seront proposés n'étant pas ceux de tout le
monde.
Les dispositions de l'article L. 861-3 sont d'ailleurs à examiner en
parallèle avec celles de l'article 23 du projet de loi, qui
prévoit un système d'accords entre l'assurance maladie et les
fabricants pour déterminer une liste de dispositifs
caractérisés par leur " prix maximal ".
Ainsi, non seulement les bénéficiaires de la CMU ne se verront
pas proposer les mêmes prothèses ou les mêmes lunettes que
tout le monde, mais ils se verront proposer les moins chères.
•
Le bénéfice du tiers payant
Le projet de loi prévoit que les dépenses de soins
engagées par les bénéficiaires de la CMU seront prises en
charge en tiers payant.
Cette procédure d'avance de frais constitue, pour les patients
titulaires des plus faibles revenus, un réel avantage pour favoriser
leur accès aux soins.
Il convient toutefois de regretter que les contraintes inhérentes
à ce dispositif reposeront entièrement sur les professionnels de
santé, qui assumeront la charge de trésorerie correspondante
avant d'être rémunérés par la sécurité
sociale et l'organisme complémentaire.
L'Assemblée nationale a prévu qu'un décret
déterminerait les modalités de paiement des professionnels et des
établissements de santé, permettant notamment qu'ils aient un
interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure.
Si ce décret ne met pas en oeuvre, dans de brefs délais, un
système simple et rapide, les professionnels de santé
répugneront probablement à accomplir les démarches
nécessaires auprès de tous les organismes complémentaires
pour recevoir la fraction correspondant à la couverture
complémentaire des bénéficiaires de la CMU. Compte tenu du
nombre d'organismes complémentaires, en effet, les médecins
tenteront-ils d'obtenir une rémunération différée
de quelques dizaines de francs si cet exercice se révèle
laborieux ? On peut penser que non.
Il est à craindre, alors, que le Gouvernement ait mis en place un
système très généreux pour ses
bénéficiaires, mais qu'il n'ait pas favorisé
l'adhésion des professionnels de santé, qui sont pourtant les
acteurs essentiels d'un accès aux soins pour tous.
Au détour de cet article, l'Assemblée nationale a adopté
un amendement qui vise, non pas comme l'a affirmé le rapporteur en
séance publique
(JO Débats AN du 29 avril 1999, p. 3843),
à
" effacer l'effet de seuil "
induit par le projet de
loi, mais à valider de manière déguisée la
convention nationale des médecins généralistes,
signée par le seul syndicat MG-France le 26 novembre 1998 et
approuvée par l'arrêté du 4 décembre 1998, qui a
été partiellement annulée par le Conseil d'Etat le 14
avril 1999.
Si la Haute Juridiction, en effet, n'a pas vu d'obstacle législatif
à ce que les patients abonnés à un médecin
référent bénéficient du tiers payant pour les actes
dispensés par celui-ci, il a en revanche annulé le
bénéfice du tiers payant pour les actes réalisés
par des médecins spécialistes qui se seraient
déclarés " correspondants " de celui-ci
(alinéa 5 de l'article 5.9)
.
En prévoyant par la loi ce qu'il n'est pas parvenu à faire
accepter, ni par les médecins spécialistes dans le cadre d'une
convention, ni par le Conseil d'Etat, le Gouvernement remet en cause la
frontière entre le domaine législatif et le domaine conventionnel
et l'autorité de la chose jugée.
Votre commission ne peut s'associer à une telle démarche et
vous proposera de supprimer cette disposition.
II - Les propositions de votre commission
En cohérence avec sa proposition de créer une allocation
personnalisée à la santé dégressive en fonction des
revenus, votre commission veut définir, dans l'article L. 861-3, le
contenu de la couverture complémentaire maladie que s'engageront
à proposer, à un tarif uniforme, les organismes de protection
complémentaire qui accepteront de participer au dispositif.
Les amendements de votre commission reprennent à leur compte les
dispositions du projet de loi sur le caractère
" différentiel " de cette couverture, qui s'appliquera sous
réserve de la réduction, de la suppression du ticket
modérateur, prévues par le code de la sécurité
sociale ou stipulées par les garanties collectives obligatoires
professionnelles.
Ils retiennent aussi le principe du tiers payant, ainsi bien entendu que le
dispositif permettant aux professionnels de santé d'obtenir un
interlocuteur unique pour se voir adresser leur rémunération dans
ce cadre.
En revanche
(cf. supra)
, il est proposé de supprimer la phrase
prévoyant la dispense d'avance de frais pour les patients inscrits
auprès d'un médecin référent lorsqu'ils consultent
un médecin spécialiste déclaré comme
" correspondant " de ce dernier, sans rapport avec l'objet du projet
de loi.
Votre commission vous propose aussi de prévoir les modalités
selon lesquelles le panier de soins retenu pour les personnes
bénéficiant de l'allocation personnalisée à la
santé pourra répondre à des critères de
qualité et de prix, plutôt que d'accepter le panier de biens
" le moins cher " proposé par le Gouvernement.
La commission veut en effet autoriser les régimes obligatoires
d'assurance maladie et les fédérations représentatives des
organismes assureurs, de prévoyance et mutualistes, à
établir ensemble une convention qui pourra :
1°) déroger aux articles L. 321-1 et L. 615-14 du
présent code en ce qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance
maladie pour garantir la meilleure qualité des soins au meilleur
prix ;
2°) fixer la nature des frais mentionnés aux articles L.
321-1 et L. 615-14 pris en charge au titre du présent article pour
tenir compte de la qualité et du prix du service médical
rendu ;
3°) fixer les critères de qualité et de prix auxquels
doivent satisfaire les producteurs de biens et services médicaux pour
bénéficier d'un agrément délivré par les
signataires de la convention et ouvrant droit à la prise en charge des
soins au titre du présent article :
4°) déterminer les modalités suivant lesquelles
l'agrément prévu au 3°) est délivré et
porté à la connaissance des bénéficiaires de
l'allocation personnalisée à la santé, ainsi que les
modalités suivant lesquelles la nature des frais mentionnés au
1°) est portée à la connaissance des professionnels de
santé et des assurés sociaux ;
5°) fixer les conditions dans lesquelles des médecins
conventionnés pourront accepter de renoncer à tout
dépassement, sauf exigence particulière du malade pour les
bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la
santé, les conditions dans lesquelles les chirurgiens-dentistes pourront
accepter de limiter les dépassements susceptibles d'être
autorisés par la convention nationale des chirurgiens-dentistes pour les
soins visés au 3°) de l'article L. 861-3 et celles selon
lesquelles les bénéficiaires de l'allocation personnalisée
à la santé pourront en avoir connaissance.
La convention, ses annexes et avenants n'entreront en vigueur qu'après
approbation par arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale pris après avis du conseil national de
l'ordre des médecins et du conseil de la concurrence.
En l'absence de convention, c'est un arrêté ministériel
pris dans les mêmes conditions qui déterminera le panier de soins
proposé aux personnes bénéficiaires de l'allocation
personnalisée à la santé.
S'il appartient en effet à l'Etat -c'est-à-dire au Gouvernement
sous le contrôle du Parlement- de déterminer le panier de soins
correspondant à une allocation qu'il institue, votre commission estime
que la voie conventionnelle préalable à la publication de
l'arrêté ministériel permettra effectivement au dispositif
de s'inscrire dans un scénario " partenarial ", et de garantir
le meilleur rapport " qualité-prix " de la couverture et des
soins pris en charge.
Votre commission proposera enfin que le tarif auquel les organismes de
protection sociale complémentaire proposeront cette couverture aux
bénéficiaires de l'allocation sera fixé annuellement par
arrêté ministériel. Cette disposition s'inscrit dans un
cadre où, à l'article 25 ci-après, votre commission
proposera que ces organismes se voient rembourser par le fonds la
différence entre le montant des cotisations ou primes reçues et
celui des prestations effectivement servies aux bénéficiaires de
l'allocation personnalisée à la santé.
Art. L. 861-4 du code de la sécurité sociale
I - Le texte du projet de loi
Le texte proposé par le projet de loi pour l'article L. 861-4,
que l'Assemblée nationale n'a modifié que par un amendement de
précision, prévoit la liste des organismes auprès desquels
les personnes éligibles à la CMU pourront obtenir leur couverture
complémentaire.
A la différence du scénario " partenarial ", qui avait
légitimement les faveurs de M. Jean-Claude Boulard, parlementaire
en mission, le Gouvernement a retenu un dispositif complexe, source de
confusion. Il ne satisfait pleinement, ni les associations oeuvrant en faveur
des plus démunis, ni les mutuelles, ni les institutions de
prévoyance, ni les assureurs, ni les régimes obligatoires
d'assurance maladie, ni, nécessairement, M. Jean-Claude Boulard,
parlementaire en mission. Le dispositif proposé par le projet de loi
prévoit en effet que les bénéficiaires de la CMU pourront
s'adresser, à leur choix, :
- aux organismes d'assurance maladie,
- ou aux organismes de protection sociale complémentaire,
c'est-à-dire aux mutuelles, aux institutions de prévoyance ou aux
compagnies d'assurance.
Si les organismes d'assurance maladie n'interviendront, au titre de la
protection complémentaire, que pour le compte de l'Etat, cette nuance de
portée strictement juridique ne sera probablement pas
intégrée dans l'esprit des bénéficiaires qui
s'adresseront aux CPAM : ils penseront, comme le reste des Français
d'ailleurs, qu'ils sont pris en charge " à 100 % " par la
sécurité sociale.
Ainsi, on aura désormais une sécurité sociale servant des
prestations différentes en fonction du revenu des assurés :
une telle réalité est incompatible avec les principes fondateurs
de la sécurité sociale, elle l'est aussi, très
probablement, avec le droit européen.
Or, ce " mélange des genres " entre assurance de base et
protection complémentaire est d'autant plus grave qu'il ne s'accompagne
pas d'un dispositif favorisant une réelle concurrence entre organismes
d'assurance maladie et organismes de protection sociale complémentaire.
En effet, non seulement les bénéficiaires de la CMU seront
nécessairement enclins à préférer la
simplicité en choisissant le même organisme pour leur couverture
de base et leur couverture complémentaire, mais le projet de loi, qui
institue à l'article 25 une taxe sur les organismes
complémentaires, ne prévoit pas au profit de ces derniers le
même système de " réassurance " que celui qui est
prévu pour les CPAM. Ainsi, alors que les CPAM seront remboursées
par le fonds à hauteur des dépenses engagées, les
organismes complémentaires ne le seront que sur une base forfaitaire, de
surcroît probablement très inférieure au coût du
service rendu.
C'est pourquoi la CNAMTS, la Fédération de la mutualité
française et la Fédération des sociétés
d'assurance ont conclu, au mois de février, un protocole d'accord aux
termes duquel la mise en oeuvre de la CMU doit être
réalisée
" dans le respect des champs de
compétence respectifs des régimes obligatoires et des
systèmes complémentaires "
.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission propose un dispositif conforme aux orientations retenues par
M. Jean-Claude Boulard, parlementaire en mission, dont ce dernier a toutefois
accepté de s'écarter, pour suivre le Gouvernement, en tant que
rapporteur du projet de loi à l'Assemblée nationale.
Ce dispositif repose sur la volonté de permettre aux
bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la
santé dans des conditions de droit commun auprès, soit :
- d'une mutuelle ;
- d'une institution de prévoyance ;
- d'une compagnie d'assurances ;
- ou (ce n'était pas prévu par le projet de loi) d'une
section d'assurance complémentaire de la MSA.
L'amendement de la commission prend toutefois en considération la
spécificité des bénéficiaires du RMI, qui
bénéficieront d'une allocation à taux plein leur
permettant un accès gratuit à la couverture
complémentaire : leur couverture sera en effet gérée
par le régime général. Il est en effet apparu
nécessaire à votre commission de ne pas s'écarter de la
pratique actuelle, les conseils généraux confiant aujourd'hui le
plus souvent aux CPAM la gestion de la couverture des
bénéficiaires du RMI.
Art. L. 861-5 du code de la sécurité sociale
I -
Le texte du projet de loi
Cet article, qui a été amendé par l'Assemblée
nationale, prévoit la procédure à laquelle devront se
soumettre les personnes qui sollicitent le bénéfice de la CMU. Il
dispose dans son premier alinéa que la demande sera adressée
à la caisse du régime d'affiliation du demandeur, que celui-ci
soit affilié à titre professionnel ou au régime de
résidence. Le formulaire de demande sera établi par
référence à un modèle défini par
décret en Conseil d'Etat.
L'Assemblée nationale a ajouté un alinéa disposant que les
services sociaux et les associations ou organismes caritatifs ainsi que les
établissements de santé apporteront leur concours aux demandeurs.
Votre commission ne comprend pas, à cet égard, la raison qui a
motivé l'oubli des organismes de protection complémentaire
participant au dispositif dans la liste des institutions susceptibles d'aider
le demandeur à transmettre la demande et les documents correspondants
à la caisse d'assurance maladie.
Un troisième alinéa prévoit que la décision est
prise par l'autorité administrative, c'est-à-dire le
préfet. Cette compétence est logique, l'attribution de la
couverture complémentaire étant du ressort de l'Etat. L'article
L. 861-5 prévoit cependant immédiatement après que
celui-ci pourra déléguer ce pouvoir aux directeurs de caisse.
Dans ce contexte, la compétence de l'Etat demeure purement
formelle :
- la demande est déposée auprès de l'assurance
maladie
(art. L. 861-5)
;
- le contrôle des ressources est effectué, lui aussi, par
l'assurance maladie
(art. L. 861-9)
;
- la décision est prise, par délégation, par
l'assurance maladie.
Le caractère purement formel de cette compétence étatique
montre bien que le projet de loi fait des organismes d'assurance maladie les
acteurs essentiels de la couverture complémentaire de 10 % de la
population : un tel constat est de nature à tempérer les
affirmations soutenues par les députés, à
l'Assemblée nationale, selon lesquelles le dispositif du projet de loi
serait conforme au droit communautaire.
L'article L. 861-5 prévoit, à la suite d'un amendement
adopté par l'Assemblée nationale, diverses dispositions de nature
à accélérer la prise de décision par les caisses.
D'une part, en effet, la décision devra être notifiée au
demandeur dans un délai maximal, fixé par décret. D'autre
part, en l'absence de réponse, et contrairement au droit commun, le
silence de l'administration vaudra acceptation de la demande.
Si ces dispositions sont favorables aux demandeurs, il est permis de se
demander si elles sont compatibles avec un examen sérieux des
déclarations de ressources et avec leur contrôle.
Les caisses d'assurance maladie, qu'elles relèvent du régime
général, des indépendants ou de la MSA, ne sont en effet
pas habituées à contrôler des ressources, les prestations
maladie n'étant pas, à la différence de certaines
prestations familiales, servies sous condition de ressources.
Une trop forte pression, en termes de délais, mise sur des organismes
qui devront, du jour au lendemain, contrôler les ressources de 10 %
de la population française, ne peut être admise. Il conviendra
donc que le délai maximum fixé par le décret tienne compte
de la difficulté de l'exercice imposé aux caisses d'assurance
maladie.
L'article L. 861-5 prévoit aussi, dans son avant-dernier alinéa,
une procédure d'urgence qui est enclenchée " lorsque la
situation du demandeur l'exige ". Dans ce cas, le bénéfice
de la CMU est accordé dès le dépôt de la demande.
Si votre commission approuve la nécessité d'une procédure
d'urgence, elle ne peut accepter que l'article L. 861-5 ne prévoit pas
de dérogation, en ce qui la concerne, au principe selon lequel les
droits sont ouverts pour un an conformément au dernier alinéa de
cet article.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission vous propose une nouvelle rédaction de cet article L.
861-5, qui décrit la procédure de demande de l'allocation
personnalisée à la santé.
Elle prévoit que le demandeur déposera sa demande auprès
de son " organisme " d'affiliation : ce terme a paru
préférable à celui de " caisse ", retenu par le
projet de loi, qui exclut les organismes conventionnés assureurs et
mutualistes du régime d'assurance maladie des professions
indépendantes.
La rédaction proposée par votre commission prévoit aussi
d'élargir la liste des institutions habilitées à aider les
demandeurs à accomplir leurs démarches auprès des
organismes complémentaires qui ont accepté de participer au
dispositif.
Enfin, elle propose une nouvelle définition de la procédure
d'urgence, applicable " lorsque l'état de santé du demandeur
l'exige " : l'allocation est attribuée pour une période
de deux mois aux personnes présumées remplir les conditions de
ressources, le versement n'étant prolongé pour les dix mois
suivants qu'après vérification des ressources du
bénéficiaire.
Art. L. 861-5-1 (nouveau) du code de la sécurité sociale
Votre commission vous propose d'insérer, après l'article L. 861-5, un article L. 861-5-1 nouveau qui prévoit l'exonération de l'allocation personnalisée à la santé au regard de la CSG, de la CRDS et de l'impôt sur le revenu.
Art. L. 861-6 du code de la sécurité sociale
I -
Le texte du projet de loi
Cet article prévoit l'automaticité de la prise en charge
complémentaire des bénéficiaires de la CMU par les
organismes d'assurance maladie de base (CPAM, CANAM et organismes
conventionnés, MSA) dès lors que ces bénéficiaires
ont choisi ces organismes.
Il est le parallèle de l'article L. 861-8, qui prévoit que les
organismes complémentaires inscrits sur la liste prévue à
l'article L. 861-7 ne pourront refuser les bénéficiaires de la
CMU qui les auraient choisis.
Cet article L. 861-7 a été complété à
l'Assemblée nationale par une disposition prévoyant que les
prestations en nature sont dues à compter de la date de la
décision octroyant le bénéfice de la CMU.
II - Les propositions de votre commission
Le texte proposé par le projet de loi n'est pas cohérent avec
l'architecture retenue par votre commission, qui repose sur l'octroi d'une
allocation personnalisée à la santé permettant aux
bénéficiaires d'obtenir leur couverture complémentaire,
dans des conditions de droit commun, auprès des organismes de protection
sociale complémentaire.
Votre commission propose donc de substituer au texte du projet de loi des
dispositions qui prévoient :
- d'une part, que le versement de l'allocation personnalisée
à la santé est interrompu si le bénéficiaire
n'acquitte pas la cotisation ou prime à son organisme de protection
complémentaire ou, pour les bénéficiaires du RMI, à
la caisse primaire d'assurance maladie ;
- d'autre part, que, avec l'accord du bénéficiaire,
l'allocation personnalisée à la santé peut être
directement versée à l'organisme de protection
complémentaire ou, pour les bénéficiaires du RMI, à
la caisse primaire d'assurance maladie. Les assurés ne sont, dans ce
cas, redevables que du reliquat de cotisation ou de prime.
Ces deux dispositions sont inspirées de la législation en vigueur
concernant l'allocation logement, dont le versement est suspendu en cas de
non-paiement des loyers, et qui peut être directement versée au
propriétaire si le locataire le souhaite.
Elles assurent les conditions d'une responsabilisation des
bénéficiaires, y compris ceux qui perçoivent le RMI et
n'ont, en pratique, aucune contribution à leur charge. En effet, le seul
fait, s'il en est décidé ainsi, de percevoir une allocation et de
payer une cotisation, même d'un montant égal, peut être,
pour certaines personnes qui en auraient besoin, un élément
permettant de réapprendre à gérer un budget.
Art. L. 861-7 du code de la sécurité sociale
I -
Le texte du projet de loi
Cet article prévoit que les organismes de protection
complémentaire qui souhaitent participer à la couverture
complémentaire des personnes titulaires de faibles revenus doivent
établir une déclaration à l'autorité administrative.
Celle-ci enregistre les déclarations et établit une liste des
organismes participants, qui est ensuite diffusée auprès des
associations, organismes et établissements de santé
habilités, aux termes de l'article L. 861-5, à aider les
demandeurs dans leurs démarches.
L'article prévoit ainsi une procédure de radiation d'un organisme
complémentaire de cette liste, en cas de manquement aux obligations
légales concernant le contenu de la prise en charge (art. L. 861-3 du
code de la sécurité sociale) ou la non-discrimination et les
délais de prise en charge (art. L. 861-8). Un décret en
Conseil d'Etat précisera, aux termes de l'article L. 861-7, les
conditions de retrait et les délais dans lesquels l'organisme ainsi
sanctionné pourra être à nouveau inscrit sur la liste.
II - Les propositions de votre commission
Pour cet article, votre commission vous propose un amendement de
cohérence qui conduit à une nouvelle rédaction du premier
alinéa de l'article.
Art. L. 861-8 du code de la sécurité sociale
I -
Le texte du projet de loi
Cet article prévoit la procédure applicable à l'obtention
d'une couverture complémentaire pour les personnes
bénéficiaires de la CMU qui auraient décidé de
s'adresser à un organisme de protection sociale complémentaire.
Il énonce tout d'abord les conditions relatives aux délais de
prise en charge en disposant que l'adhésion ou le contrat prennent effet
à la date de la décision de l'autorité administrative
admettant le bénéficiaire à la CMU.
Il affirme ensuite un principe de non-discrimination, qui se traduit par
l'interdiction faite aux organismes de protection sociale complémentaire
de subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat
à aucune autre condition ou formalité que la réception du
document d'admission à la CMU établi par l'autorité
administrative.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission distingue, dans la nouvelle rédaction de l'article
qu'elle vous propose, la situation des titulaires du RMI et celle des autres
bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la
santé.
Elle prévoit en premier lieu, retenant ainsi une solution très
simple et protectrice, que le bénéfice de l'allocation
personnalisée à la santé est accordé
automatiquement à la date de la décision d'octroi du revenu
minimum d'insertion.
En second lieu, la nouvelle rédaction proposée par votre
commission prévoit que, pour les personnes qui ne sont pas titulaires du
RMI, le bénéfice des prestations complémentaires est
accordé dans des conditions de droit commun à la date de
l'adhésion ou de la souscription du contrat.
Elle reprend enfin les dispositions contenues dans le texte du projet de loi
tendant à garantir l'application du principe de non-discrimination.
L'amendement proposé par votre commission est cohérent avec la
démarche qu'elle a retenue pour l'ensemble du projet de loi :
considérant que les quelque 10 % de la population concernés par
le projet de loi ne sont, à l'évidence, ni tous marginaux, ni
tous désocialisés, elle prévoit à la fois le
dispositif le plus simple et une procédure d'adhésion ou de
souscription de droit commun pour toutes les personnes solvabilisées
grâce à l'allocation personnalisée à la santé.
Art. L. 861-9 du code de la sécurité sociale
I -
Le texte du projet de loi
Cet article prévoit que, pour effectuer le contrôle des ressources
des demandeurs, les caisses d'assurance maladie pourront demander des
informations aux organismes d'assurance chômage qui seront tenus de les
leur communiquer. Il prévoit aussi que les demandeurs sont
informés de cette possibilité d'échanges d'informations.
II - Les propositions de votre commission
A plusieurs reprises dans ce rapport, votre rapporteur s'est
inquiété de la charge nouvelle imposée aux caisses
d'assurance maladie, qui devront contrôler les ressources d'environ 10 %
de la population française.
A cet égard, les dispositions contenues dans le projet de loi tendant
à faciliter la tâche des agents des caisses et à rendre
leur travail plus efficace sont très insuffisantes : les ASSEDIC ne
pourront en effet, par nature, informer les caisses que de la perception par le
bénéficiaire d'une allocation d'indemnisation du chômage.
C'est pourquoi votre commission vous propose, par référence aux
dispositions législatives en vigueur concernant l'attribution de
l'allocation de logement, de prévoir que les caisses pourront s'assurer
le concours, non seulement des ASSEDIC, mais aussi de l'ensemble des
administrations publiques, et notamment de celui de l'administration fiscale.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art. 20 bis (nouveau)
(art. L. 132-27 du code du
travail)
Obligation de négociation annuelle des
modalités d'établissement d'un régime de prévoyance
maladie pour les salariés non couverts
Cet
article résulte d'un amendement présenté par
Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste, il a
été adopté avec l'avis favorable du Gouvernement et de la
commission.
Il a pour objet de créer une obligation de négociation annuelle
des modalités d'établissement d'un régime de
prévoyance maladie lorsque les salariés d'une entreprise ne sont
pas couverts par un accord de branche ou un accord d'entreprise.
I - Le texte du projet de loi
•
L'article L. 132-27 du code du travail
impose à
l'employeur d'engager chaque année une négociation "
sur
les salaires effectifs, la durée effective et l'organisation du
travail
" dans les entreprises où sont constituées une
ou plusieurs sections syndicales d'organisations représentatives.
L'obligation d'engager la négociation est pénalement
sanctionnée comme une entrave au droit syndical
(art. L. 153-2 du
code du travail).
A défaut d'initiative de l'employeur depuis plus de douze mois suivant
la précédente négociation, la négociation peut
s'engager à la demande de l'une des organisations syndicales
représentatives.
La négociation annuelle obligatoire est une procédure lourde. A
ce titre, elle est strictement limitée
aux éléments les
plus essentiels de la relation de travail
. Elle concerne par exemple les
salaires, mais pas l'intéressement, l'organisation du travail mais pas
les conditions de travail, etc. Il existe des possibilités facultatives
de négociation sur la formation ou la réduction du temps de
travail. Dans l'intérêt même de cette procédure, il
est important de ne pas multiplier les obligations.
•
Le présent article
a pour conséquence
d'établir pour l'employeur une obligation annuelle de négocier
les modalités de création d'un régime de prévoyance
maladie lorsque les salariés ne sont pas couverts par un accord de
branche ou par un accord d'entreprise. Il aurait ainsi pour objectif de
favoriser le développement de la prévoyance collective
santé. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur pour la commission des
Affaires culturelles, a considéré que le présent article
20 bis de même l'article 20 ter
(voir infra)
se plaçaient
"
dans une perspective d'universalité de la couverture
complémentaire
"
13(
*
)
.
De même, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la
solidarité, a estimé qu'il était "
essentiel, dans
la perspective de l'universalité, d'édicter une obligation de
négocier dans les entreprises qui ne sont pas couvertes par un accord de
branche ou d'entreprise et de faire figurer, parmi les clauses obligatoires
pour l'extension des conventions collectives, l'accès à un
régime de prévoyance maladie
"
14(
*
)
.
Elle a également indiqué que le Gouvernement présenterait
chaque année à la commission nationale de la négociation
collective un état des lieux de la situation des régimes de
prévoyance dans les différentes branches.
II - Les propositions de votre commission
Sur la forme, votre commission s'étonne que l'amendement dont est issu
cet article de même que celui dont est issu l'article 20 ter,
considérés comme " essentiels " par le rapporteur et le
Gouvernement, n'aient pas fait l'objet d'un examen en commission.
Sur le fond, votre commission estime que ces articles, qui ont fait l'objet
d'une discussion commune, mettent en évidence les limites du projet de
loi tel qu'il a été préparé par le Gouvernement et
voté par l'Assemblée nationale. Conscient probablement de l'effet
de seuil brutal qu'introduit le projet de loi en matière de couverture
maladie complémentaire le Gouvernement souhaite que les entreprises en
atténuent les conséquences pour leurs salariés en imposant
le recours à la négociation collective dans les entreprises. Il
n'est pas sûr que le moyen retenu à travers cet article soit le
plus approprié pour aboutir aux fins recherchées.
En effet, comme le soulignait le rapporteur de l'Assemblée nationale, ce
sont les salariés précaires, les salariés à
mi-temps et le secteur souvent très mal couvert des PME où se
trouvent tous les salariés qui dépassent de très peu le
seuil qui est visé par ce dispositif. Or, les PME sont les entreprises
qui comprennent le moins de délégués syndicaux. Il est
donc à craindre que cette disposition n'ait que des effets
limités, voire comporte le risque, alors qu'elle prétend
réduire la précarité de certains salariés,
d'accentuer en fait les clivages.
Par ailleurs, votre commission estime que la contrainte ne peut constituer une
méthode acceptable et efficace pour obtenir que les partenaires sociaux
avancent sur la voie d'un développement des régimes de
prévoyance maladie. Elle considère que le Gouvernement aurait
été mieux inspiré s'il avait choisi de revenir sur les
obstacles qu'il a lui-même dressés devant le développement
de ces régimes.
Elle rappelle, à cet égard, que la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998 a augmenté de plus de 30 %
le taux de la taxe sur les contributions patronales au financement des
garanties complémentaires de prévoyance. Cette taxe avait
été créée par l'article 8 de l'ordonnance n°
96-51 du 24 janvier 1996 relative aux mesures urgentes tendant au
rétablissement de l'équilibre financier de la
sécurité sociale. Votre commission avait estimé en 1997
que le passage de 6 à 8 %
"
du taux de la taxe sur
les contrats de prévoyance avait un effet dissuasif sur le
développement des contrats, qui contribuait à améliorer la
couverture maladie de nos concitoyens "
15(
*
)
.
Votre commission constate les contradictions du Gouvernement. Celui-ci a en
effet adopté en 1997 une disposition qui a eu pour conséquence de
limiter le développement des régimes de prévoyance maladie
au nom notamment de l'équité entre les salariés. Il entend
aujourd'hui favoriser la négociation collective sur ce thème au
nom de la nécessité de favoriser le développement de ces
mêmes régimes en décidant, sans aucune concertation avec
les partenaires sociaux, que ce sujet constituerait un thème de la
négociation collective annuelle obligatoire
(art. 20 bis)
et
une clause devant figurer dans les conventions et accords collectifs pour que
ceux-ci puissent faire l'objet d'une extension
(art. 20 ter).
Votre commission considère qu'il aurait été
préférable de réexaminer des dispositions fiscales
pénalisantes plutôt que d'établir des contraintes
supplémentaires pour les entreprises. En tout état de cause, il
aurait été souhaitable que les partenaires sociaux soient
consultés. Tout ceci renforce l'impression que le Gouvernement cherche
à pallier les défauts de son projet qui, par certains aspects,
défavorise les salariés les moins rémunérés
et pourrait constituer une puissante " désincitation "
à la recherche d'un emploi.
Enfin, votre commission observe que les modifications du projet de loi qu'elle
vous a proposées, tendant à supprimer les effets de seuil
indésirables à travers la création d'une allocation
personnalisée à la santé (APS), dispensent le Sénat
d'adopter des " mesures de rattrapage " inopinées pour assurer
la viabilité d'un texte quelque peu inabouti.
Dans ses conditions, votre commission vous propose d'adopter un amendement
de suppression de cet article.
Art. 20 ter (nouveau)
(art. L. 133-5 du code du
travail)
Modalités d'extension des conventions de branche
et
régime de prévoyance maladie
Cet
article a pour objet d'ajouter une clause à l'article L. 133-5 du code
du travail qui définit les modalités d'extension des conventions
et accords collectifs.
I - Les modifications adoptées par l'Assemblée
nationale
L'amendement déposé par Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres
du groupe communiste, à l'origine du présent article a fait
l'objet d'une discussion commune avec l'amendement insérant l'article 20
bis
(cf. ci-dessus)
.
Ces deux articles participent d'une même logique puisqu'ils font de la
négociation sur la mise en place d'un régime de prévoyance
maladie un passage obligé, lors de la négociation collective
obligatoire dans le premier cas, avant toute extension d'une convention ou d'un
accord collectif dans le second.
L'article L. 133-5 du code du travail prévoit en effet que tout accord
ou convention doit, pour pouvoir être étendu, comporter certaines
clauses. Il s'agit notamment de dispositions relatives au droit syndical, aux
classifications, aux différents éléments de la
rémunération, aux congés payés, aux conditions
d'emplois.
Le présent article propose d'ajouter à cette liste les
"
modalités d'accès à un régime de
prévoyance maladie
".
Comme précédemment avec l'article 20 bis, l'objectif est de
favoriser le développement des régimes de prévoyance
collectifs au sein des entreprises.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission est favorable au développement des régimes de
prévoyance maladie. Elle est toutefois dubitative quant au texte
voté par l'Assemblée nationale qui a pour effet d'encadrer un peu
plus les partenaires sociaux en ajoutant une nouvelle clause aux conditions
d'extension des conventions et accords collectifs. Doit-on comprendre que
l'absence de dispositif relatif au régime prévoyance maladie
pourrait être un motif de refus, par le ministère, d'extension
d'un accord relatif à la réduction du temps de travail par
exemple ?
En voulant faire de la négociation sur la création d'un
régime de prévoyance maladie un point de passage obligé,
les auteurs de l'article prennent le risque de contraindre le
développement de la négociation collective en
général puisque cela revient à créer une cause de
conflit supplémentaire entre les parties.
Votre commission s'étonne que le Gouvernement introduise un
élément de discorde entre les partenaires sociaux à un
moment critique où les entreprises sont déjà
confrontées aux conséquences dommageables de l'application de la
loi sur la réduction du temps de travail.
En dehors du fait que la nature même du texte proposé par cet
article ne semble pas correspondre à une nécessité, le
moment retenu par le Gouvernement pour inspirer une telle disposition semble
particulièrement mal venu.
C'est pourquoi votre commission vous propose d'adopter un amendement de
suppression de cet article.
Art.
21
(art. 6-1 et 6-2 nouveaux et 9 de la loi n° 89-1009 du 31
décembre 1989)
Prolongation de la couverture des
bénéficiaires de la CMU
couverts par un organisme
complémentaire
I -
Le texte du projet de loi
Cet article complète, au profit des bénéficiaires de la
CMU, la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant
les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.
Il offre aux bénéficiaires de la CMU qui ont opté pour une
couverture complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une compagnie
d'assurance ou d'une institution complémentaire, une période de
" maintien des droits " d'une année à compter de leur
sortie du dispositif CMU.
Il crée ainsi une inégalité sans fondement au
détriment des bénéficiaires de la CMU qui auraient choisi
de s'assurer auprès d'un organisme d'assurance maladie.
Cette rupture d'égalité ne peut être justifiée, ni
par des raisons d'intérêt général, ni par le fait
que les bénéficiaires de la CMU qui auraient choisi les CPAM ou
les organismes complémentaires seraient placés dans des
situations différentes : le projet de loi prévoit en effet
que l'exercice d'un même droit, celui de la couverture maladie CMU, peut
s'effectuer, au choix du bénéficiaire, soit auprès des
CPAM, soit auprès des organismes de protection sociale
complémentaire.
Le nouvel article 6-1 créé par cet article prévoit que
l'ancien bénéficiaire de la CMU se voit proposer, pour un an, la
couverture correspondant à la CMU à un prix inférieur ou
égal à un tarif maximal fixé par arrêté
ministériel.
L'initiative, aux termes de l'article 6-1, appartient à l'assureur ou
à la mutuelle.
L'article 6-2 nouveau de la loi n° 89-1009 prévu par le projet de
loi énonce aussi une procédure dérogatoire du droit commun
au profit des personnes bénéficiaires de la CMU qui sont
déjà adhérentes à une mutuelle ou qui ont souscrit
une protection complémentaire auprès d'une compagnie d'assurance
ou d'une institution de prévoyance. Il met en place une procédure
automatique, à la demande du bénéficiaire :
- soit de résiliation totale de la garantie ;
- soit de modification de la garantie, seules demeurant à la charge
du bénéficiaire les garanties excédant le
périmètre de la couverture CMU.
Le nouvel article 6-2 prévoit aussi que le bénéficiaire de
la CMU se verra rembourser la différence entre le coût du contrat
initialement souscrit et celui de la garantie résiduelle.
L'article 6-2 nouveau prévoit enfin que l'initiative des
procédures de sa résiliation appartient :
- à l'assuré si l'organisme ne figure pas sur la liste
prévue à l'article L. 861-4 ;
- à l'assureur dans les autres cas.
Le projet de loi prévoit enfin que les procédures de
résiliation et de modification qu'il institue ne s'appliquent pas aux
garanties offertes dans le cadre d'un contrat collectif d'entreprise
obligatoire, en raison même du caractère obligatoire de cette
couverture.
II - Les propositions de votre commission
Pour l'article 6-1 nouveau de la loi n° 89-1009, l'amendement de votre
commission prend en considération le fait que les
bénéficiaires de l'APS obtiennent leur couverture
complémentaire dans des conditions de droit commun.
Votre commission prévoit ainsi une période de maintien des
droits, d'une durée d'un an, qui se caractérise par des
prestations et des tarifs identiques à ceux qui sont appliqués
aux bénéficiaires de l'APS.
Pour l'article 6-2 nouveau, votre commission propose un amendement de
cohérence : les procédures de résiliation ou de
modification qu'il prévoit s'adressent aux bénéficiaires
de l'ALS, et non à ceux de la CMU.
Afin de restaurer l'égalité entre bénéficiaires de
l'APS mise à mal par le projet de loi, votre commission vous propose
enfin un amendement disposant que les anciens bénéficiaires du
RMI peuvent, pendant un an, souscrire une protection complémentaire
maladie au tarif fixé par l'Etat si leurs ressources ne leur permettent
pas de prétendre au bénéfice de l'ALS.
Elle vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
22
(art. L. 162-5-2 du code de la sécurité
sociale)
Tarifs pratiqués par les médecins
conventionnés
en faveur des bénéficiaires de la CMU
I -
Le texte du projet de loi
Pour la première fois dans notre droit de la sécurité
sociale, le projet de loi introduit dans la législation une disposition
prévoyant que les tarifs pratiqués par les médecins
à l'égard des assurés sociaux dépendront des
revenus de ces derniers. L'article complète en effet l'article L.
162-5-2 du code de la sécurité sociale relatif au contenu de
l'annexe à la convention ou aux conventions nationales des
médecins généralistes et spécialistes, en
prévoyant ainsi que les médecins conventionnés, et
notamment ceux qui appartiennent au secteur 2, ne pourront appliquer de
suppléments aux tarifs pratiqués, sauf en cas d'exigence
particulière du malade.
En énonçant une disposition légale, le projet de loi remet
ainsi en cause la démarche conventionnelle qui aurait pu, en pratique,
parvenir au même résultat.
II - Les propositions de votre commission
En cohérence avec l'amendement qu'elle a proposé à
l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité
sociale qui prévoit qu'une convention conclue entre régimes de
base et complémentaires prévoira les modalités selon
lesquelles les médecins pourront renoncer à leur droit à
dépassement,
votre commission vous propose de supprimer cet
article.
Art.
23
(art. L. 165-1 nouveau du code de la sécurité
sociale)
Accords entre les organismes d'assurance maladie,
les
organismes complémentaires et les distributeurs
de dispositifs
médicaux à usage individuel
I -
Le texte du projet de loi
Le présent article modifie le titre du chapitre V du titre VI du
Livre I
er
du code de la sécurité sociale et
crée, en son sein, un article L. 165-1 nouveau.
Le titre actuel du chapitre V du titre VI du Livre I
er
du code de la
sécurité sociale est " Appareillage ". Le projet de loi
lui substitue celui de " Dispositifs médicaux à usage
individuel ", qui est cohérent avec les dispositions du code de la
santé publique relatives à ces biens médicaux
qualifiés, en conformité aussi avec le droit européen, de
dispositifs médicaux.
Le présent article, dans l'article L. 165-1 nouveau, édicte des
dispositions générales, et d'autres dispositions
spécifiques pour les bénéficiaires de la CMU.
Il prévoit en effet, en premier lieu, que les organismes d'assurance
maladie, les mutuelles, les sociétés d'assurance et les
institutions de prévoyance pourront conclure (séparément
ou non) des accords avec les distributeurs de dispositifs médicaux.
Ces accords, qui pourront être locaux ou nationaux, concerneront
notamment :
- les prix maximum pratiqués ;
- la qualité ;
- et les modalités d'avance de frais.
Le second alinéa de l'article L. 165-1 nouveau dispose que ces accords
comporteront obligatoirement des stipulations spécifiques aux
bénéficiaires de la CMU. Ces stipulations pourront être de
deux natures :
- soit elles prévoiront que le distributeur proposera un
dispositif, au sein de sa gamme, à un prix n'excédant pas le
tarif maximum pris en charge au titre de la CMU ;
- soit elles prévoiront le montant maximal pouvant être
facturé aux bénéficiaires de la CMU pour chacun des
dispositifs de la gamme.
En cohérence avec les dispositions de l'article 22 pour les tarifs des
médecins, les dispositions de l'article 23 visent à instituer des
tarifs spécifiques en fonction du revenu de l'acheteur final.
Le troisième alinéa de l'article prévoit qu'en l'absence
d'accord, les obligations des distributeurs en ces matières seront
fixées par arrêté ministériel.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission n'estime pas cohérentes les dispositions du
présent article. En effet, à partir du moment où il
prévoit la possibilité, pour chaque régime de base, et
pour chaque régime complémentaire, de conclure des accords locaux
ou nationaux, que signifie la notion d'" absence d'accord " qui
enclenche le recours à l'arrêté ministériel ?
Aura-t-on un arrêté concernant la prise en charge des lunettes en
Languedoc-Roussillon ou dans le Nord - Pas-de-Calais, et assistera-t-on
à l'émergence d'inégalités, non seulement entre
bénéficiaires et non-bénéficiaires de la CMU, mais
aussi entre bénéficiaires de la CMU en fonction des
circonscriptions des CPAM ?
En second lieu, votre commission s'oppose au système de double
tarification d'un même produit en fonction des revenus du patient.
Pourquoi un assuré social paierait-il ses lunettes 300 francs alors
qu'un assuré social bénéficiaire de la CMU les paierait
200 francs ?
Comment appliquer, dans ces conditions, la jurisprudence européenne
autorisant à acheter ces mêmes lunettes dans un pays de l'Union
européenne autre que la France ?
Votre commission estime plus conformes au droit national et européen les
dispositions de son amendement à l'article 20
(art. L. 861-3 du code
de la sécurité sociale)
qui prévoit, non pas des
tarifs spécifiques pour les bénéficiaires de l'ALS, mais
une procédure d'agrément délivré en fonction de
critères de qualité et de prix, qui ouvre droit à une
prise en charge complémentaire.
Aussi, votre commission vous propose de supprimer cet article.
Art.
24
(art. L. 162-9 du code de la sécurité
sociale)
Tarifs pratiqués par les chirurgiens-dentistes
conventionnés
en faveur des bénéficiaires de la CMU
I -
Le texte du projet de loi
En cohérence avec les dispositions des articles 22 et 23, cet article,
qui complète l'article L. 162-9 du code de la sécurité
sociale concernant la convention nationale des chirurgiens-dentistes,
prévoit que, si cette convention autorise des dépassements pour
les soins prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale, ces
dépassements sont plafonnés par la même convention pour les
bénéficiaires de la CMU.
Cet article prévoit aussi, dans un second paragraphe, une disposition
prévoyant que la convention pourra fixer les conditions tendant à
instituer une dispense d'avance de frais.
II - Les propositions de votre commission
Pour les mêmes raisons que celles énoncées sous les
articles 22 et 23,
votre commission vous propose de supprimer cet
article.