TITRE PREMIER
-
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RÉGIMES OBLIGATOIRES
CHAPITRE PREMIER
-
Dispositions
générales
Art. 2
(art. L. 111-1, chapitre premier du
titre IV du livre VII
et art. L. 741-11 du code de la
sécurité sociale)
Principe de l'affiliation et du
rattachement aux nouveaux régimes obligatoires et suppression du
régime de l'assurance personnelle
Avant
d'instituer, par les articles suivants, une affiliation au régime
général sous critère subsidiaire de résidence au
profit des personnes qui ne relèvent à aucun autre titre d'un
régime professionnel d'assurance maladie, le présent article
supprime, dans le code de la sécurité sociale, les dispositions
relatives à l'assurance personnelle et celles qui y font
référence.
Le
paragraphe I
de l'article modifie l'article L. 111-1 du code de
la sécurité sociale, qui constitue le premier article de ce code
et décrit les fondements de l'organisation de la sécurité
sociale.
Cet article dispose notamment que les garanties offertes par la
sécurité sociale s'exercent
" par l'affiliation des
intéressés et de leurs ayants droit à un régime
obligatoire ou, à défaut, par leur rattachement au régime
de l'assurance personnelle "
.
Le
paragraphe I
supprime cette référence au rattachement
au régime d'assurance personnelle, pour la remplacer par celle d'une
affiliation à
" un ou plusieurs régimes
obligatoires "
.
Il convient toutefois d'observer que, si le projet de loi supprime l'assurance
personnelle maladie, l'assurance volontaire vieillesse et l'assurance
volontaire invalidité, instituées par les articles L. 742-1
à L. 742-3 du code de la sécurité sociale, demeurent
en vigueur.
Le
paragraphe II
de l'article abroge le chapitre premier
("
Assurance personnelle
") du titre IV ("
Assurance
personnelle - assurance volontaire
") du Livre VII
("
Régimes divers - dispositions diverses
") du code de
la sécurité sociale, et modifie en conséquence
l'intitulé du titre IV qui ne comportera désormais que des
dispositions relatives à l'assurance volontaire.
Ce paragraphe prévoit toutefois que les dispositions de
l'article L. 741-11 demeureront en vigueur jusqu'à la
répartition du solde de l'assurance personnelle afférent à
l'exercice 1999 : cet article prévoit, en effet, que le solde (en
fait, le déficit) constaté au terme d'un exercice est
réparti entre les régimes obligatoires d'assurance maladie et
maternité compte tenu du nombre de leurs cotisants et de leurs
bénéficiaires et du montant des prestations en nature servies par
ces régimes.
Cette répartition ne pourra donc intervenir qu'après
l'entrée en vigueur du projet de loi.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 3
(titre VIII du livre III,
art. L. 380-1
à L.380-4 nouveaux
du code de la sécurité
sociale)
Nouveaux critères d'affiliation au nouveau
régime et cotisation
Cet
article prévoit les conditions dans lesquelles les résidents
peuvent être affiliés au régime général
lorsqu'ils n'ont droit à aucun autre titre aux prestations en nature
d'un régime d'assurance maladie.
Le
paragraphe I
de cet article crée, au titre VIII
(Dispositions relatives à diverses catégories de personnes
rattachées au régime général - dispositions
d'application du Livre III)
du Livre III
(Dispositions relatives aux
assurances sociales et à diverses catégories de personnes
rattachées au régime général)
du code de la
sécurité sociale, un chapitre préliminaire
intitulé : " Personnes affiliées au régime
général du fait de leur résidence ". Ce chapitre est
constitué des articles L. 380-1 à L. 380-4, les deux
premiers articles de ce chapitre étant rédigés par le
paragraphe II du présent article 3 du projet de loi.
Art. L. 380-1 du nouveau code de la
sécurité sociale
Critères d'affiliation au
régime
Cet
article définit le critère de résidence sur lequel peuvent
être affiliées les personnes qui n'ont droit, à aucun autre
titre, aux prestations en nature d'un régime d'assurance maladie.
Ce critère, qui sera précisé par un décret en
Conseil d'Etat, est :
-
un critère subsidiaire
. Il n'est retenu qu'en dernier
lieu, si la personne ne peut prétendre à une affiliation à
aucun autre titre ;
-
un critère de résidence stable
. Dans le droit en
vigueur, l'affiliation à l'assurance personnelle repose aussi sur une
condition de stabilité du séjour : elle est fixée
à trois mois, sous réserve des traités et accords
internationaux, pour les personnes de nationalité
étrangère, par l'article R. 741-1 du code de la
sécurité sociale.
Le droit de l'aide sociale prévoit également une condition de
stabilité du séjour, plus sévère mais qui ne
s'applique qu'aux personnes de nationalité étrangère en
situation irrégulière : l'article 186 du code de la
sécurité sociale prévoit, en effet, qu'elles peuvent
bénéficier de l'aide médicale à domicile
" à condition qu'elles justifient soit d'un titre exigé
des personnes de nationalité étrangère pour
séjourner régulièrement en France, soit d'une
résidence ininterrompue depuis au moins trois ans "
;
-
un critère de résidence régulière
. Le
projet de loi maintient ainsi le principe selon lequel la
sécurité sociale ne peut bénéficier qu'aux
personnes étrangères en situation régulière,
principe ancien en ce qui concerne les prestations et qui a été
affirmé, pour l'affiliation, par la loi n° 93-1027 du
24 août 1993. L'article L. 115-6 qu'elle a institué
dispose ainsi que
" les personnes de nationalité
étrangère ne peuvent être affiliées à un
régime obligatoire de sécurité sociale que si elles sont
en situation régulière au regard de la législation sur le
séjour et le travail des étrangers en France, ou si elles sont
titulaires d'un récépissé de demande de renouvellement de
titre de séjour "
.
L'article L. 380-1 créé par le présent article
ne fait référence qu'à la régularité de la
situation au regard de la législation sur le séjour : ceci
est logique, les personnes de nationalité étrangère ayant
une activité professionnelle étant affiliées à ce
titre à la sécurité sociale.
Le cumul des conditions de stabilité et de régularité du
séjour est, lui aussi, tout à fait cohérent, le droit aux
prestations maladie des personnes affiliées sur un critère
professionnel n'étant ouvert, aux termes de
l'article L. 313-1, qu'aux assurés qui justifient avoir
cotisé au cours d'une période de référence ou avoir
effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié ou
assimilé.
L'article L. 380-1 dispose que toutes les personnes satisfaisant aux
critères qu'il énonce " relèvent " du
régime général : il s'agit donc d'une affiliation
automatique. Contrairement à ce qu'affirme l'étude
d'impact
6(
*
)
fournie par le
Gouvernement, qui critique l'assurance personnelle sur ce point, il n'y pas
là de différence avec le droit de l'assurance personnelle
actuellement en vigueur, qui dispose que
" toute personne
résidant en France et n'ayant pas droit à un titre quelconque aux
prestations en nature d'un régime obligatoire d'assurance maladie et
maternité
relève
du régime de l'assurance
personnelle "
. Il n'y a donc pas, comme le sous-entend l'étude
d'impact, d'un côté, un régime facultatif d'assurance
personnelle et de l'autre, un régime de résidence obligatoire.
A la demande de M. Jean-Pierre Cantegrit, sénateur des Français
établis hors de France et président de la Caisse des
Français de l'Etranger,
votre commission vous propose
d'adopter un amendement
complétant le premier alinéa de
l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale par les
mots :
" ou de la caisse des Français de
l'étranger ".
Cette modification vise à permettre aux
personnes résidant en France qui sont affiliées à la
caisse des Français de l'étranger de rester affiliées
à cette caisse. Elle répond ainsi aux besoins de certaines
personnes placées dans des situations très particulières,
tels les Français travaillant sur des plates-formes
pétrolières hors des eaux territoriales d'un Etat.
Art. L. 380-2 du nouveau code de la
sécurité sociale
Cotisation et seuil d'acquittement ou
d'exonération
Cet
article prévoit les conditions financières d'affiliation au
régime général sur critère de résidence.
Il dispose qu'une cotisation proportionnelle aux revenus sera due
au-delà d'un plafond déterminé par décret,
révisé chaque année pour tenir compte de
l'évolution des prix.
Le système est donc différent du droit applicable à
l'assurance personnelle qui prévoyait une cotisation proportionnelle au
premier franc, tout en ménageant l'existence de cotisations forfaitaires.
Les informations fournies par le Gouvernement au Parlement ne permettent pas,
toutefois, d'apprécier l'importance de la différence entre le
nouveau régime de résidence et l'assurance personnelle :
tout dépendra en effet du plafond retenu... et du taux de cotisation
applicable.
Le dossier de presse (p. 15) se contente d'indiquer que " la cotisation au
régime d'assurance maladie sera au-delà du seuil de
contributivité, strictement proportionnelle au revenu et à un
taux limité ".
Le taux retenu sera également important pour déterminer l'ampleur
de l'effort que devra réaliser le régime général
pour assurer la couverture de base des quelque 600.000 personnes
concernées.
Le taux et les modalités de calcul de la cotisation, ainsi que les
obligations déclaratives des demandeurs, seront fixés par
décret.
Rien ne permet d'affirmer, comme le fait le rapport de l'Assemblée
nationale
(rapport AN n° 1518, p. 84)
, que le plafond
mentionné à l'article L. 380-2 pour la couverture de
base sera le même que celui qui est prévu à
l'article 20 du projet de loi
(cf. commentaire sous l'article 20
dans le présent rapport)
.
Il convient d'observer, pour le regretter, que la gratuité de la
couverture de base en dessous d'un certain plafond de revenus dans le
régime de résidence créera une situation
d'inégalité par rapport aux salariés et aux
indépendants : la cotisation sur les salaires est appelée au
premier franc, et il existe une cotisation minimale dans le régime des
indépendants.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.
Art. 4
(art. L. 161-2-1 nouveau du code de
la
sécurité sociale)
Immédiateté et
automaticité du droit à l'accès aux soins
I -
Le texte du projet de loi
Cet article vise à faciliter l'accès à la couverture de
base pour toutes les personnes qui ne sont pas affiliées à un
régime d'assurance maladie.
Dans la même logique que celle qui avait inspirée les dispositions
de la loi du 25 juillet 1994
(loi n° 94-637 relative à la
sécurité sociale, art. 27)
l'article L. 161-2-1 nouveau
créé par cet article fait du régime général
un régime pivot pour l'accès à l'assurance maladie des
personnes qui ne bénéficient pas d'une couverture de base.
La loi du 25 juillet 1994 avait ainsi créé un article L. 161-1-1
(devenu art. L. 162-15-2 dans le droit en vigueur, cf. commentaire sous
l'article 5)
qui disposait que :
" Art. L. 161-1-1 - Toute personne pour laquelle il ne peut être
immédiatement établi qu'elle relève à un titre
quelconque d'un régime obligatoire d'assurance maladie et
maternité ou du régime de l'assurance personnelle est
affiliée provisoirement au régime de l'assurance personnelle
prévu aux articles L. 741-1 et suivants, sous réserve qu'elle
remplisse la condition de résidence prévue pour ce régime.
" Par dérogation aux dispositions de l'article L. 741-9, les
intéressés bénéficient provisoirement à
compter de la date de leur affiliation, pour eux-mêmes et pour leurs
ayants droit au sens de l'article L. 313-3 et de l'article L. 161-14, des
prestations en nature de l'assurance maladie et maternité servies par le
régime général.
" Dès que le régime d'affiliation dont relève la
personne est déterminé, il est procédé à une
régularisation de sa situation pour la période de son affiliation
provisoire à l'assurance personnelle. Dans le cas où
l'intéressé relève d'un régime distinct de
l'assurance personnelle, les prestations servies pendant la période
d'affiliation provisoire sont remboursées par ce régime au
régime de l'assurance personnelle. Dans le cas contraire, il est
maintenu au régime de l'assurance personnelle, les cotisations
correspondant à la période d'affiliation provisoire étant
dues à compter du premier jour de cette affiliation, compte tenu des
droits éventuels de l'intéressé à leur prise en
charge.
" Des dispositions réglementaires fixent les modalités
d'application du présent article et notamment les conditions de
régularisation ".
L'article L. 161-2-1 adapte ces dispositions à la création du
régime de résidence et à la suppression de celui de
l'assurance personnelle.
Il prévoit l'affiliation immédiate de toute personne sur
justification de son identité et de sa résidence stable et
régulière et le bénéfice immédiat des
prestations. La caisse d'assurance maladie procède ensuite à des
recherches en vue de déterminer si l'intéressé
relève ou non d'un autre régime que le régime
général.
Le texte proposé par le projet de loi prévoit l'obligation
d'élire domicile auprès d'un organisme agréé pour
les personnes sans domicile fixe, et tel qu'il a été
modifié par l'Assemblée nationale, le concours des associations,
des services sociaux et des établissements de santé pour aider
les personnes dans leur démarche d'affiliation.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission vous propose, comme cela est prévu par l'article
L. 161-15-2 actuellement en vigueur, que les modalités
d'application de l'article L. 161-2-1 prévoient la procédure
de régularisation applicable si la personne initialement affiliée
au titre de l'article L. 380-1 relève du fait d'un autre régime
que le régime général.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art. 5
(art. L. 161-15-1 et
L. 161-15-2 du
code de la sécurité sociale)
Continuité du droit
à l'accès aux soins
Cet
article propose une nouvelle rédaction des articles L. 161-15-1 (dont le
contenu avait été abrogé par l'ordonnance
n° 96-345 du 24 avril 1996) et L.161-15-2 (ancien article L. 161-1-1,
cf. commentaire sous l'article 4). Ces deux articles affirmeront
désormais le principe de continuité du droit aux prestations
d'assurance maladie, non seulement pour le régime général
comme l'indique le rapport de l'Assemblée nationale, mais pour
l'ensemble des régimes de base.
Il s'agit en outre d'un principe s'appliquant à tous les assurés
sociaux et non pas seulement aux personnes affiliées sur critère
de résidence.
L'article L. 161-15-1 prévoit en effet qu'une personne ne peut perdre le
bénéfice des prestations d'assurance maladie et maternité
que :
- si elle cesse de remplir la condition de résidence
mentionnée à l'article L. 380-1
- ou si elle est présumée absente (au sens de l'article 112
du code civil)
Cela signifie qu'une personne est immédiatement affiliée selon le
critère de résidence au régime général si
elle perd le bénéfice d'une affiliation professionnelle, et
réciproquement.
L'article L.161-15-2 constitue le complément du précédent
en affirmant la continuité des prestations en cas de changement de
régime d'affiliation : l'" ancien " régime ne peut
interrompre le service des prestations avant l'affiliation dans le nouveau. Cet
article prévoit aussi que l'" ancien " régime garde ces
prestations à sa charge jusqu'à la nouvelle affiliation.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 6
(art. L. 161-2, L. 381-7,
L. 381-12, L. 382-9, L. 615-8, L. 722-6
du code de la
sécurité sociale et art. 1106-12 du code
rural)
Accès aux soins sans restriction financière
I -
Le texte du projet de loi
Cet article modifie tous les articles du code de la sécurité
sociale qui établissent un lien entre versement des prestations et
paiement des cotisations.
Le
paragraphe I
:
• supprime le dernier alinéa de l'article L. 161-2, en
vigueur pour l'ensemble des régimes de base, rappelant l'existence du
paiement préalable des cotisations pour percevoir des prestations ;
• supprime le dernier alinéa de l'article L. 381-7, relatif
au régime étudiant qui dispose que "
les prestations sont
fournies sur justification du versement régulier des
cotisations
" ;
• supprime dans l'article L. 381-12, pour les ministres des cultes,
la disposition qui subordonne le versement des prestations au fait d'être
"
à jour
" de sa cotisation personnelle ;
• supprime à l'article L. 382-9, pour les prestations en
nature des artistes-auteurs, le lien entre paiement des cotisations et
versement des prestations ;
• réserve, à l'article L. 615-8 qui concerne les
indépendants, aux seules prestations en espèces auxquelles, le
cas échéant (en fonction de leur profession), ils ont droit, le
lien entre règlement des prestations et paiement des cotisations ;
• procède à une même modification à
l'article L. 722-6 qui concerne les praticiens et auxiliaires médicaux
conventionnés.
Le
paragraphe II
de l'article supprime le troisième alinéa
de l'article 1106-12 du code rural : celui-ci prévoyait, pour les
personnes qui relèvent du régime agricole, que le versement des
prestations était maintenu pendant six mois, en cas de non-paiement des
cotisations, avant mise en demeure.
A l'initiative de la commission des Affaires culturelles, familiales et
sociales, l'Assemblée nationale a complété, cet article
par un
paragraphe III
réservant le cas de la mauvaise foi de
l'assuré : il est en effet légitime que la rupture du lien
entre versement des cotisations et règlement des prestations, qui ne
signifie pas que les cotisations ne sont plus dues, constitue un
prétexte pour des personnes de mauvaise foi pour ne pas payer leurs
cotisations.
Le
dispositif introduit par l'Assemblée nationale
prévoit
que les modalités selon lesquelles le non-paiement des cotisations, dans
ce cas, pourra entraîner la suspension du versement des prestations pour
l'assuré social (mais pas pour ses ayants droit).
II - Les propositions de votre commission
Votre commission approuve la réserve introduite par l'Assemblée
nationale visant les cas de mauvaise foi. Elle observe toutefois que le
paragraphe III ne vise que "
la cotisation prévue à
l'article 3 de la présente loi
", c'est-à-dire la
cotisation versée par les seules personnes affiliées au
régime général sur le critère de résidence
(article L. 380-2 nouveau du code de la sécurité sociale).
Dès lors que le projet de loi entend généraliser la
suppression du lien entre paiement des cotisations et versement des
prestations, votre commission considère qu'il n'y a guère de
raison de ne pas étendre à l'ensemble des cotisations, la
réserve introduite par l'Assemblée nationale des cas de mauvaise
foi.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art. 7
(art. L. 161-14-1, L. 381-9 et
L. 615-11 du code de la sécurité
sociale)
Régime applicable aux ayants droit des
personnes
affiliées au régime général
I -
Le texte du projet de loi
Le régime général confère un caractère
familial aux prestations en nature de l'assurance maladie dans la mesure
où il garantit contre le risque non seulement l'assuré, mais
également les personnes de son foyer qui sont à sa charge,
lesquelles sont dites " ayants droit ". L'article L. 313-3 du code de
la sécurité sociale précise la portée du
caractère familial des prestations en nature en définissant les
membres de la famille. Par membre de la famille, on entend :
1° Le conjoint de l'assuré ;
2° Jusqu'à un âge limite (art. R. 313-2 : 16 ans),
les enfants non salariés, à la charge de l'assuré ou de
son conjoint, qu'ils soient légitimes, naturels, reconnus ou adoptifs,
pupilles de la Nation dont l'assuré est tuteur, ou enfants
recueillis ;
3° Jusqu'à des âges limites et dans des conditions
déterminées par décret en Conseil d'Etat (art. R.
313-12) :
a) les enfants placés en apprentissage dans des conditions
déterminées par le code du travail (art. R. 313-12 : 18
ans) ;
b) les enfants qui poursuivent leurs études (art. R. 313-12 :
20 ans) ;
c) les enfants qui, par suite d'infirmités ou de maladies
chroniques, sont dans l'impossibilité permanente de se livrer à
un travail salarié (art. R. 313-12 : 20 ans) ;
4° l'ascendant, le descendant, le collatéral jusqu'au
3
ème
degré ou l'allié au même
degré de l'assuré social, qui vit sous le toit de celui-ci et qui
se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à
l'éducation d'enfants à la charge de l'assuré.
L'article L. 161-14 du code de la sécurité sociale a
élargi la qualité d'ayant droit en accordant le
bénéfice du droit aux prestations en nature de l'assurance
maladie-maternité à la personne qui vit maritalement avec un
assuré social et qui se trouve à sa charge effective, totale et
permanente.
Dans sa décision du 11 juillet 1989, la Cour de cassation (chambre
sociale, caisse primaire d'assurance maladie de Nantes) a jugé qu'en se
référant à la vie martiale, le législateur avait
entendu viser
" la situation de fait consistant dans la
vie commune de deux personnes ayant décidé de vivre comme des
époux sans pour autant s'unir par le mariage, ce qui ne peut concerner
qu'un couple formé d'un homme et d'une femme ".
L'ayant droit ne pouvait donc être que le concubin
hétérosexuel de l'assuré.
La loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d'ordre
social a souhaité ouvrir au partenaire homosexuel le droit que la
jurisprudence lui refusait. Elle a complété l'article L. 161-14
du code de la sécurité sociale par deux alinéas afin de
prévoir que le droit aux prestations est ouvert à la personne
à charge qui, sans être un des ayants droit visés à
l'article L. 313-3, vit avec l'assuré depuis une durée
fixée par décret en conseil d'Etat. Le décret n°
93-678 du 27 mai 1993 précise les conditions d'application de cette
mesure et fixe à 12 mois consécutifs la durée de vie
commune ouvrant droit à prestations (art. R. 161-8-1 du code de la
sécurité sociale).
On notera que l'article 4
bis
de la proposition de loi relative au pacte
civil de solidarité, adoptée par l'Assemblée nationale en
deuxième lecture le 7 avril 1999, complète l'article L.
161-14 en attribuant la qualité d'ayant droit à la personne
liée à un assuré social par un pacte civil de
solidarité (PACS) lorsqu'elle ne peut bénéficier de la
qualité d'assuré social à un autre titre.
En pratique, ceci revient à supprimer le délai d'un an pour les
personnes liées par un PACS, les alignant ainsi sur les concubins
hétérosexuels, le concubin homosexuel n'ayant pas souscrit un
PACS se trouvant toujours obligé de justifier d'un an de vie
commune
7(
*
)
.
L'article 7 du présent projet de loi modifie le régime applicable
aux ayants droit des personnes affiliées au régime
général de l'assurance maladie et crée
un statut
d'ayant droit autonome
.
Le
paragraphe I
de cet article modifie l'article L. 161-14-1 du code de
la sécurité sociale afin de permettre à l'enfant ayant
droit d'un assuré social, qui atteint l'âge de seize ans, de
pouvoir demander à être identifié de façon autonome
au sein du régime dudit assuré social et à
bénéficier à titre personnel du remboursement des
prestations en nature de l'assurance maladie et maternité de ce
régime. Cette possibilité est aujourd'hui réservée
à l'enfant majeur, donc âgé d'au moins dix-huit ans.
En application de l'article R. 161-8-13, la demande doit être
effectuée par l'intéressé auprès de l'organisme
d'assurance maladie et maternité auquel est affilié
l'assuré social dont il est ayant droit. Le remboursement des
prestations en nature à titre personnel se poursuit aussi longtemps que
l'intéressé demeure ayant droit d'un assuré social et
qu'il n'a pas expressément renoncé à cette autonomie.
L'organisme d'assurance maladie et maternité compétent remet
à l'intéressé un document attestant de sa qualité
d'ayant droit autonome et lui permettant d'obtenir le versement des prestations
en nature.
En application de la deuxième phrase de l'article L. 161-14-1 du code de
la sécurité sociale, ce dispositif devient obligatoire dès
lors que l'enfant majeur poursuit des études dans un
établissement d'enseignement entrant dans le champ d'application du
régime de sécurité sociale des étudiants. Dans ce
cas, ce sont les sections locales universitaires mutualistes qui sont
chargées d'assurer la gestion des prestations en nature
(art. R.
161-8-14 du code de la sécurité sociale).
Le
paragraphe II
fait bénéficier du statut d'ayant droit
autonome les personnes mentionnées aux 1° et 4° de l'article
L. 313-3, c'est-à-dire le conjoint, les ascendants descendants et
collatéraux de l'assuré, et à l'article L. 161-14,
c'est-à-dire l'ensemble des personnes qui vient avec l'assuré.
Le deuxième alinéa du texte proposé par le II pour
compléter l'article L. 161-14-1 prévoit que les enfants
mineurs pris en charge par les services de l'aide sociale à l'enfance
peuvent, à l'initiative des personnes ou des établissements qui
en assurent l'accueil ou la garde, être identifiés de façon
autonome au sein du régime de l'assuré. Ces personnes ou
établissements perçoivent alors directement, pour le compte de
l'assuré, les prestations en nature de l'assurance
maladie-maternité.
Le
paragraphe III
modifie les règles applicables aux enfants
ayants droit d'un assuré du régime d'assurance
maladie-maternité des travailleurs non salariés non agricoles,
géré par la Caisse nationale d'assurance maladie des
non-salariés (CANAM).
L'article L. 615-10 du code de la sécurité sociale
énumère les bénéficiaires des prestations de
l'assurance maladie de ce régime. Parmi ceux-ci figurent les enfants
à charge définis par les 2° et 3° de l'article
L. 313-3 du code de la sécurité sociale auquel renvoie
l'article L. 615-10 du même code. Toutefois, par dérogation
à l'article L. 615-10, l'article L. 615-11 prévoit que les
enfants qui n'ont pas atteint un âge limite
(art. R. 615-32 -
20 ans)
et qui poursuivent leurs études dans des
établissements ouvrant droit au bénéfice de l'assurance
maladie-maternité des étudiants, perdent la qualité
d'ayant droit à titre de membre de la famille.
Le
paragraphe III
du présent article abroge donc l'article
L. 615-11 et aligne par conséquent les règles applicables
aux enfants des assurés du régime des travailleurs non
salariés non agricoles sur celles applicables aux enfants des
assurés du régime général. Lorsqu'ils sont
étudiants, ces derniers bénéficient jusqu'à 20 ans
du maintien dans le régime général et ne sont donc
astreints au paiement d'une cotisation qu'au moment où ils
intègrent le régime des étudiants, à l'âge de
20 ans.
Le
paragraphe IV
tire les conséquences du paragraphe III en
prévoyant à l'article L. 381-9 du code de la
sécurité sociale que les enfants ayants droit des ressortissants
du régime des travailleurs non salariés des professions non
agricoles ne relèvent pas du régime étudiant.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - Les propositions de votre commission
Le statut d'ayant droit autonome ainsi créé permet aux ayants
droit de bénéficier d'une véritable indépendance
à l'égard de l'assuré dont ils relèvent en
matière de prestations en nature de l'assurance maladie-maternité.
Ces personnes seront désormais personnellement remboursées de
leurs dépenses de santé sans avoir à passer par le compte
de l'assuré social dont ils relèvent.
Dans le droit en vigueur, la possibilité d'être ayant droit
autonome était offerte à l'enfant majeur mais était
refusée au conjoint. Désormais, si l'enfant âgé de
seize ans a la possibilité de demander un statut d'ayant droit autonome,
les autres ayants droit (conjoints, concubins...) bénéficient
automatiquement de ce dernier
" sauf refus exprès de leur
part ".
Votre commission vous propose d'adopter un amendement précisant que les
prestations des assurances maladie et maternité perçues par les
ayants droit mentionnés aux 1° et 4° de l'article
L. 313-3 et à l'article L. 161-14 sont naturellement les
prestations
en nature
.
Elle vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
8
(art. L. 380-3 nouveau du code de la sécurité
sociale)
Dispositions applicables aux personnes qui, bien que
résidant ou séjournant en France, ne sont pas concernées
par le régime
I -
Le texte du projet de loi
Cet article énumère les personnes qui n'ont pas vocation à
être affiliées au régime général sur le
critère de résidence défini à l'article
L. 380-1 (nouveau) du code de la sécurité sociale, introduit
par l'article 3 du projet de loi.
Il insère dans le code de la sécurité sociale un article
L. 380-3 qui exclut du champ d'application de l'article L. 380-1 les
personnes suivantes :
1°
Les membres du personnel diplomatique et consulaire en
poste en France, les fonctionnaires d'un Etat étranger et personnes
assimilées, ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent.
Cette exception vise à assurer la conformité du droit
français à la convention de Vienne.
2°
Les personnes qui sont venues en France pour suivre un
traitement médical ou une cure.
Cette référence vise les personnes qui relèvent d'un
régime de protection sociale étranger.
3°
Les personnes résidant en France qui, au titre d'une
activité professionnelle exercée par elles-mêmes ou par un
membre de leur famille sur le territoire d'un Etat étranger, ont la
faculté d'être affiliées au régime d'assurance
maladie de cet Etat, si cette affiliation leur permet d'obtenir la couverture
des soins reçus sur le territoire français.
Cette rédaction vise les travailleurs frontaliers français. A la
demande des intéressés, le projet de loi prévoit que
l'affiliation au régime général sur critère de
résidence ne concernera pas les travailleurs frontaliers qui peuvent
bénéficier, au titre de l'affiliation à un régime
étranger, de la couverture des soins reçus en France. Les
travailleurs frontaliers continueront par conséquent à relever du
régime du pays où ils exercent leur activité
professionnelle. Cette disposition permet d'éviter que ces personnes ne
soient obligées de cotiser à la fois au régime
général français et au régime étranger dont
ils relèvent.
Au regard du droit aux prestations d'assurance maladie, il convient de
distinguer la situation des frontaliers travaillant en Suisse de la situation
des frontaliers travaillant dans un pays de l'Union européenne.
La situation des frontaliers travaillant dans un pays de l'Union
européenne est explicitement prévue par le Règlement
communautaire CE n° 1408/71 du 14 juin 1971. Les prestations en
nature de l'assurance maladie-maternité sont servies aux travailleurs
frontaliers en activité et aux membres de leur famille par l'institution
compétente du lieu de leur résidence à condition que le
travailleur frontalier se fasse inscrire auprès de cette institution au
moyen du formulaire E 106 établi par l'institution compétente du
pays d'emploi. L'institution d'affiliation rembourse les dépenses ainsi
engagées à l'institution du lieu de résidence.
Le travailleur frontalier a toutefois la possibilité d'obtenir les
prestations de l'assurance maladie-maternité non seulement dans le pays
où il réside, mais encore sur le territoire du pays d'emploi.
Ces dispositions sont applicables aux membres de la famille des travailleurs
frontaliers à condition que, sauf cas d'urgence, un accord ait
été conclu entre les autorités compétentes ou
à défaut que l'institution compétente (celle du pays
d'emploi) ait donné son autorisation préalable.
La situation des travailleurs frontaliers en Suisse est en revanche plus
complexe. Il convient pour déterminer la législation nationale de
sécurité sociale qui leur est applicable de se
référer aux dispositions de la convention franco-suisse de
sécurité sociale du 3 juillet 1975, et notamment au principe
général mentionné en son article 7 qui dispose que
" les travailleurs salariés exerçant leur activité
professionnelle sur le territoire de l'un des Etats sont soumis à la
législation de cet Etat, même s'ils résident sur le
territoire de l'autre Etat ou si leur employeur ou le siège de
l'entreprise qui les occupe se trouve sur le territoire de ce dernier
Etat ".
En dépit de l'absence de dispositions de coordination pour le service
des prestations de l'assurance maladie-maternité dans la convention
franco-suisse, le principe d'application de la législation du lieu de
travail est de portée générale et s'étend
également au risque maladie-maternité.
En conséquence, les frontaliers travaillant en Suisse sont
généralement affiliés, du fait de leur emploi, à un
régime d'assurance maladie ou une société d'assurance de
ce pays, organismes qui n'assurent pas toujours la couverture des soins
reçus par l'intéressé ou ses ayants droit sur le
territoire français.
Les travailleurs frontaliers en Suisse sont donc souvent parallèlement
affiliés à l'assurance personnelle française ou couverts
par des contrats d'assurance privée en France. Aux termes de l'article
R. 741-32 du code de la sécurité sociale, l'affiliation
à un régime obligatoire dans le pays d'emploi ne fait en effet
pas obstacle à l'adhésion à l'assurance personnelle,
dès lors que les intéressés n'ont pas droit, dans le cadre
d'un accord international, au versement en France des prestations en nature de
l'assurance maladie-maternité. Dans ce cas, la cotisation à
l'assurance personnelle est assise sur une base forfaitaire annuelle
égale à la moitié du plafond des cotisations de
sécurité sociale, soit une cotisation annuelle de 12.723 francs.
Une circulaire ministérielle
(B.O. Sécurité sociale
n° 94-68 du 1
er
septembre 1994)
précise
plus particulièrement les conditions d'application du régime de
l'assurance personnelle aux travailleurs frontaliers exerçant une
activité salariée en Suisse.
S'agissant des travailleurs frontaliers en Suisse qui opteront pour
l'affiliation sur critère de résidence - parce que le
régime suisse auxquels ils sont affiliés n'assurent pas la
couverture des soins reçus en France - votre commission estime qu'il
sera justifié de prévoir, par voie réglementaire, des
conditions de cotisation plus favorables que celles prévues par le droit
commun, à l'image de la cotisation forfaitaire dont ils
bénéficiaient auparavant pour l'adhésion à
l'assurance personnelle.
Sont enfin exclus du champ d'application de l'article L. 380-1 du code de
la sécurité sociale :
4°
Les agents retraités d'une organisation
internationale qui ne sont pas également titulaires d'une pension
française, ainsi que les membres de leur famille, dès lors qu'ils
sont couverts dans des conditions analogues à celle du régime
général français d'assurance maladie et maternité
par le régime propre à l'organisation dont ils relevaient quand
ils étaient en activité.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée
nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement remplaçant au
3° de l'article L. 380-3 du code de la sécurité sociale
la référence à une affiliation au régime
d'assurance maladie d'un Etat étranger par la référence
à une affiliation à titre volontaire à un régime
d'assurance maladie, conformément à la législation de cet
Etat.
Cette rédaction permet de mieux prendre en compte la situation des
travailleurs frontaliers en Suisse où il existe plusieurs régimes
d'assurance maladie auxquels l'affiliation n'est pas obligatoire.
III - Les propositions de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.