Objectif national de dépenses d'assurance maladie
(intitulé
nouveau)
Dans le cadre de la modification de structure du projet de
loi
qu'elle a décidée (voir commentaire de l'article 16),
l'Assemblée nationale a inséré avant l'article 23 ter
nouveau, un nouvel intitulé.
Votre commission, comme elle l'a proposé précédemment,
vous propose d'introduire avant cet intitulé la mention d'une
" Section 4 ".
Votre commission vous propose d'adopter cet intitulé ainsi
complété.
Art. 23 ter (nouveau)
Fixation de l'objectif national
de dépenses d'assurance maladie
Objectif : Cet article fixe pour 1998 l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie.
Cet article additionnel, inséré par l'Assemblée nationale,
est le rétablissement de l'article 17 supprimé par elle.
I - Le dispositif proposé
La fixation de l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM) constitue, aux
termes de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale,
une des composantes de chaque loi de financement. Elle constitue aussi une de
ses composantes essentielles, eu égard à la portée
contraignante de l'ONDAM pour l'ensemble des professionnels de santé.
En effet, les ordonnances dites " Juppé " déterminent,
pour chacun des secteurs concernés (soins de ville, hôpital,
cliniques privées, secteur médico-social) une série de
mécanismes de répartition de cet objectif et de procédure
d'opposabilité des enveloppes correspondantes. Ainsi, si l'objectif
n'est pas contraignant pour les assurés sociaux, l'assurance maladie ne
cessant pas ses remboursements s'il est dépassé, l'exercice
quotidien des professionnels de santé est contraint par le cadre qu'il
définit.
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie concerne tous les
régimes, à la différence des objectifs définis par
l'article 22 bis. Mais, si son champ est plus large quant aux régimes
concernés, son contenu est plus réduit : il ne comprend en effet
que les dépenses effectives des caisses correspondant aux prestations en
nature (dépenses de soins ambulatoires et d'hospitalisation) et les
prestations en espèces (indemnités journalières) de la
branche maladie et de la branche des accidents du travail. Il n'inclut donc
pas, par exemple, les dépenses de gestion administratives des caisses ou
leurs dépenses de prévention.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 avait
fixé à 600,2 milliards de francs le montant de l'objectif
national d'assurance maladie. Cet objectif était en progression de
1,7 % par rapport à l'estimation des dépenses
correspondantes pour 1996.
Il a ensuite été réparti comme suit (en milliards de
francs) :
· soins de ville 261,8
· hôpitaux 242,8
· médico-social 40,2
· cliniques privées 41,9
· étranger 0,8
· DOM 12,4
· marge de manoeuvre (vote du Sénat) 0,2
Total 600,2
Les estimations faites par la Commission des comptes de la
sécurité sociale au mois de septembre à partir des
chiffres des six premiers mois de l'année laissaient à penser que
cet objectif serait respecté, ce qui constituerait un sujet de grande
satisfaction pour les professionnels de santé et le Parlement.
Néanmoins, probablement en raison des multiples signes de
relâchement adressés aux professionnels depuis quelques mois, les
dépenses d'assurance maladie ont repris leur progression au mois
d'août. Il n'est donc plus aussi certain que l'objectif 1997 soit
respecté (Cf. tome I du présent rapport, I.B et II.A.3).
L'article 23 ter du projet de loi propose pour 1998 un objectif de 613,6
milliards de francs. Il a été majoré de 200 millions
de francs par l'Assemblée nationale qui a souhaité relever le
niveau des indemnités journalières de plus de six mois afin de
neutraliser les effets du basculement des cotisations sur la CSG.
Il s'agit là d'une curieuse méthode : plutôt que
d'exonérer une prestation de la CSG, le Gouvernement
préfère relever le niveau de la prestation et prélever la
CSG sur ce montant...
L'objectif pour 1998 est en progression de 2,2 % par rapport à
l'objectif pour 1997.
La répartition annoncée par les gouvernements est la suivante (en
milliards de francs) :
· soins de ville 267,3 (+ 2,1 %)
· hôpitaux 248,1 (+ 2,2 )
· médico-social 41,5 (+ 3,15 %)
· cliniques privées 43,1 (+ 2,9 %)
II - La position de votre commission
Cet objectif ne peut être retenu par votre commission, pour plusieurs
raisons développées dans le tome I du présent rapport
(II.B.3.) :
- la croissance retrouvée ne saurait, à elle seule, justifier une
progression des dépenses ;
- le Gouvernement, pour fixer l'ONDAM 1998, s'est contenté d'appliquer
à l'ONDAM 1997 le taux tendanciel d'évolution des dépenses
et renonce à maîtriser leur progression ;
- les nécessaires ajustements en faveur des professionnels de
santé en cas de respect de l'objectif pouvait être
réalisée avec un taux de progression plus faible ;
- cet objectif ne s'accompagne pas de mesures tendant à assurer
l'opposabilité de dépenses non pourvues de mécanismes de
régulation, estimées par la Cour des Comptes à 10 %
de l'ONDAM (secteur médico-social, prescriptions effectuées par
d'autres praticiens que les médecins libéraux notamment) ;
- la répartition annoncée par le Gouvernement n'impose pas un
effort de même ampleur à tous les professionnels de santé ;
- le taux retenu pour la progression des dépenses hospitalières
cautionne le gel des restructurations en 1998, dans l'attente des nouveaux SROS.
Aussi, votre commission vous propose de réduire cet objectif de
3,3 milliards de francs.
Cette réduction permettra de contenir sa progression dans des limites
compatibles avec la maîtrise des dépenses et le juste soin
délivré aux assurés sociaux. Elle vient en
complément du mécanisme de régulation des dépenses
proposé pour le secteur médico-social et les autres
dépenses non encadrées (voir article additionnel après
l'article 23) et permettra de fixer le taux de progression des dépenses
hospitalières à un niveau qui ne soit pas désincitatif
pour les indispensables restructurations du tissu hospitalier.
Une seconde réduction de 200 millions de francs est proposée
en conséquence de la suppression du basculement des cotisations sur la
CSG, et donc des mesures adoptées en conséquence pour les
indemnités journalières. Le montant total de la réduction
de l'ONDAM est donc de 3,5 milliards de francs.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Elle souhaite, conformément à son vote sur le projet de loi de
financement pour 1997, que le Gouvernement provisionne, au sein de l'ONDAM, une
réserve de 200 millions de francs pour financer des dépenses
résultant d'événements ou de décisions non
prévisibles susceptibles d'intervenir au cours de l'année 1998.