C. LA LUTTE CONTRE LES FLÉAUX SANITAIRES
1. La lutte contre le SIDA
Au 30 juin 1996, 42.262 cas de sida ont été enregistrés en France depuis le début de l'épidémie. Parmi ces cas, 62,3 % sont connus comme étant décédés. Le nombre de personnes vivantes atteintes de sida est estimé entre 17.000 et 19.000. Le nombre total de-cas de sida depuis le début de l'épidémie est estimé entre 48.500 et 53.000 et le nombre total de décès entre 31.500 et 34.000.
La comparaison des courbes du nombre de nouveaux cas de sida par année montre des évolutions différentes, selon le mode de contamination. Chez les homo-bisexuels, le nombre de nouveaux cas de sida se stabilise depuis 1991 autour de 2.500 nouveaux cas par an. Chez les usagers de drogues injectables, le nombre de nouveaux cas de sida se situe autour de 1.500 cas depuis 1994. Chez les personnes contaminées par voie hétérosexuelle, le nombre de nouveaux cas continue à progresser, le nombre de cas diagnostiqués en 1995 étant estimé à 1.400. Dans le groupe des hémophiles/transfusés, la diminution du nombre de nouveaux cas de sida observée à partir de 1990 s'accélère depuis 1994.
Ces tendances concernent les formes tardives de l'infection par le VIH, qui se développent plus de dix ans après l'infection pour la moitié des individus. Les tendances de l'épidémie de sida ne reflètent donc pas l'évolution actuelle des nouvelles contaminations.
L'utilisation des crédits consacrés aux programmes et dispositifs de lutte contre le sida (chapitre 47-18) au cours des trois derniers exercices est retracée dans le tableau ci-après.
Pour 1997, les résultats des différentes enquêtes montre que le niveau d'information de la population générale s'est notablement amélioré. Il s'agit maintenant de donner à chacun la capacité de discernement sur son propre risque de contamination et les moyens de la réduire.
La prévention doit être renforcée auprès des personnes exposées à un risque épidémiologique fort, qu'il soit lié à un environnement où la séroprévalence est élevée, à une insuffisance de ressources personnelles pour accéder à l'information et aux moyens de prévention ou à des moments de fragilité personnelle. Au-delà de la communication, des actions de prévention de proximité doivent être développées dans ce sens.
Dans le domaine de l'accompagnement et de la prise en charge, les avancées thérapeutiques qui permettent l'espoir d'une vie prolongée avec le virus doivent être prises en compte. La prise en charge de l'infection à VIH tend à se rapprocher de celle d'une pathologie chronique, pour un plus grand nombre de personnes.
Il convient donc de développer l'accompagnement social, l'aide à domicile, l'hébergement sous ses diverses modalités (appartements relais, familles d'accueil, appartements de coordination thérapeutique) et les possibilités de maintien dans le logement habituel.
Les crédits consacrés à la lutte contre le Sida (chapitre 47-18) augmentent en 1997 de 26,4 millions de francs, soit une hausse de + 5,3 % qui les porte à 474 millions de francs. Ces moyens nouveaux permettront de développer la prise en charge extra-hospitalière et de développer les consultations de dépistage anonymes et gratuites.
Cette enveloppe budgétaire s'ajoute aux financements de l'assurance maladie qui sont estimés en 1996 à 4,327 milliards de francs pour la seule prise en charge hospitalière, les dépenses de médecine de ville correspondantes n'étant pas identifiables.
2. La lutte contre la toxicomanie
Les orientations de la lutte contre la toxicomanie s'inscrivent dans le prolongement du plan triennal 1993-1996 et du plan gouvernemental du 14 septembre 1995 autour de quatre axes :
1) La poursuite de l'augmentation des capacités de prise en charge des toxicomanes. Le manque de places d'hébergement génère un délai d'attente d'un mois en moyenne après, le sevrage qui entraîne une rupture dans la prise en charge. Le plan triennal 1993-1996 prévoyait le doublement des capacités de prise en charge avec hébergement, le nombre de places devant être porté de 620 places à 1.240. Fin 1996, 1.217 places seront disponibles.
2) La diversification des modes de prise en charge par le recours aux traitements de substitution. Ces traitements améliorent la situation du patient d'un point de vue social, affectif, somatique et concourent à la réduction des risques infectieux. Ils s'insèrent dans une stratégie thérapeutique d'ensemble de la dépendance visant à terme le sevrage. La Méthadone est le plus ancien des médicaments de substitution employé. Le Subutex qui bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché depuis le 31 juillet 1995 est disponible en pharmacie depuis février 1996 à l'usage des patients suivis en médecine libérale.
3) Les réseaux toxicomanie-ville-hôpital visent à assurer la continuité des soins entre les médecins généralistes, les centres spécialisés de soins aux toxicomanes et les différents services hospitaliers concernés par l'accueil des toxicomanes au sein d'un même hôpital. Ils s'inscrivent dans les stratégies liées au sevrage et aux prises en charge avec substitution. Depuis 1993, 32 réseaux ont été créés et une évaluation de leur fonctionnement sera disponible fin 1996. L'ouverture du secteur hospitalier à la prise en charge des toxicomanes est une priorité qui se traduit par la réservation d'un certain nombre de lits pour le sevrage des toxicomanes.
4) La réduction des risques infectieux et la campagne de vaccination contre l'hépatite B. Dans le cadre de la prévention des risques infectieux, 25 "boutiques" ont été ouvertes depuis 1993, lieux refuges ouverts offrant des soins infirmiers de première urgence, disposant d'un matériel d'injection stérile et proposant une orientation vers le dispositif sanitaire et social. Une campagne de vaccination contre l'hépatite B sera réalisée fin 1996.
Les crédits de lutte contre la toxicomanie (chapitre 47-15) augmentent en 1997 de 54,5 millions de francs, soit une hausse de + 8,5 % qui les porte à 694 millions de francs. Ces moyens supplémentaires permettront de développer la politique de substitution par la méthadone et de mettre en place des structures nouvelles.
3. La lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme
Les 206 structures juridiques du dispositif spécialisé de lutte contre l'alcoolisme regroupent les Centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (CHAA) et les Comités départementaux de prévention de l'alcoolisme (CDPA). Elles emploient 1.604 salariés.
Le dispositif exerce des missions de nature préventive, sanitaire et sociale. La synthèse nationale réalisée en 1995 des rapports d'activité de ces structures montre qu'elles ont effectué en 1994 plus de 350.000 actes de soins et plus de 200.000 interventions sociales. Les actions de prévention ont touché plus de 500.000 personnes. On dénombre 86.480 consultants dont 43.886 primo-consultants en 1994, parmi lesquels :
- 78,1 % sont des hommes et 21,9 % sont des femmes
- la tranche 20-39 représente 47,5 % des nouveaux consultants, celle de 40-59 ans représente 46,5 %
- 11,7 % n'ont pas de domicile stable
- 38,1 % n'ont pas d'activité professionnelle régulière.
Près de 58,6 % des nouveaux consultants sont perçus comme alcoolo-dépendants, 24,4 % comme buveurs excessifs. On observe deux modes importants d'orientation vers le dispositif spécialisé : le milieu médical (36,9 % des démarches induites), les services administratifs (alcoolémie routière, justice, DDASS : 28 %).
La lutte contre le tabagisme repose essentiellement sur la réglementation découlant de la loi "Evin" du 10 janvier 1991, qui a posé un principe d'interdiction de fumer dans les locaux affectés à usage collectif et la prohibition de toute publicité directe ou indirecte. L'évaluation prévue par l'article 13 de cette loi sera engagée dans le courant du dernier trimestre 1996 et confiée au Commissariat général du plan.
Pour 1997, les crédits de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme (chapitre 47-17) sont reconduits au niveau atteint en 1996, soit 183,5 millions de francs. Une mesure de révision des services votés de 2,8 millions de francs est compensée par une mesure d'ajustement de même montant pour tenir compte de la revalorisation du taux directeur des établissements médico-sociaux.
Les crédits inscrits à l'article 10, soit 9 millions de francs, correspondent à des subventions versées à des associations pour les actions qu'elles mènent dans le cadre de la lutte contre l'alcoolisme, le tabagisme et la pharmacodépendance.
Les crédits inscrits à l'article 20, soit 174,5 millions de francs, sont déconcentrés dans les DDASS et destinés au financement du dispositif permanent de prévention de l'alcoolisme, Centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie et Comités départementaux de prévention de l'alcoolisme.
Les crédits de lutte contre le tabagisme représentent 1 % de l'ensemble de ces dotations, les campagnes de prévention nationales et leur déclinaison locale étant financées par le Fonds national de prévention de la CNAM. Pour 1997, 2 millions de francs sont prévus pour des actions bien spécifiques de lutte contre le tabagisme : activités juridiques des associations, qui doivent intensifier les poursuites judiciaires face aux nouvelles stratégies des fabricants pour contourner la loi, et actions à visée préventive recherche.