B. LES SUBVENTIONS AUX ÉTABLISSEMENTS NATIONAUX À CARACTÈRE SANITAIRE
Depuis le début des années 1990, la France s'est dotée d'un ensemble d'établissements nationaux à caractère sanitaire qui permettent de mettre en oeuvre la politique des pouvoirs publics dans certains secteurs de la santé publique avec plus de constance et d'efficacité que ne le pourraient des directions d'administration centrale classiques.
Les crédits consacrés aux établissements nationaux à caractère sanitaire (chapitre 36-81) augmentent de 36,4 millions de francs pour atteindre 202,8 millions de francs en 1997, soit une progression de + 21,9 %.
Cette hausse sensible résulte principalement de la création de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, outil essentiel de la rationalisation des modes d'allocation des dotations hospitalières.
1. L'agence du médicament
Créée par la loi du 4 janvier 1993, l'agence du médicament est un établissement public administratif disposant de l'autonomie budgétaire. Les orientations stratégiques de l'agence ont été fixées par son conseil d'administration de juin 1995 :
- conforter la place de l'agence au sein de l'Europe du médicament ;
- renforcer la participation de l'agence à l'élaboration et à la définition des nouvelles politiques de santé publique ;
- développer l'information sur le médicament et le réactif de laboratoire ;
- accroître le rôle de l'agence en matière de formation initiale et continue ;
- renforcer l'action internationale de l'agence.
Les moyens financiers de l'agence reposent sur une subvention de l'État, sur des ressources propres (droits, taxes et redevances) et sur des ressources acquittées par les industries (autorisation de mise sur le marché, taxe sur les spécialités pharmaceutiques, enregistrement des réactifs de laboratoire). S'y ajoutent les subventions des collectivités locales, le produit des prestations de services qu'elle assure et les produits financiers.
En 1995, la subvention de l'État s'est élevée à 64,6 millions de francs, soit 23,6 % d'un budget total de 273 millions de francs. En 1996, elle s'est élevée à 67,8 millions de francs, soit 21,5 % d'un budget total de 316 millions de francs.
Pour 1997, la subvention atteint 73,4 millions de francs, en progression de + 8,3 % par rapport à l'exercice précédent. Cette augmentation des crédits correspond au transfert de 19 emplois des services du ministère de la Santé vers ceux de l'agence.
Les effectifs sont passés de 430 fin 1994 à 506 fin 1995. La montée en charge de l'établissement s'est poursuivie durant l'année 1996 et la réimplantation de la direction des laboratoires et des contrôles à Lyon s'est effectuée en juillet dernier.
2. L'agence française du sang
Créée en juillet 1992, sous forme d'un groupement d'intérêt public, l'agence française du sang a été transformée en établissement public administratif de l'État par la loi du 4 janvier 1993.
L'agence contribue à la définition de la réglementation relative à la sécurité transfusionnelle. Elle contrôle, grâce aux interventions de son service d'inspection, le respect de la réglementation sanitaire par les établissements de transfusion sanguine (ETS). Elle conçoit et gère le dispositif de l'hémovigilance, qui permet de recenser et de prévenir les incidents transfusionnels immédiats ou retardés. Elle conçoit et met en oeuvre l'organisation territoriale des activités transfusionnelles et définit les outils d'une gestion plus efficace des établissements. Elle tient les statistiques nécessaires au suivi des activités et des résultats économiques du secteur et concourt au développement des coopérations internationales en transfusion sanguine.
Son action vise à assurer la satisfaction des besoins des malades en produits sanguins labiles présentant le meilleur degré de sécurité et à faciliter l'adaptation de la transfusion sanguine aux évolutions scientifiques et techniques dans le respect des règles éthiques : non-lucrativité, bénévolat, anonymat du don.
La phase de montée en charge est achevée : 73 personnes travaillent désormais à l'agence, qui dispose d'un service d'inspection assurant les missions de contrôle liées au respect des règles médico-techniques élaborées depuis 1993.
Le budget de l'agence est alimenté par une subvention de l'État et par une dotation de l'assurance maladie.
En 1995, la subvention de l'État s'est élevée à 35,5 millions de francs, soit 33,9 % de son budget total de 104,8 millions de francs. En 1996, elle s'est élevée à 30,7 millions de francs, soit 30,8 % d'un budget total de 99,7 millions de francs.
Pour 1997, la subvention atteint 29,3 millions de francs, en diminution de - 4,6 % par rapport à l'exercice précédent.
L'agence gère également le fonds d'orientation de la transfusion sanguine. Ce fonds, financé par un prélèvement de 4 % sur le montant de la cession des produits sanguins labiles, est destiné à subventionner les établissements de transfusion pour leurs investissements et pour les actions de recherche et de formation. Il représente en 1996, comme en 1995, un montant de 100 millions de francs.
3. L'office de protection contre les rayonnements ionisants
L'office de protection contre les rayonnements ionisants a acquis le statut d'établissement public administratif par un décret en date du 19 juillet 1994, qui a transformé ce qui était jusqu'alors un simple service central.
La vocation de l'OPRI est de prévenir les risques dus aux rayonnements ionisants et de limiter les effets qui leur sont imputables. Cette mission s'exerce selon quatre grandes orientations :
- participer à l'application des lois et des règlements dans le domaine de la radioprotection ;
- conseiller les pouvoirs publics sur les mesures médicales et sanitaires à prendre en cas d'incident et assurer à cet effet une veille permanente du territoire ;
- contribuer à la formation et à l'information des personnes exposées professionnellement et de la population ;
- participer à la réflexion sur l'évolution des normes de radioprotection et des techniques de mesure des rayonnements.
En 1995 et 1996, l'OPRI a exercé sa mission de veille permanente en matière de radioprotection en effectuant :
- une surveillance générale de l'environnement et de l'exposition des populations grâce à un réseau de prélèvements recouvrant l'ensemble du territoire national, et un réseau de surveillance de rayonnement ambiant baptisé TELERAY ;
- une surveillance des sites nucléaires et, en particulier, le contrôle des rejets des installations ;
- des contrôles des installations de radiologie et de médecine nucléaire ;
- une vérification de l'exposition des travailleurs dans le cadre de la surveillance dosimétrique individuelle réglementaire et des examens anthropogammamétriques.
L'OPRI a également réalisé des campagnes ponctuelles de mesures en rapport avec des sujets d'actualité comme les contrôles effectués en Polynésie française avant et après les essais nucléaires français de fin 1995, ou encore la prévention de l'exposition des populations au radon.
Depuis juin 1995, l'OPRI dispose d'un centre de crise lui permettant de répondre pleinement à l'éventualité d'un incident nucléaire et de participer aux exercices de crise interministériels. Ce dispositif est complété par des moyens mobiles d'intervention qui permettent de contrôler plus de 15.000 personnes par jour.
L'OPRI dispose de 181 emplois budgétaires et a engagé des actions de formation. Son budget de 1996 s'élève à 74 millions de francs, en augmentation de + 4,5 % par rapport à celui de 1995 qui s'élevait à 70,8 millions de francs.
Les subventions de l'État représentent 54 % du budget de l'office, qui est alimenté par ailleurs par des ressources propres provenant de ses prestations de services dosimétriques.
Pour 1997, la subvention de fonctionnement inscrite au chapitre 36-81 s'élève à 44,5 millions de francs, en reconduction par rapport à 1996. Elle est complétée par une subvention de 4,6 millions de francs en provenance du budget du travail (chapitre 46-61) et par une subvention d'équipement de 4 millions de francs en autorisations de programme comme en crédits de paiement (chapitre 66-50).
4. L'établissement français des greffes
L'établissement français des greffes, créé par la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, est un établissement public national chargé de promouvoir le don d'organes et de tissus, de gérer la liste des patients en attente de greffe et l'attribution des greffons en fonction de règles de répartition homologuées, de préparer des règles de bonne pratique dans le domaine des prélèvements et des transplantations.
L'établissement emploie 88 personnes, dont 54 au siège parisien installé dans les locaux du centre national hospitalier des Quinze-Vingts, et 34 dans ses sept permanences de régulation inter-régionales.
En 1997, les activités de l'établissement seront principalement axées sur la promotion du don, la mise en place effective d'un registre national automatisé des refus de prélèvement dont la gestion lui sera confiée, l'extension de la liste nationale des patients en attente de prélèvement aux greffes de cornée et de cellules souches hématopoïétique, l'évaluation des résultats des greffes et le renforcement de la sécurité sanitaire des greffes.
Le budget de l'établissement français des greffes est alimenté principalement par une dotation en provenance de l'assurance maladie et secondairement par une subvention de l'État. Il s'élève en 1996 à 61,5 millions de francs, dont 20,5 millions de francs de subvention de l'État (33,3 %), en progression de + 13,9 % par rapport à 1995 où il s'élevait à 54 millions de francs, dont 18 millions de francs de subvention de l'État. Pour 1997, la subvention de l'État est reconduite au niveau de 20,5 millions de francs.
La loi du 29 juillet 1994 a prévu en outre la possibilité pour l'établissement de recevoir des taxes et des redevances créées à son bénéfice ainsi que des produits divers, dons et legs. Cette dernière possibilité est restée pour l'instant largement symbolique : le compte financier de 1995 fait apparaître des dons et legs pour une valeur de 35.840 francs.
5. L'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a créé l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), sous la forme d'un établissement public administratif.
Au titre de sa mission d'accréditation, l'ANAES est chargée :
- d'élaborer ou de valider, selon des méthodes scientifiquement reconnues, des référentiels de qualité des soins et des pratiques professionnelles ;
- de diffuser et de favoriser l'utilisation des ces référentiels ;
- de mettre en oeuvre une procédure d'accréditation des établissements sanitaires, qui vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité de leurs services à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels.
Au titre de sa mission d'évaluation, qui concerne les champs hospitalier et ambulatoire, l'ANAES est chargée :
- d'élaborer, de valider et de diffuser des méthodes d'évaluation des soins et des pratiques professionnelles ;
- d'élaborer et de valider des recommandations de bonnes pratiques cliniques et des références médicales et professionnelles en matière de prévention, de diagnostic et de thérapeutique ;
- de donner un avis sur la liste des actes, prestations et fournitures, autres que les médicaments, pris en charge par l'assurance maladie ;
- de réaliser ou de valider des évaluations des technologies médicales.
L'ANAES est appelée à se substituer à l'agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM), constituée en 1989 sous la forme d'une association régie par la loi de 1901. Sa dotation pour 1997, qui sera sa première année d'existence, s'élève à 35 millions de francs.
Votre rapporteur estime que l'appréciation qualitative et scientifique fournie par l'ANAES contribuera utilement à la transparence et à la rationalisation de l'allocation des ressources aux hôpitaux, qui découlera principalement des données du PMSI.
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Les subventions aux agences régionales de l'hospitalisation Le budget de la Santé publique et des services communs comporte également pour la première fois en 1997 une dotation destinée aux nouvelles agences régionales de l'hospitalisation. Comme l'ANAES, les agences ont été créées par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. Elles sont constituées dans chaque région sous la forme de groupements d'intérêt public entre l'État et les organismes d'assurance maladie. Les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation ont été nommés par décret du Président de la République le 4 septembre 1996. D'origines professionnelles très diverses (directeurs d'hôpitaux, directeurs régionaux et départementaux des affaires sanitaires et sociales, praticiens hospitaliers, administrateurs civils, membres du corps préfectoral, de l'inspection générale des affaires sociales et de chambre régionale des comptes, cadres dirigeants issus du secteur privé), ils ont engagé, en étroite collaboration avec les services de l'État et les organismes d'assurance maladie de leur région respective, l'élaboration des conventions constitutives des agences qui devra aboutir avant la fin de l'année 1996. Ils sont tenus informés des décisions que les préfets et les conseils d'administration des CRAM continuent de prendre jusqu'à la date où les agences exerceront leurs compétences, au plus tard le 30 juin 1997. Le décret en Conseil d'État portant convention constitutive type des agences régionales de l'hospitalisation doit être prochainement publié. Les agences régionales de l'hospitalisation délivreront les autorisations relatives aux installations et activités hospitalières, fixeront les orientations présidant à l'allocation des ressources aux établissements et négocieront avec eux des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Les crédits qui leur sont consacrés pour 1997, inscrits à l'article 10 du chapitre 47-17 "Organisation du système de soins", s'élèvent à 98 millions de francs. Ils ont été estimés sur la base d'une équipe moyenne de 7,5 personnes équivalent temps plein par agence régionale. Celles-ci sont des administrations de mission, qui pourront faire appel aux services décentralisés du ministère et des caisses d'assurance maladie. Votre rapporteur tient à souligner l'ampleur de la tâche confiée aux agences régionales de l'hospitalisation, qui devront oeuvrer à la réduction des inégalités des dotations hospitalières. Celles-ci, ainsi qu'il a eu récemment l'occasion de le rappeler dans son rapport pour avis sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997, sont à la fois très grandes et très concentrées. Ainsi, alors que la dotation moyenne par habitant s'élevait en 1992 à 2.060 francs, quatre régions seulement se situent au-dessus de ce ratio : l'Ile-de-France (2.892 francs), l'Alsace (2.636 francs), la Franche-Comté (2.108 francs) et Rhône-Alpes (2.079 francs). Les vingt autres régions peuvent donc être considérées comme sous-dotées. Les dotations rapportées à l'activité des établissements font apparaître les mêmes disparités géographiques. Alors que la moyenne nationale était en 1992 de 2.624 francs par journée d'hospitalisation, cinq régions seulement se situent au-dessus de ce ration : l'Ile-de-France (3.148 francs), Midi-Pyrénées (2.927 francs), Languedoc-Roussillon (2.792 francs), Provence-Alpes-Côte d'Azur et Corse (2.725 francs) et Rhône-Alpes (2.722 francs). Votre rapporteur a la conviction que ces inégalités dans la répartition régionale des ressources hospitalières sont l'indice d'un formidable gisement de productivité au sein d'une masse financière qui représente près de la moitié des dépenses d'assurance maladie. Il estime que la politique de réallocation des dotations hospitalières doit se fixer comme étalon non pas le niveau de la moyenne des régions, mais le niveau de la région la plus économe. |