II. LES DÉPENSES D'INTERVENTIONS SANITAIRES
A. LA FORMATION DES PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES
Les dépenses d'interventions sanitaires diminuent de 3,1 % par rapport à 1996, pour s'établir à 3,054 milliards de francs. Cette diminution apparente des crédits résulte du transfert de la dotation de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie vers le budget du Premier ministre. Si l'on en fait abstraction, les interventions sanitaires apparaissent alors en progression de + 8,5 %.
1. Les dépenses de formation
Les crédits consacrés à la formation des professions médicales et paramédicales (chapitre 43-32) diminuent de 53,7 millions de francs en 1997 pour atteindre 318 millions de francs, soit une baisse de 14,4 % par rapport à 1996. Cette consolidation de la régulation budgétaire porte principalement sur les crédits consacrés aux écoles de formation des sages femmes et des professionnels paramédicaux (article 10), qui diminuent de 45,9 millions de francs pour s'établir à 256,1 millions de francs.
Le tableau ci-après retrace la diminution quasi continue des subventions aux écoles paramédicales et de sages-femmes depuis 1984 :
De 1984 à 1997, le montant de ces subventions est passé de 391,7 millions de francs à 256,1 millions de francs, soit une baisse de 77,5 % en francs constants.
Dans ce contexte de rigueur budgétaire, le choix fait par le ministère des Affaires sociales et de la santé est "de maintenir à un niveau à peu près identique les subventions allouées aux structures de formation de statut privé, au détriment des écoles hospitalières dont le budget est équilibré par l'établissement public de santé auquel elles sont rattachées". En clair, il s'agit là d'un transfert de charges du budget de l'État vers les budgets hospitaliers, qui aboutit à une différence de traitement considérable entre les écoles publiques et les écoles privées.
De 1988 à 1995, la part des écoles ou institut privés est passée de 26,3 % du total des subventions à 39,6 %. Parallèlement, la contribution de l'État a diminué de 7.485 francs à 3.900 francs pour les élèves ou étudiants du secteur public, tandis qu'elle reste supérieure à 9.270 francs pour ceux du secteur privé, après avoir atteint 11.484 francs en 1991.
Dans son dernier rapport annuel, l'IGAS met en garde contre les limites de ce désengagement budgétaire de l'État :
"L'augmentation de la part prise en charge par les hôpitaux s'est conjuguée à l'augmentation du budget de fonctionnement des écoles -elle-même liée à la croissance des effectifs et au renforcement des programmes -bien supérieur à celle de la dotation globale de fonctionnement des établissements de santé (...) Jusqu'à présent, les hôpitaux ont pris en charge le besoin de financement croissant des centres, au prix d'une ponction de plus en plus sévère sur leur propre budget de fonctionnement. Il n'est pas certain cependant que dans un avenir proche, les établissements de santé ne se trouvent pas dans l'obligation de réviser les choix opérés. La nécessité de maîtriser les dépenses d'assurance maladie, se traduisant par la fixation de taux directeurs particulièrement pas (...) pourrait conduire les hôpitaux à ne plus considérer leur mission de formation comme prioritaire".
"Autre conséquence plus préoccupante du désengagement de l'État, l'augmentation des droits de scolarité demandés aux étudiants en formation initiale remet en cause l'égalité d'accès à ces formation (...) les droits d'inscription ne sont pas réglementés pour les formations d'aides-soignantes, de cadres et pour les spécialisations paramédicales. Une enquête réalisée en 1992 dans 22 CHR révèle ainsi une très grande dispersion des droits, ceux-ci variant de 600 à 50.600 francs par an suivant les écoles (...) Le risque de sélection sociale associé à ces pratiques ne peut être entièrement écarté, d'autant que les mesures d'accompagnement font défaut : la proportion des boursiers de l'État inscrits dans les formations sociales a ainsi baissé de 21 % depuis 1984".
L'évolution des autres articles du chapitre 43-32 fait apparaître un même effort d'économie :
- les crédits consacrés à l'année recherche de l'internat en médecine et en pharmacie (article 22) sont réduits en 1997 de 13,6 millions de francs pour s'établir à 18 millions de francs, soit une baisse de 43,1 % par rapport à 1996 ;
- les crédits consacrés à la formation continue des professions médicales et paramédicales (article 50) sont réduits de 1,2 millions de francs, pour s'établir à 500.000 francs, soit une baisse de 70,6 % par rapport à 1996 ;
2. Les bourses d'études
Les crédits consacrés au financement des bourses d'études des professions paramédicales et des sages-femmes (chapitre 43-34) bénéficient en 1997 d'une mesure d'ajustement de 4 millions de francs, qui porte la dotation correspondante à 239,5 millions de francs.
Le quotient familial maximal (soit les ressources globales de la famille moins les impôts et charges, divisées par le nombre de parts) permettant l'attribution d'une bourse après avis d'une commission départementale reste fixé à 24.000 francs. Toutefois, sous réserve que l'ensemble des demandes recevables soient satisfaites, les commissions départementales d'attribution des bourses d'études sont autorisées à attribuer les bourses éventuellement restantes à des demandeurs dont le quotient familial serait compris entre 24.000 et 27.000 francs et dont la situation familiale ou sociale le justifierait.
Le montant de la bourse à taux plein a été fixé à la rentrée scolaire de septembre 1996 à 18.928 francs.
À compter du 1er septembre 1997, le taux annuel des bourses d'études sera porté à 18.931 francs.
Cette augmentation permettra de poursuivre l'alignement du montant des bourses des formations de santé sur celui des bourses des formations du secteur et de l'enseignement supérieur.
Le nombre de bourses à taux plein est fixé depuis 1994 à 12.274, soit le quota antérieur de 11.789 augmenté de 2.095 bourses supplémentaires au bénéfice des étudiants infirmiers, dans le cadre de la réforme des études de cette profession paramédicale.