II. LES PRINCIPALES MESURES DU VOLET SANTÉ
A. LES MESURES DE MAÎTRISE DES DÉPENSES
1. La régulation conventionnelle des dépenses de ville
Pour réguler les dépenses de radiologie et de biologie médicale, particulièrement dynamiques, l'article 15 crée de nouveaux « accords de maîtrise des dépenses », destinés à permettre aux partenaires conventionnels de s'entendre sur une trajectoire et d'établir des mesures correctrices permettant d'assurer son respect. Dans le cas où la conclusion de tels accords s'est révélée impossible, ou lorsque ceux-ci sont insuffisants pour respecter la trajectoire, le texte autorise le Gouvernement et l'assurance maladie à baisser unilatéralement les tarifs applicables. Enfin, l'article porte un objectif de 300 millions d'euros d'économies sur trois ans pour l'imagerie médicale, permises par un accord négocié ou, à défaut, des baisses unilatérales de tarifs. Attachée à l'exercice conventionnel et au caractère négocié des tarifs, la commission propose de supprimer les mesures autorisant, de manière pérenne, le Gouvernement et l'assurance maladie à les réduire unilatéralement. Elle a également adopté un amendement visant à mieux protéger l'indépendance des professionnels concernés et le maillage territorial de l'offre.
Face à la dynamique des dépenses de transport, l'article 17 renforcera, par ailleurs, les prérogatives de la convention nationale applicable aux taxis, notamment en matière de régulation tarifaire et de contrôle du conventionnement. Outre l'encadrement tarifaire des courses, celle-ci pourra définir, en vertu d'un amendement de la commission, des mécanismes d'intéressement destinés à valoriser la participation des taxis aux efforts de maîtrise des dépenses.
2. La pertinence des dépenses et la lutte contre la fraude
L'article 16 vise à étendre aux actes et transports prescrits la procédure, jusque-là réservée aux produits de santé, d'accompagnement à la pertinence des prescriptions, conduisant à demander au prescripteur de confirmer, sur un document, que sa prescription respecte les indications thérapeutiques remboursables (ITR) et les recommandations de la HAS. Si ce document n'est pas présenté, ou lorsqu'il révèle que les ITR et recommandations ne sont pas suivies, le professionnel chargé d'exécuter la prescription doit avertir le patient que la prestation ne sera pas prise en charge. La commission a souhaité recentrer cette procédure sur les produits les plus coûteux ou présentant un risque avéré de mésusage, et supprimer les références aux recommandations de la HAS. Celles-ci étant dépourvues de caractère obligatoire, il n'est pas souhaitable d'en faire un critère suffisant pour refuser la prise en charge. La rapporteure a, en revanche, souhaité lutter contre les actes redondants, en permettant d'utiliser cette procédure pour demander au prescripteur de confirmer qu'il a préalablement consulté le dossier médical partagé (DMP) du patient.
L'article 18 vise à réguler les dépenses d'intérim des personnels paramédicaux dans les établissements publics de santé et médico-sociaux, en instaurant un principe de plafonnement de ces dépenses. Cette mesure, qui peut contribuer à limiter l'iniquité des situations professionnelles entre personnels intérimaires et personnels titulaires, ne saurait toutefois répondre au problème de fond qui tient à une démographie professionnelle trop fragile et à une évolution des attentes des professionnels concernant leurs conditions de travail. C'est pourquoi la commission appelle à poursuivre l'augmentation des quotas de formation des élèves infirmiers. Elle souligne également l'opportunité d'une application homogène de la mesure dans les secteurs public et privé.
L'article 20 invite le prescripteur à réévaluer à intervalles réguliers, à l'aune de leurs données d'utilisation, la pertinence de ses prescriptions de dispositifs médicaux numériques (DMN). Cet article, qui vise principalement les dispositifs de pression positive continue pour l'apnée du sommeil, ouvre également la possibilité à l'assurance maladie de suspendre la prise en charge d'un DMN en cas de sous-observance : celle-ci peut en effet conduire à réduire voire annihiler le service rendu. La commission a amendé cet article pour prévoir une information sans délai du prescripteur en cas de suspension de la prise en charge, afin de basculer au plus vite, dans l'intérêt du patient, vers un traitement de deuxième intention plus adapté. La commission souhaite également conditionner toute suspension de prise en charge à une durée de sous-observance minimale.
La commission a, enfin, adopté plusieurs amendements portant articles additionnels pour mieux maîtriser les dépenses en responsabilisant les acteurs et lutter contre la fraude en :
- incitant les professionnels, en ville et à l'hôpital, à consulter et alimenter davantage le DMP pour réduire le nombre d'actes redondants ;
- accélérant la généralisation de l'application sécurisée « Carte vitale », en complément de la carte physique existante, et en incitant les professionnels à l'accepter ;
- renforçant la coordination et la coopération entre assurance maladie et complémentaires santé en matière de lutte contre la fraude ;
- responsabilisant les patients, par la création d'une « taxe lapin », c'est-à-dire d'une somme forfaitaire mise à leur charge en cas de rendez-vous non honorés.
Montant remboursable et taux de croissance annuel
moyen
par poste de prescription
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données Cnam (2024)